Taak 1
Dementie
Genetische kwetsbaarheid voor Alzheimer
Late onset Alzheimer
Genetische varianten van het apolipoproteïne E (APOE) gen op chromosoom 19 verhogen het risico
op Alzheimer. Het APOE gen produceert een eiwit dat helpt met het transport van cholesterol en
andere vetten in de circulatie.
- APOE ε2: is zeldzaam en kan zelfs een beschermende factor zijn tegen Alzheimer. Indien Alzheimer
optreedt is dit op een later tijdstip in het leven dan bij een persoon met het APOE ε4 gen.
- APOE ε3: het meest voorkomende allel. Er wordt gedacht dat dit allel een neutrale rol speelt. Dus
geen verhoogde of verlaagde kans op Alzheimer.
- APOE ε4: Dit allel verhoogt het risico op Alzheimer en het wordt ook geassocieerd met een vroege
leeftijd van ziekte onset. 25% van de mensen heeft een kopie van APOE ε4 en 2-3% heeft 2 kopieën.
Early-onset Alzheimer
Er zijn 3 genmutaties die geassocieerd worden met early-onset Alzheimer:
- Amyloïd precursor protein (APP) op chromosoom 21
- Presenilin 1 (PSEN1) op chromosoom 14
- Presenilin 2 (PSEN2) op chromosoom 1
Elk van deze mutaties speelt een rol in de afbraak van APP. De afbraak van APP zorgt voor de
vorming van amyloïd plaques.
Risicofactoren Alzheimer
- Roken
- Overgewicht
- Hoge bloeddruk
- Weinig bewegen
- Diabetes
- Weinig mentale sociale activiteiten
- Depressie
- Leeftijd
- Geslacht -> vrouwen
- Ras -> afro-amerikanen
Schalen en testen bij dementie
Bij de diagnose dementie moet er op 3 onderdelen aandacht worden besteedt:
- Cognitief functioneren
- Functioneren in dagelijkse situaties
- Eventuele psychiatrische symptomen
Cognitief functioneren
De verschillende testen die gebruikt worden om cognitieve stoornissen vast te stellen zijn: MMSE
(Mini-Mental State Examination) en Montreal Cognitive Assessment (MOCA).
MMSE
- Korte bedside test met 11 vragen over oriëntatie, geheugen en aandacht en visueel
constructievermogen
,o (= het perceptueel-motorische vermogen om voorwerpen (na) te tekenen en samen te voegen)
- Er is een score van 0-30.
- Een hoge score wijst op cognitieve achteruitgang.
MOCA
- Hierbij worden de 7 cognitieve domeinen gemeten (executieve functies,
visueel-constructievermogen, aandacht, taal, kortetermijngeheugen, abstractievermogen en oriëntatie).
Er is een score van 0-30.
- Sensitiever voor cognitieve achteruitgang dan MMSE, doordat er een groter beroep wordt gedaan op
het geheugen en de executieve functies.
Neuropsychologisch onderzoek
- Dagelijks functioneren uit (hetero)anamnese
- Psychiatrische symptomen
o Omgeving van de patiënt zal veranderingen eerder waarnemen (apathie bijvoorbeeld)
o Arts kan het in onderzoekssituatie opmerken
Schalen om dementie te scoren
Beoordelingsschalen zijn ontwikkeld voor het meten van cognitieve stoornissen en de ernst van
dementie. Het geeft vaak een globaal klinisch oordeel over de patient.
- Clinical Dementia Rating Scale (CDR): gouden standaard voor de ernst van dementie.
Beoordeelt: geheugenfunctie, oordeelsvermogen, functioneren in werk en sociaal, hobby's,
zelfverzorging. 0,5 is twijfelachtige dementie, 1, 2 en 3 geven de mate van ernst aan.
- Global deterioration Scale (GDS) en Functional Assessment Staging (FAST): bij gevorderde
dementie van toepassing waarbij de achteruitgang beoordeeld wordt. GDS beschrijft 7 stadia
en FAST onderscheidt daarnaast substadia.
- Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): dit bevat 6 items
dat door een familielid/verzorgende wordt ingevuld en geeft als aanvulling op de
autoanamnese een betere herkenning van cognitieve achteruitgang dan beiden afzonderlijk.
