GYNAECOLOGIE
ALGEMEEN
Anatomie vulva (pudendum)
• Omvat: mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, voorhof van de vagina, voorhofzwellichamen
en de klieren van Bartholini.
• De onderzijde van de anterieure labia minora vormt het frenulum onder de clitoris.
• Voorhof omvat: de vaginale en externale uretrha opening en de openingen van de grote en kleine
vestibulaire klieren.
• De klieren van Skène openen aan weerszijde van de laterale grens van de urethra.
• De posterieure zijde van de voorhofzwellichamen zijn in contact met de grote vestibulaire klieren.
• Bartholini’s klieren bestaan uit twee smalle rond/ovale lichamen met tubulo-acinair weefsel.
• Elk corpus cavernosus van de clitoris is verbonden met het schaambeen door een schacht die zich
uitstrekt vanaf de wortel van de clitoris. De glans is verbonden met de bulbi vestibuli.
Bloedvoorziening vulva:
• Superficiale en diepe externale pudendal arteriën, die ontspringen uit femoralis superior en interne
pudendal arterie inferior.
• Veneuze drainage van de huid gaat via de externe pudendale venen naar de saphenus veen.
• Veneuze drainage van de clitoris gaat via de dorsale venen van interne pudendale veen en via de
superior dorsale veen naar de externe pudendale en saphenus veen.
Innervatie vulva:
• Wordt geïnnerveerd door de pudendale zenuw (S2, S3, S4) en de aftakkingen: inferior anale,
perineale en dorsale zenuw van de clitoris.
• Sensorische innervatie verschilt tussen de anterior en posterior delen van de labia majus. Het
voorste derde deel wordt voorzien door de ilio-inguinale zenuw (L1), achterste twee derde door de
pudendalus zenuw (S3).
Fysiologie vulva
• Beschermend
• Talgklieren huid produceren mucus
• Klieren van Bartholini produceren mucus tijdens opwinding
OPGEZETTE BUIK/BUIKPIJN
Adnexitis
Ontsteking van de adnexen, waaronder de eileiders (salpingitis), eierstokken/ovaria (oöforitis) en omliggende
structuren in het kleine bekken. Het wordt vaak geclassificeerd als onderdeel van Pelvic Inflammatory Disease
(PID) (verzamelnaam voor ontstekingen in het kleine bekken), een infectieus proces voornamelijk veroorzaakt
door seksueel overdraagbare micro-organismen.
,Klinisch beeld:
• Acute onderbuikpijn (meestal bilateraal). Lage rugpijn kan ook
• Koorts (>38°C) en algehele malaise.
• Abnormale vaginale afscheiding (purulent of mucopurulent, veel fluor met onaangename geur).
• Dyspareunie (pijn bij gemeenschap).
• Dysurie (pijn of brandend gevoel bij plassen).
• Menstruele veranderingen, zoals intermenstrueel bloedverlies of menorragie.
• Palpabele adnexale gevoeligheid of massa bij vaginaal toucher. In ernstige gevallen kan er sprake zijn
van peritonitis met loslaatpijn en défense musculair.
Pathofysiologie:
Adnexitis ontstaat door een opstijgende infectie van pathogenen vanuit de cervix naar de eileiders en ovaria.
Pathogenen (SOA’s, Anaerobe bacteriën en Enterobacteriaceae (bij gemengde infecties)) -> opstijging vanuit de
de endocervix via het endometrium naar de eileiders -> lokale ontsteking leidt tot oedeem, weefselschade en
soms adhesievorming, met risico op chronische pijn en onvruchtbaarheid.
Epidemiologie
Incidentie: komt het meest voor bij vrouwen tussen de 15 en 25 jaar.
Risicofactoren: Seksuele activiteit met meerdere partners, Geen consistent gebruik van barrièremiddelen (zoals
condooms), Eerdere episodes van PID of SOA's, Invasieve gynaecologische procedures (bijv. hysteroscopie, IUD-
insertie), darmbacteriën in vagina.
Diagnostiek
Anamnese -> uitvragen vruchtbaarheid, risicofactoren (SOA’s), pijn in de onderbuik, koorts, fluor, bloedverlies
LO -> drukpijn onderbuik, meer fluor met afwijkende geur en kleur, opstootpijn bij uterus opstoten en/of
slingerpijn bij heen en weer bewegen uterus (met adnexen)
AO -> fluorkweek, bloedonderzoek (verhoogde ontstekingswaarde en bezinking), echo naar abces (Abces bij
adnexen kan je zien met echo -> TOA)
Behandeling
• Behandeling: antibiotica afhankelijk van de ernst oraal of iv
• Ceftriaxon, Doxycycline, Metronidazol
Complicaties
Complicaties bij vertraagde of inadequaat behandelde gevallen:
- Onvruchtbaarheid: Door schade aan de eileiders (10-20% risico na PID).
