Deel 1: Kadering van diagnostiek en behandeling
Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
De psycholoog heeft drie verschillende instrumenten om onderzoeksvragen te beantwoorden:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
Psychodiagnostiek: Het (met wetenschappelijke methoden) integreren van bovengenoemde
bronnen om onderzoeksvragen te beantwoorden. Factoren in de persoon, in
het gedrag en in de omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd.
Stepped-care-model: Vaak leveren het onderzoeksgesprek en de (gedrags)observaties voldoende
informatie op. Afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van de klachten
kan men kiezen voor een uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek, om de
context van de klachten beter te kunnen plaatsen of de juiste behandeling te
indiceren als de klachten meer diffuus zijn of een sluimerend beloop kennen.
Vanuit de specialistische ggz is uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek zinvol wanneer:
Tijdens de intake de indruk ontstaat dat de klachten grotendeels zijn toe te schrijven aan:
o Intelligentie
o Ontwikkelingsproblematiek
o Persoonlijkheidskenmerken
o Cognitief (dis)functioneren
Cliënt al meerdere (psychologische) behandelingen heeft gevolgd zonder gewenst resultaat
(zijn er ondermijnende factoren in de intelligentie, persoonlijkheid of cognitief functioneren?)
Cliënt gebaat lijkt bij een langdurige of intensieve behandeling vanwege
persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling zichtbaar is geworden
Psychodiagnostiek is te vergelijken met het bekijken van een huis en omvat:
Het buitenste zichtbare deel van het huis – classificerende diagnose
o DSM-5-classificatie
De opbouw (stevigheid) van het huis – opstellen en toetsen van een verklarende hypothese
o Ontwikkelingsgeschiedenis
o Temperament
o Persoonlijkheid
o Copingvaardigheden
o Sociaal-emotionele informatieverwerking
o (Sociaal-)cognitieve stijl
De psychodiagnosticus kan als onderzoeker meerdere rollen aannemen in het diagnostische proces:
Intaker – wil in het eerste contact uitzoeken wat er aan de hand is
Diagnosticus – wil klachten of problemen kaderen
Psychodiagnosticus – wil diepgaand ingrijpen
,De diagnostische cyclus (afgeleid van empirische cyclus) bestaat uit vier stappen (figuur 1.1, blz. 19):
1. Klachtenanalyse: wat is de vraag? → verhelderende diagnose
o Wat is de aanleiding om onderzoek aan te vragen?
o Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek?
o Wat is de hulpvraag van de cliënt?
2. Probleemanalyse: wat is het probleem? → beschrijvende/onderkennende diagnostiek
o Welke symptomen zijn zichtbaar en hoe ernstig zijn deze?
o Welke informatie is er al bekend over het probleem?
o Hoe ervaren cliënt en diens omgeving het probleem?
o Hoe kunnen de symptomen worden geclassificeerd?
o Welke theorie zou mogelijk de problematiek kunnen verklaren?
o Welke onderzoeksvragen dienen nader te worden onderzocht?
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan? → verklarende diagnose
o Hoe kunnen de onderzoeksvragen worden geoperationaliseerd?
o Welke hypothesen kunnen worden opgesteld?
o Welke methoden zijn geschikt voor toetsing van de hypothesen?
o Hoe is het onderzoek uitgevoerd en wat zijn de resultaten?
o Wat is het antwoord op de onderzoeksvragen?
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak? → indicerende diagnose
o Wat voorspellen deze resultaten voor de toekomst?
o Wat is de beste keuze voor de behandeling?
Falsificatie en verificatie tijdens de klachtenanalyse (casus 1.1, blz. 20):
Falsificatie (toetsen nulhypothese) – hier beginnen voorkomt tunnelvisie
Doelgericht en systematisch informatie zoeken die de eigen theorie kan ontkrachten.
Verificatie (toetsen hypothese)
Doelgericht en systematisch informatie zoeken die de eigen theorie kan bevestigen.
Tijdens de probleemanalyse vormt de onderzoeker een beeld van de cliënt op basis van:
Gestandaardiseerde klachteninventarisatie
Vaak zijn er al gegevens vanuit vragenlijstonderzoek beschikbaar.
Speciële anamnese
In beeld brengen van de specifieke klachten met het accent op de huidige problemen.
Psychiatrische anamnese
Systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen van de cliënt, waarbij zowel
objectieve als subjectieve waargenomen symptomen in acht worden genomen.
