Borgen van kwaliteit en veiligheid
Student Daniëlle Bruinenberg (354954)
School Hanzehogeschool Groningen
Opleiding HBO-Verpleegkunde
Leerjaar Leerjaar 3, PLP2, PLG33A
Opdracht Module ‘Borgen van kwaliteit en veiligheid’
Docent Alize Tigelaar
Stageplaats Bethesda ziekenhuis Hoogeveen (Treant)
Afdeling Chirurgie/dagbehandeling
Begeleiders Roelien Speelman en Ryjanne Bos
Datum 30 december 2018
,Inleiding
Voor de opdracht ‘Borgen van kwaliteit en veiligheid’ heb ik mij gericht op patiëntveiligheid bij het
klaarmaken en toedienen/aanhangen van infuusmedicatie. Mijn ervaring is dat er stappen
overgeslagen of onjuist uitgevoerd worden in dit proces. Uit observatie en mondelinge communicatie
is gebleken dat het protocol van high risk medicatie niet optimaal nageleefd wordt. Nu zijn er
inderdaad stappen die overgeslagen worden door tijdsdruk, maar ook op minder drukke dagen
worden bepaalde stappen vergeten. Waarschijnlijk komt dit doordat er wanneer het druk is bepaalde
stappen overgeslagen worden, waardoor die stappen bij collega’s niet in het systeem zitten. In dit
verslag wordt het gehele proces in stappen weergegeven, vervolgens wordt dit vergeleken met de
praktijk en aan de hand hiervan is er een verbetervoorstel opgesteld. Dit verbetervoorstel is
vervolgens voorgesteld/gepresenteerd aan de afdeling. Het doel is ten eerste bewustwording van het
team van dat de stappen niet juist doorlopen worden en dat dit moet veranderen, ten tweede is het
doel dat collega’s dit proces proberen te optimaliseren en ten slotte is het kennismaken met de
Medicatie Controle App het laatste, bijkomende, doel.
Het verbetervoorstel is opgesteld door eerst het probleem uit te leggen door middel van de
probleemstelling, vervolgens wordt het proces in de praktijk vergeleken met het proces hoe het op
papier hoort te gaan. Hierna worden resultaten/doelen beschreven en wordt geschreven hoe dit
(hopelijk) bereikt gaat worden. Ten slotte wordt beschreven hoe het gebruik van de Medicatie
Controle App het proces nóg meer zou kunnen optimaliseren.
In de periode van deze opdracht ontwikkelde ik me op het gebied van de volgende CanMEDS-rollen:
de rol van professional en kwaliteitsbevorderaar, de rol van reflectieve EBP-professional en de rol
van organisator. In de rol van de reflectieve EBP-professional heb ik mij nog extra verdiept ik
vakliteratuur en gedurende mijn stageperiode heb ik veel feedback gevraagd van collega’s. Als
reflectieve EBP-professional weet ik hier goed mee om te gaan en durf ik collega’s te vragen of ik iets
anders had kunnen doen wanneer er iets plaatsgevonden heeft. Als organisator heb ik mij
beziggehouden met een nieuwe communicatietechnologie en probeer ik de afdeling hier kennis mee
te laten maken. In deze periode kon ik de zorg rondom patiënt van 4-5 patiënten op een dag
coördineren. Ik heb inmiddels vertrouwen in mezelf wanneer de zorg coördineer en collega’s ook in
mij. Als organisator heb ik me verder deze periode natuurlijk beziggehouden met het
waarborgen/optimaliseren van de patiëntveiligheid. In de rol van de professional en
kwaliteitsbevorderaar ben ik op de hoogte van de meest gebruikte wet- en regelgeving en weet ik
waar ik informatie kan vinden binnen de organisatie. Voorbeelden hiervan zijn de protocollen uit
Iprova (protocollenweb van Treant), waarvan voorbeelden met betrekking tot het onderwerp van dit
verslag in bijlagen vijf tot en met zeven te vinden zijn. Ik heb verder kennis van richtlijnen en probeer
deze de implementeren in het team op mijn afdeling (V&VN 2020, 2012).