- Chronische bekkenpijn: Door adhesievorming.
- Ectopische zwangerschap: Verhoogd risico door tubulaire schade.
- Tubo-ovarieel abces: Kan levensbedreigend zijn zonder adequate behandeling.
Ovariumcarcinoom
Klinisch beeld:
• Door weinig zenuwweefsel in het kleine bekken is dit een silent killer
• Aspecifieke klachten in de buik kunnen veroorzaakt worden doordat de eierstokken los in de buik
liggen en de kankercellen zich over de buikholte kan verspreiden.
• Vage pijn
• Ascites: opening van fallopian tube altijd in contact met peritoneum-> lekkage van vocht uit
peritoneum
, • Pijn klachten alleen als tumor gaat drukken tegen organen of als ovariumtorsie is
• Cellen nestelen op darmoppervlak-> darm klachten constipatie, vol gevoel
• vage pijn
• pollakisuria: wanneer de cysten op de blaas drukken, frequent kleine beetjes
Pathofysiologie:
• De meest voorkomende soort is het epitheliaal ovariumcarcinoom (90%). De andere 2 typen zijne en
granulosaceltumor (4%) of een kiemceltumor (6%).
• Epitheliaal: Type 1 = laag-gradig, type 2 = hoog-gradig (BRCA)
Epidemiologie
• 80% bij postmenopauzale vrouwen
• Risicofactoren: nilipariteit, vroege menarche/late menopauze (meer ovulaties), positieve familie
anamnese, BRCA-mutaties
• Risico verlagend: anticonceptiva, sterilisatie, borstvoeding, zwangerschap
Diagnostiek
● Anamnese: familie-anamnese (ovaria, borst, darm -> BRCA/lynch), menstruatie: menarche,
menopause, obstetrische geschiedenis (beschermende factoren), buikklachten, darmklachten,
gewichtsverlies, voorgeschiedenis (endometriose)
● Klinische onderzoek
○ Abdomen: zwellingen en of ascites
○ shifting dullness
○ intern: vaginaal en rectovgainaal onderzoek
● aanvullend onderzoek
○ Transvaginaal echo, beste onderzoek voor het onderscheiden van goedaardige cysten en
kwaadaardige cysten
○ CT: stadiering (lymfe klieren etc)
○ MRI: detail over lokale situatie
○ biopsie alleen in late stadia
○ bloed: CA-125 tumor marker
■ sensitief (rond de 90%), maar niet heel specifiek (70%) dus beter voor follow up
○ laparoscopie, diagnostisch -> kijken naar de buikvlies/buikholte voor verspreiding van
kankercellen
Behandeling
Chirurgie (complete debulking) en chemotherapie (neoadjuvant)
Prognose / Complicaties
, Endometriumcarcinoom
Kwaadaardige tumor die ontstaat in het endometrium. Het is de meest voorkomende gynaecologische
maligniteit in ontwikkelde landen en wordt vaak in een vroeg stadium gediagnosticeerd vanwege vroege
symptomen.
Klinisch beeld:
• Postmenopauzaal bloedverlies: Het meest voorkomende en vaak eerste symptoom.
• Onregelmatig vaginaal bloedverlies: Bij premenopauzale vrouwen.
• Vaginale afscheiding: Soms waterig, bloederig of stinkend.
• Pijn in de onderbuik of bekken: Vooral in gevorderde stadia.
• Gewichtsverlies en malaise: Mogelijk bij gevorderde ziekte.
• Mictieklachten door vergrote baarmoeder
Pathofysiologie:
1. Type I (oestrogeen-gerelateerd):
o Oestrogeenstimulatie zonder adequate tegenwerking door progesteron leidt tot hyperplasie
van het endometrium en kan uiteindelijk resulteren in maligniteit.
o Oorzaak is vaak gen mutaties: PTEN (tumorsuppressorgen), PIK3CA (oncogen), ARID1A
(reguleert chromatinestructuur), deze mutaties verhogen de signalering in de PI3K/AKTroute,
wat de groei en replicatie van endometriumcellen stimuleert en verhoogt de expressie van
oestrogeenreceptoren, wat bijdraagt aan endometriumhyperplasie
o Geassocieerd met Obesitas, PCOS, Tamoxifengebruik.
o Histologisch subtype: Endometrioïde adenocarcinoom.
