Samenvatting jurisprudentie OTT&B
Week 1: Herziening van strafzaken
- Rechtbank ’s-Gravenhage 24 maart 2003, ECLI:NL:RBSGR:2003:AF6172 (Lucia de
B.) (27 p.);
Samenvatting: Op 24 maart 2003 werd De Berk door de rechtbank in Den Haag veroordeeld tot
levenslange gevangenisstraf voor de moord op vier patiënten en pogingen tot moord op drie
patiënten. Bij de uitspraak werd een waarschijnlijkheidsberekening gebruikt, die leek uit te wijzen
dat er een kans van 1 op 342 miljoen bestaat dat een verpleegkundige bij zoveel van de
overlijdensgevallen dan wel reanimatie-incidenten betrokken is. De Berk werd echter alleen
veroordeeld voor gevallen waarbij ander bewijs aanwezig zou zijn of waarin geen medische
oorzaak het incident kon verklaren (preciezer: geen expert gevonden kon worden die dat wilde
verklaren).
Rb:
T.l.l.: 13 x moord, 5 x poging moord.
- Aanleiding: Op 4-09-2001 overleed geheel onverwacht op een medisch onverklaarbare wijze
een baby [slachtoffer 1]. Melding verpleegkundige bij directeur ziekenhuis: collega kreeg
argwaan bij het overlijden van een baby. Daarmee ging de zaak rollen. De baby werd geboren
met een hartafwijking en ligt op de medium care en overlijdt dan plotseling terwijl de artsen
dachten dat ze binnenkort naar huis kon. Collega krijgt dus een raar gevoel en meldt dit bij de
directeur. De collega verklaart dan ook dat eerder zich eenzelfde soort gebeurtenis had
voorgedaan. De directeur nam dit uiterst serieus en keek of er meerdere van dit soort incidenten
zijn geweest. Hij verricht wat ‘statistiek van de koude grond’. Hij zet de onverklaarbare
incidenten op een rijtje en daarnaast de shifts van Lucia. Hij komt tot de conclusie dat zij wel
verdacht vaak een dienst had bij de incidenten.
- Bij een baby wordt hartvocht afgenomen en daar wordt (een overdosis) digoxine in aangetroffen
(= medicijn voor hartpatiënten). Werkt goed, maar kan snel in overdoses voorkomen. Geeft snel
teveel, dus het kan een gevaarlijk medicijn zijn. Vastgesteld wordt dat verpleegsters weten van
de risico’s daarvan en dat ze het kunnen toedienen. Er bestaan overeenkomsten tussen de
incidenten: ze lijken op elkaar maar zijn steeds onverklaarbaar (niet verwacht dat de baby zo
snel achteruit zou gaan). Het gebeurde altijd bij Lucia.
- Statistisch bewijs: er wordt een deskundige geraadpleegd en die rapporteert: kans dat
verpleegkundige net zoveel incidenten in de 2 ziekenhuizen zou meemaken bedraagt 1 op 343
miljoen (par. 7) > de vraag is: wat moet je nou met zo’n cijfer? Wat doet dat met je overtuiging?
Bv. ‘het kan geen toeval zijn’ of ‘waar komt dat getal vandaan?’. Geeft dit rapport nou een
wetenschappelijke precisie aan zo’n zaak? Welke vragen zou je de deskundige kunnen stellen?
Wellicht hoe hij op dit getal kwam.