- Delirium Observatie Screenings Schaal (DOS): voor herkenning van delier met 25
observatie-- - items
Aanvullend onderzoek
Beeldvorming
CT/MRI
Dit is niet noodzakelijk bij een duidelijk klinisch beeld. Er wordt geadviseerd om bij patiënten onder
de 65 jaar deze wel te verrichten, omdat de DD hier anders is. Het voornaamste doel is andere
aandoeningen uitsluiten. Ook kan een MRI afwijkingen laten zien zoals atrofie van de hippocampus.
Het nut bij 75+ is beperkt. Omdat mensen zonder cognitieve stornissen ook forse cerebrale atrofie
kunnen hebben, en andersom kunnen mensen met Alzheimers weinig atrofie hebben.
Nucleair onderzoek
Met SPECT en PET kunnen gebieden met focaal hypometabolsime worden gezien.
Bloedonderzoek
Bij alle patiënten met cognitieve klachten wordt: Hb, Ht, MCV, BSE-glucose, TSH en creatinine
bepaald om andere oorzaken uit te sluiten. Ook kan tegenwoordig het amyloïde 42 en het TAu
gemeten worden.
,Liquor
Bij klinische verdenking op een infectie, paraneoplastisch syndroom of steroïderesponsieve
encefalopathie met auto-immuunthyreoïditis worden eerst cellen, eiwitten en glucose bepaald.
Bepaling van de eiwitten amyloïd en tau in de liquor is ook mogelijk.
Liquor marker
- Beta-amyloïd (verlaagd) zit IN de plaques
- Tau (verhoogd)
- P-tau (verhoogd)
Elektro-encefalografie (EEG)
Eeg wordt niet routinematig gebruikt, maar kan ingezet worden bij een vermoeden op temporale
epilepsie of ziekte van Creatzfeldt-Jakob.
Farmacologisch targets voor behandeling
A. Anti-inflammatoire medicijnen: Inflammatie gaat vaak gepaard met Alzheimer en
anti-inflammatoire medicijnen grijpen hierop in. Er wordt gesuggereerd dat bepaalde NSAIDs,
NSAIDs die COX inhiberen of NSAIDs die direct gamma secretase inhiberen, het risico op de ziekte
verminderen. Hierdoor verlaagt het amyloid-(3 gehalte in de hersenen.
B. Anti-amyloid medicijnen:
- a-secretase stimulatoren: APP processing verschuift Haar de niet-amyloidogenic pathway,
waardoor ABeta-productie wordt verlaagd
- Amyloid-(3 immunotherapie: passieve immunisatie met antilichamen tegen AB. Anti-AB
antilichamen binden aan amyloid-(3 plaques en veroorzaken amyloid-(3-clearance door
microglia
- Amyloid-(3-fibrillisatie inhibitoren remmen de verandering van amyloid-(3 naar (3-sheet
structuur en de daarop volgende vorming van fibrillen
MSO bij dementie
1. Bewustzijn
● Meestal niet gestoord in het beginstadium.
● In gevorderde stadia kan er verminderde responsiviteit optreden (bijv. somnolentie).
● ARAS-gerelateerd circadiaan ritme kan verstoord raken (dag-nacht omkering).
2. Geheugen
● Anterograde amnesie: nieuwe informatie wordt niet goed opgeslagen (bv. vergeet recente
gebeurtenissen, namen van behandelaars).
● Retrograde amnesie: oudere herinneringen vervagen (vooral bij gevorderde dementie).
● Confabulaties kunnen optreden ter opvulling van geheugenlacunes.
● Problemen vooral in het episodisch geheugen (persoonlijke ervaringen) en later ook in
semantisch geheugen (feitenkennis).
3. Waarneming
● Hallucinaties kunnen voorkomen, met name in latere stadia of bij Lewy body dementie:
○ Visueel (bv. mensen zien die er niet zijn).
○ Akoestisch (minder vaak).
● Geen typische wanen zoals bij schizofrenie, maar misinterpretaties kunnen voorkomen.
4. Denken
● Vertraagd denken, stoornis in logica en probleemoplossend vermogen.
, ● Geen formele wanen, maar preoccupaties met bepaalde gedachten mogelijk.
● Rumineren komt zelden voor.
5. Oriëntatie
● Gestoorde oriëntatie in tijd (eerste), daarna plaats, en uiteindelijk persoon.
● Kenmerkend bij dementie: desoriëntatie in triplo in gevorderde fasen.
6. Aandacht
● Aandacht is moeilijk vast te houden (tenaciteit verstoord).
● Ook selectiviteit en vigiliteit nemen af.
● Afgeleid, verstoorde concentratie bij lezen of gesprek volgen.
