19. Verslavingsgedrag en somatiek
19.1 Inleiding
Er zijn twee factoren die de behandeling van verslaafden gemiddeld ingewikkelder maken
dan die van patiënten met andere psychiatrische ziektebeelden:
1. Het gedrag dat veel verslaafden vertonen en dat door omgeving als vervelend wordt
ervaren.
2. De somatisch-medische kant van veel verslavingsproblematiek.
19.2 Verslavingsgedrag
Verslaving is een chronisch recidiverend ziektebeeld. Meestal is er sprake van herstel en dan
verslechtering. Bij ernstige verslaving is definitief herstel voor velen niet haalbaar.
Verslaving heeft een andere ‘kleur’ dan andere chronische beelden zoals astma, diabetes,
depressie en schizofrenie. Niet voor niets bestaat er een aparte ‘verslavingszorg’, want de
algemene geestelijke gezondheidszorg (huisarts, ziekenhuis) kunnen niet veel met
verslavingsproblemen. Dat komt door het zogenaamde ‘verslavingsgedrag’.
Anders dan andere patiënte is de verslaafde erop uit het gedrag dat bij zijn probleem hoort
te continueren. De verslaafde die clean is verlangt terug naar een belangrijk symptoom van
zijn ziekte (het gebruik), maar niet naar de problemen die ermee samenhangen.
Een verslaafde zal daarom niet naar een hulpverlener gaan om te stoppen met gebruiken,
maar om zijn problemen door het gebruik kwijt te raken (een nicotineverslaafde wil pufjes
tegen benauwdheid, maar wil niet stoppen met roken. etc.)
Hulpverleners willen vaak de nadruk leggen op stoppen met gebruik, terwijl de patiënt dat
niet wil. De patiënt heeft wel hulp nodig, want doorgaan met gebruiken levert problemen
op. Het gevolg is een ingewikkeld gedragspatroon. De verslaafde probeert te blijven
gebruiken en tegelijk de hulp die nodig is te verspelen (bijv. beloven te stoppen, maar toch
doorgaan). Naarmate het proces voortschrijdt en de verslaving erger wordt, wordt dit
ingewikkelder.
Van Elpen (2002) beschrijft een aantal verschijnselen van dit ‘junkiesyndroom’.
Een verslaafde loop het risico te ‘psychopathiseren’.
Normale, intelligente mensen, die langzaam vastlopen in alcoholisme gaan:
- Liegen (ik heb echt niet gedronken gisteren)
- Manipuleren (hoe kun je boos worden dat ik drink terwijl ik het zo moeilijk heb)
- Onttrekken aan verantwoordelijkheden (ik meld me maar ziek)
Drugsgebruikers:
Drugs zijn vaak met een normaal inkomen niet te betalen, dus komt er vaak criminaliteit bij
het verslavingsgedrag kijken. De samenleving en vooral gezinsleden en hulpverleners
worden daarvan het slachtoffer.
,De uitingsvorm van verslavingsgedrag verschilt van stof tot stof:
Tabak:
Grootste slachtoffer is de patiënt zelf. Het grootste probleem is dat hij eerder dood gaat.
Ook de omgeving lijdt, maar hijzelf heeft het meeste te lijden.
Alcohol- en drugsgebruikers:
Wanneer ze in een beginstadium geconfronteerde worden met de gevolgen van hun
gebruik, kunnen ze goed geholpen worden met interventies als:
- alcoholverkeerscursus
- viergesprekkenmodel
- interventiebrief van de huisarts
- leefstijltraining
- anti-cravingmiddelen gaan gebruiken (zie hoofdstuk 20)
Een verstandige hulpverlener houdt in zijn achterhoofd dat de alcoholverslaafde alleen aan
deze behandelingen meewerkt om aan de omgeving zijn motivatie te laten zien.
Ook de jonge drugsgebruiker die zich door ouders mee laat slepen naar ggz of
verslavingszorg doet hetzelfde (laat motivatie zien, maar wil niet echt clean worden).
Dit gedrag is een onderdeel van het probleem verslaving. De wil om te stoppen is vaak niet
voldoende om alcohol- en drugsgebruik te kunnen stabiliseren.
De goede professionele hulpverlener neemt een schizofreniepatiënt zijn hallucinaties en een
verslaafde zijn verslavingsgedrag niet kwalijk.
Nieuwe inzichten over de neurofysiologische aspecten van verslavingsproblematiek en de
opkomst van effectieve behandelingen, hebben de aandacht voor het dagelijkse gedrag van
verslaafden wat doen verslappen. Het gedrag is daarmee niet minder hinderlijk geworden.
19.2.1. Alcohol
Tegenwoordig komen alcoholisten dankzij oplettende artsen eerder in beeld. De problemen
zijn soms al ernstig. Hoe intelligenter en hoe hoger opgeleid de alcoholist hoe ernstiger
de problemen (hij heeft al jarenlang de interventies op afstand weten te houden).