Observaties tijdens onderzoeksgesprekken
Het vormen van een indruk van minder tastbare aspecten (de stevigheid van het huis),
waarbij vooral de psychiatrische anamnese waarneembare manifestaties omvat.
Biografische (hetero)anamnese
Bij de cliënt en/of naaste (vooral als de kindertijd een rol speelt) uitvragen van factoren uit de
levensgeschiedenis die cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor psychopathologie.
Huidig functioneren
Als afsluiting van de anamnese is de belangrijkste vraag hoe cliënt nu functioneert.
,Bij gestandaardiseerde klachteninventarisatie tijdens de probleemanalyse kun je denken aan:
Gestandaardiseerde vragenlijsten
Deze scannen breed op psychische klachten.
Symptoomvragenlijsten
Deze vragen de ernst van symptomen uit, zoals de depressievragenlijst BDI-2.
Routine Outcome Monitoring-procedure (gestandaardiseerd in veel ggz-instellingen)
Primair bedoeld voor het waarborgen van de kwaliteit van zorg in het algemeen, maar ook
geschikt voor het monitoren van de behandelresultaten in de klinische praktijk.
OQ-45: De Outcome Questionnaire is een voorbeeld van een ROM-instrument waar
inmiddels veel wetenschappelijke ervaring mee is opgedaan binnen
verschillende cliëntgroepen en behandelsettings. De OQ-45 meet de
functiedomeinen intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale rolvervulling,
waarvan de scores kunnen worden meegenomen bij het formuleren van
hypothesen over de aard en het ontstaan van de klachten van de cliënt.
Tijdens de speciële anamnese (probleemanalyse) zal de intaker de cliënt vragen naar:
Luxerende factoren – welke druppel deed de emmer overlopen?
De aanloop van de problemen
Welke verklaring hij/zij zelf heeft voor de problemen
Interferentie – belemmeren de klachten sociale, relationele en functionele aspecten?
Tijdens de psychiatrische anamnese (probleemanalyse) bestudeert de intaker deze aspecten:
Verschijning en psychomotoriek (gedrag, lichaamsbouw, hygiëne, oogcontact, motoriek)
Oriëntatie (in tijd, plaats en persoon)
Aandacht en geheugen (o.a. arousal, afleidbaarheid, KTG, LTG en visueel geheugen)
Waarneming (zintuigelijke informatieverwerking, hallucinaties of illusionaire vervalsingen)
Spraak en denken (afwijkingen in spraak, stoornissen in denken, pathologische gedachten)
Stemming en affect (ervaren emoties over langere tijd en hoe emoties geuit worden)
Persoonlijkheid (unieke en stabiele gedrags- en reactiepatronen over situaties heen)
Afweermechanismen: Iedereen weert op eigen wijze ongewenste gevoelens af. Hoe de cliënt
omgaat met gevoelens en hoe stevig of kwetsbaar die overkomt, zijn minder
tastbare aspecten waar je tijdens psychodiagnostisch onderzoek ook een
indruk van moet vormen, met name tijdens de psychiatrische anamnese.
Met betrekking tot afweermechanismen valt een onderscheid te maken tussen:
Rijpere afweermechanismen
Als het inzetten van humor of ongewenste gevoelens laten afvloeien in sociaal geaccepteerd
gedrag, bijvoorbeeld door harder te gaan werken of door te gaan sporten (sublimatie).
Primitieve afweermechanismen
Gevoel ontkennen (loochening) of toeschrijven aan een ander of externe oorzaak (projectie).
Mentalisatieniveau: In hoeverre de cliënt in staat is om gedragingen te zien als een resultaat van
eigen gedachten en gevoelens (observatie tijdens onderzoeksgesprekken).
, Tijdens de biografische anamnese (probleemanalyse) zijn de volgende vragen van belang:
Hoe verliep de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale en intellectuele ontwikkeling van de
cliënt tijdens de vroege jeugd, de kindertijd, de adolescentie en de volwassenheid?
Waren er tijdens de hele levensgeschiedenis van de cliënt gedragsstoornissen,
aandachtsproblemen, leerproblemen of psychische stoornissen?
Wat waren belangwekkende life events?
Komen er psychiatrische stoornissen in de familie voor?
Diagnostiek: De probleemanalyse kan meestal worden afgesloten met een
beschrijvende/onderkennende diagnostiek, waarin een beschrijving wordt
gegeven van de klachten (en hoe ernstig deze zijn) maar geen verklaring.
