STAGEPORTFOLIO
Naam: Jolien Daoud
Studentnummer:
Studiegroep:
Docent:
Cursus:
Datum:
,Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen ................................................................................... 3
Casusbeschrijving ................................................................................................................................ 3
Anamnese ............................................................................................................................................ 3
Anamnese volgens Omaha Systeem ............................................................................................... 3
Screeningsinstrumenten ................................................................................................................. 5
Inschatting belangrijkste problemen............................................................................................... 6
Shared decision-making .................................................................................................................. 6
Zorgtraject ....................................................................................................................................... 6
Diagnostiek .......................................................................................................................................... 6
Anatomie en functies ...................................................................................................................... 7
Externe en persoonlijke factoren .................................................................................................... 8
Activiteiten en participatie .............................................................................................................. 9
Resultaat............................................................................................................................................ 12
Interventies ....................................................................................................................................... 12
Evaluatie ............................................................................................................................................ 13
Literatuurlijst ..................................................................................................................................... 15
Bijlage A ............................................................................................................................................. 17
Bijlage B ............................................................................................................................................. 18
Bijlage C ............................................................................................................................................. 20
Bijlage D ............................................................................................................................................. 22
Bijlage E ............................................................................................................................................. 24
Bijlage F ............................................................................................................................................. 26
Bijlage G ............................................................................................................................................. 29
1
,Inleiding
Dit stageportfolio bevat de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen. Ik heb deze
opdracht gemaakt tijdens mijn stageperiode bij Buurtzorg Nederland team ... In de opdracht
doorloop ik het verpleegkundig proces om een advies te kunnen geven aan een zorgvrager met
multimorbiditeit. Dit proces bestaat uit een casusbeschrijving, een anamnese afnemen, een diagnose
stellen, resultaten opstellen, interventies bedenken en een evaluatie doen.
2
, Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
Casusbeschrijving
Meneer X is 83 jaar oud en is sinds een aantal weken in zorg gekomen met een blaaskatheter, nadat
hij in het ziekenhuis is opgenomen met urineretentie van twee liter. Uit onderzoek bleek dat hij
daarbij nierinsufficiëntie van beide nieren heeft. Beide problemen worden veroorzaakt door een
vergrote prostaat, waarvoor meneer X nu medicatie slikt. Meneer is in zorg bij Buurtzorg voor de
katheterwissel, katheterzakwissel, hulp bij douchen en voor eventuele wondverzorging. Hij krijgt drie
keer per week zorg. Naast de zorgverlening geven wij meneer kennis over de katheter en monitoren
we zijn gezondheid en gemoedstoestand. Daarnaast begeleiden wij meneer met veilig bewegen,
want hij valt regelmatig zonder bekende oorzaak. Hierdoor heeft hij laatst nog twee skin tears
opgelopen. Meneer X maakt in huis gebruik van een rollator, maar vergeet deze regelmatig. Meneer
woont samen met zijn vrouw, van wie hij mantelzorg ontvangt maar aan wie hij ook mantelzorg
verleent. Mevrouw heeft namelijk slijtage van de heupgewrichten en kreeg een maand na het in zorg
komen van meneer X een totale heupprothese, waarna mevrouw ook bij Buurtzorg in zorg kwam.
Mevrouw is echter een week na de operatie gevallen en opnieuw geopereerd. Ze verblijft nu in een
revalidatiecentrum. Het echtpaar heeft twee dochters en een zoon, die regelmatig langskomen.
Meneer X is erg vriendelijk, komt altijd vrolijk over en vindt het altijd gezellig wanneer ik langskom.
Meneer slikt sinds circa twintig jaar antidepressiva voor depressie, maar is dit aan het afbouwen.
Anamnese
Anamnese volgens Omaha Systeem
De anamnese is afgenomen volgens het Omaha System, wat bij Buurtzorg standaard wordt gebruikt
bij de intake. “Het Omaha System is een classificatiesysteem, terminologie- en codestelsel in één.
Met Omaha System kun je de gezondheidstoestand, acties en metingen voor een cliënt vastleggen.
