Hoofdstuk 6 Circulatiestelsel
Bloed en stolling
Bloed bestaat uit: erytrocyten (rode bloedcellen (40-45%)), leukocyten (witte bloedcellen (1%)),
trombocyten (bloedplaatjes (0,1%)) (eigenlijk geen cellen) en bloedplasma(55%).
Erytrocyten (rode bloedcellen)
Man 5-6 miljoen en vrouw 4-5 miljoen erytrocyten per microliter bloed. Bij de mannen is de
hematocriet 40-50% en bij vrouwen 35-45%. De hematocriet is het relatieve egrytrocytenvolume in
het bloed. Erytrocyten hebben geen kern, geen golgicomplex en geen mitochondriën, waardoor ze
nauwelijks stofwisselingsactiviteiten vertonen. De cellen zitten bijna helemaal vol met het eiwit
hemoglobine (Hb). Hemoglobine A bestaat uit twee alfaketens en twee betaketens, hieraan hangen
heemgroepen, waarin ijzer zit. Hemoglobine heeft een groot zuurstofbindend vermogen in een
zuurstofrijke omgeving en laat in een zuurstofarme omgeving de gebonden zuurstof gemakkelijk los.
Voor hun eigen energiebehoefte gebruiken ze glucose (anaerobe dissimilatie). Door de platte,
concave vorm van de erytrocyt is de diffusieafstand om zuurstof aan hemoglobine te binden of juist
los te laten overal klein. Bovendien zijn ze vervormbaar, waardoor ze ook in nauwe capillairen kunnen
komen.
Door de levensduur gemiddelde levensduur van 120 dagen worden door het rode beenmerg
voortdurend grote aantallen geproduceerd, namelijk enkele miljoenen per seconde. De dode
erytrocyten worden in de lever en de milt afgebroken. Daarbij ontstaat het schadelijke bilirubine, het
afbraakproduct van hemoglobine. Dit ondergaat nog bewerkingen voor de uitscheiding. Daarnaast
levert de afbraak ijzeratomen op die worden hergebruikt voor de inbouw in nieuwe erytrocyten.
Leukocyten (witte bloedcellen)
5000 tot 10000 per microliter bloed. Er zijn meerdere typen leukocyten, maar alle hebben ze te
maken met de immuniteit van het lichaam. Ze zijn relatief groot en hebben een kern en organellen.
Ze hebben een levensduur van enkele dagen tot enkele weken.
- Granulocyten hebben een grote kern en opvallend veel korrels (granula) in hun cytoplasma. De
granules bevatten specifieke enzymen en stoffen die betrokken zijn bij de afweerreactie. Het zijn
vooral specialisten in het opruimen van ziekteverwekkers en aangetaste of dode lichaamscellen. Ze
wringen zich door de spleten van de capillairwand en treden uit de bloedbaan, leukodiapedese. De
granulocyten bewegen zich in de richting van de binnendringers en doden ze door ze te fagocyteren.
Er zijn drie typen, gebaseerd op kleuringseigenschappen van de korrels in het laboratorium:
neutrofiele granulocyten (betrokken bij immuunrespons en het opnemen/opeten van bijv bacteriën
en schimmels), eosinofiele granulocyten (betrokken bij de vernietiging van parasieten en bij
allergische reacties) en basofiele granulocyten (zorgen voor een ontstekingsreactie, waardoor
schadelijke stoffen en weefselschade worden opgeruimd).
- Monocyten zijn de grootste leukocyten met een c-vormige kern. Ze worden aangemaakt in het rode
beenmerg. Bij een infectie kunnen monocyten door middel van leukodiapedese de bloedbaan
verlaten. Ze dringen binnen in geïnfecteerde weefsels waar ze veranderen in macrofagen, die
ziekteverwekkende bacteriën en aangetaste lichaamscellen kunnen opruimen. Daarnaast presenteren
ze antigenen.