In die jaren zijn er problemen geweest in relaties en werk en is hij geïsoleerd geraakt
(gezinssituatie kan nog intact zijn). Er is één grote troost: alcohol.
Als hij de problemen kwijt wil, moet hij juist de alcohol opgeven. De Anonieme Alcoholisten,
ervaringsdeskundigen, adviseren niet voor niets ‘het niet drinken’ voor een dag tegelijk te
plannen (bij de gedachte nooit meer te kunnen drinken, wordt menig alcoholist suïcidaal).
De meeste alcoholisten maken zichzelf wijs dat ze wel éven kunnen drinken en daarna weer
door kunnen gaan. Craving en controleverlies slaan toe. Ze gaan drinken en bedenken
eindeloze smoezen. De alcoholist ontkent de behoefte aan alcohol en kijkt later als hij ooit
stopt met drinken, met schaamte terug op hoe hij met mensen omgegaan is.
Overmatig alcoholgebruik bestaat meer dan 10 jaar voordat gemiddeld hulp gezocht, tijd
genoeg om het gedrag in te laten sluipen. De DSM-IV-definitie van verslaving heeft het
daarom over het verwaarlozen van plichten en het besteden van onevenredig veel tijd aan
gebruik.
, Ontkenning
Over de ontkenning bij alcoholisten is het nodige geschreven. Het gaat over patiënten met
bijv. alcoholhepatitis; een alcoholpromillage van 2,5 bij een alcoholcontrole of delirium
tremens, die volhouden hooguit in he weekend wat te drinken.
Dit is een van de gedragingen die bij behandelaars irritatie en minachting oproepen. Op
interne afdelingen heeft men ook geen sympathie voor de patiënt die voor de derde keer
met alcoholhepatitis verschijnt en herhaling van rijden onder invloed.
Ontkenning door alcoholisten is onder andere beschreven door Gregory Bateson (1972). Hij
beschrijft het proces als de eeuwige strijd tussen alcohol en de alcoholist.
De alcoholist kan alleen winnen door definitief de strijd op te geven. Het
werkingsmechanisme van de AA ziet Bateson als eerste stap: het zich machteloos verklaren
tegenover alcohol.
Goldschmidt en Green kwamen in 1988 met een ‘schaal voor alcoholontkenning’: hoe
heftiger de ontkenning, hoe minder zin het heeft om met intensieve behandeladviezen te
komen. De nadruk moet dan juist op het motiveren liggen.
Omgeving
Verdere irritatie bij de omgeving ontstaat door de neiging van de alcoholist om, als hij door
de mand gevallen is, te investeren in het krijgen van begrip voor zijn drinken. In zijn beleving
komt het doordat anderen hebben dwarsgezeten en is hij ergens in verzeild geraakt. Dit
proces wordt ondersteund door de werking op het geheugen van de alcohol zelf, de
alcoholist herinnert zich meestal niet wat hij allemaal aan onacceptabel gedrag heeft
vertoond, oftewel ‘de oorzaak buiten zichzelf leggen’. Dit maakt de patiënt niet populairder.
Een groep alcohol patiënten, bij elkaar om te stoppen met drinken, kan ontaarden in
massaal begrip voor elkaar en excuses om vooral door te drinken. Veel patiënten hebben
oorspronkelijk goede sociale vaardigheden en kunnen de omgeving manipuleren.
Henderson (1984) schrijft dat mensen die moeten leven met alcoholisme in de familie het
afleren om te vertrouwen op wat iemand zegt. De vereniging van familieleden van
alcoholisten (Al-Anon), adviseert om de eigen grenzen in de gaten te houden en niet mee te
gaan in het gedrag van de alcoholist. Dit kan er toe leiden dat de alcoholist sneller de bodem
van het bestaan bereikt en hulp zal willen accepteren. Het komt wel regelmatig voor dat
alcoholisten die alleen zijn komen te staan, aan hun gebruik ten onder gaan.
De Nederlandse wetgeving geeft wel mogelijkheid om patiënten met andere psychiatrische
ziektebeelden (tegen hun zin) tegen zichzelf te beschermen, maar deze wet (de BOPZ) sluit
verslavingsproblematiek uit. Dat is jammer, omdat de ervaring leert dat alcohol patiënten
die op een crisismoment, somatisch, sociaal of psychiatrisch, in de hulpverlening
terechtkomen, toch soms andere keuzen maken als ze nuchter zijn en naar abstitentie gaan
streven. Het wordt onderschat dat iemand die na jaren onder invloed te zijn geweest, niet
meer instaat is om rationele beslissingen te nemen. Na langere tijd nuchter te zijn, willen de
overwegingen nog wel eens de andere kant op gaan.