DSM-classificatie: Individueel probleemgedrag (de stoornis) toewijzen aan een categorie uit het
classificatiesysteem voor probleemgedrag, waardoor de klachten worden
samengevat en gerelateerd kunnen worden aan wetenschappelijke kennis. Zo
kan een effectief gebleken passende behandeling geselecteerd worden. Dit
vormt een onderdeel van de beschrijvende/onderkennende diagnostiek.
Aandachtspunt: Teveel nadruk op DSM-classificatie aan de ggz-toegangspoort kan zorgen dat
individuele problematiek, context en betekenis voor de specifieke cliënt op de
achtergrond raken. Als classificatie niet nodig is voor vervolgstappen, en er te
weinig informatie is om deze zorgvuldig te stellen, moet een DSM-diagnose
met daarbij behorende gevolgen voor de cliënt (stigma) niet worden gesteld.
In het verloop van de verklaringsanalyse is de empirische cyclus duidelijk terug te zien:
Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen (casus 1.2, blz. 26)
Opstellen van een veronderstelling die empirisch getoetst kan worden en falsifieerbaar is.
Keuze van instrumenten en methode
Hypothesen operationaliseren, passende methoden en meetinstrumenten (COTAN) kiezen
om deze te toetsen en duidelijke criteria vaststellen voor verwerping van de hypothesen.
Uitvoering van het onderzoek
Zoveel mogelijk in een controleerbare omgeving (storende factoren beperken) en controleren
of vragenlijsten serieus zijn ingevuld (antwoordpatronen of sociaal wenselijke antwoorden?).
Interpretatie van de resultaten
Antwoorden verwerken volgens de handleiding, vergelijken met de normgroep en vervolgens
de genormeerde scores rapporteren en deze gebruiken om de hypothesen te toetsen.
Integratie van de onderzoeksresultaten
Na afzonderlijke toetsing van de hypothesen op grond van de resultaten, worden in de
verslaglegging de resultaten geïntegreerd en de onderzoeksvragen beantwoord.
Terugkoppelingsgesprek
Conclusies van het onderzoek aan cliënt rapporteren, waarbij deze nog eens opnieuw
getoetst kunnen worden op basis van de ervaringen van de cliënt en eventueel diens naaste.
COTAN: Voor betrouwbare resultaten moeten betrouwbare instrumenten worden
gebruikt. De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NIP
beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische instrumenten.
Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
De psycholoog heeft drie verschillende instrumenten om onderzoeksvragen te beantwoorden:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
Psychodiagnostiek: Het (met wetenschappelijke methoden) integreren van bovengenoemde
bronnen om onderzoeksvragen te beantwoorden. Factoren in de persoon, in
het gedrag en in de omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd.
Stepped-care-model: Vaak leveren het onderzoeksgesprek en de (gedrags)observaties voldoende
informatie op. Afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van de klachten
kan men kiezen voor een uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek, om de
context van de klachten beter te kunnen plaatsen of de juiste behandeling te
indiceren als de klachten meer diffuus zijn of een sluimerend beloop kennen.
Vanuit de specialistische ggz is uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek zinvol wanneer:
Tijdens de intake de indruk ontstaat dat de klachten grotendeels zijn toe te schrijven aan:
o Intelligentie
o Ontwikkelingsproblematiek
o Persoonlijkheidskenmerken
o Cognitief (dis)functioneren
Cliënt al meerdere (psychologische) behandelingen heeft gevolgd zonder gewenst resultaat
(zijn er ondermijnende factoren in de intelligentie, persoonlijkheid of cognitief functioneren?)
Cliënt gebaat lijkt bij een langdurige of intensieve behandeling vanwege
persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling zichtbaar is geworden
Psychodiagnostiek is te vergelijken met het bekijken van een huis en omvat:
Het buitenste zichtbare deel van het huis – classificerende diagnose
o DSM-5-classificatie
De opbouw (stevigheid) van het huis – opstellen en toetsen van een verklarende hypothese
o Ontwikkelingsgeschiedenis
o Temperament
o Persoonlijkheid
o Copingvaardigheden
o Sociaal-emotionele informatieverwerking
o (Sociaal-)cognitieve stijl
De psychodiagnosticus kan als onderzoeker meerdere rollen aannemen in het diagnostische proces:
Intaker – wil in het eerste contact uitzoeken wat er aan de hand is
Diagnosticus – wil klachten of problemen kaderen
Psychodiagnosticus – wil diepgaand ingrijpen
,De diagnostische cyclus (afgeleid van empirische cyclus) bestaat uit vier stappen (figuur 1.1, blz. 19):
1. Klachtenanalyse: wat is de vraag? → verhelderende diagnose
o Wat is de aanleiding om onderzoek aan te vragen?
o Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek?
o Wat is de hulpvraag van de cliënt?
