Vrijstellingsformulier
Stage HBO
Tessa …
Studentnummer: …..
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
,Inhoudsopgave
Informatie over de werkzaamheden ........................................................................................................ 6
Punt 1: Curriculum vitae ............................................................................................................................ 6
Punt 2: Perioden relevante werkzaamheden ......................................................................................... 6
Punt 3: Gemiddeld aantal uren per week ................................................................................................... 6
Punt 4: Functieomschrijving betrokken functie ..................................................................................... 7
Punt 5: Mate van zelfstandigheid van de functie ...................................................................................... 7
Punt 6: Opleidingsspecifieke competenties ............................................................................................ 9
COMPETENTIE ‘VOORLICHTEN’.................................................................................................................... 9
COMPETENTIE ‘BEGELEIDEN VAN DE CLIËNT’ ........................................................................................ 12
COMPENTENTIE ‘ONTWERPEN VAN PRODUCTEN OF DIENSTEN’ ........................................................ 14
Punt 7: Uitwerking vraagstukken bij uitvoering betrokken functie .................................................. 16
Vraagstuk 1: Mevrouw ….., 56 jaar, chronische obstipatie en adviezen over een goed en
gezond “flexitarisch” voedingspatroon .................................................................................................. 17
Vraagstuk 2: Mevrouw …. ., 26 jaar, Energietekort en vermoeidheidsklachten bij een
hoofdzakelijk vegetarisch voedingspatroon .......................................................................................... 20
Vraagstuk 3: Dhr. …., 30 jaar, prikkelbaar darmsyndroom ............................................................... 23
Punt 8: Vrijstelling op basis van werkervaring ..................................................................................... 26
Ondertekening document ........................................................................................................................ 26
Referenties ................................................................................................................................................. 27
Checklist vrijstellingsaanvraag voor de stage ....................................................................................... 28
Bijlage 1. Begeleidende brief .................................................................................................................. 29
Bijlage 2. Herintreden binnen de diëtetiek, e-mailcommunicatie Examencommissie HvA +
document HvA m.b.t. herintrederscursus ............................................................................................. 31
Bijlage 3. Curriculum vitae ...................................................................................................................... 33
Bijlage 4. Functiebeschrijving betrokken functie ................................................................................ 34
Bijlage 5. Review zorg-collega … ............................................................................................................ 36
Bijlage 6. Review zorg-collega …. ........................................................................................................... 36
Bijlage 7. Review cliënt 1: … – Langdurige, jarenlange obstipatie en opgeblazen gevoel ............. 36
Bijlage 8. Review cliënt 2: … – Vermoeidheidsklachten, slecht slapen & hooikoortsklachten ...... 36
Bijlage 9. Review client 3: … – vermoeidheidsklachten bij hoofdzakelijk plantaardig
voedingspatroon ........................................................................................................................................ 36
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
,Bijlage 10. Review cliënt 4: … – vermoeidheidsklachten en slaapproblemen na
Covid (post-covid klachten) & histamine gerelateerde klachten ....................................................... 36
Bijlage 11. Review client 6: . – Prikkelbaar darmsyndroom (PDS) ..................................................... 37
Bijlage 12. Review client 5: … – vermoeidheidsklachten, sportvoeding & huidklachten ............... 37
Bijlage 13. Review client 7: ..– darmklachten & ondervoeding bij plantaardig eetpatroon .......... 37
Bijlage 14. Review client 8: …. – prikkelbaar darmsyndroom en chronische obstipatie ................ 37
Bijlage 15. Productontwikkeling “….” ................................................................................................... 38
Bijlage 16. Door mij geschreven blogs op mijn website ...................................................................... 39
Bijlage 17. Laboratoriumonderzoek ....................................................................................................... 40
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
, Instructie aanvragen vrijstelling voor de stage
Vul onderstaande gegevens in en lever een compleet dossier aan voor je verzoek om
stagevrijstelling. Volg iedere stap in dit formulier en wees zo concreet mogelijk. Minder concrete
antwoorden kunnen ertoe leiden dat de vrijstellingsprocedure langer duurt. De commissie moet dan
namelijk aanvullende informatie bij je opvragen. Houd dus echt het format aan!