- Par. 11: De rechtbank is van oordeel dat uit de door dr. H. Elffers uitgevoerde
waarschijnlijkheidsberekeningen, zoals neergelegd in zijn rapport van 29 mei 2002, volgt dat
het uitermate onwaarschijnlijk moet worden geacht dat verdachte de in de telastlegging
genoemde incidenten in het JKZ en RKZ bij toeval heeft meegemaakt. Deze berekeningen
geven derhalve aan dat het in hoge mate waarschijnlijk is dat er een verband bestaat tussen
het werkzaam zijn van verdachte en het zich voordoen van bedoelde incidenten. De
rechtbank wenst echter te benadrukken dat daarmee nog niets is gezegd over de aard van dit
waarschijnlijke verband, en dat daar derhalve zeker niet zonder meer uit kan worden afgeleid
dat verdachte deze incidenten ook heeft veroorzaakt. De uitkomsten van statistische
berekeningen zoals verricht door dr. H. Elffers kunnen dan ook op zichzelf beschouwd geen
wettig en overtuigend bewijs voor dit laatste opleveren.
- Par. 12: Naar de mening van de rechtbank betekent zulks echter niet dat de uitkomsten van
statistische berekeningen als de onderhavige in het geheel niet kunnen bijdragen tot de
bewijsvoering. Daartoe is echter wel vereist dat, cumulatief, aan een aantal nadere
voorwaarden is voldaan. Allereerst zal buiten redelijke twijfel moeten zijn dat voor het
, statistische verband tussen verdachte en de op de telastlegging genoemde ernstige
incidenten, geen alternatieve verklaring bestaat. Voorts zal in elke individuele zaak tevens
buiten redelijke twijfel moeten zijn dat het ernstige incident bij de betreffende patiënt niet
verklaard kan worden door een buiten verdachte gelegen medische oorzaak. Bovendien
zullen er in elke individuele zaak ook concrete andere bewijsmiddelen voorhanden moeten
zijn die wijzen op een causaal verband tussen verdachte en het zich voordoen van ernstige
incidenten. (…)
- Dagboek aantekeningen: par. 77. Er staat iets in over compulsie. Lucia schrift dat ze last heeft
compulsie, dwangmatige handelingen, iets waar ze met niemand over praat etc. Wat doet zo’n
dagboek? Het bevestigt een bepaald voorgevoel. Je moet jezelf de vraag stellen wat de
betrouwbaarheid is van het dagboek. In je bewijsconstructie moet je eerst vaststellen wat de
waarde is van zo’n dagboek en vervolgens de geloofwaardigheid van Lucia’s verklaringen ter
zitting beoordelen.
- De statistiek van de deskundige doet wat met de rechterlijke overtuiging, het maakt het plaatje
compleet. De dagboekaantekeningen bevestigen vervolgens dat des te meer.
- Bewezenverklaring: 4 x moord, 3 x poging moord. Levenslange gevangenisstraf.
- Gerechtshof ’s-Gravenhage 18 juni 2004, ECLI:NL:GHSGR:2004:AP2846 (Lucia de
B.) (127 p.);
Samenvatting: In hoger beroep op 18 juni 2004 werd De Berk schuldig verklaard aan:
- 7 x moord en 3 x poging tot moord in drie Haagse ziekenhuizen; het Juliana Kinderziekenhuis,
het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg Ziekenhuis waar zij eerder werkte.
- In twee gevallen achtte het hof bewezen dat De Berk de patiënten had vergiftigd.
- Met betrekking tot de andere gevallen oordeelden de rechters van het hof dat ze alleen konden
worden verklaard door een door De Berk veroorzaakt misdrijf. Zij kreeg in hoger beroep niet
alleen levenslang opgelegd maar ook tbs met dwangverpleging, hetgeen een ongebruikelijke
combinatie was. Het Gerechtshof achtte de straf echter noodzakelijk gezien de mogelijkheid
van een toekomstige gratieverlening.
Het gerechtshof motiveerde zijn beslissing uitgebreid. Tijdens de behandeling van het hoger
beroep werden vele deskundigen gehoord, ook deskundigen die waren aangedragen door de
verdediging. De uiteindelijke veroordeling was met name gebaseerd op de deskundige verklaring
van professor F.A. de Wolff dat het eerste slachtoffer was overleden als gevolg van een niet-
therapeutische toediening van digoxine. De Wolff was als deskundige gehoord op verzoek van de
verdediging. Door deze verklaring stond voor het Hof vast dat ten minste het overlijden van dit
slachtoffer het gevolg was van een misdrijf. Dat was de belangrijkste schakel die uiteindelijk ook
het bewijs in de andere negen zaken rond zou krijgen. De tweede schakel vond het Hof in het
dagboek van De Berk.