2. Probleemanalyse: wat is het probleem? → beschrijvende/onderkennende diagnostiek
o Welke symptomen zijn zichtbaar en hoe ernstig zijn deze?
o Welke informatie is er al bekend over het probleem?
o Hoe ervaren cliënt en diens omgeving het probleem?
o Hoe kunnen de symptomen worden geclassificeerd?
o Welke theorie zou mogelijk de problematiek kunnen verklaren?
o Welke onderzoeksvragen dienen nader te worden onderzocht?
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan? → verklarende diagnose
o Hoe kunnen de onderzoeksvragen worden geoperationaliseerd?
o Welke hypothesen kunnen worden opgesteld?
o Welke methoden zijn geschikt voor toetsing van de hypothesen?
o Hoe is het onderzoek uitgevoerd en wat zijn de resultaten?
o Wat is het antwoord op de onderzoeksvragen?
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak? → indicerende diagnose
o Wat voorspellen deze resultaten voor de toekomst?
o Wat is de beste keuze voor de behandeling?
Falsificatie en verificatie tijdens de klachtenanalyse (casus 1.1, blz. 20):
Falsificatie (toetsen nulhypothese) – hier beginnen voorkomt tunnelvisie
Doelgericht en systematisch informatie zoeken die de eigen theorie kan ontkrachten.
Verificatie (toetsen hypothese)
Doelgericht en systematisch informatie zoeken die de eigen theorie kan bevestigen.
Tijdens de probleemanalyse vormt de onderzoeker een beeld van de cliënt op basis van:
Gestandaardiseerde klachteninventarisatie
Vaak zijn er al gegevens vanuit vragenlijstonderzoek beschikbaar.
Speciële anamnese
In beeld brengen van de specifieke klachten met het accent op de huidige problemen.
Psychiatrische anamnese
Systematisch samenvatten van de psychiatrische symptomen van de cliënt, waarbij zowel
objectieve als subjectieve waargenomen symptomen in acht worden genomen.
Observaties tijdens onderzoeksgesprekken
Het vormen van een indruk van minder tastbare aspecten (de stevigheid van het huis),
waarbij vooral de psychiatrische anamnese waarneembare manifestaties omvat.
Biografische (hetero)anamnese
Bij de cliënt en/of naaste (vooral als de kindertijd een rol speelt) uitvragen van factoren uit de
levensgeschiedenis die cliënt beschermen of juist ontvankelijk maken voor psychopathologie.
Huidig functioneren
Als afsluiting van de anamnese is de belangrijkste vraag hoe cliënt nu functioneert.
,Bij gestandaardiseerde klachteninventarisatie tijdens de probleemanalyse kun je denken aan:
Gestandaardiseerde vragenlijsten
Deze scannen breed op psychische klachten.
Symptoomvragenlijsten
Deze vragen de ernst van symptomen uit, zoals de depressievragenlijst BDI-2.
Routine Outcome Monitoring-procedure (gestandaardiseerd in veel ggz-instellingen)
Primair bedoeld voor het waarborgen van de kwaliteit van zorg in het algemeen, maar ook
geschikt voor het monitoren van de behandelresultaten in de klinische praktijk.
OQ-45: De Outcome Questionnaire is een voorbeeld van een ROM-instrument waar
inmiddels veel wetenschappelijke ervaring mee is opgedaan binnen
verschillende cliëntgroepen en behandelsettings. De OQ-45 meet de
functiedomeinen intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale rolvervulling,
waarvan de scores kunnen worden meegenomen bij het formuleren van
hypothesen over de aard en het ontstaan van de klachten van de cliënt.
Tijdens de speciële anamnese (probleemanalyse) zal de intaker de cliënt vragen naar:
Luxerende factoren – welke druppel deed de emmer overlopen?
De aanloop van de problemen
Welke verklaring hij/zij zelf heeft voor de problemen
Interferentie – belemmeren de klachten sociale, relationele en functionele aspecten?
