1. Psychodiagnostiek
Eerste doel diagnostiek: wat is er met deze cliënt aan de hand? problemen verklaren.
Daarna: wat zijn de mogelijkheden voor behandeling? Wat zijn de factoren in het gedrag,
denken en voelen waarin de cliënt veranderingen kan aanbrengen waardoor de klachten
verminderen?
Hoe komt het dat de cliënt klachten ervaart verschillende instrumenten om vragen te
beantwoorden:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De kern van psychodiagnostiek is dat de integratie van drie bovengenoemde bronnen om
antwoorden op de onderoeksvragen te krijgen; factoren in de persoon, in het gedrag en in
de omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd.
1.1 De rol van de psychodiagnostiek
Testonderzoek hoeft niet altijd toegepast te worden met vragenlijsten of andere
instrumenten, vaak is het onderzoeksgesprek en de gedragsobservaties al genoeg om op
basis daarvan een behandeling te starten, bijvoorbeeld bij cliënt met een enkelvoudige
stoornis. Soms is echter aanvullend testonderzoek nodig om de context en de achtergrond
van de klachten en problemen beter te kunnen plaatsen (diffuse en minder grijpbare
klachten, sluimerend verloop). Volgens principe stepped-care model: afhankelijk van de
ernst en de hardnekkigheid van de klachten kan worden gekozen voor een meer uitgebreid
psychodiagnostisch onderzoek.
Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek kan zinvol zijn in de volgende situaties
- Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaat dat de klachten van de cliënt
grotendeels toe te schrijven zijn aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek,
persoonlijkheidskenmerken of cognitief (dis)functioneren
- Wanneer cliënt al meerdere psychologische behandelingen heeft gevolgd zonder
gewenst resultaat. Zijn er factoren die eerdere behandelingen hebben ondermijnd?
- Wanneer cliënt gebaat lijkt bij langer durende en/of intensievere behandeling
vanwege persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling
zichtbaar is geworden.
Bij psychodiagnostisch onderzoek staat het opstellen en toetsen van een verklarende
hypothese centraal. Welke interne psychische processen en omgevingsinvloeden liggen ten
grondslag aan de klachten en problemen van een cliënt?
Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in de problematiek, leidt dit tot een
weloverwogen indicatiestelling waarbij de interventie wordt gekozen die past bij de
(hypothetische) oorzakelijke factoren.
,Het werkterrein van de psychodiagnosticus bevindt zich ook in het werkterrein van de
diagnosticus. Het onderzoek naar onderliggende verklaringen bouwt immers voort op de
waarneembare informatie. De psychodiagnosticus kan meerdere rollen aannemen: intaker
(in het eerste contact uitzoeken wat er met de cliënt aan de hand is), diagnosticus (klachten
of problemen kaderen), psychodiagnosticus (diepgaand begrijpen). In al deze rollen is de
basishouding die van onderzoeker. Zodra een psycholoog een behandelrelatie heeft
opgebouwd met een cliënt, is het raadzaam om psychodiagnostische vragen door een
collega-psycholoog te laten afnemen. Soms kunnen de resultaten vanuit een
psychodiagnostich onderzoek confronterend of teleurstellend zijn voor een cliënt. De
behandelende psycholoog kan dan vanuit zijn opgebouwde contact de cliënt opvangen en
ondersteunen.
Bij onderzoek empirische cyclus op basis van vermoedens van hoe het probleem
verklaard kan worden, onderwerpt de psychodiagnosticus hypothesen, toetst deze en bouwt
zo kennis op omdat de hypothesen worden aangenomen of verworpen
Psychodiagnosgtiek heeft een bredere toepassingsfunctie dan het werkveld van de reguliere
ggz: het kan ook plaatsvinden binnen forensische setting, de forensische
psychodiagnostische rapportage biedt dan zowel verklaring voor het gedrag, advies over
toerekeningsvatbaarheid en juridisch kader, aanknopingspunten voor voorkomen recidive.