- Lymfocyten zijn relatief kleine cellen, met een grote celkern. Hun aantal kan sterk toenemen,
wanneer het lichaam bezig is een infectie te bestrijden. Ze zorgen voor de specifieke immuniteit van
het lichaam.
Trombocyten (bloedplaatjes)
Zeer kleine celfragmenten met een aantal van 250000-400000 per microliter bloed. Ze bestaan uit
,een beetje celplasma, omgeven door celmembraan. Ze bevatten de plaatjesfactor, dit speelt een
belangrijke rol bij de bloedstolling. Bij beschadiging van het kwetsbare celmembraan komt de stof
vrij. Daarnaast zijn de bloedplaatjes betrokken bij de immuunreacties en het weefselherstel.
Bloedplasma
- Water: komt vanuit het darmkanaal in het bloed terecht. Afvoer gebeurt door uitscheiding via de
nieren en de huid, en in mindere mate via de ademhaling en de ontlasting. Het functioneert als
warmte buffer en is een uitstekend oplosmiddel voor veel stoffen.
- Elektrolyten: zouten die in water uiteenvallen in negatieve en positieve deeltjes. Natrium, kalium,
calcium, magnesium, chloor en waterstofcarbonaat. De totale ionenconcentratie is belangrijk voor de
handhaving van de kristalloïd-osmotische druk (KOD). Een zoution in oplossing wordt omgeven door
watermoleculen, en het hangt van de ionsoort af hoeveel water het om zich heen heeft. Hoe meer
zouten er in oplossing zijn, hoe hoger de KOD is en hoe meer water door de oplossing aangetrokken.
Natrium vormt het grootste deel van de positieve ionen. Wanneer de Na/K-balans verandert, heeft
dat invloed op het watergehalte van het bloed en daardoor op de bloeddruk. Onder andere kalium,
natrium en chloor hebben een rol bij de spier- en de zenuwwerking. Calciumionen hebben een
functie bij de bloedstolling en ook bij de spierwerking. Waterstofcarbonaat is de belangrijkste
bufferende elektrolyt.
- Plasma-eiwitten: voornamelijk door de lever gemaakt. Plasma-eiwitten hebben een watermantel
om zich heen, waardoor ze een colloïd-osmotische druk (COD) veroorzaken. De KOD en COD bepalen
de osmotische druk. De plasma-eiwitten ondersteunen de bufferwerking van de elektrolyten en
dragen bij aan de viscositeit van het bloed. Bij ernstig voedselgebrek zijn plasma-eiwitten een
reservevoorraad brandstof voor het lichaam.
* Albumine: de colloïd-osmotische druk en de bufferende werking worden dan door dit plasma-eiwit
bewerkstelligd.
* Globulinen: Alfaglobulinen en bètaglobulinen hebben een transportfunctie voor onder andere
suikers, vetten, ijzer, vitaminen en hormonen. De gammaglobulinen/immonuglobulinen (antistoffen)
spelen een belangrijke rol bij de immuniteit van het lichaam.
* Stollingsfactoren: spelen een rol bij de hemostase.
- Bloedgassen: zuurstof, koolstofdioxide en stikstof.
- Tijdelijk aanwezige stoffen: glucose, vetzuren en aminozuren, afbraakproducten van de
stofwisseling, hormonen en vitaminen.
ABO-bloedgroepsysteem
Je hebt antigenen op rode bloedcellen en antistoffen in het bloed. Wanneer bloedplasma met
antistoffen in contact komt met de ‘verkeerde’ erytrocyten, treeft agglutinatie (klontering) van de
erytrocyten op. De antistoffen van een zwangere kunnen de placenta niet passeren.
Resusbloedgroep
Het resusantigeen, D-antigeen, kan problemen veroorzaken bij de
foetale ontwikkeling. Iemand met het resusantigeen noem je
resuspositief (RhD-positief).