Tijdens de psychiatrische anamnese (probleemanalyse) bestudeert de intaker deze aspecten:
Verschijning en psychomotoriek (gedrag, lichaamsbouw, hygiëne, oogcontact, motoriek)
Oriëntatie (in tijd, plaats en persoon)
Aandacht en geheugen (o.a. arousal, afleidbaarheid, KTG, LTG en visueel geheugen)
Waarneming (zintuigelijke informatieverwerking, hallucinaties of illusionaire vervalsingen)
Spraak en denken (afwijkingen in spraak, stoornissen in denken, pathologische gedachten)
Stemming en affect (ervaren emoties over langere tijd en hoe emoties geuit worden)
Persoonlijkheid (unieke en stabiele gedrags- en reactiepatronen over situaties heen)
Afweermechanismen: Iedereen weert op eigen wijze ongewenste gevoelens af. Hoe de cliënt
omgaat met gevoelens en hoe stevig of kwetsbaar die overkomt, zijn minder
tastbare aspecten waar je tijdens psychodiagnostisch onderzoek ook een
indruk van moet vormen, met name tijdens de psychiatrische anamnese.
Met betrekking tot afweermechanismen valt een onderscheid te maken tussen:
Rijpere afweermechanismen
Als het inzetten van humor of ongewenste gevoelens laten afvloeien in sociaal geaccepteerd
gedrag, bijvoorbeeld door harder te gaan werken of door te gaan sporten (sublimatie).
Primitieve afweermechanismen
Gevoel ontkennen (loochening) of toeschrijven aan een ander of externe oorzaak (projectie).
Mentalisatieniveau: In hoeverre de cliënt in staat is om gedragingen te zien als een resultaat van
eigen gedachten en gevoelens (observatie tijdens onderzoeksgesprekken).
, Tijdens de biografische anamnese (probleemanalyse) zijn de volgende vragen van belang:
Hoe verliep de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale en intellectuele ontwikkeling van de
cliënt tijdens de vroege jeugd, de kindertijd, de adolescentie en de volwassenheid?
Waren er tijdens de hele levensgeschiedenis van de cliënt gedragsstoornissen,
aandachtsproblemen, leerproblemen of psychische stoornissen?
Wat waren belangwekkende life events?
Komen er psychiatrische stoornissen in de familie voor?
Diagnostiek: De probleemanalyse kan meestal worden afgesloten met een
beschrijvende/onderkennende diagnostiek, waarin een beschrijving wordt
gegeven van de klachten (en hoe ernstig deze zijn) maar geen verklaring.
DSM-classificatie: Individueel probleemgedrag (de stoornis) toewijzen aan een categorie uit het
classificatiesysteem voor probleemgedrag, waardoor de klachten worden
samengevat en gerelateerd kunnen worden aan wetenschappelijke kennis. Zo
kan een effectief gebleken passende behandeling geselecteerd worden. Dit
vormt een onderdeel van de beschrijvende/onderkennende diagnostiek.
Aandachtspunt: Teveel nadruk op DSM-classificatie aan de ggz-toegangspoort kan zorgen dat
individuele problematiek, context en betekenis voor de specifieke cliënt op de
achtergrond raken. Als classificatie niet nodig is voor vervolgstappen, en er te
weinig informatie is om deze zorgvuldig te stellen, moet een DSM-diagnose
met daarbij behorende gevolgen voor de cliënt (stigma) niet worden gesteld.
In het verloop van de verklaringsanalyse is de empirische cyclus duidelijk terug te zien:
Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen (casus 1.2, blz. 26)
Opstellen van een veronderstelling die empirisch getoetst kan worden en falsifieerbaar is.
Keuze van instrumenten en methode
Hypothesen operationaliseren, passende methoden en meetinstrumenten (COTAN) kiezen
om deze te toetsen en duidelijke criteria vaststellen voor verwerping van de hypothesen.
Uitvoering van het onderzoek
Zoveel mogelijk in een controleerbare omgeving (storende factoren beperken) en controleren
of vragenlijsten serieus zijn ingevuld (antwoordpatronen of sociaal wenselijke antwoorden?).
Interpretatie van de resultaten
Antwoorden verwerken volgens de handleiding, vergelijken met de normgroep en vervolgens
de genormeerde scores rapporteren en deze gebruiken om de hypothesen te toetsen.
Integratie van de onderzoeksresultaten
Na afzonderlijke toetsing van de hypothesen op grond van de resultaten, worden in de
verslaglegging de resultaten geïntegreerd en de onderzoeksvragen beantwoord.
Terugkoppelingsgesprek
Conclusies van het onderzoek aan cliënt rapporteren, waarbij deze nog eens opnieuw
getoetst kunnen worden op basis van de ervaringen van de cliënt en eventueel diens naaste.
COTAN: Voor betrouwbare resultaten moeten betrouwbare instrumenten worden
gebruikt. De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NIP
beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische instrumenten.