Psychologische diagnostiek binnen de klinische setting, verschillende invalshoeken:
- Transdiagnostische benadering: gekeken naar stoornisoverschrijdende
kwetsbaarheden zoals perfectionisme en zelfwaardering
- Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen:
psychodiagnostisch proces staat in dienst van het vinden van de juiste medicatie of
biologische interventie
- Psychoanalytische benadering: onderliggende mechanismen
- Cliëntgerichte psychotherapie: richt zich weinig op diagnostiek als losstaande fase, en
intgreert diagnostiek eventueel in de behandeling
- Cognitieve gedragstherapie: DSM classificatie speelt een rol als het gaat om keuze
van een evidence-based behandelprotocol. Psychodiagnostisch onderzoek kan de
behandeling informeren als het gaat om sterkte en zwakte in bijvoorbeeld
intelligentie en coping
- Interpersoonlijke therapie: diagnostiek vormt eerste fase van de behandelling en
deze fase resulteert in een behandelcontract over het probleemgebeid waar de
therapeut en de cliënt zich tijdens het resterende gedeelte van de behandeling op
zullen richten
1.2 De diagnostische cyclus
Diagnostische cyclus:
- Klachtanalyse
- Probleemanalyse
- Verklaringsanalyse
- Indicatieanalyse
,Bij al deze stappen is wetenschappelijke grondhouding van belang.
Stap 1 klachtanalyse
Psychodiagnostisch onderzoek begint vanuit doorverwijzing van een andere hulpverlener. In
de aanmelding wordt aangegeven wat de aanleiding voor de verwijzing is en wat de
onderzoeksvraag of hulpvraag van de cliënt is.
Stappen klachtanalyse:
- Nagaan wat de achtergrond van de aanvraag is. Wat is de aanleiding? Wat zijn de
motieven van de aanvrager, wat verwacht hij van het onderzoek?
- Analyse van de hulpvraag van de cliënt. Waarom zoekt cliënt juist nu hulp voor zijn
klachten? Wat wil de cliënt weten? Wat ziet de cliënt als zijn probleem, en sluit het
onderzoek hierop aan?
- Dossier raadplegen
Klachtenanalyse volgt op aanmelding en leidt tot een verhelderende diagnose: er is duidelijk
geworden wat de aanleiding is, wat de verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de
hulpvraag is van de cliënt. Hierbij wordt ook duidelijk of er al eerder onderzoek is gedaan,
waarop kan worden voortgebouwd.
Stap 2 Probleemanalyse
Probleemanalyse: kennis toepassen over psychische problemen op de hulpvragen om te
begrijpen wat er aan de hand is. De onderzoeker bestudeert de gegevens die al bekend zijn
en kan deze koppelen aan breder beschikbare kennis uit de psychologie goede
onderzoeksvragen opstellen, die verder kunnen worden uitgewerkt.
Onderdelen probleemanalyse:
- Gestandaardiseerde klachteninventarisatie: ter ondersteuning van de
probleemanalyse zijn er vaak al gegevens vanuit vragenlijstonderzoek beschikbaar,
bijvoorbeeld van gestandaardiseerde vragenlijsten die breed screenen op psychische
klachten of specifieke symptoomvragenlijsten die de ernst van symptomen uitvragen.
Vragenlijsten in kader van intake of Routine Outkcome Monitoring om de kwaliteit
van de zorg in het algemeen te waarborgen.
Outcome Questionnaire (OQ-45): drie functiedomeinen intrapsychisch,
interpersoonlijk en sociale rolvervulling. De psychodiagnosticus kan individuele OQ-
45 scores meenemen bij het formuleren van hypothesen.
- Speciële anamnese: in het intakegesprek zal de intaker tijdens de speciële anamnese
de specifieke klachten in beeld brengen, waarbij het accent ligt op de huidige
problemen. Vragen naar luxerende factoren en aanloop, volgorde aard en ernst
wordt duidelijk. Wat voor verklaring heeft de cliënt zelf voor de problemen? Kijken of
er sprake is van interferentie (in welke mate worden sociale, relationele en
functionele aspecten in leven van cliënt belemmerd door de problemen). Ten slotte
informeren naar maatregelen die cliënt zelf al genomen heeft
- Psychiatrische anamnese: systematisch samenvatten van de psychiatrische
symptomen van de cliënt, objectief en subjectief. Aspecten:
, 1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect
7. Persoonlijkheid
- Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken: indruk vormen van minder tastbare
aspecten, hoe zeker of kwetsbaar komt de cliënt over, afweermechanismen.
Intelligentie, wat roept cliënt in het contact op, mentalisatie niveau.
Gespreksindrukken worden meegenomen als hypotheses in het onderzoek
- Biografische anamnese en heteroanamnese: vragen naar factoren uit de
levensgeschiedenis van de cliënt die de cliënt beschermen of juist ontvankelijk
maken voor psychopathologie. Bij de cliënt zelf uitvragen biografische anamnese,
bij belangrijke informant (ouder of verzorger) heteroanamnese. Laatste is
belangrijk bij problematiek waarbij vroege kindertijd een grote rol speelt.