7. Motivatie en gedrag
● Apathie, verminderde initiatiefname, onrust (bijv. rondlopen), of agitatie.
● Achterdocht of agitatie kan ontstaan bij interpretatieproblemen of misverstanden.
● Akathisie-achtig gedrag mogelijk (motorische onrust).
Diagnostiek
Klinische kenmerken
Dementie is een verworven aandoening met functievermindering of uitval van meerdere cognitieve
domeinen, waardoor de alledaagse activiteiten worden beperkt en deze cognitieve symptomen zijn
niet het gevolg van een delirium.
Criteria voor dementie:
A. Geheugenstoornis: onvermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te
herinneren
B. Cognitieve stoornis: afasie, apraxie, agnosie of stoornis in de executieve functies
C. De cognitieve stoornis veroorzaakt een belangrijke beperking in het sociaal of beroepsmatig
functioneren, betekent een significante achteruitgang ten opzichte van het vroegere, hogere niveau van
functioneren en komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium.
Alzheimer dementie
Kenmerkend voor Alzheimer dementie zijn
geheugenstoornissen, aanvankelijk in het anterograde
episodisch geheugen en later ook episodisch en
semantisch retrograad. Later worden ook vaak
taalstoornissen (afasie), stoornissen in de praktische
vaardigheden (apraxie) en stoornissen in de herkenning
(agnosie) waargenomen. Naast cognitieve symptomen
is er ook sprake van gedragsveranderingen die de
persoonlijke identiteit aantasten. Vaak zijn er ook
symptomen zoals prikkelbaarheid en waanachtige
ideeën. Naast dat er aan de criteria voor dementie wordt
voldaan, wordt het beloop gekenmerkt door een
geleidelijk begin met progressieve cognitieve
achteruitgang.
Vasculaire dementie
Het klinische beeld bij vasculaire dementie wordt
bepaald door de ernst en lokalisatie van de
hersenschade. Er kunnen focale (plaatselijke)
neurologische verschijnselen voorkomen, zoals
paresen en gezichtsvelduitval. Naast dat er aan de
criteria voor dementie wordt voldaan, zijn er vaak
aanwijzingen voor focale neurologische klachten
en verschijnselen of laboratoriumuitslagen die
Dementie
Genetische kwetsbaarheid voor Alzheimer
Late onset Alzheimer
Genetische varianten van het apolipoproteïne E (APOE) gen op chromosoom 19 verhogen het risico
op Alzheimer. Het APOE gen produceert een eiwit dat helpt met het transport van cholesterol en
andere vetten in de circulatie.
- APOE ε2: is zeldzaam en kan zelfs een beschermende factor zijn tegen Alzheimer. Indien Alzheimer
optreedt is dit op een later tijdstip in het leven dan bij een persoon met het APOE ε4 gen.
- APOE ε3: het meest voorkomende allel. Er wordt gedacht dat dit allel een neutrale rol speelt. Dus
geen verhoogde of verlaagde kans op Alzheimer.
- APOE ε4: Dit allel verhoogt het risico op Alzheimer en het wordt ook geassocieerd met een vroege
leeftijd van ziekte onset. 25% van de mensen heeft een kopie van APOE ε4 en 2-3% heeft 2 kopieën.
Early-onset Alzheimer
Er zijn 3 genmutaties die geassocieerd worden met early-onset Alzheimer:
- Amyloïd precursor protein (APP) op chromosoom 21
- Presenilin 1 (PSEN1) op chromosoom 14
- Presenilin 2 (PSEN2) op chromosoom 1
Elk van deze mutaties speelt een rol in de afbraak van APP. De afbraak van APP zorgt voor de
vorming van amyloïd plaques.
Risicofactoren Alzheimer
- Roken
- Overgewicht
- Hoge bloeddruk
- Weinig bewegen
- Diabetes
- Weinig mentale sociale activiteiten
- Depressie
- Leeftijd
- Geslacht -> vrouwen
- Ras -> afro-amerikanen
Schalen en testen bij dementie
Bij de diagnose dementie moet er op 3 onderdelen aandacht worden besteedt:
- Cognitief functioneren
- Functioneren in dagelijkse situaties
- Eventuele psychiatrische symptomen
Cognitief functioneren
De verschillende testen die gebruikt worden om cognitieve stoornissen vast te stellen zijn: MMSE
(Mini-Mental State Examination) en Montreal Cognitive Assessment (MOCA).