2
,Inhoud
Inleiding ............................................................................................................................................... 2
1. Probleemstelling.............................................................................................................................. 4
2. Gehanteerde meetinstrumenten .................................................................................................... 5
3. Infuusmedicatie klaarmaken ........................................................................................................... 6
3.1 Protocol klaarmaken van infuusmedicatie ................................................................................ 6
3. 2 Verloop infuusmedicatie klaarmaken in de praktijk ................................................................ 7
4. Toedienen van infuusmedicatie ...................................................................................................... 8
4.1 Protocol toedienen van infuusmedicatie .................................................................................. 8
4.2 Toedienen van infuusmedicatie in de praktijk .......................................................................... 8
5. Verwachtingen/doel ...................................................................................................................... 10
5.1 Resultaten/doelstellingen ....................................................................................................... 10
5.2 Meten van resultaten .............................................................................................................. 10
6. Interventies ................................................................................................................................... 11
7. Dubbelcheck medicatie ................................................................................................................. 12
8. Kennis van wet- en regelgeving ..................................................................................................... 13
8.1 Wet- en regelgeving met betrekking tot de praktijk ............................................................... 14
Literatuurlijst ..................................................................................................................................... 15
Bijlage 1: Invulformulieren ................................................................................................................ 16
Bijlage 2: Observatielijst High Risk Medicatie Treant ........................................................................ 17
Bijlage 3: High risk medicatie checklist klaarmaken VMS ................................................................. 18
Bijlage 4: High risk medicatie checklist toedienen VMS.................................................................... 20
Bijlage 5: Protocol Iprova Handleiding Handboek Parenteralia ........................................................ 21
Bijlage 6: Protocol klaarmaken high risk medicatie .......................................................................... 26
Bijlage 7: Protocol risicovolle medicatie - beleid .............................................................................. 31
3
, 1. Probleemstelling
Medicatiefouten worden, als ze gemeld worden, bijgehouden door middel van de Centrale
Medicatiefouten Registratie (CMR). Uit deze registraties blijkt dat de meeste medicatiefouten
optreden bij het klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen (Vmszorg, 2018). Uit
onderzoek blijkt dat slechts één op de vijf verpleegkundigen het protocol voor het toedienen van
high-risk medicatie volledig uitvoert. Uit het onderzoek bleek dat met name handhygiëne en de
dubbelcheck niet altijd (goed) uitgevoerd worden. Verder gaat ook de patiëntidentificatie lang niet
altijd goed. Dit geldt namelijk in 80% van de gevallen. Handhygiëne wordt door 63,2% van de
verpleegkundigen uitgevoerd, maar de dubbelcheck gaat nog in 47,3% van de gevallen niet goed
(Nursing, 2018).
Het onjuist uitvoeren van de richtlijn voor het klaarmaken en toedienen van parenteralia kan veel
gevolgen met zich meebrengen doordat parenteralia alle barrières passeert. Door het passeren van
de barrières zijn deze medicijnen risicovol voor de patiënt. Verder kunnen parenteralia een smalle
therapeutische breedte hebben, wat inhoudt dat de kans dat iemand een toxische dosering
binnenkrijgt groot is doordat het verschil in dosering tussen de effectieve dosering en de toxische
dosering klein is. Parenteralia hebben verder een snel effect en soms een direct effect op de vitale
functies. Veel voorkomende fouten die gemaakt worden bij het klaarmaken van parenteralia zijn:
− Het klaarmaken van het verkeerde geneesmiddel;
− De verkeerde hoeveelheid klaarmaken;
− Rekenfouten bij het klaarmaken;
− Oplosfouten bij het klaarmaken;
− Hygiënefouten bij het klaarmaken;
− Geen dubbelcheck na het klaarmaken van een geneesmiddel (VMS, 2009).
In de hoofdstukken drie en vier wordt een beeld geschetst van hoe infuusmedicatie klaargemaakt en
toegediend hoort te worden en dit beeld wordt vervolgens vergeleken met hoe het over het
algemeen verloopt in de praktijk. Hierbij moet echter benoemd worden dat natuurlijk iedere
verpleegkundige anders werkt en dat dus niet iedere verpleegkundige de dingen ‘fout’ doet die in het
volgende hoofdstuk genoemd worden.