- Huidig functioneren
- Beschrijvende diagnostiek: aangeven wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig
deze zijn, wat de aanleiding is van die klachten en hoe deze klachten begrepen
kunnen worden op basis van huidige wetenschappelijke kennis. Komen tot een
beschrijvende diagnose onderkennende diagnostiek. Onderdeel is ordening of
classificatie van de symptomen, meestal met DSM-V, waarin individueel
probleemgedrag (de stoornis) wordt toegewezen aan een categorie of het cluster uit
het classificatiesysteem voor probleemgedrag. Klachten worden samengevat en
kunnen gerelateerd aan wetenschappelijke kennis. Gevaar: door snelle procedure
wordt classificatie verheven tot een diagnose waarbij individuele problematiek,
context en betekenis voor specifieke cliënt op de achtergrond raakt.
Stap 3 Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
Met beschrijvende diagnostiek is meestal nog onvoldoende duidelijk geworden hoe het
komt dat juist bij deze persoon in deze situatie problemen zijn ontstaan.
Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan? Hoe kunnen we de klachten
verklaren? Inzetten van vragenlijsten, interviews en tests. Tests worden hierna besproken
maar kunnen ook onderdeel van de probleemanalyse zijn, als het gaat om het onderkennen
en objectiveren van klacthen.
In de verklaringsanalyse komt sterk de empirische cyclus terug wetenschappelijke
houding aanhouden en hypotheses toetsen, maar in praktijk worden onderzoeksvragen en
hypothesen weinig expliciet uitgewerkt voorafgaand aan onderzoek, en zelden expliciet
getoetst. Gaat vaak goed maar kan ook zorgen voor tunnelvisie die niet wordt ontkracht.
Hoe kan men de problemen van de cliënt verklaren door persoonlijkheid of gedrag
hypothesen opstellen. Nadat hypothesen zijn opgesteld operationalisatie, passende
methoden en meetinstrumenten gekozen om hypothesen te kunnen toetsen. Bij elke
hypothese moet vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden deze kan worden
Eerste doel diagnostiek: wat is er met deze cliënt aan de hand? problemen verklaren.
Daarna: wat zijn de mogelijkheden voor behandeling? Wat zijn de factoren in het gedrag,
denken en voelen waarin de cliënt veranderingen kan aanbrengen waardoor de klachten
verminderen?
Hoe komt het dat de cliënt klachten ervaart verschillende instrumenten om vragen te
beantwoorden:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De kern van psychodiagnostiek is dat de integratie van drie bovengenoemde bronnen om
antwoorden op de onderoeksvragen te krijgen; factoren in de persoon, in het gedrag en in
de omgeving worden daarbij in samenhang beschouwd.
1.1 De rol van de psychodiagnostiek
Testonderzoek hoeft niet altijd toegepast te worden met vragenlijsten of andere
instrumenten, vaak is het onderzoeksgesprek en de gedragsobservaties al genoeg om op
basis daarvan een behandeling te starten, bijvoorbeeld bij cliënt met een enkelvoudige
stoornis. Soms is echter aanvullend testonderzoek nodig om de context en de achtergrond
van de klachten en problemen beter te kunnen plaatsen (diffuse en minder grijpbare
klachten, sluimerend verloop). Volgens principe stepped-care model: afhankelijk van de
ernst en de hardnekkigheid van de klachten kan worden gekozen voor een meer uitgebreid
psychodiagnostisch onderzoek.
Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek kan zinvol zijn in de volgende situaties
- Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaat dat de klachten van de cliënt
grotendeels toe te schrijven zijn aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek,
persoonlijkheidskenmerken of cognitief (dis)functioneren
- Wanneer cliënt al meerdere psychologische behandelingen heeft gevolgd zonder
gewenst resultaat. Zijn er factoren die eerdere behandelingen hebben ondermijnd?
- Wanneer cliënt gebaat lijkt bij langer durende en/of intensievere behandeling
vanwege persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling
zichtbaar is geworden.
Bij psychodiagnostisch onderzoek staat het opstellen en toetsen van een verklarende
hypothese centraal. Welke interne psychische processen en omgevingsinvloeden liggen ten
grondslag aan de klachten en problemen van een cliënt?
Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in de problematiek, leidt dit tot een
weloverwogen indicatiestelling waarbij de interventie wordt gekozen die past bij de
(hypothetische) oorzakelijke factoren.
,Het werkterrein van de psychodiagnosticus bevindt zich ook in het werkterrein van de
diagnosticus. Het onderzoek naar onderliggende verklaringen bouwt immers voort op de
waarneembare informatie. De psychodiagnosticus kan meerdere rollen aannemen: intaker
(in het eerste contact uitzoeken wat er met de cliënt aan de hand is), diagnosticus (klachten
of problemen kaderen), psychodiagnosticus (diepgaand begrijpen). In al deze rollen is de
basishouding die van onderzoeker. Zodra een psycholoog een behandelrelatie heeft
opgebouwd met een cliënt, is het raadzaam om psychodiagnostische vragen door een
collega-psycholoog te laten afnemen. Soms kunnen de resultaten vanuit een
psychodiagnostich onderzoek confronterend of teleurstellend zijn voor een cliënt. De
behandelende psycholoog kan dan vanuit zijn opgebouwde contact de cliënt opvangen en
ondersteunen.
Bij onderzoek empirische cyclus op basis van vermoedens van hoe het probleem
verklaard kan worden, onderwerpt de psychodiagnosticus hypothesen, toetst deze en bouwt
zo kennis op omdat de hypothesen worden aangenomen of verworpen
Psychodiagnosgtiek heeft een bredere toepassingsfunctie dan het werkveld van de reguliere
ggz: het kan ook plaatsvinden binnen forensische setting, de forensische
psychodiagnostische rapportage biedt dan zowel verklaring voor het gedrag, advies over
toerekeningsvatbaarheid en juridisch kader, aanknopingspunten voor voorkomen recidive.
Psychologische diagnostiek binnen de klinische setting, verschillende invalshoeken:
- Transdiagnostische benadering: gekeken naar stoornisoverschrijdende
kwetsbaarheden zoals perfectionisme en zelfwaardering
- Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen:
psychodiagnostisch proces staat in dienst van het vinden van de juiste medicatie of
biologische interventie
- Psychoanalytische benadering: onderliggende mechanismen
- Cliëntgerichte psychotherapie: richt zich weinig op diagnostiek als losstaande fase, en
intgreert diagnostiek eventueel in de behandeling
- Cognitieve gedragstherapie: DSM classificatie speelt een rol als het gaat om keuze
van een evidence-based behandelprotocol. Psychodiagnostisch onderzoek kan de
behandeling informeren als het gaat om sterkte en zwakte in bijvoorbeeld
intelligentie en coping
- Interpersoonlijke therapie: diagnostiek vormt eerste fase van de behandelling en
deze fase resulteert in een behandelcontract over het probleemgebeid waar de
therapeut en de cliënt zich tijdens het resterende gedeelte van de behandeling op
zullen richten
1.2 De diagnostische cyclus
Diagnostische cyclus:
- Klachtanalyse
- Probleemanalyse
- Verklaringsanalyse
- Indicatieanalyse
,Bij al deze stappen is wetenschappelijke grondhouding van belang.
Stap 1 klachtanalyse
Psychodiagnostisch onderzoek begint vanuit doorverwijzing van een andere hulpverlener. In
de aanmelding wordt aangegeven wat de aanleiding voor de verwijzing is en wat de
onderzoeksvraag of hulpvraag van de cliënt is.
Stappen klachtanalyse:
- Nagaan wat de achtergrond van de aanvraag is. Wat is de aanleiding? Wat zijn de
motieven van de aanvrager, wat verwacht hij van het onderzoek?
- Analyse van de hulpvraag van de cliënt. Waarom zoekt cliënt juist nu hulp voor zijn
klachten? Wat wil de cliënt weten? Wat ziet de cliënt als zijn probleem, en sluit het
onderzoek hierop aan?
- Dossier raadplegen
Klachtenanalyse volgt op aanmelding en leidt tot een verhelderende diagnose: er is duidelijk
geworden wat de aanleiding is, wat de verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de
hulpvraag is van de cliënt. Hierbij wordt ook duidelijk of er al eerder onderzoek is gedaan,
waarop kan worden voortgebouwd.
Stap 2 Probleemanalyse
Probleemanalyse: kennis toepassen over psychische problemen op de hulpvragen om te
begrijpen wat er aan de hand is. De onderzoeker bestudeert de gegevens die al bekend zijn
en kan deze koppelen aan breder beschikbare kennis uit de psychologie goede
onderzoeksvragen opstellen, die verder kunnen worden uitgewerkt.