MMSE
- Korte bedside test met 11 vragen over oriëntatie, geheugen en aandacht en visueel
constructievermogen
,o (= het perceptueel-motorische vermogen om voorwerpen (na) te tekenen en samen te voegen)
- Er is een score van 0-30.
- Een hoge score wijst op cognitieve achteruitgang.
MOCA
- Hierbij worden de 7 cognitieve domeinen gemeten (executieve functies,
visueel-constructievermogen, aandacht, taal, kortetermijngeheugen, abstractievermogen en oriëntatie).
Er is een score van 0-30.
- Sensitiever voor cognitieve achteruitgang dan MMSE, doordat er een groter beroep wordt gedaan op
het geheugen en de executieve functies.
Neuropsychologisch onderzoek
- Dagelijks functioneren uit (hetero)anamnese
- Psychiatrische symptomen
o Omgeving van de patiënt zal veranderingen eerder waarnemen (apathie bijvoorbeeld)
o Arts kan het in onderzoekssituatie opmerken
Schalen om dementie te scoren
Beoordelingsschalen zijn ontwikkeld voor het meten van cognitieve stoornissen en de ernst van
dementie. Het geeft vaak een globaal klinisch oordeel over de patient.
- Clinical Dementia Rating Scale (CDR): gouden standaard voor de ernst van dementie.
Beoordeelt: geheugenfunctie, oordeelsvermogen, functioneren in werk en sociaal, hobby's,
zelfverzorging. 0,5 is twijfelachtige dementie, 1, 2 en 3 geven de mate van ernst aan.
- Global deterioration Scale (GDS) en Functional Assessment Staging (FAST): bij gevorderde
dementie van toepassing waarbij de achteruitgang beoordeeld wordt. GDS beschrijft 7 stadia
en FAST onderscheidt daarnaast substadia.
- Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE): dit bevat 6 items
dat door een familielid/verzorgende wordt ingevuld en geeft als aanvulling op de
autoanamnese een betere herkenning van cognitieve achteruitgang dan beiden afzonderlijk.
- Delirium Observatie Screenings Schaal (DOS): voor herkenning van delier met 25
observatie-- - items
Aanvullend onderzoek
Beeldvorming
CT/MRI
Dit is niet noodzakelijk bij een duidelijk klinisch beeld. Er wordt geadviseerd om bij patiënten onder
de 65 jaar deze wel te verrichten, omdat de DD hier anders is. Het voornaamste doel is andere
aandoeningen uitsluiten. Ook kan een MRI afwijkingen laten zien zoals atrofie van de hippocampus.
Het nut bij 75+ is beperkt. Omdat mensen zonder cognitieve stornissen ook forse cerebrale atrofie
kunnen hebben, en andersom kunnen mensen met Alzheimers weinig atrofie hebben.
Nucleair onderzoek
Met SPECT en PET kunnen gebieden met focaal hypometabolsime worden gezien.
Bloedonderzoek
Bij alle patiënten met cognitieve klachten wordt: Hb, Ht, MCV, BSE-glucose, TSH en creatinine
bepaald om andere oorzaken uit te sluiten. Ook kan tegenwoordig het amyloïde 42 en het TAu
gemeten worden.
,Liquor
Bij klinische verdenking op een infectie, paraneoplastisch syndroom of steroïderesponsieve
encefalopathie met auto-immuunthyreoïditis worden eerst cellen, eiwitten en glucose bepaald.
Bepaling van de eiwitten amyloïd en tau in de liquor is ook mogelijk.
Liquor marker
- Beta-amyloïd (verlaagd) zit IN de plaques
- Tau (verhoogd)
- P-tau (verhoogd)
Elektro-encefalografie (EEG)
Eeg wordt niet routinematig gebruikt, maar kan ingezet worden bij een vermoeden op temporale
epilepsie of ziekte van Creatzfeldt-Jakob.
Farmacologisch targets voor behandeling
A. Anti-inflammatoire medicijnen: Inflammatie gaat vaak gepaard met Alzheimer en
anti-inflammatoire medicijnen grijpen hierop in. Er wordt gesuggereerd dat bepaalde NSAIDs,
NSAIDs die COX inhiberen of NSAIDs die direct gamma secretase inhiberen, het risico op de ziekte
verminderen. Hierdoor verlaagt het amyloid-(3 gehalte in de hersenen.