4
Student Daniëlle Bruinenberg (354954)
School Hanzehogeschool Groningen
Opleiding HBO-Verpleegkunde
Leerjaar Leerjaar 3, PLP2, PLG33A
Opdracht Module ‘Borgen van kwaliteit en veiligheid’
Docent Alize Tigelaar
Stageplaats Bethesda ziekenhuis Hoogeveen (Treant)
Afdeling Chirurgie/dagbehandeling
Begeleiders Roelien Speelman en Ryjanne Bos
Datum 30 december 2018
,Inleiding
Voor de opdracht ‘Borgen van kwaliteit en veiligheid’ heb ik mij gericht op patiëntveiligheid bij het
klaarmaken en toedienen/aanhangen van infuusmedicatie. Mijn ervaring is dat er stappen
overgeslagen of onjuist uitgevoerd worden in dit proces. Uit observatie en mondelinge communicatie
is gebleken dat het protocol van high risk medicatie niet optimaal nageleefd wordt. Nu zijn er
inderdaad stappen die overgeslagen worden door tijdsdruk, maar ook op minder drukke dagen
worden bepaalde stappen vergeten. Waarschijnlijk komt dit doordat er wanneer het druk is bepaalde
stappen overgeslagen worden, waardoor die stappen bij collega’s niet in het systeem zitten. In dit
verslag wordt het gehele proces in stappen weergegeven, vervolgens wordt dit vergeleken met de
praktijk en aan de hand hiervan is er een verbetervoorstel opgesteld. Dit verbetervoorstel is
vervolgens voorgesteld/gepresenteerd aan de afdeling. Het doel is ten eerste bewustwording van het
team van dat de stappen niet juist doorlopen worden en dat dit moet veranderen, ten tweede is het
doel dat collega’s dit proces proberen te optimaliseren en ten slotte is het kennismaken met de
Medicatie Controle App het laatste, bijkomende, doel.
Het verbetervoorstel is opgesteld door eerst het probleem uit te leggen door middel van de
probleemstelling, vervolgens wordt het proces in de praktijk vergeleken met het proces hoe het op
papier hoort te gaan. Hierna worden resultaten/doelen beschreven en wordt geschreven hoe dit
(hopelijk) bereikt gaat worden. Ten slotte wordt beschreven hoe het gebruik van de Medicatie
Controle App het proces nóg meer zou kunnen optimaliseren.
In de periode van deze opdracht ontwikkelde ik me op het gebied van de volgende CanMEDS-rollen:
de rol van professional en kwaliteitsbevorderaar, de rol van reflectieve EBP-professional en de rol
van organisator. In de rol van de reflectieve EBP-professional heb ik mij nog extra verdiept ik
vakliteratuur en gedurende mijn stageperiode heb ik veel feedback gevraagd van collega’s. Als
reflectieve EBP-professional weet ik hier goed mee om te gaan en durf ik collega’s te vragen of ik iets
anders had kunnen doen wanneer er iets plaatsgevonden heeft. Als organisator heb ik mij
beziggehouden met een nieuwe communicatietechnologie en probeer ik de afdeling hier kennis mee
te laten maken. In deze periode kon ik de zorg rondom patiënt van 4-5 patiënten op een dag
coördineren. Ik heb inmiddels vertrouwen in mezelf wanneer de zorg coördineer en collega’s ook in
mij. Als organisator heb ik me verder deze periode natuurlijk beziggehouden met het
waarborgen/optimaliseren van de patiëntveiligheid. In de rol van de professional en
kwaliteitsbevorderaar ben ik op de hoogte van de meest gebruikte wet- en regelgeving en weet ik
waar ik informatie kan vinden binnen de organisatie. Voorbeelden hiervan zijn de protocollen uit
Iprova (protocollenweb van Treant), waarvan voorbeelden met betrekking tot het onderwerp van dit
verslag in bijlagen vijf tot en met zeven te vinden zijn. Ik heb verder kennis van richtlijnen en probeer
deze de implementeren in het team op mijn afdeling (V&VN 2020, 2012).