De rechtbank achtte vier moorden en drie pogingen tot moord bewezen. De in het Juliana
Kinderziekenhuis (JKZ) opgenomen slachtoffers waren jonge kinderen in de leeftijd van 0-6 jaar
oud. De slachtoffers in het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg Ziekenhuis waren drie
bejaarde patiënten. Het hof acht, vooral op basis van toxicologisch bewijs, bewezen dat L.d.B een
bijna 6 maanden oud meisje door middel van een injectie een dodelijke dosis digoxine (een
hartversterkend middel) heeft toegediend en heeft gepoogd een 6-jarige jongen van het leven te
beroven door hem een overdosis chloralhydraat (een slaapmiddel) toe te dienen.
De overige levensdelicten zijn soortgelijk. Het overlijden of het aan een reanimatie ten grondslag
liggende incident was steeds plotseling en onverwacht en medisch onverklaarbaar. Alle in
aanmerking komende natuurlijke doodsoorzaken konden worden uitgesloten. Het overlijden of de
reanimatie heeft steeds plaatsgevonden terwijl L.d.B dienst had. L.d.B. heeft volgens het hof met
het gebruik van het woord "compulsie" in haar dagboekaantekeningen gedoeld op haar vreemde
dwangmatige drang om patiënten om het leven (trachten) te brengen. Er is geen statistisch bewijs
in de vorm van toevalsberekeningen gebruikt. Wel is voor het bewijs van belang geacht dat de in
het JKZ gepleegde delicten een betrekkelijk korte periode bestrijken en de meeste delicten
voornamelijk op een gewone verpleegafdeling hebben plaatsgevonden en hiervoor geen
Week 1: Herziening van strafzaken
- Rechtbank ’s-Gravenhage 24 maart 2003, ECLI:NL:RBSGR:2003:AF6172 (Lucia de
B.) (27 p.);
Samenvatting: Op 24 maart 2003 werd De Berk door de rechtbank in Den Haag veroordeeld tot
levenslange gevangenisstraf voor de moord op vier patiënten en pogingen tot moord op drie
patiënten. Bij de uitspraak werd een waarschijnlijkheidsberekening gebruikt, die leek uit te wijzen
dat er een kans van 1 op 342 miljoen bestaat dat een verpleegkundige bij zoveel van de
overlijdensgevallen dan wel reanimatie-incidenten betrokken is. De Berk werd echter alleen
veroordeeld voor gevallen waarbij ander bewijs aanwezig zou zijn of waarin geen medische
oorzaak het incident kon verklaren (preciezer: geen expert gevonden kon worden die dat wilde
verklaren).
Rb:
T.l.l.: 13 x moord, 5 x poging moord.
- Aanleiding: Op 4-09-2001 overleed geheel onverwacht op een medisch onverklaarbare wijze
een baby [slachtoffer 1]. Melding verpleegkundige bij directeur ziekenhuis: collega kreeg
argwaan bij het overlijden van een baby. Daarmee ging de zaak rollen. De baby werd geboren
met een hartafwijking en ligt op de medium care en overlijdt dan plotseling terwijl de artsen
dachten dat ze binnenkort naar huis kon. Collega krijgt dus een raar gevoel en meldt dit bij de
directeur. De collega verklaart dan ook dat eerder zich eenzelfde soort gebeurtenis had
voorgedaan. De directeur nam dit uiterst serieus en keek of er meerdere van dit soort incidenten
zijn geweest. Hij verricht wat ‘statistiek van de koude grond’. Hij zet de onverklaarbare
incidenten op een rijtje en daarnaast de shifts van Lucia. Hij komt tot de conclusie dat zij wel
verdacht vaak een dienst had bij de incidenten.