Het is onder andere toepasbaar in de maatschappelijke gezondheidszorg en in de wijkverpleging.”
(Omaha System, z.d.) Bij dit systeem volg je een aantal stappen: medisch, steungebieden, gebieden
en inschatting. Op basis van deze stappen wordt het zorgplan vastgesteld en worden de
planningsafspraken en acties gebaseerd. Bij potentiële en actuele problemen wordt een cijfer
gegeven van de status van de signalen, waarbij 1 een groot probleem is en 5 een potentieel
probleem. De gebieden die niet van toepassing zijn op de cliënt worden niet ingevuld.
Medisch
Onder het kopje medisch valt de wilsverklaring tot niet-reanimeren. Deze heeft meneer niet
getekend. Dit betekent dat hij wel wordt gereanimeerd. Ook valt hier het kopje allergie onder. Deze
heeft meneer niet. Ten slotte is er een kopje voor medische voorgeschiedenis. Deze heb ik
uitgevraagd tijdens het gesprek. Meneer X vertelt dat hij werd opgenomen in het ziekenhuis met een
bolle buik, waarna bleek dat hij twee liter urineretentie had. Uit volgend onderzoek bleek vervolgens
dat meneer X nierinsufficiëntie aan beide nieren heeft. Verder is meneer altijd gezond geweest en
heeft dan ook geen verdere medische geschiedenis.
Steungebieden
Onder de algemene steungebieden vallen: communicatie met maatschappelijke voorzieningen,
inkomen/financiën, interpersoonlijke relaties, mantelzorg/zorg voor huisgenoot en sociaal contact.
Alle vijf steungebieden zijn tijdens de intake uitgevraagd en geobserveerd. Hieruit bleek dat enkel het
steungebied mantelzorg/zorg voor huisgenoot een aandachtsgebied is. Meneer X zorgde namelijk
voor zijn vrouw, maar kan dit nu voor onbepaalde tijd niet doen. Momenteel is het geen actueel
probleem waar actie bij moet worden genomen, maar een potentieel probleem. Dit wordt dan ook
beoordeeld met een 5.
3
Naam: Jolien Daoud
Studentnummer:
Studiegroep:
Docent:
Cursus:
Datum:
,Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen ................................................................................... 3
Casusbeschrijving ................................................................................................................................ 3
Anamnese ............................................................................................................................................ 3
Anamnese volgens Omaha Systeem ............................................................................................... 3
Screeningsinstrumenten ................................................................................................................. 5
Inschatting belangrijkste problemen............................................................................................... 6
Shared decision-making .................................................................................................................. 6
Zorgtraject ....................................................................................................................................... 6
Diagnostiek .......................................................................................................................................... 6
Anatomie en functies ...................................................................................................................... 7
Externe en persoonlijke factoren .................................................................................................... 8
Activiteiten en participatie .............................................................................................................. 9
Resultaat............................................................................................................................................ 12
Interventies ....................................................................................................................................... 12
Evaluatie ............................................................................................................................................ 13
Literatuurlijst ..................................................................................................................................... 15
Bijlage A ............................................................................................................................................. 17
Bijlage B ............................................................................................................................................. 18
Bijlage C ............................................................................................................................................. 20
Bijlage D ............................................................................................................................................. 22
Bijlage E ............................................................................................................................................. 24
Bijlage F ............................................................................................................................................. 26
Bijlage G ............................................................................................................................................. 29
1
,Inleiding
Dit stageportfolio bevat de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen. Ik heb deze
opdracht gemaakt tijdens mijn stageperiode bij Buurtzorg Nederland team ... In de opdracht
doorloop ik het verpleegkundig proces om een advies te kunnen geven aan een zorgvrager met
multimorbiditeit. Dit proces bestaat uit een casusbeschrijving, een anamnese afnemen, een diagnose
stellen, resultaten opstellen, interventies bedenken en een evaluatie doen.
