Samenvatting Shock, een praktische handleiding.

Shock samenvatting venticare
Hoofdstuk 1: definitie en symptomen
Shock is het falen van de bloedsomloop waarin de zuurstofvraag het zuurstofaanbod overschrijdt
Als gevolg hiervan worden energievragende processen in de cel verstoord, met uiteindelijk
orgaanfalen tot gevolg.
 Inadequate zuurstoftoevoer naar de cellen  pompfunctie van het hart en HB.
 Onbalans tussen vraag en aanbod  hypoxie t.g.v. een pneumonie leidt tot een lager
zuurstofaanbod, maar de koorts en de hoge ademarbeid leiden tot een hogere
zuurstofvraag.

Compensatiemechanismen
 Als eerst zal de extractie van zuurstof uit het bloed toenemen. Het veneuze bloed stroomt
dan met een lagere zuurstofsaturatie dan normaal terug naar de rechterharthelft.
 Om de afgifte van zuurstof aan de weefsels te vergemakkelijken verschuift de
zuurstofdissociatiecurve. Deze curve beschrijft de relatie tussen het vrije zuurstof (PaO2) en
het aan hemoglobine gebonden zuurstof (SaO2). Bij een lagere zuurstofspanning van het
ongebonden zuurstof blijft de zuurstofsaturatie, en daarmee de transportcapaciteit op peil.
 Als de eerste twee mechanismen tekortschieten, wordt de doorbloeding van het brein, het
hart en de nieren zo lang mogelijk gehandhaafd. Door delen van het vaatbed af te sluiten
d.m.v. vasoconstrictie, blijft de druk op peil (ten koste van niet essentiële organen als huid en
spieren). Dit is de fase van een gecompenseerde shock. Onder normale omstandigheden
bevindt twee derde van het circulerend volume zich in het veneuze vaatstelsel. Als de
bloeddruk gaat dalen, is een groot deel van de reserve dus al verbruikt. Een andere
verklaring voor een lage bloeddruk is dat het lichaam niet meer in staat is tot vasoconstrictie,
zoals bij een sepsis kan optreden =vasoplegie.
 Uiteindelijk kan de cel zonder zuurstof ook nog enige tijd energie opwekken. Deze anaerobe
verbranding is minder efficiënt dan aerobe verbranding, ook komt lactaat vrij.

Symptomen
 Om shock vast te cellen moet het zuurstoftekort op weefselniveau gemeten worden, echter
is dit niet mogelijk. Shock is alleen vast te stellen aan de hand van effecten die het tekort aan
circulerend volume op de verschillende organen heeft.
 Tachycardie
Een tekort aan circulerend volume compenseert het hart met het verhogen van de
hartfrequentie om het hartminuutvolume op peil te houden. Bètablokkers kan dit effect
maskeren.
 Tachypneu
Als het hartminuutvolume tekortschiet, ontstaan er in de long minder goed geperfundeerde
gebieden. Er ontstaat dode ruimte ventilatie -> ventilatie/perfusiemismatch. De patiënt moet
sneller ademen om de CO2 af te blazen. Bij een sepsis of longembolie kan tachypneu
ontstaan door toxische stoffen die het ademcentrum stimuleren. Door een verhoogde CO2
productie bij koorts of metabole acidose neemt de ademfrequentie toe.
 Oligurie (diurese <0,5 ml/kg/uur)
Een afgenomen urineproductie is een poging van het lichaam om het circulerend volume op
peil te houden. Urineproductie <400cc is oligurie. Urineproductie <150cc is anurie.
 Veranderd bewustzijn
Een verminderde doorbloeding van het brein kan leiden tot verwardheid en zelfs tot coma.

,  Koude ledematen
Als de bloedsomloop tekortschiet, wil het lichaam de perfusiedruk op peil te houden d.m.v.
vasoconstrictie en neemt de doorbloeding naar minder vitale organen af. Neus, handen,
voeten voelen koud aan. De huid voelt ook vaak klam aan.
Gemarmerde huid =cutis marmorata.
 Metabole acidose
Bij een zuurstoftekort gaan de weefsels over op anaerobe verbranding, wat gepaard gaat
met lactaatacidose. Metabole acidose met een verhoogd anion gap (=lactaat).
 Respiratoire alkalose
Respiratoire alkalose kan het eerste teken zijn van (septische) shock -> hyperventilatie.

Hoofdstuk 2: cardiovasculair systeem
De circulatie bestaat uit de kleine (pulmonale) circulatie en de grote (systemische) circulatie. Deze
zijn onder te verdelen in vijf compartimenten: bloedvolume, hartkamer, arteriën, capillairen en
venulen  zorgen voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de cel en afvoer van
koolzuurgas en andere afvalstoffen.

 Totaal lichaamswater: 60% van het lichaamsgewicht bij mannen en 50% bij vrouwen.
 Bloedvolume volwassene is 70 ml per kilogram (meestal 4-6 liter).  40% van dit volume
bestaat uit rode bloedcellen (=hematocriet). Het overige deel is plasma  bestaat uit
eiwitten, water en elektrolyten. Klein deel uit witte bloedcellen (leukocyten) en bloedplaatjes
(trombocyten)
 Zuurstoftransport vindt plaatst door binding aan hemoglobine. Zuurstofsaturatie/ SaO2= de
verzadiging van het aan het hemoglobine gebonden zuurstof.
o Voor de zuurstoftransportcapaciteit is met name de arteriële zuurstofsaturatie
(SaO2) van belang, de vrije zuurstoffractie (PaO2) is verwaarloosbaar.

SaO2 Arteriële zuurstofsaturatie Zuurstof gebonden aan hemoglobine in het
arteriële systeem
PaO2 Arteriële zuurstofspanning Ongebonden zuurstof in het arteriële systeem
ScvO2 Centraal veneuze zuurstofsaturatie Zuurstof gebonden aan hemoglobine in de vena
cava
SvO2 Gemengd veneuze zuurstofsaturatie Zuurstof gebonden aan hemoglobine in de
Arteria Pulmonalis

In de capillairen is de hemoglobineconcentratie veel lager dan in de grote vaten, waardoor lokaal de
weerstand afneemt. Dit voorkomt verstopping in de kleinste bloedvaatjes. Verstopping van de
capillairen is niet geheel denkbeeldig. Omdat rode bloedcellen groter zijn dan de doorsnede van de
capillairen, moeten zij zich wat oprollen om de capillairen te kunnen passeren. Bovendien geven rode
bloedcellen bij een lage zuurstofspanning (hypoxie) lokaal het vaatverwijdende stikstofoxide af. Op
deze manier worden gebieden met zuurstoftekort toch bereikt.

Cardiac index= cardiac output: BSA (=lichaamsoppervlak)

 Afterload verlaagd door vasodilatatie bij sepsis of anafylaxie, gevolg is hypotensie.
 Bij alle vormen van shock (behalve sepsis) is de TPR totale vaatweerstand verhoogd.
TPR= (MAP – CVD) : CO.
- Het bepalen van de totale vaatweerstand kan helpen om onderscheid te maken tussen
verschillende typen shock, maar zegt niets over de vaatweerstand in, en de doorbloeding
van de verschillende organen.