2. Type II (niet-oestrogeen-gerelateerd):
o Komt voor bij oudere, niet-obese vrouwen. Geassocieerd met endometriumatrofie
o Meest gevonden genmutatie: TP53-gen (tumorsuppressorgen), aneuploïdie
o Meestal agressiever en niet gerelateerd aan hormonale factoren.
o Histologisch subtype: Sereuze of heldercellige carcinomen.
Epidemiologie
Leeftijd: Meestal gediagnosticeerd bij vrouwen ouder dan 60 jaar.
Risicofactoren: DM2, ongezond dieet, weinig fysieke activiteit, positieve familiegeschiedenis, positieve
voorgeschiedenis, leeftijd 55-65 jaar
Risicofactoren type 1: hoge oestrogeenspiegels (obesitas, tamoxifen, postmenopauzale oestrogeentherapie
zonder progestageen, nullipariteit, late menopauze, vroege menarche, chronische anovulatie, infertiliteit)
Risicofactoren type 2: endometriumatrofie, laag BMI, Afrikaanse afkomst, roken
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek:
o Uitvragen: Postmenopauzaal bloedverlies (!!), familie-anamnese (lynch), AC-gebruik,
infertiliteit, PCOS, aantal zwangerschappen (< hoger risico), vg: obesitas, diabetes
o Vaginale speculumonderzoek om andere oorzaken uit te sluiten.
2. Aanvullende diagnostiek:
o Transvaginale echografie (TVE): Endometriumdikte >4 mm postmenopauzaal verdacht
o Endometriumbiopsie (gouden standaard)
o Hysteroscopie met curettage:Indien biopsie onvoldoende is of bij atypische bevindingen.
o Beeldvorming (MRI, CT, PET-CT)
3. Histopathologisch onderzoek: Bevestiging van type en graad (Grade 1-3). Ki67- en P53-expressie kan
aanvullende prognostische informatie geven.
Behandeling
1. Chirurgie (eerste keus bij vroege stadia):
o Totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO).
o Lymfeklierdissectie van para-aortale en pelviene lymfeklieren.
ALGEMEEN
Anatomie vulva (pudendum)
• Omvat: mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, voorhof van de vagina, voorhofzwellichamen
en de klieren van Bartholini.
• De onderzijde van de anterieure labia minora vormt het frenulum onder de clitoris.
• Voorhof omvat: de vaginale en externale uretrha opening en de openingen van de grote en kleine
vestibulaire klieren.
• De klieren van Skène openen aan weerszijde van de laterale grens van de urethra.
• De posterieure zijde van de voorhofzwellichamen zijn in contact met de grote vestibulaire klieren.
• Bartholini’s klieren bestaan uit twee smalle rond/ovale lichamen met tubulo-acinair weefsel.
• Elk corpus cavernosus van de clitoris is verbonden met het schaambeen door een schacht die zich
uitstrekt vanaf de wortel van de clitoris. De glans is verbonden met de bulbi vestibuli.
Bloedvoorziening vulva:
• Superficiale en diepe externale pudendal arteriën, die ontspringen uit femoralis superior en interne
pudendal arterie inferior.
• Veneuze drainage van de huid gaat via de externe pudendale venen naar de saphenus veen.
• Veneuze drainage van de clitoris gaat via de dorsale venen van interne pudendale veen en via de
superior dorsale veen naar de externe pudendale en saphenus veen.
Innervatie vulva:
• Wordt geïnnerveerd door de pudendale zenuw (S2, S3, S4) en de aftakkingen: inferior anale,
perineale en dorsale zenuw van de clitoris.
• Sensorische innervatie verschilt tussen de anterior en posterior delen van de labia majus. Het
voorste derde deel wordt voorzien door de ilio-inguinale zenuw (L1), achterste twee derde door de
pudendalus zenuw (S3).
Fysiologie vulva
• Beschermend
• Talgklieren huid produceren mucus
• Klieren van Bartholini produceren mucus tijdens opwinding
OPGEZETTE BUIK/BUIKPIJN
Adnexitis
Ontsteking van de adnexen, waaronder de eileiders (salpingitis), eierstokken/ovaria (oöforitis) en omliggende
structuren in het kleine bekken. Het wordt vaak geclassificeerd als onderdeel van Pelvic Inflammatory Disease
(PID) (verzamelnaam voor ontstekingen in het kleine bekken), een infectieus proces voornamelijk veroorzaakt
door seksueel overdraagbare micro-organismen.
