AFP1 Samenvatting
Klinisch redeneren
De vaardigheid om eigen observaties en interpretaties te koppelen
aan medische kennis (AFP).
Tussen vaststellen probleem en handelen ligt een proces van
overweging, oordeelvorming en besluitvorming: Klinisch
redeneren. Dit proces verloopt doelgericht, planmatig en
systematisch. De verpleegkundige past klinisch redeneren toe om
binnen het verpleegkundig proces beslissingen te maken over
diagnoses, zorgresultaten en interventies.
Methodisch handelen (verpleegkundig proces) Op een efficient
mogelijke manier handelen om het doel te bereiken
Anamnese
Diagnose
Planning doel & Resultaten
Planning interventie
Uitvoering
Evaluatie
Observatie parameters: Zijn gegevens die kunt waarnemen om in te
schatten hoe het met iemand gaat.
Parameter Normaalwaarde
Reactiepatroon AVPU/EMV - A: Alert < normaal
- V: Verbal (verbaal)
- P: Pain (pijnprikkel)
- Na AVPU EMV-score (Glasgow coma
scale) berekenen:
Eye Motor Verbal response
(15 = volledig bij bewustzijn;
3 = bewusteloos)
Orientatievermogen - Tijd/plaats/persoon = goede reactie
Pupil reactie - Klein (veel licht)/groot (donker)
- Symmetrisch
Pijnscore - Geen pijn: score 0
Ademfrequentie - 9 – 14 Ademhaling per minuut
, - >14 tachypnoe
- <9 bradypnoe
Ademhalingspatroon - Regelmatig
Ademgeruis - Stil (geen piep/rochel)
- Stethoscoop
Saturatie: sPo2 - 95% - 100%
Kleur - Gezond (niet wit/rood)
NIBP; MAP - 110 – – 90 mmHg
(Non-invasive Blood Pressure) - 120/80 mmHg
(Mean Arterial Pressure) - >140/90 = hypertensie
- <110/70 = hypotensie
Hartfrequentie; pulsaties - 60 – 100 hartslagen per minuut
- >100 = tachycardie
- <60 = bradycardie
Hartritme - Regelmatig (meten met ECG;
sinusritme)
- Cyanose (zuurstoftekort; blauwe kleur)
- Blauwe kleur ook bij onderkoeling
Halsvenen / CVD - Niet voelbaar/zichtbaar
Capillaire refilltijd - Snelle terug kleurtijd (2 seconden)
Diurese - 4 – 5 maal per dag (1 – 1,5 liter)
Huidturgor ( elastischiteid) - Vormt snel terug
Slijmvliezencontrole - Vochtig/ glanzend
Acute gewichtsveranderingen - Binnen 2% toe/afname is normaal
- Oedeem
Kerntemperatuur - 36,5 – 37,5 graden Celsius
- 38,5 graden Celsius =koorts
Peristaltiek/ defecatiepatroon - Licht borrelend geluid
(hoe ziet de ontlasting eruit) - 1 tot 2 maal daags ontlasting
- Geen pijn
Orgaanfuncties
Parameters kunnen koppelen/toepassen aan de orgaanfuncties.
Bv iemand is benauwd: parameters van ademhalingsstelsel
gebruiken.
Redeneerhulpmiddelen
ABCDE “Treat first what kills first” ( Levensbedreigde situatie)
o Airway: beoordeel of de lucht-/ademweg vrij is
o Breathing: Hoe is de ademhaling?
o Circulation: zijn er symptomen van een bedreigde circulatie?
Bv. Bloedingen, huidskleur etc.
, o Disability: Is de patienten buitenbewust? Bij de objectivering
van storingen in het bewustzijn wordt gebruik gemaakt van
de Glasgow Coma Scale.
o Exposure/ environnement: Is de lichaamstemperatuur
verstoord door de omgeving?
(M)EWS (Alarmsignalen vitale functie)
o Een bepaalde waarde van vitale parameters wordt
toegekend. Gaat de uitkomst boven een bepaalde score
moet je hulp roepen. Score 5 is de ondergrens (boven 5 arts
inschakkelen). Verschilt per zkh.