19.1 Inleiding
Er zijn twee factoren die de behandeling van verslaafden gemiddeld ingewikkelder maken
dan die van patiënten met andere psychiatrische ziektebeelden:
1. Het gedrag dat veel verslaafden vertonen en dat door omgeving als vervelend wordt
ervaren.
2. De somatisch-medische kant van veel verslavingsproblematiek.
19.2 Verslavingsgedrag
Verslaving is een chronisch recidiverend ziektebeeld. Meestal is er sprake van herstel en dan
verslechtering. Bij ernstige verslaving is definitief herstel voor velen niet haalbaar.
Verslaving heeft een andere ‘kleur’ dan andere chronische beelden zoals astma, diabetes,
depressie en schizofrenie. Niet voor niets bestaat er een aparte ‘verslavingszorg’, want de
algemene geestelijke gezondheidszorg (huisarts, ziekenhuis) kunnen niet veel met
verslavingsproblemen. Dat komt door het zogenaamde ‘verslavingsgedrag’.
Anders dan andere patiënte is de verslaafde erop uit het gedrag dat bij zijn probleem hoort
te continueren. De verslaafde die clean is verlangt terug naar een belangrijk symptoom van
zijn ziekte (het gebruik), maar niet naar de problemen die ermee samenhangen.
Een verslaafde zal daarom niet naar een hulpverlener gaan om te stoppen met gebruiken,
maar om zijn problemen door het gebruik kwijt te raken (een nicotineverslaafde wil pufjes
tegen benauwdheid, maar wil niet stoppen met roken. etc.)
Hulpverleners willen vaak de nadruk leggen op stoppen met gebruik, terwijl de patiënt dat
niet wil. De patiënt heeft wel hulp nodig, want doorgaan met gebruiken levert problemen
op. Het gevolg is een ingewikkeld gedragspatroon. De verslaafde probeert te blijven
gebruiken en tegelijk de hulp die nodig is te verspelen (bijv. beloven te stoppen, maar toch
doorgaan). Naarmate het proces voortschrijdt en de verslaving erger wordt, wordt dit
ingewikkelder.
Van Elpen (2002) beschrijft een aantal verschijnselen van dit ‘junkiesyndroom’.
Een verslaafde loop het risico te ‘psychopathiseren’.
Normale, intelligente mensen, die langzaam vastlopen in alcoholisme gaan:
- Liegen (ik heb echt niet gedronken gisteren)
- Manipuleren (hoe kun je boos worden dat ik drink terwijl ik het zo moeilijk heb)
- Onttrekken aan verantwoordelijkheden (ik meld me maar ziek)
Drugsgebruikers:
Drugs zijn vaak met een normaal inkomen niet te betalen, dus komt er vaak criminaliteit bij
het verslavingsgedrag kijken. De samenleving en vooral gezinsleden en hulpverleners
worden daarvan het slachtoffer.
,De uitingsvorm van verslavingsgedrag verschilt van stof tot stof:
Tabak:
Grootste slachtoffer is de patiënt zelf. Het grootste probleem is dat hij eerder dood gaat.
Ook de omgeving lijdt, maar hijzelf heeft het meeste te lijden.
Alcohol- en drugsgebruikers:
Wanneer ze in een beginstadium geconfronteerde worden met de gevolgen van hun
gebruik, kunnen ze goed geholpen worden met interventies als:
- alcoholverkeerscursus
- viergesprekkenmodel
- interventiebrief van de huisarts
- leefstijltraining
- anti-cravingmiddelen gaan gebruiken (zie hoofdstuk 20)
Een verstandige hulpverlener houdt in zijn achterhoofd dat de alcoholverslaafde alleen aan
deze behandelingen meewerkt om aan de omgeving zijn motivatie te laten zien.
Ook de jonge drugsgebruiker die zich door ouders mee laat slepen naar ggz of
verslavingszorg doet hetzelfde (laat motivatie zien, maar wil niet echt clean worden).
Dit gedrag is een onderdeel van het probleem verslaving. De wil om te stoppen is vaak niet
voldoende om alcohol- en drugsgebruik te kunnen stabiliseren.
De goede professionele hulpverlener neemt een schizofreniepatiënt zijn hallucinaties en een
verslaafde zijn verslavingsgedrag niet kwalijk.
Nieuwe inzichten over de neurofysiologische aspecten van verslavingsproblematiek en de
opkomst van effectieve behandelingen, hebben de aandacht voor het dagelijkse gedrag van
verslaafden wat doen verslappen. Het gedrag is daarmee niet minder hinderlijk geworden.
19.2.1. Alcohol
Tegenwoordig komen alcoholisten dankzij oplettende artsen eerder in beeld. De problemen
zijn soms al ernstig. Hoe intelligenter en hoe hoger opgeleid de alcoholist hoe ernstiger
de problemen (hij heeft al jarenlang de interventies op afstand weten te houden).