,Klinisch beeld:
• Acute onderbuikpijn (meestal bilateraal). Lage rugpijn kan ook
• Koorts (>38°C) en algehele malaise.
• Abnormale vaginale afscheiding (purulent of mucopurulent, veel fluor met onaangename geur).
• Dyspareunie (pijn bij gemeenschap).
• Dysurie (pijn of brandend gevoel bij plassen).
• Menstruele veranderingen, zoals intermenstrueel bloedverlies of menorragie.
• Palpabele adnexale gevoeligheid of massa bij vaginaal toucher. In ernstige gevallen kan er sprake zijn
van peritonitis met loslaatpijn en défense musculair.
Pathofysiologie:
Adnexitis ontstaat door een opstijgende infectie van pathogenen vanuit de cervix naar de eileiders en ovaria.
Pathogenen (SOA’s, Anaerobe bacteriën en Enterobacteriaceae (bij gemengde infecties)) -> opstijging vanuit de
de endocervix via het endometrium naar de eileiders -> lokale ontsteking leidt tot oedeem, weefselschade en
soms adhesievorming, met risico op chronische pijn en onvruchtbaarheid.
Epidemiologie
Incidentie: komt het meest voor bij vrouwen tussen de 15 en 25 jaar.
Risicofactoren: Seksuele activiteit met meerdere partners, Geen consistent gebruik van barrièremiddelen (zoals
condooms), Eerdere episodes van PID of SOA's, Invasieve gynaecologische procedures (bijv. hysteroscopie, IUD-
insertie), darmbacteriën in vagina.
Diagnostiek
Anamnese -> uitvragen vruchtbaarheid, risicofactoren (SOA’s), pijn in de onderbuik, koorts, fluor, bloedverlies
LO -> drukpijn onderbuik, meer fluor met afwijkende geur en kleur, opstootpijn bij uterus opstoten en/of
slingerpijn bij heen en weer bewegen uterus (met adnexen)
AO -> fluorkweek, bloedonderzoek (verhoogde ontstekingswaarde en bezinking), echo naar abces (Abces bij
adnexen kan je zien met echo -> TOA)
Behandeling
• Behandeling: antibiotica afhankelijk van de ernst oraal of iv
• Ceftriaxon, Doxycycline, Metronidazol
Complicaties
Complicaties bij vertraagde of inadequaat behandelde gevallen:
- Onvruchtbaarheid: Door schade aan de eileiders (10-20% risico na PID).
- Chronische bekkenpijn: Door adhesievorming.
- Ectopische zwangerschap: Verhoogd risico door tubulaire schade.
- Tubo-ovarieel abces: Kan levensbedreigend zijn zonder adequate behandeling.
Ovariumcarcinoom
Klinisch beeld:
• Door weinig zenuwweefsel in het kleine bekken is dit een silent killer
• Aspecifieke klachten in de buik kunnen veroorzaakt worden doordat de eierstokken los in de buik
liggen en de kankercellen zich over de buikholte kan verspreiden.
• Vage pijn
• Ascites: opening van fallopian tube altijd in contact met peritoneum-> lekkage van vocht uit
peritoneum
, • Pijn klachten alleen als tumor gaat drukken tegen organen of als ovariumtorsie is
• Cellen nestelen op darmoppervlak-> darm klachten constipatie, vol gevoel
• vage pijn
• pollakisuria: wanneer de cysten op de blaas drukken, frequent kleine beetjes
Pathofysiologie:
• De meest voorkomende soort is het epitheliaal ovariumcarcinoom (90%). De andere 2 typen zijne en
granulosaceltumor (4%) of een kiemceltumor (6%).