Resusnegatieve mensen van wie het bloed niet in contact is
gekomen met resuspositief bloed, hebben geen antistoffen tegen
het resusantigeen. Pas wanneer resusnegatief bloed in contact is
met resuspositieve erytrocyten, worden antistoffen (RhD-antistoffen) gemaakt. RhD-antistoffen
kunnen de placenta passeren. Wanneer de antistoffen tijdens de eerste zwangerschap worden
gemaakt, kan dit voor een eventueel volgend resuspositief kind gevaarlijk zijn.
,Tegenwoordig wordt anti-D profylaxe toegepast. In de 30e zwangerschapsweek worden de
bloedgroepen van moeder en ongeboren kind bepaald. Als de moeder negatief is en het kind positief,
krijgt de moeder een injectie met anti-RhD-immunoglobuline (anti-D). Na de bevalling krijgt ze nog
een keer zo’n injectie. Anti-D maakt de eventueel in het moederlijk bloed rondcirculerende D-
antigeen onschadelijk, zodat de moeder er geen antistoffen tegen kan maken.
Hemostase
Bestaat uit drie opeenvolgende en elkaar gedeeltelijk overlappende processen: lokale vasoconstrictie,
propvorming en coagulatie. Er zijn meer dan tien stollingsfactoren bij betrokken, waarvan de meeste
in het bloedplasma zitten.
- Lokale vasoconstrictie: gladde spiervezels in de wand van de arteriolen (kleine slagaders) worden tot
contractie aangezet, vrijwel meteen na de beschadiging van de bloedvatwand. Hierdoor wordt het
bloedverlies ter plaatse beperkt.
- Propvorming = primaire hemostase: binnen enkele seconden na de beschadiging beginnen
trombocyten zich aan de wondranden en aan elkaar te hechten. Dit gebeurt onder invloed van de
vonwillebrandfactor, een stollingsfactor in het bloedplasma. Deze trombocyten activeren andere
trombocyten tot samenklontering, dit noemen we trombocytenaggregatie. Er is nu een vrij losse prop
ontstaan, waardoor het gat in de bloedvatwand al min of meer gedicht is.
- Coagulatie = secundaire hemostase: het bloed wordt ter plaatse minder vloeibaar en gaat
uiteindelijk stollen. Het begint een halve minuut na de beschadiging met het vrijkomen van twee
stoffen. De weefselfactor is afkomstig uit beschadigde weefselcellen. De plaatjesfactor komt vrij uit
kapotte trombocyten. Het vrijkomen van deze stoffen brengt een complexe reeks enzymatische
reacties op gang, de stollingscascade. Uiteindelijk leidt dit tot de vorming van fibrine, waarin
celfragmenten worden gevangen. Hierdoor ontstaat een bloedstolsel dat het gat dichtmaakt. Bij de
hemostase zijn dertien stollingsfactoren betrokken. De meeste hiervan bevinden zich als inactieve
pro-enzymen in het bloed, het zijn plasma-eiwitten gemaakt door de lever. Bij de aanmaak van vier
stollingsfactoren is vitamine K nodig. De stollingsfactoren worden met Romeinse cijfers aangeduid.
Stollingsproces:
- Door kapotte weefselcellen en trombocyten komen de weefselfactor en de plaatjesfactor vrij
- Beide stoffen activeren proconvertine (stollingsfactor VII), dat het inactieve protrombine
(stollingsfactor II) omzet in trombine. Hiervoor is een aantal andere stollingsfactoren en Ca2+ nodig.
- Trombine stimuleert de omzetting van fibrinogeen (stollingsfactor I) in het onoplosbare en taaie
eiwit fibrine.
- Fibrinedraden vormen een dicht netwerk in de wondopening. In dit firbinenetwerk worden
bloedcellen gevangen en er ontstaat een stolsel.
- Bij een huidwond krimpen de fibrinedraden door uitdroging aan de lucht. Het stolsel wordt dan
uitgeknepen, waarbij wondvocht ontstaat. Wondvocht is bloedplasma zonder fibrinogeen
(bloedserum). Het stolsel wordt dikker en droger en verandert in een korst.