Klinisch redeneren
De vaardigheid om eigen observaties en interpretaties te koppelen
aan medische kennis (AFP).
Tussen vaststellen probleem en handelen ligt een proces van
overweging, oordeelvorming en besluitvorming: Klinisch
redeneren. Dit proces verloopt doelgericht, planmatig en
systematisch. De verpleegkundige past klinisch redeneren toe om
binnen het verpleegkundig proces beslissingen te maken over
diagnoses, zorgresultaten en interventies.
Methodisch handelen (verpleegkundig proces) Op een efficient
mogelijke manier handelen om het doel te bereiken
Anamnese
Diagnose
Planning doel & Resultaten
Planning interventie
Uitvoering
Evaluatie
Observatie parameters: Zijn gegevens die kunt waarnemen om in te
schatten hoe het met iemand gaat.
Parameter Normaalwaarde
Reactiepatroon AVPU/EMV - A: Alert < normaal
- V: Verbal (verbaal)
- P: Pain (pijnprikkel)
- Na AVPU EMV-score (Glasgow coma
scale) berekenen:
Eye Motor Verbal response
(15 = volledig bij bewustzijn;
3 = bewusteloos)
Orientatievermogen - Tijd/plaats/persoon = goede reactie
Pupil reactie - Klein (veel licht)/groot (donker)
- Symmetrisch
Pijnscore - Geen pijn: score 0
Ademfrequentie - 9 – 14 Ademhaling per minuut
, - >14 tachypnoe
- <9 bradypnoe
Ademhalingspatroon - Regelmatig
Ademgeruis - Stil (geen piep/rochel)
- Stethoscoop
Saturatie: sPo2 - 95% - 100%
Kleur - Gezond (niet wit/rood)
NIBP; MAP - 110 – – 90 mmHg
(Non-invasive Blood Pressure) - 120/80 mmHg
(Mean Arterial Pressure) - >140/90 = hypertensie
- <110/70 = hypotensie
Hartfrequentie; pulsaties - 60 – 100 hartslagen per minuut
- >100 = tachycardie
- <60 = bradycardie
Hartritme - Regelmatig (meten met ECG;
sinusritme)
- Cyanose (zuurstoftekort; blauwe kleur)
- Blauwe kleur ook bij onderkoeling
Halsvenen / CVD - Niet voelbaar/zichtbaar
Capillaire refilltijd - Snelle terug kleurtijd (2 seconden)
Diurese - 4 – 5 maal per dag (1 – 1,5 liter)
Huidturgor ( elastischiteid) - Vormt snel terug
Slijmvliezencontrole - Vochtig/ glanzend
Acute gewichtsveranderingen - Binnen 2% toe/afname is normaal
- Oedeem
Kerntemperatuur - 36,5 – 37,5 graden Celsius
- 38,5 graden Celsius =koorts
Peristaltiek/ defecatiepatroon - Licht borrelend geluid
(hoe ziet de ontlasting eruit) - 1 tot 2 maal daags ontlasting
- Geen pijn
Orgaanfuncties
Parameters kunnen koppelen/toepassen aan de orgaanfuncties.
Bv iemand is benauwd: parameters van ademhalingsstelsel
gebruiken.
Redeneerhulpmiddelen
ABCDE “Treat first what kills first” ( Levensbedreigde situatie)
o Airway: beoordeel of de lucht-/ademweg vrij is
o Breathing: Hoe is de ademhaling?
o Circulation: zijn er symptomen van een bedreigde circulatie?
Bv. Bloedingen, huidskleur etc.
, o Disability: Is de patienten buitenbewust? Bij de objectivering
van storingen in het bewustzijn wordt gebruik gemaakt van
de Glasgow Coma Scale.
o Exposure/ environnement: Is de lichaamstemperatuur
verstoord door de omgeving?
(M)EWS (Alarmsignalen vitale functie)
o Een bepaalde waarde van vitale parameters wordt
toegekend. Gaat de uitkomst boven een bepaalde score
moet je hulp roepen. Score 5 is de ondergrens (boven 5 arts
inschakkelen). Verschilt per zkh.