Onderdelen probleemanalyse:
- Gestandaardiseerde klachteninventarisatie: ter ondersteuning van de
probleemanalyse zijn er vaak al gegevens vanuit vragenlijstonderzoek beschikbaar,
bijvoorbeeld van gestandaardiseerde vragenlijsten die breed screenen op psychische
klachten of specifieke symptoomvragenlijsten die de ernst van symptomen uitvragen.
Vragenlijsten in kader van intake of Routine Outkcome Monitoring om de kwaliteit
van de zorg in het algemeen te waarborgen.
Outcome Questionnaire (OQ-45): drie functiedomeinen intrapsychisch,
interpersoonlijk en sociale rolvervulling. De psychodiagnosticus kan individuele OQ-
45 scores meenemen bij het formuleren van hypothesen.
- Speciële anamnese: in het intakegesprek zal de intaker tijdens de speciële anamnese
de specifieke klachten in beeld brengen, waarbij het accent ligt op de huidige
problemen. Vragen naar luxerende factoren en aanloop, volgorde aard en ernst
wordt duidelijk. Wat voor verklaring heeft de cliënt zelf voor de problemen? Kijken of
er sprake is van interferentie (in welke mate worden sociale, relationele en
functionele aspecten in leven van cliënt belemmerd door de problemen). Ten slotte
informeren naar maatregelen die cliënt zelf al genomen heeft
- Psychiatrische anamnese: systematisch samenvatten van de psychiatrische
symptomen van de cliënt, objectief en subjectief. Aspecten:
, 1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect
7. Persoonlijkheid
- Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken: indruk vormen van minder tastbare
aspecten, hoe zeker of kwetsbaar komt de cliënt over, afweermechanismen.
Intelligentie, wat roept cliënt in het contact op, mentalisatie niveau.
Gespreksindrukken worden meegenomen als hypotheses in het onderzoek
- Biografische anamnese en heteroanamnese: vragen naar factoren uit de
levensgeschiedenis van de cliënt die de cliënt beschermen of juist ontvankelijk
maken voor psychopathologie. Bij de cliënt zelf uitvragen biografische anamnese,
bij belangrijke informant (ouder of verzorger) heteroanamnese. Laatste is
belangrijk bij problematiek waarbij vroege kindertijd een grote rol speelt.
- Huidig functioneren
- Beschrijvende diagnostiek: aangeven wat de belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig
deze zijn, wat de aanleiding is van die klachten en hoe deze klachten begrepen
kunnen worden op basis van huidige wetenschappelijke kennis. Komen tot een
beschrijvende diagnose onderkennende diagnostiek. Onderdeel is ordening of
classificatie van de symptomen, meestal met DSM-V, waarin individueel
probleemgedrag (de stoornis) wordt toegewezen aan een categorie of het cluster uit
het classificatiesysteem voor probleemgedrag. Klachten worden samengevat en
kunnen gerelateerd aan wetenschappelijke kennis. Gevaar: door snelle procedure
wordt classificatie verheven tot een diagnose waarbij individuele problematiek,
context en betekenis voor specifieke cliënt op de achtergrond raakt.
Stap 3 Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
Met beschrijvende diagnostiek is meestal nog onvoldoende duidelijk geworden hoe het
komt dat juist bij deze persoon in deze situatie problemen zijn ontstaan.
Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan? Hoe kunnen we de klachten
verklaren? Inzetten van vragenlijsten, interviews en tests. Tests worden hierna besproken
maar kunnen ook onderdeel van de probleemanalyse zijn, als het gaat om het onderkennen
en objectiveren van klacthen.
In de verklaringsanalyse komt sterk de empirische cyclus terug wetenschappelijke
houding aanhouden en hypotheses toetsen, maar in praktijk worden onderzoeksvragen en
hypothesen weinig expliciet uitgewerkt voorafgaand aan onderzoek, en zelden expliciet
getoetst. Gaat vaak goed maar kan ook zorgen voor tunnelvisie die niet wordt ontkracht.
Hoe kan men de problemen van de cliënt verklaren door persoonlijkheid of gedrag
hypothesen opstellen. Nadat hypothesen zijn opgesteld operationalisatie, passende
methoden en meetinstrumenten gekozen om hypothesen te kunnen toetsen. Bij elke
hypothese moet vooraf duidelijk zijn onder welke voorwaarden deze kan worden