Bijna tegelijk met de hemostase worden er stoffen in het bloed geactiveerd die ervoor zorgen dat het
stollingsproces niet doorschiet. Door dit antistollingsproces wordt een begin gemaakt van de
fibrinolyse, de afbraak van de fibrinestolsels. Proteïne C en S spelen een belangrijke rol in het
deactiveren van een aantal stollingsfactoren. Fibrine wordt afgebroken door het eiwit plasmine. De
afbraakproducten van fibrine die hierbij ontstaan, heten D-dimeren.
Diepe veneuze trombose (DVT)
Een aandoening waarbij in diep gelegen venen een trombus gevormd wordt. Een DVT komt vrijwel
altijd voor in de kuit, het dijbeen en/of in het bekken, soms in een arm. Een deel van de zorgvragers
, met DVT krijgt als complicatie longembolieën. DVT en longembolie zijn twee uitingen van dezelfde
aandoening, namelijk de veneuze trombo-embolieën (VTE).
Diagnostiek
In eerste instantie door anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens de anamnese wordt ingegaan op
de klachten, de eventuele risicofactoren, de ontstaanswijze, de duur en het beloop van klachten. Ook
worden ademhalingssymptomen uitgevraagd om te beoordelen of er al aanwijzingen zijn voor
longembolie. Bij het lichamelijk onderzoek worden beide benen onderzocht, waarbij gelet wordt op
links-rechtsverschillen betreffende: kleur van de huid, oedeem, maximale kuitomvang, temperatuur
van de huid. Daarnaast wordt het aangedane been gepalpeerd om drukpijn te evalueren. Ook wordt
de temperatuur bepaald of er sprake is van koorts, dit wijst op andere aandoeningen van het been.
De arts gebruikt beslisregels om tot een risicoscore te komen.
DVT kan op basis hiervan niet uitgesloten worden dus is er nog aanvullend onderzoek nodig.
- Bloedonderzoek: D-dimeer. Een verhoogde waarde wijst op activatie van het stollingssysteem, maar
is niet bewijzend voor VTE. Een lage waarde kan VTE wel uitsluiten bij een lage risicoscore
- Spoed-echografie van het been: brengt een DVT en de uitgebreidheid ervan in beeld
- Andere beeldvormende technieken
- Uitgebreider onderzoek kan worden ingezet naar risicofactoren
Behandeling
Als eerste is de behandeling gericht op het verlichten van de symptomen van de DVT en op het
voorkomen van complicaties. Duurt meestal ronde de 3-6 maanden. Je wordt doorverwezen naar de
internist als er verdenking bestaat op longembolie, als de zorgvrager in een bepaalde risicogroep zit
en bij verdenking op een erfelijke verhoogde stollingsneiging.
Niet-medicamenteuze behandeling
- Voorlichting: de oorzaak en aanwezige risicofactoren worden besproken. Bedrust is niet nodig
- Compressief zwachtelen. Bij oedeem wordt gestart met compressief zwachtelen, 1x/2x per week
- Therapeutische elastische onderbeenkousen gedurende twee jaar
- Positionering. Hoog leggen van het been kan bijdragen aan vermindering van pijn en oedeem
Medicamenteuze behandeling
- Therapeutisch antistolling middels directe orale anticoagulantia (DOAC’s) of cumarinederivaten;
vaak worden tijdelijk laagmoleculairgewicht heparines gegeven. Voordat begonnen kan worden met
antistollingsbehandeling, moet een bepaling van de nierfunctie beschikbaar zijn. Afhankelijk van het
type antistolling wordt het bloedverdunnende effect gecontroleerd door de trombosedienst.
- De duur van de behandeling hangt onder andere af van de gevonden oorzaak van de DVT.
Infectiologie
Niet-specifieke afweer: vanaf de geboorte aanwezig en richt zich tegen alle mogelijke
ziekteverwekkers.
Specifieke afweer: tijdens het leven verworven, valt specifieke ziekteverwekkers aan zodra die in het
lichaam binnengedrongen en herkend zijn.