2
,Inhoud
Inleiding ............................................................................................................................................... 2
1. Probleemstelling.............................................................................................................................. 4
2. Gehanteerde meetinstrumenten .................................................................................................... 5
3. Infuusmedicatie klaarmaken ........................................................................................................... 6
3.1 Protocol klaarmaken van infuusmedicatie ................................................................................ 6
3. 2 Verloop infuusmedicatie klaarmaken in de praktijk ................................................................ 7
4. Toedienen van infuusmedicatie ...................................................................................................... 8
4.1 Protocol toedienen van infuusmedicatie .................................................................................. 8
4.2 Toedienen van infuusmedicatie in de praktijk .......................................................................... 8
5. Verwachtingen/doel ...................................................................................................................... 10
5.1 Resultaten/doelstellingen ....................................................................................................... 10
5.2 Meten van resultaten .............................................................................................................. 10
6. Interventies ................................................................................................................................... 11
7. Dubbelcheck medicatie ................................................................................................................. 12
8. Kennis van wet- en regelgeving ..................................................................................................... 13
8.1 Wet- en regelgeving met betrekking tot de praktijk ............................................................... 14
Literatuurlijst ..................................................................................................................................... 15
Bijlage 1: Invulformulieren ................................................................................................................ 16
Bijlage 2: Observatielijst High Risk Medicatie Treant ........................................................................ 17
Bijlage 3: High risk medicatie checklist klaarmaken VMS ................................................................. 18
Bijlage 4: High risk medicatie checklist toedienen VMS.................................................................... 20
Bijlage 5: Protocol Iprova Handleiding Handboek Parenteralia ........................................................ 21
Bijlage 6: Protocol klaarmaken high risk medicatie .......................................................................... 26
Bijlage 7: Protocol risicovolle medicatie - beleid .............................................................................. 31
3
, 1. Probleemstelling
Medicatiefouten worden, als ze gemeld worden, bijgehouden door middel van de Centrale
Medicatiefouten Registratie (CMR). Uit deze registraties blijkt dat de meeste medicatiefouten
optreden bij het klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen (Vmszorg, 2018). Uit
onderzoek blijkt dat slechts één op de vijf verpleegkundigen het protocol voor het toedienen van
high-risk medicatie volledig uitvoert. Uit het onderzoek bleek dat met name handhygiëne en de
dubbelcheck niet altijd (goed) uitgevoerd worden. Verder gaat ook de patiëntidentificatie lang niet
altijd goed. Dit geldt namelijk in 80% van de gevallen. Handhygiëne wordt door 63,2% van de
verpleegkundigen uitgevoerd, maar de dubbelcheck gaat nog in 47,3% van de gevallen niet goed
(Nursing, 2018).
Het onjuist uitvoeren van de richtlijn voor het klaarmaken en toedienen van parenteralia kan veel
gevolgen met zich meebrengen doordat parenteralia alle barrières passeert. Door het passeren van
de barrières zijn deze medicijnen risicovol voor de patiënt. Verder kunnen parenteralia een smalle
therapeutische breedte hebben, wat inhoudt dat de kans dat iemand een toxische dosering
binnenkrijgt groot is doordat het verschil in dosering tussen de effectieve dosering en de toxische
dosering klein is. Parenteralia hebben verder een snel effect en soms een direct effect op de vitale
functies. Veel voorkomende fouten die gemaakt worden bij het klaarmaken van parenteralia zijn:
− Het klaarmaken van het verkeerde geneesmiddel;
− De verkeerde hoeveelheid klaarmaken;
− Rekenfouten bij het klaarmaken;
− Oplosfouten bij het klaarmaken;
− Hygiënefouten bij het klaarmaken;
− Geen dubbelcheck na het klaarmaken van een geneesmiddel (VMS, 2009).
In de hoofdstukken drie en vier wordt een beeld geschetst van hoe infuusmedicatie klaargemaakt en
toegediend hoort te worden en dit beeld wordt vervolgens vergeleken met hoe het over het
algemeen verloopt in de praktijk. Hierbij moet echter benoemd worden dat natuurlijk iedere
verpleegkundige anders werkt en dat dus niet iedere verpleegkundige de dingen ‘fout’ doet die in het
volgende hoofdstuk genoemd worden.
4