Alle bladzijden, inclusief de bijlagen, dienen te zijn geparafeerd door de functionaris die deze
aanvraag ondertekent namens de werkgever!
Eigen bedrijf: van toepassing
Vraag je vrijstelling aan op basis van een eigen bedrijf/zzp-werkzaamheden, beschouw dan de
vermelding ‘werkgever’ als ‘opdrachtgever’. Verder werk je het verzoek uit als aangegeven. De
opdrachtgever(s) dient/dienen de aanvraag ook volledig te paraferen. = gedaan
Deze aanvraag is gebaseerd op:
£ de voormalige werkplek
£ de huidige werkplek
£ een voormalige opleiding
Deze aanvraag is gebaseerd op de huidige werkplek, aangezien deze heeft plaatsgevonden in de
afgelopen 3 jaar. Echter heb ik eerder de opleiding voeding & diëtetiek gedaan aan de HvA en heb
ik tijdens functies bij voormalige werkplekken veel voorkennis opgedaan. Om die reden heb ik
enkele aspecten hiervan genoemd in onderstaand verslag, om te laten zien wat ik aan voorkennis
had voorafgaand aan de afgelopen 3 jaren binnen mijn huidige werkplek. Het verslag is verder
volledig gebaseerd op mijn huidige werkplek, gedurende de afgelopen 3 jaren.
Gegevens student
Naam student Tessa ….
Opleiding HBO Voeding en Diëtetiek
Opleidingscode 9266
Studentnummer 994861661
Adres ….
Postcode en woonplaats ….
Telefoonnummer vast …
Telefoonnummer mobiel ….
E-mailadres ……
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
Stage HBO
Tessa …
Studentnummer: …..
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
,Inhoudsopgave
Informatie over de werkzaamheden ........................................................................................................ 6
Punt 1: Curriculum vitae ............................................................................................................................ 6
Punt 2: Perioden relevante werkzaamheden ......................................................................................... 6
Punt 3: Gemiddeld aantal uren per week ................................................................................................... 6
Punt 4: Functieomschrijving betrokken functie ..................................................................................... 7
Punt 5: Mate van zelfstandigheid van de functie ...................................................................................... 7
Punt 6: Opleidingsspecifieke competenties ............................................................................................ 9
COMPETENTIE ‘VOORLICHTEN’.................................................................................................................... 9
COMPETENTIE ‘BEGELEIDEN VAN DE CLIËNT’ ........................................................................................ 12
COMPENTENTIE ‘ONTWERPEN VAN PRODUCTEN OF DIENSTEN’ ........................................................ 14
Punt 7: Uitwerking vraagstukken bij uitvoering betrokken functie .................................................. 16
Vraagstuk 1: Mevrouw ….., 56 jaar, chronische obstipatie en adviezen over een goed en
gezond “flexitarisch” voedingspatroon .................................................................................................. 17
Vraagstuk 2: Mevrouw …. ., 26 jaar, Energietekort en vermoeidheidsklachten bij een
hoofdzakelijk vegetarisch voedingspatroon .......................................................................................... 20
Vraagstuk 3: Dhr. …., 30 jaar, prikkelbaar darmsyndroom ............................................................... 23
Punt 8: Vrijstelling op basis van werkervaring ..................................................................................... 26
Ondertekening document ........................................................................................................................ 26
Referenties ................................................................................................................................................. 27
Checklist vrijstellingsaanvraag voor de stage ....................................................................................... 28
Bijlage 1. Begeleidende brief .................................................................................................................. 29