Bloed en stolling
Bloed bestaat uit: erytrocyten (rode bloedcellen (40-45%)), leukocyten (witte bloedcellen (1%)),
trombocyten (bloedplaatjes (0,1%)) (eigenlijk geen cellen) en bloedplasma(55%).
Erytrocyten (rode bloedcellen)
Man 5-6 miljoen en vrouw 4-5 miljoen erytrocyten per microliter bloed. Bij de mannen is de
hematocriet 40-50% en bij vrouwen 35-45%. De hematocriet is het relatieve egrytrocytenvolume in
het bloed. Erytrocyten hebben geen kern, geen golgicomplex en geen mitochondriën, waardoor ze
nauwelijks stofwisselingsactiviteiten vertonen. De cellen zitten bijna helemaal vol met het eiwit
hemoglobine (Hb). Hemoglobine A bestaat uit twee alfaketens en twee betaketens, hieraan hangen
heemgroepen, waarin ijzer zit. Hemoglobine heeft een groot zuurstofbindend vermogen in een
zuurstofrijke omgeving en laat in een zuurstofarme omgeving de gebonden zuurstof gemakkelijk los.
Voor hun eigen energiebehoefte gebruiken ze glucose (anaerobe dissimilatie). Door de platte,
concave vorm van de erytrocyt is de diffusieafstand om zuurstof aan hemoglobine te binden of juist
los te laten overal klein. Bovendien zijn ze vervormbaar, waardoor ze ook in nauwe capillairen kunnen
komen.
Door de levensduur gemiddelde levensduur van 120 dagen worden door het rode beenmerg
voortdurend grote aantallen geproduceerd, namelijk enkele miljoenen per seconde. De dode
erytrocyten worden in de lever en de milt afgebroken. Daarbij ontstaat het schadelijke bilirubine, het
afbraakproduct van hemoglobine. Dit ondergaat nog bewerkingen voor de uitscheiding. Daarnaast
levert de afbraak ijzeratomen op die worden hergebruikt voor de inbouw in nieuwe erytrocyten.
Leukocyten (witte bloedcellen)
5000 tot 10000 per microliter bloed. Er zijn meerdere typen leukocyten, maar alle hebben ze te
maken met de immuniteit van het lichaam. Ze zijn relatief groot en hebben een kern en organellen.
Ze hebben een levensduur van enkele dagen tot enkele weken.
- Granulocyten hebben een grote kern en opvallend veel korrels (granula) in hun cytoplasma. De
granules bevatten specifieke enzymen en stoffen die betrokken zijn bij de afweerreactie. Het zijn
vooral specialisten in het opruimen van ziekteverwekkers en aangetaste of dode lichaamscellen. Ze
wringen zich door de spleten van de capillairwand en treden uit de bloedbaan, leukodiapedese. De
granulocyten bewegen zich in de richting van de binnendringers en doden ze door ze te fagocyteren.
Er zijn drie typen, gebaseerd op kleuringseigenschappen van de korrels in het laboratorium:
neutrofiele granulocyten (betrokken bij immuunrespons en het opnemen/opeten van bijv bacteriën
en schimmels), eosinofiele granulocyten (betrokken bij de vernietiging van parasieten en bij
allergische reacties) en basofiele granulocyten (zorgen voor een ontstekingsreactie, waardoor
schadelijke stoffen en weefselschade worden opgeruimd).
- Monocyten zijn de grootste leukocyten met een c-vormige kern. Ze worden aangemaakt in het rode
beenmerg. Bij een infectie kunnen monocyten door middel van leukodiapedese de bloedbaan
verlaten. Ze dringen binnen in geïnfecteerde weefsels waar ze veranderen in macrofagen, die
ziekteverwekkende bacteriën en aangetaste lichaamscellen kunnen opruimen. Daarnaast presenteren
ze antigenen.