In die jaren zijn er problemen geweest in relaties en werk en is hij geïsoleerd geraakt
(gezinssituatie kan nog intact zijn). Er is één grote troost: alcohol.
Als hij de problemen kwijt wil, moet hij juist de alcohol opgeven. De Anonieme Alcoholisten,
ervaringsdeskundigen, adviseren niet voor niets ‘het niet drinken’ voor een dag tegelijk te
plannen (bij de gedachte nooit meer te kunnen drinken, wordt menig alcoholist suïcidaal).
De meeste alcoholisten maken zichzelf wijs dat ze wel éven kunnen drinken en daarna weer
door kunnen gaan. Craving en controleverlies slaan toe. Ze gaan drinken en bedenken
eindeloze smoezen. De alcoholist ontkent de behoefte aan alcohol en kijkt later als hij ooit
stopt met drinken, met schaamte terug op hoe hij met mensen omgegaan is.
Overmatig alcoholgebruik bestaat meer dan 10 jaar voordat gemiddeld hulp gezocht, tijd
genoeg om het gedrag in te laten sluipen. De DSM-IV-definitie van verslaving heeft het
daarom over het verwaarlozen van plichten en het besteden van onevenredig veel tijd aan
gebruik.
, Ontkenning
Over de ontkenning bij alcoholisten is het nodige geschreven. Het gaat over patiënten met
bijv. alcoholhepatitis; een alcoholpromillage van 2,5 bij een alcoholcontrole of delirium
tremens, die volhouden hooguit in he weekend wat te drinken.
Dit is een van de gedragingen die bij behandelaars irritatie en minachting oproepen. Op
interne afdelingen heeft men ook geen sympathie voor de patiënt die voor de derde keer
met alcoholhepatitis verschijnt en herhaling van rijden onder invloed.
Ontkenning door alcoholisten is onder andere beschreven door Gregory Bateson (1972). Hij
beschrijft het proces als de eeuwige strijd tussen alcohol en de alcoholist.
De alcoholist kan alleen winnen door definitief de strijd op te geven. Het
werkingsmechanisme van de AA ziet Bateson als eerste stap: het zich machteloos verklaren
tegenover alcohol.
Goldschmidt en Green kwamen in 1988 met een ‘schaal voor alcoholontkenning’: hoe
heftiger de ontkenning, hoe minder zin het heeft om met intensieve behandeladviezen te
komen. De nadruk moet dan juist op het motiveren liggen.
Omgeving
Verdere irritatie bij de omgeving ontstaat door de neiging van de alcoholist om, als hij door
de mand gevallen is, te investeren in het krijgen van begrip voor zijn drinken. In zijn beleving
komt het doordat anderen hebben dwarsgezeten en is hij ergens in verzeild geraakt. Dit
proces wordt ondersteund door de werking op het geheugen van de alcohol zelf, de
alcoholist herinnert zich meestal niet wat hij allemaal aan onacceptabel gedrag heeft
vertoond, oftewel ‘de oorzaak buiten zichzelf leggen’. Dit maakt de patiënt niet populairder.
Een groep alcohol patiënten, bij elkaar om te stoppen met drinken, kan ontaarden in
massaal begrip voor elkaar en excuses om vooral door te drinken. Veel patiënten hebben
oorspronkelijk goede sociale vaardigheden en kunnen de omgeving manipuleren.
Henderson (1984) schrijft dat mensen die moeten leven met alcoholisme in de familie het
afleren om te vertrouwen op wat iemand zegt. De vereniging van familieleden van
alcoholisten (Al-Anon), adviseert om de eigen grenzen in de gaten te houden en niet mee te
gaan in het gedrag van de alcoholist. Dit kan er toe leiden dat de alcoholist sneller de bodem
van het bestaan bereikt en hulp zal willen accepteren. Het komt wel regelmatig voor dat
alcoholisten die alleen zijn komen te staan, aan hun gebruik ten onder gaan.
De Nederlandse wetgeving geeft wel mogelijkheid om patiënten met andere psychiatrische
ziektebeelden (tegen hun zin) tegen zichzelf te beschermen, maar deze wet (de BOPZ) sluit
verslavingsproblematiek uit. Dat is jammer, omdat de ervaring leert dat alcohol patiënten
die op een crisismoment, somatisch, sociaal of psychiatrisch, in de hulpverlening
terechtkomen, toch soms andere keuzen maken als ze nuchter zijn en naar abstitentie gaan
streven. Het wordt onderschat dat iemand die na jaren onder invloed te zijn geweest, niet
meer instaat is om rationele beslissingen te nemen. Na langere tijd nuchter te zijn, willen de
overwegingen nog wel eens de andere kant op gaan.