B. Anti-amyloid medicijnen:
- a-secretase stimulatoren: APP processing verschuift Haar de niet-amyloidogenic pathway,
waardoor ABeta-productie wordt verlaagd
- Amyloid-(3 immunotherapie: passieve immunisatie met antilichamen tegen AB. Anti-AB
antilichamen binden aan amyloid-(3 plaques en veroorzaken amyloid-(3-clearance door
microglia
- Amyloid-(3-fibrillisatie inhibitoren remmen de verandering van amyloid-(3 naar (3-sheet
structuur en de daarop volgende vorming van fibrillen
MSO bij dementie
1. Bewustzijn
● Meestal niet gestoord in het beginstadium.
● In gevorderde stadia kan er verminderde responsiviteit optreden (bijv. somnolentie).
● ARAS-gerelateerd circadiaan ritme kan verstoord raken (dag-nacht omkering).
2. Geheugen
● Anterograde amnesie: nieuwe informatie wordt niet goed opgeslagen (bv. vergeet recente
gebeurtenissen, namen van behandelaars).
● Retrograde amnesie: oudere herinneringen vervagen (vooral bij gevorderde dementie).
● Confabulaties kunnen optreden ter opvulling van geheugenlacunes.
● Problemen vooral in het episodisch geheugen (persoonlijke ervaringen) en later ook in
semantisch geheugen (feitenkennis).
3. Waarneming
● Hallucinaties kunnen voorkomen, met name in latere stadia of bij Lewy body dementie:
○ Visueel (bv. mensen zien die er niet zijn).
○ Akoestisch (minder vaak).
● Geen typische wanen zoals bij schizofrenie, maar misinterpretaties kunnen voorkomen.
4. Denken
● Vertraagd denken, stoornis in logica en probleemoplossend vermogen.
, ● Geen formele wanen, maar preoccupaties met bepaalde gedachten mogelijk.
● Rumineren komt zelden voor.
5. Oriëntatie
● Gestoorde oriëntatie in tijd (eerste), daarna plaats, en uiteindelijk persoon.
● Kenmerkend bij dementie: desoriëntatie in triplo in gevorderde fasen.
6. Aandacht
● Aandacht is moeilijk vast te houden (tenaciteit verstoord).
● Ook selectiviteit en vigiliteit nemen af.
● Afgeleid, verstoorde concentratie bij lezen of gesprek volgen.
7. Motivatie en gedrag
● Apathie, verminderde initiatiefname, onrust (bijv. rondlopen), of agitatie.
● Achterdocht of agitatie kan ontstaan bij interpretatieproblemen of misverstanden.
● Akathisie-achtig gedrag mogelijk (motorische onrust).
Diagnostiek
Klinische kenmerken
Dementie is een verworven aandoening met functievermindering of uitval van meerdere cognitieve
domeinen, waardoor de alledaagse activiteiten worden beperkt en deze cognitieve symptomen zijn
niet het gevolg van een delirium.
Criteria voor dementie:
A. Geheugenstoornis: onvermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te
herinneren
B. Cognitieve stoornis: afasie, apraxie, agnosie of stoornis in de executieve functies
C. De cognitieve stoornis veroorzaakt een belangrijke beperking in het sociaal of beroepsmatig
functioneren, betekent een significante achteruitgang ten opzichte van het vroegere, hogere niveau van
functioneren en komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium.
Alzheimer dementie
Kenmerkend voor Alzheimer dementie zijn
geheugenstoornissen, aanvankelijk in het anterograde
episodisch geheugen en later ook episodisch en
semantisch retrograad. Later worden ook vaak
taalstoornissen (afasie), stoornissen in de praktische
vaardigheden (apraxie) en stoornissen in de herkenning
(agnosie) waargenomen. Naast cognitieve symptomen
is er ook sprake van gedragsveranderingen die de
persoonlijke identiteit aantasten. Vaak zijn er ook
symptomen zoals prikkelbaarheid en waanachtige
ideeën. Naast dat er aan de criteria voor dementie wordt
voldaan, wordt het beloop gekenmerkt door een
geleidelijk begin met progressieve cognitieve
achteruitgang.
Vasculaire dementie
Het klinische beeld bij vasculaire dementie wordt
bepaald door de ernst en lokalisatie van de
hersenschade. Er kunnen focale (plaatselijke)
neurologische verschijnselen voorkomen, zoals
paresen en gezichtsvelduitval. Naast dat er aan de
criteria voor dementie wordt voldaan, zijn er vaak
aanwijzingen voor focale neurologische klachten
en verschijnselen of laboratoriumuitslagen die