- Lymfocyten zijn relatief kleine cellen, met een grote celkern. Hun aantal kan sterk toenemen,
wanneer het lichaam bezig is een infectie te bestrijden. Ze zorgen voor de specifieke immuniteit van
het lichaam.
Trombocyten (bloedplaatjes)
Zeer kleine celfragmenten met een aantal van 250000-400000 per microliter bloed. Ze bestaan uit
,een beetje celplasma, omgeven door celmembraan. Ze bevatten de plaatjesfactor, dit speelt een
belangrijke rol bij de bloedstolling. Bij beschadiging van het kwetsbare celmembraan komt de stof
vrij. Daarnaast zijn de bloedplaatjes betrokken bij de immuunreacties en het weefselherstel.
Bloedplasma
- Water: komt vanuit het darmkanaal in het bloed terecht. Afvoer gebeurt door uitscheiding via de
nieren en de huid, en in mindere mate via de ademhaling en de ontlasting. Het functioneert als
warmte buffer en is een uitstekend oplosmiddel voor veel stoffen.
- Elektrolyten: zouten die in water uiteenvallen in negatieve en positieve deeltjes. Natrium, kalium,
calcium, magnesium, chloor en waterstofcarbonaat. De totale ionenconcentratie is belangrijk voor de
handhaving van de kristalloïd-osmotische druk (KOD). Een zoution in oplossing wordt omgeven door
watermoleculen, en het hangt van de ionsoort af hoeveel water het om zich heen heeft. Hoe meer
zouten er in oplossing zijn, hoe hoger de KOD is en hoe meer water door de oplossing aangetrokken.
Natrium vormt het grootste deel van de positieve ionen. Wanneer de Na/K-balans verandert, heeft
dat invloed op het watergehalte van het bloed en daardoor op de bloeddruk. Onder andere kalium,
natrium en chloor hebben een rol bij de spier- en de zenuwwerking. Calciumionen hebben een
functie bij de bloedstolling en ook bij de spierwerking. Waterstofcarbonaat is de belangrijkste
bufferende elektrolyt.
- Plasma-eiwitten: voornamelijk door de lever gemaakt. Plasma-eiwitten hebben een watermantel
om zich heen, waardoor ze een colloïd-osmotische druk (COD) veroorzaken. De KOD en COD bepalen
de osmotische druk. De plasma-eiwitten ondersteunen de bufferwerking van de elektrolyten en
dragen bij aan de viscositeit van het bloed. Bij ernstig voedselgebrek zijn plasma-eiwitten een
reservevoorraad brandstof voor het lichaam.
* Albumine: de colloïd-osmotische druk en de bufferende werking worden dan door dit plasma-eiwit
bewerkstelligd.
* Globulinen: Alfaglobulinen en bètaglobulinen hebben een transportfunctie voor onder andere
suikers, vetten, ijzer, vitaminen en hormonen. De gammaglobulinen/immonuglobulinen (antistoffen)
spelen een belangrijke rol bij de immuniteit van het lichaam.
* Stollingsfactoren: spelen een rol bij de hemostase.
- Bloedgassen: zuurstof, koolstofdioxide en stikstof.
- Tijdelijk aanwezige stoffen: glucose, vetzuren en aminozuren, afbraakproducten van de
stofwisseling, hormonen en vitaminen.
ABO-bloedgroepsysteem
Je hebt antigenen op rode bloedcellen en antistoffen in het bloed. Wanneer bloedplasma met
antistoffen in contact komt met de ‘verkeerde’ erytrocyten, treeft agglutinatie (klontering) van de
erytrocyten op. De antistoffen van een zwangere kunnen de placenta niet passeren.
Resusbloedgroep
Het resusantigeen, D-antigeen, kan problemen veroorzaken bij de
foetale ontwikkeling. Iemand met het resusantigeen noem je
resuspositief (RhD-positief).