• Epitheliaal: Type 1 = laag-gradig, type 2 = hoog-gradig (BRCA)
Epidemiologie
• 80% bij postmenopauzale vrouwen
• Risicofactoren: nilipariteit, vroege menarche/late menopauze (meer ovulaties), positieve familie
anamnese, BRCA-mutaties
• Risico verlagend: anticonceptiva, sterilisatie, borstvoeding, zwangerschap
Diagnostiek
● Anamnese: familie-anamnese (ovaria, borst, darm -> BRCA/lynch), menstruatie: menarche,
menopause, obstetrische geschiedenis (beschermende factoren), buikklachten, darmklachten,
gewichtsverlies, voorgeschiedenis (endometriose)
● Klinische onderzoek
○ Abdomen: zwellingen en of ascites
○ shifting dullness
○ intern: vaginaal en rectovgainaal onderzoek
● aanvullend onderzoek
○ Transvaginaal echo, beste onderzoek voor het onderscheiden van goedaardige cysten en
kwaadaardige cysten
○ CT: stadiering (lymfe klieren etc)
○ MRI: detail over lokale situatie
○ biopsie alleen in late stadia
○ bloed: CA-125 tumor marker
■ sensitief (rond de 90%), maar niet heel specifiek (70%) dus beter voor follow up
○ laparoscopie, diagnostisch -> kijken naar de buikvlies/buikholte voor verspreiding van
kankercellen
Behandeling
Chirurgie (complete debulking) en chemotherapie (neoadjuvant)
Prognose / Complicaties
, Endometriumcarcinoom
Kwaadaardige tumor die ontstaat in het endometrium. Het is de meest voorkomende gynaecologische
maligniteit in ontwikkelde landen en wordt vaak in een vroeg stadium gediagnosticeerd vanwege vroege
symptomen.
Klinisch beeld:
• Postmenopauzaal bloedverlies: Het meest voorkomende en vaak eerste symptoom.
• Onregelmatig vaginaal bloedverlies: Bij premenopauzale vrouwen.
• Vaginale afscheiding: Soms waterig, bloederig of stinkend.
• Pijn in de onderbuik of bekken: Vooral in gevorderde stadia.
• Gewichtsverlies en malaise: Mogelijk bij gevorderde ziekte.
• Mictieklachten door vergrote baarmoeder
Pathofysiologie:
1. Type I (oestrogeen-gerelateerd):
o Oestrogeenstimulatie zonder adequate tegenwerking door progesteron leidt tot hyperplasie
van het endometrium en kan uiteindelijk resulteren in maligniteit.
o Oorzaak is vaak gen mutaties: PTEN (tumorsuppressorgen), PIK3CA (oncogen), ARID1A
(reguleert chromatinestructuur), deze mutaties verhogen de signalering in de PI3K/AKTroute,
wat de groei en replicatie van endometriumcellen stimuleert en verhoogt de expressie van
oestrogeenreceptoren, wat bijdraagt aan endometriumhyperplasie
o Geassocieerd met Obesitas, PCOS, Tamoxifengebruik.
o Histologisch subtype: Endometrioïde adenocarcinoom.
2. Type II (niet-oestrogeen-gerelateerd):
o Komt voor bij oudere, niet-obese vrouwen. Geassocieerd met endometriumatrofie
o Meest gevonden genmutatie: TP53-gen (tumorsuppressorgen), aneuploïdie
o Meestal agressiever en niet gerelateerd aan hormonale factoren.
o Histologisch subtype: Sereuze of heldercellige carcinomen.
Epidemiologie
Leeftijd: Meestal gediagnosticeerd bij vrouwen ouder dan 60 jaar.
Risicofactoren: DM2, ongezond dieet, weinig fysieke activiteit, positieve familiegeschiedenis, positieve
voorgeschiedenis, leeftijd 55-65 jaar
Risicofactoren type 1: hoge oestrogeenspiegels (obesitas, tamoxifen, postmenopauzale oestrogeentherapie
zonder progestageen, nullipariteit, late menopauze, vroege menarche, chronische anovulatie, infertiliteit)
Risicofactoren type 2: endometriumatrofie, laag BMI, Afrikaanse afkomst, roken
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek:
o Uitvragen: Postmenopauzaal bloedverlies (!!), familie-anamnese (lynch), AC-gebruik,
infertiliteit, PCOS, aantal zwangerschappen (< hoger risico), vg: obesitas, diabetes
o Vaginale speculumonderzoek om andere oorzaken uit te sluiten.
2. Aanvullende diagnostiek:
o Transvaginale echografie (TVE): Endometriumdikte >4 mm postmenopauzaal verdacht
o Endometriumbiopsie (gouden standaard)
o Hysteroscopie met curettage:Indien biopsie onvoldoende is of bij atypische bevindingen.
o Beeldvorming (MRI, CT, PET-CT)
3. Histopathologisch onderzoek: Bevestiging van type en graad (Grade 1-3). Ki67- en P53-expressie kan
aanvullende prognostische informatie geven.
Behandeling
1. Chirurgie (eerste keus bij vroege stadia):
o Totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO).
o Lymfeklierdissectie van para-aortale en pelviene lymfeklieren.
