1
, Historia clínica
• Narración ordenada y detallada de la anamnesis, examen físico y de la elaboración intelectual del
médico. Permitiendo emitir un diagnóstico.
Hace referencia a las características de la enfermedad desde in punto de vista
médico, debe surgir de la lectura de la misma, claridad ante el razonamiento del profesional (bien
ordenada y buena letra)
Por el detalle de la evolución y la descripción de hallazgos, resulta útil para el
conocimiento de una enfermedad.
Los datos pueden usarse como testimonios y justificación de medidas diagnósticas
y terapéuticas.
Refleja la relación médico-paciente, con el objetivo de curación o alivio de la
enfermedad.
Todas las medidas tomadas tienen un costo, siendo cancelado por el
paciente, la institución o la obra social/prepaga.
Mnemotecnia: “Mcl + EH’’ (más palabras claves)
características de la enfermedad y descripción
de hallazgos semiológicos.
evolución del paciente.
testimonio.
costo.
relación médico-paciente.
2
, Estructura
•
• es el interrogatorio acerca de las características de la enfermedad, es lo más importante.
Puede ser: directa (al paciente), indirecta (al familiar o acompañante) o mixta (a ambos a la vez).
• Razón principal por la que el paciente acude a la consulta o guardia. Es el “título”
debe ser muy breve y conciso, en términos médicos, pero a lo que refiere el paciente. NO es el
diagnóstico.
• anotar desde el inicio de los síntomas hasta la consulta.
• relato cronológico, preguntar si es la primera vez o si ya lo
presentó antes, siempre las preguntas van dirigidas al motivo de consulta.
•
¿Vive? ¿Tiene alguna enfermedad? ¿Vive? ¿Tiene alguna enfermedad?
¿tiene? ¿Cuantos?
cuando empezó a caminar. cuando empezó a hablar. Cuando le salieron
los dientes.
¿tuvo? ¿Cuales? ¿Diagnóstico?
2 ¿Hizo? ¿Cuándo?
tipo de vivienda, como está constituida, si es en zona urbana o rural, si cuenta con todos los servicios,
materiales con la que está construida, etc. Orienta al diagnóstico por la epidemiología.
que suele comer todos los días. Orienta a un posible diagnóstico, sobre todo gastrointestinal.
¿De que trabaja? ¿Cuántas horas? ¿Donde? ¿Está expuesto a materiales tóxicos? ¿Utiliza
protección personal?
1
Estos tres puntos son importantes en pediatría.
2
Ya no es tan utilizado, lo era cuando se hacia el servicio militar obligatorio (colimba).
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, Historia clínica
• Narración ordenada y detallada de la anamnesis, examen físico y de la elaboración intelectual del
médico. Permitiendo emitir un diagnóstico.
Hace referencia a las características de la enfermedad desde in punto de vista
médico, debe surgir de la lectura de la misma, claridad ante el razonamiento del profesional (bien
ordenada y buena letra)
Por el detalle de la evolución y la descripción de hallazgos, resulta útil para el
conocimiento de una enfermedad.
Los datos pueden usarse como testimonios y justificación de medidas diagnósticas
y terapéuticas.
Refleja la relación médico-paciente, con el objetivo de curación o alivio de la
enfermedad.
Todas las medidas tomadas tienen un costo, siendo cancelado por el
paciente, la institución o la obra social/prepaga.
Mnemotecnia: “Mcl + EH’’ (más palabras claves)
características de la enfermedad y descripción
de hallazgos semiológicos.
evolución del paciente.
testimonio.
costo.
relación médico-paciente.
2
, Estructura
•
• es el interrogatorio acerca de las características de la enfermedad, es lo más importante.
Puede ser: directa (al paciente), indirecta (al familiar o acompañante) o mixta (a ambos a la vez).
• Razón principal por la que el paciente acude a la consulta o guardia. Es el “título”
debe ser muy breve y conciso, en términos médicos, pero a lo que refiere el paciente. NO es el
diagnóstico.
• anotar desde el inicio de los síntomas hasta la consulta.
• relato cronológico, preguntar si es la primera vez o si ya lo
presentó antes, siempre las preguntas van dirigidas al motivo de consulta.
•
¿Vive? ¿Tiene alguna enfermedad? ¿Vive? ¿Tiene alguna enfermedad?
¿tiene? ¿Cuantos?
cuando empezó a caminar. cuando empezó a hablar. Cuando le salieron
los dientes.
¿tuvo? ¿Cuales? ¿Diagnóstico?
2 ¿Hizo? ¿Cuándo?
tipo de vivienda, como está constituida, si es en zona urbana o rural, si cuenta con todos los servicios,
materiales con la que está construida, etc. Orienta al diagnóstico por la epidemiología.
que suele comer todos los días. Orienta a un posible diagnóstico, sobre todo gastrointestinal.
¿De que trabaja? ¿Cuántas horas? ¿Donde? ¿Está expuesto a materiales tóxicos? ¿Utiliza
protección personal?
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Estos tres puntos son importantes en pediatría.
2
Ya no es tan utilizado, lo era cuando se hacia el servicio militar obligatorio (colimba).
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