Resusnegatieve mensen van wie het bloed niet in contact is
gekomen met resuspositief bloed, hebben geen antistoffen tegen
het resusantigeen. Pas wanneer resusnegatief bloed in contact is
met resuspositieve erytrocyten, worden antistoffen (RhD-antistoffen) gemaakt. RhD-antistoffen
kunnen de placenta passeren. Wanneer de antistoffen tijdens de eerste zwangerschap worden
gemaakt, kan dit voor een eventueel volgend resuspositief kind gevaarlijk zijn.
,Tegenwoordig wordt anti-D profylaxe toegepast. In de 30e zwangerschapsweek worden de
bloedgroepen van moeder en ongeboren kind bepaald. Als de moeder negatief is en het kind positief,
krijgt de moeder een injectie met anti-RhD-immunoglobuline (anti-D). Na de bevalling krijgt ze nog
een keer zo’n injectie. Anti-D maakt de eventueel in het moederlijk bloed rondcirculerende D-
antigeen onschadelijk, zodat de moeder er geen antistoffen tegen kan maken.
Hemostase
Bestaat uit drie opeenvolgende en elkaar gedeeltelijk overlappende processen: lokale vasoconstrictie,
propvorming en coagulatie. Er zijn meer dan tien stollingsfactoren bij betrokken, waarvan de meeste
in het bloedplasma zitten.
- Lokale vasoconstrictie: gladde spiervezels in de wand van de arteriolen (kleine slagaders) worden tot
contractie aangezet, vrijwel meteen na de beschadiging van de bloedvatwand. Hierdoor wordt het
bloedverlies ter plaatse beperkt.
- Propvorming = primaire hemostase: binnen enkele seconden na de beschadiging beginnen
trombocyten zich aan de wondranden en aan elkaar te hechten. Dit gebeurt onder invloed van de
vonwillebrandfactor, een stollingsfactor in het bloedplasma. Deze trombocyten activeren andere
trombocyten tot samenklontering, dit noemen we trombocytenaggregatie. Er is nu een vrij losse prop
ontstaan, waardoor het gat in de bloedvatwand al min of meer gedicht is.
- Coagulatie = secundaire hemostase: het bloed wordt ter plaatse minder vloeibaar en gaat
uiteindelijk stollen. Het begint een halve minuut na de beschadiging met het vrijkomen van twee
stoffen. De weefselfactor is afkomstig uit beschadigde weefselcellen. De plaatjesfactor komt vrij uit
kapotte trombocyten. Het vrijkomen van deze stoffen brengt een complexe reeks enzymatische
reacties op gang, de stollingscascade. Uiteindelijk leidt dit tot de vorming van fibrine, waarin
celfragmenten worden gevangen. Hierdoor ontstaat een bloedstolsel dat het gat dichtmaakt. Bij de
hemostase zijn dertien stollingsfactoren betrokken. De meeste hiervan bevinden zich als inactieve
pro-enzymen in het bloed, het zijn plasma-eiwitten gemaakt door de lever. Bij de aanmaak van vier
stollingsfactoren is vitamine K nodig. De stollingsfactoren worden met Romeinse cijfers aangeduid.
Stollingsproces:
- Door kapotte weefselcellen en trombocyten komen de weefselfactor en de plaatjesfactor vrij
- Beide stoffen activeren proconvertine (stollingsfactor VII), dat het inactieve protrombine
(stollingsfactor II) omzet in trombine. Hiervoor is een aantal andere stollingsfactoren en Ca2+ nodig.
- Trombine stimuleert de omzetting van fibrinogeen (stollingsfactor I) in het onoplosbare en taaie
eiwit fibrine.
- Fibrinedraden vormen een dicht netwerk in de wondopening. In dit firbinenetwerk worden
bloedcellen gevangen en er ontstaat een stolsel.
- Bij een huidwond krimpen de fibrinedraden door uitdroging aan de lucht. Het stolsel wordt dan
uitgeknepen, waarbij wondvocht ontstaat. Wondvocht is bloedplasma zonder fibrinogeen
(bloedserum). Het stolsel wordt dikker en droger en verandert in een korst.