2
, Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
Casusbeschrijving
Meneer X is 83 jaar oud en is sinds een aantal weken in zorg gekomen met een blaaskatheter, nadat
hij in het ziekenhuis is opgenomen met urineretentie van twee liter. Uit onderzoek bleek dat hij
daarbij nierinsufficiëntie van beide nieren heeft. Beide problemen worden veroorzaakt door een
vergrote prostaat, waarvoor meneer X nu medicatie slikt. Meneer is in zorg bij Buurtzorg voor de
katheterwissel, katheterzakwissel, hulp bij douchen en voor eventuele wondverzorging. Hij krijgt drie
keer per week zorg. Naast de zorgverlening geven wij meneer kennis over de katheter en monitoren
we zijn gezondheid en gemoedstoestand. Daarnaast begeleiden wij meneer met veilig bewegen,
want hij valt regelmatig zonder bekende oorzaak. Hierdoor heeft hij laatst nog twee skin tears
opgelopen. Meneer X maakt in huis gebruik van een rollator, maar vergeet deze regelmatig. Meneer
woont samen met zijn vrouw, van wie hij mantelzorg ontvangt maar aan wie hij ook mantelzorg
verleent. Mevrouw heeft namelijk slijtage van de heupgewrichten en kreeg een maand na het in zorg
komen van meneer X een totale heupprothese, waarna mevrouw ook bij Buurtzorg in zorg kwam.
Mevrouw is echter een week na de operatie gevallen en opnieuw geopereerd. Ze verblijft nu in een
revalidatiecentrum. Het echtpaar heeft twee dochters en een zoon, die regelmatig langskomen.
Meneer X is erg vriendelijk, komt altijd vrolijk over en vindt het altijd gezellig wanneer ik langskom.
Meneer slikt sinds circa twintig jaar antidepressiva voor depressie, maar is dit aan het afbouwen.
Anamnese
Anamnese volgens Omaha Systeem
De anamnese is afgenomen volgens het Omaha System, wat bij Buurtzorg standaard wordt gebruikt
bij de intake. “Het Omaha System is een classificatiesysteem, terminologie- en codestelsel in één.
Met Omaha System kun je de gezondheidstoestand, acties en metingen voor een cliënt vastleggen.
Het is onder andere toepasbaar in de maatschappelijke gezondheidszorg en in de wijkverpleging.”
(Omaha System, z.d.) Bij dit systeem volg je een aantal stappen: medisch, steungebieden, gebieden
en inschatting. Op basis van deze stappen wordt het zorgplan vastgesteld en worden de
planningsafspraken en acties gebaseerd. Bij potentiële en actuele problemen wordt een cijfer
gegeven van de status van de signalen, waarbij 1 een groot probleem is en 5 een potentieel
probleem. De gebieden die niet van toepassing zijn op de cliënt worden niet ingevuld.
Medisch
Onder het kopje medisch valt de wilsverklaring tot niet-reanimeren. Deze heeft meneer niet
getekend. Dit betekent dat hij wel wordt gereanimeerd. Ook valt hier het kopje allergie onder. Deze
heeft meneer niet. Ten slotte is er een kopje voor medische voorgeschiedenis. Deze heb ik
uitgevraagd tijdens het gesprek. Meneer X vertelt dat hij werd opgenomen in het ziekenhuis met een
bolle buik, waarna bleek dat hij twee liter urineretentie had. Uit volgend onderzoek bleek vervolgens
dat meneer X nierinsufficiëntie aan beide nieren heeft. Verder is meneer altijd gezond geweest en
heeft dan ook geen verdere medische geschiedenis.
Steungebieden
Onder de algemene steungebieden vallen: communicatie met maatschappelijke voorzieningen,
inkomen/financiën, interpersoonlijke relaties, mantelzorg/zorg voor huisgenoot en sociaal contact.
Alle vijf steungebieden zijn tijdens de intake uitgevraagd en geobserveerd. Hieruit bleek dat enkel het
steungebied mantelzorg/zorg voor huisgenoot een aandachtsgebied is. Meneer X zorgde namelijk
voor zijn vrouw, maar kan dit nu voor onbepaalde tijd niet doen. Momenteel is het geen actueel
probleem waar actie bij moet worden genomen, maar een potentieel probleem. Dit wordt dan ook
beoordeeld met een 5.
3