Bijlage 2. Herintreden binnen de diëtetiek, e-mailcommunicatie Examencommissie HvA +
document HvA m.b.t. herintrederscursus ............................................................................................. 31
Bijlage 3. Curriculum vitae ...................................................................................................................... 33
Bijlage 4. Functiebeschrijving betrokken functie ................................................................................ 34
Bijlage 5. Review zorg-collega … ............................................................................................................ 36
Bijlage 6. Review zorg-collega …. ........................................................................................................... 36
Bijlage 7. Review cliënt 1: … – Langdurige, jarenlange obstipatie en opgeblazen gevoel ............. 36
Bijlage 8. Review cliënt 2: … – Vermoeidheidsklachten, slecht slapen & hooikoortsklachten ...... 36
Bijlage 9. Review client 3: … – vermoeidheidsklachten bij hoofdzakelijk plantaardig
voedingspatroon ........................................................................................................................................ 36
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
,Bijlage 10. Review cliënt 4: … – vermoeidheidsklachten en slaapproblemen na
Covid (post-covid klachten) & histamine gerelateerde klachten ....................................................... 36
Bijlage 11. Review client 6: . – Prikkelbaar darmsyndroom (PDS) ..................................................... 37
Bijlage 12. Review client 5: … – vermoeidheidsklachten, sportvoeding & huidklachten ............... 37
Bijlage 13. Review client 7: ..– darmklachten & ondervoeding bij plantaardig eetpatroon .......... 37
Bijlage 14. Review client 8: …. – prikkelbaar darmsyndroom en chronische obstipatie ................ 37
Bijlage 15. Productontwikkeling “….” ................................................................................................... 38
Bijlage 16. Door mij geschreven blogs op mijn website ...................................................................... 39
Bijlage 17. Laboratoriumonderzoek ....................................................................................................... 40
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
, Instructie aanvragen vrijstelling voor de stage
Vul onderstaande gegevens in en lever een compleet dossier aan voor je verzoek om
stagevrijstelling. Volg iedere stap in dit formulier en wees zo concreet mogelijk. Minder concrete
antwoorden kunnen ertoe leiden dat de vrijstellingsprocedure langer duurt. De commissie moet dan
namelijk aanvullende informatie bij je opvragen. Houd dus echt het format aan!
Alle bladzijden, inclusief de bijlagen, dienen te zijn geparafeerd door de functionaris die deze
aanvraag ondertekent namens de werkgever!
Eigen bedrijf: van toepassing
Vraag je vrijstelling aan op basis van een eigen bedrijf/zzp-werkzaamheden, beschouw dan de
vermelding ‘werkgever’ als ‘opdrachtgever’. Verder werk je het verzoek uit als aangegeven. De
opdrachtgever(s) dient/dienen de aanvraag ook volledig te paraferen. = gedaan
Deze aanvraag is gebaseerd op:
£ de voormalige werkplek
£ de huidige werkplek
£ een voormalige opleiding
Deze aanvraag is gebaseerd op de huidige werkplek, aangezien deze heeft plaatsgevonden in de
afgelopen 3 jaar. Echter heb ik eerder de opleiding voeding & diëtetiek gedaan aan de HvA en heb
ik tijdens functies bij voormalige werkplekken veel voorkennis opgedaan. Om die reden heb ik
enkele aspecten hiervan genoemd in onderstaand verslag, om te laten zien wat ik aan voorkennis
had voorafgaand aan de afgelopen 3 jaren binnen mijn huidige werkplek. Het verslag is verder
volledig gebaseerd op mijn huidige werkplek, gedurende de afgelopen 3 jaren.
Gegevens student
Naam student Tessa ….
Opleiding HBO Voeding en Diëtetiek
Opleidingscode 9266
Studentnummer 994861661
Adres ….
Postcode en woonplaats ….
Telefoonnummer vast …
Telefoonnummer mobiel ….
E-mailadres ……
Vrijstellingsformulier HBO Stage | Versie juni 2020
Paraaf collega … Paraaf collega ….