Bijna tegelijk met de hemostase worden er stoffen in het bloed geactiveerd die ervoor zorgen dat het
stollingsproces niet doorschiet. Door dit antistollingsproces wordt een begin gemaakt van de
fibrinolyse, de afbraak van de fibrinestolsels. Proteïne C en S spelen een belangrijke rol in het
deactiveren van een aantal stollingsfactoren. Fibrine wordt afgebroken door het eiwit plasmine. De
afbraakproducten van fibrine die hierbij ontstaan, heten D-dimeren.
Diepe veneuze trombose (DVT)
Een aandoening waarbij in diep gelegen venen een trombus gevormd wordt. Een DVT komt vrijwel
altijd voor in de kuit, het dijbeen en/of in het bekken, soms in een arm. Een deel van de zorgvragers
, met DVT krijgt als complicatie longembolieën. DVT en longembolie zijn twee uitingen van dezelfde
aandoening, namelijk de veneuze trombo-embolieën (VTE).
Diagnostiek
In eerste instantie door anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens de anamnese wordt ingegaan op
de klachten, de eventuele risicofactoren, de ontstaanswijze, de duur en het beloop van klachten. Ook
worden ademhalingssymptomen uitgevraagd om te beoordelen of er al aanwijzingen zijn voor
longembolie. Bij het lichamelijk onderzoek worden beide benen onderzocht, waarbij gelet wordt op
links-rechtsverschillen betreffende: kleur van de huid, oedeem, maximale kuitomvang, temperatuur
van de huid. Daarnaast wordt het aangedane been gepalpeerd om drukpijn te evalueren. Ook wordt
de temperatuur bepaald of er sprake is van koorts, dit wijst op andere aandoeningen van het been.
De arts gebruikt beslisregels om tot een risicoscore te komen.
DVT kan op basis hiervan niet uitgesloten worden dus is er nog aanvullend onderzoek nodig.
- Bloedonderzoek: D-dimeer. Een verhoogde waarde wijst op activatie van het stollingssysteem, maar
is niet bewijzend voor VTE. Een lage waarde kan VTE wel uitsluiten bij een lage risicoscore
- Spoed-echografie van het been: brengt een DVT en de uitgebreidheid ervan in beeld
- Andere beeldvormende technieken
- Uitgebreider onderzoek kan worden ingezet naar risicofactoren
Behandeling
Als eerste is de behandeling gericht op het verlichten van de symptomen van de DVT en op het
voorkomen van complicaties. Duurt meestal ronde de 3-6 maanden. Je wordt doorverwezen naar de
internist als er verdenking bestaat op longembolie, als de zorgvrager in een bepaalde risicogroep zit
en bij verdenking op een erfelijke verhoogde stollingsneiging.
Niet-medicamenteuze behandeling
- Voorlichting: de oorzaak en aanwezige risicofactoren worden besproken. Bedrust is niet nodig
- Compressief zwachtelen. Bij oedeem wordt gestart met compressief zwachtelen, 1x/2x per week
- Therapeutische elastische onderbeenkousen gedurende twee jaar
- Positionering. Hoog leggen van het been kan bijdragen aan vermindering van pijn en oedeem
Medicamenteuze behandeling
- Therapeutisch antistolling middels directe orale anticoagulantia (DOAC’s) of cumarinederivaten;
vaak worden tijdelijk laagmoleculairgewicht heparines gegeven. Voordat begonnen kan worden met
antistollingsbehandeling, moet een bepaling van de nierfunctie beschikbaar zijn. Afhankelijk van het
type antistolling wordt het bloedverdunnende effect gecontroleerd door de trombosedienst.
- De duur van de behandeling hangt onder andere af van de gevonden oorzaak van de DVT.
Infectiologie
Niet-specifieke afweer: vanaf de geboorte aanwezig en richt zich tegen alle mogelijke
ziekteverwekkers.
Specifieke afweer: tijdens het leven verworven, valt specifieke ziekteverwekkers aan zodra die in het
lichaam binnengedrongen en herkend zijn.