- Bij een baby wordt hartvocht afgenomen en daar wordt (een overdosis) digoxine in aangetroffen
(= medicijn voor hartpatiënten). Werkt goed, maar kan snel in overdoses voorkomen. Geeft snel
teveel, dus het kan een gevaarlijk medicijn zijn. Vastgesteld wordt dat verpleegsters weten van
de risico’s daarvan en dat ze het kunnen toedienen. Er bestaan overeenkomsten tussen de
incidenten: ze lijken op elkaar maar zijn steeds onverklaarbaar (niet verwacht dat de baby zo
snel achteruit zou gaan). Het gebeurde altijd bij Lucia.
- Statistisch bewijs: er wordt een deskundige geraadpleegd en die rapporteert: kans dat
verpleegkundige net zoveel incidenten in de 2 ziekenhuizen zou meemaken bedraagt 1 op 343
miljoen (par. 7) > de vraag is: wat moet je nou met zo’n cijfer? Wat doet dat met je overtuiging?
Bv. ‘het kan geen toeval zijn’ of ‘waar komt dat getal vandaan?’. Geeft dit rapport nou een
wetenschappelijke precisie aan zo’n zaak? Welke vragen zou je de deskundige kunnen stellen?
Wellicht hoe hij op dit getal kwam.
- Par. 11: De rechtbank is van oordeel dat uit de door dr. H. Elffers uitgevoerde
waarschijnlijkheidsberekeningen, zoals neergelegd in zijn rapport van 29 mei 2002, volgt dat
het uitermate onwaarschijnlijk moet worden geacht dat verdachte de in de telastlegging
genoemde incidenten in het JKZ en RKZ bij toeval heeft meegemaakt. Deze berekeningen
geven derhalve aan dat het in hoge mate waarschijnlijk is dat er een verband bestaat tussen
het werkzaam zijn van verdachte en het zich voordoen van bedoelde incidenten. De
rechtbank wenst echter te benadrukken dat daarmee nog niets is gezegd over de aard van dit
waarschijnlijke verband, en dat daar derhalve zeker niet zonder meer uit kan worden afgeleid
dat verdachte deze incidenten ook heeft veroorzaakt. De uitkomsten van statistische
berekeningen zoals verricht door dr. H. Elffers kunnen dan ook op zichzelf beschouwd geen
wettig en overtuigend bewijs voor dit laatste opleveren.
- Par. 12: Naar de mening van de rechtbank betekent zulks echter niet dat de uitkomsten van
statistische berekeningen als de onderhavige in het geheel niet kunnen bijdragen tot de
bewijsvoering. Daartoe is echter wel vereist dat, cumulatief, aan een aantal nadere
voorwaarden is voldaan. Allereerst zal buiten redelijke twijfel moeten zijn dat voor het
, statistische verband tussen verdachte en de op de telastlegging genoemde ernstige
incidenten, geen alternatieve verklaring bestaat. Voorts zal in elke individuele zaak tevens
buiten redelijke twijfel moeten zijn dat het ernstige incident bij de betreffende patiënt niet
verklaard kan worden door een buiten verdachte gelegen medische oorzaak. Bovendien
zullen er in elke individuele zaak ook concrete andere bewijsmiddelen voorhanden moeten
zijn die wijzen op een causaal verband tussen verdachte en het zich voordoen van ernstige
incidenten. (…)
- Dagboek aantekeningen: par. 77. Er staat iets in over compulsie. Lucia schrift dat ze last heeft
compulsie, dwangmatige handelingen, iets waar ze met niemand over praat etc. Wat doet zo’n
dagboek? Het bevestigt een bepaald voorgevoel. Je moet jezelf de vraag stellen wat de
betrouwbaarheid is van het dagboek. In je bewijsconstructie moet je eerst vaststellen wat de
waarde is van zo’n dagboek en vervolgens de geloofwaardigheid van Lucia’s verklaringen ter
zitting beoordelen.
- De statistiek van de deskundige doet wat met de rechterlijke overtuiging, het maakt het plaatje
compleet. De dagboekaantekeningen bevestigen vervolgens dat des te meer.
- Bewezenverklaring: 4 x moord, 3 x poging moord. Levenslange gevangenisstraf.
- Gerechtshof ’s-Gravenhage 18 juni 2004, ECLI:NL:GHSGR:2004:AP2846 (Lucia de
B.) (127 p.);
Samenvatting: In hoger beroep op 18 juni 2004 werd De Berk schuldig verklaard aan:
- 7 x moord en 3 x poging tot moord in drie Haagse ziekenhuizen; het Juliana Kinderziekenhuis,
het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg Ziekenhuis waar zij eerder werkte.
- In twee gevallen achtte het hof bewezen dat De Berk de patiënten had vergiftigd.
- Met betrekking tot de andere gevallen oordeelden de rechters van het hof dat ze alleen konden
worden verklaard door een door De Berk veroorzaakt misdrijf. Zij kreeg in hoger beroep niet
alleen levenslang opgelegd maar ook tbs met dwangverpleging, hetgeen een ongebruikelijke
combinatie was. Het Gerechtshof achtte de straf echter noodzakelijk gezien de mogelijkheid
van een toekomstige gratieverlening.
Het gerechtshof motiveerde zijn beslissing uitgebreid. Tijdens de behandeling van het hoger
beroep werden vele deskundigen gehoord, ook deskundigen die waren aangedragen door de
verdediging. De uiteindelijke veroordeling was met name gebaseerd op de deskundige verklaring
van professor F.A. de Wolff dat het eerste slachtoffer was overleden als gevolg van een niet-
therapeutische toediening van digoxine. De Wolff was als deskundige gehoord op verzoek van de
verdediging. Door deze verklaring stond voor het Hof vast dat ten minste het overlijden van dit
slachtoffer het gevolg was van een misdrijf. Dat was de belangrijkste schakel die uiteindelijk ook
het bewijs in de andere negen zaken rond zou krijgen. De tweede schakel vond het Hof in het
dagboek van De Berk.
De rechtbank achtte vier moorden en drie pogingen tot moord bewezen. De in het Juliana
Kinderziekenhuis (JKZ) opgenomen slachtoffers waren jonge kinderen in de leeftijd van 0-6 jaar
oud. De slachtoffers in het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg Ziekenhuis waren drie
bejaarde patiënten. Het hof acht, vooral op basis van toxicologisch bewijs, bewezen dat L.d.B een
bijna 6 maanden oud meisje door middel van een injectie een dodelijke dosis digoxine (een
hartversterkend middel) heeft toegediend en heeft gepoogd een 6-jarige jongen van het leven te
beroven door hem een overdosis chloralhydraat (een slaapmiddel) toe te dienen.
De overige levensdelicten zijn soortgelijk. Het overlijden of het aan een reanimatie ten grondslag
liggende incident was steeds plotseling en onverwacht en medisch onverklaarbaar. Alle in
aanmerking komende natuurlijke doodsoorzaken konden worden uitgesloten. Het overlijden of de
reanimatie heeft steeds plaatsgevonden terwijl L.d.B dienst had. L.d.B. heeft volgens het hof met
het gebruik van het woord "compulsie" in haar dagboekaantekeningen gedoeld op haar vreemde
dwangmatige drang om patiënten om het leven (trachten) te brengen. Er is geen statistisch bewijs
in de vorm van toevalsberekeningen gebruikt. Wel is voor het bewijs van belang geacht dat de in
het JKZ gepleegde delicten een betrekkelijk korte periode bestrijken en de meeste delicten
voornamelijk op een gewone verpleegafdeling hebben plaatsgevonden en hiervoor geen
