HOOFDSTUK 1: DIAGNOSTIEK EN CLASSIFICATIE
Tot de 18e eeuw was de demonologie een dominante verklaring voor afwijkend gedrag.
De term psychiatrie werd voor het eerst gebruikt in 1808 door de Duitse arts Johann
Christian Reil; hij riep in een artikel op om binnen de geneeskunde een subdiscipline op te
richten die zich zou toeleggen op de behandeling van geesteszieken.
Tot het midden van de 19e eeuw was het lot van mensen met afwijkend gedrag opsluiting in
grote gekkenhuizen. Daar werden ze weggestopt voor de maatschappij.
De Franse psychiater Philippe Pinel probeerde deze praktijken vanaf de 18e eeuw te
veranderen.
In 1795 werkte hij in een ziekenhuis waar een paar duizend vrouwen waren
opgesloten. Hij maakte een eind aan praktijken als aderlaten en installeerde een
morele behandeling, die contact met en observatie van patiënten centraal stelde.
Hij maakte zorgvuldig aantekeningen om hun aandoening en ziekteverloop beter te
begrijpen.
Hij onderscheidde hierin vijf categorieën:
Melancholie
Manie met delier
Manie zonder delier
Dementie
Idiotie
In de asielen, eind 18e eeuw en vooral 19e eeuw opgericht, verbleven patiënten die eerst
grotendeels dezelfde beschrijvende diagnose hadden: geestesziek.
Geestesziek dekt diverse ladingen en beelden: psychose, manie, ernstige
depressies en mentale retardatie.
In 1844 werd in de VS voor het eerst een classificatie opgesteld van patiënten die in de
asielen verbleven, een soort inventaris: Statistical Classification of Institutionalised
Mental Patients.
De ondergebrachte categorieën bleven nog beperkt: mania, dementia,
melancholica, partial insanity en moral insanity.
Het eerste meeromvattende classificatiesysteem voor psychopathologie is van Emil
Kraepelin. Hij geloofde sterk in een exclusieve biologische etiopathogenese.
Hij suggereert dat psychiatrische aandoeningen, net als lichamelijke aandoeningen,
afzonderlijke ziekte-entiteiten zijn, elk met een eigen oorzaak.
Een set met symptomen noemde hij een: syndroom.
Het had een karakteristiek verloop; zijn classificatie was prognosegericht en hij
probeerde een onderscheid te maken tussen ziektebeelden die te genezen waren en
die ongeneeslijk waren.
DSM-1 was gebaseerd op etiologische theorieën:
Psychoanalytische theorie:
Invloed van Freud en zijn volgelingen: stoornissen werden gezien als uitdrukking van
onbewuste conflicten en verstoorde psychoseksuele ontwikkeling.
Psychodynamische benadering:
Breder dan alleen Freud, ook Adler en Jung. De nadruk lag op
persoonlijkheidsstructuren en conflicten uit de kindertijd die doorwerken in het heden.
Biologische/medische theorie:
Vooral voor de categorie organische stoornissen, veronderstelling dat
hersenbeschadiging, infecties of andere lichamelijke oorzaken leiden tot
psychiatrische symptomen.
Sociologische theorieën:
Stoornissen konden ook ontstaan door sociale stressoren – armoede, oorlog,
maatschappelijke druk.
Sterk beïnvloed door WOII – oorlogstrauma’s, combat fatigue.
Lerend-gedragsmatige theorie (vroeg stadium):
Al enigszins aanwezig, maar beperkt, het idee dat sommige symptomen verklaard
konden worden als aangeleerd gedrag of verkeerde conditionering.
,Op een enkele uitzondering na is er geen wetenschappelijke basis voor etiologiegebaseerde
classificatie. De psychiatrische diagnostiek is beschrijvend (descriptief) en zal dat in de nabije
toekomst ook blijven.
De basis van de DSM-II verscheen in 1968 en somde 180 stoornissen op.
Adolf Meyer propageerde de visie dat psychiatrische stoornissen reacties zijn op
gebeurtenissen in de omgeving: een angstreactie, een depressieve reactie.
Psychoanalyse legde grote nadruk op de context waarin de klachten ontstonden, en ook op
ervaringen in de jeugd.
Het nadeel was dat psychoanalyse niet gestoeld was op wetenschappelijke kennis;
‘het was een kwestie van geloven’.
De in 1980 gepubliceerde DSM-III betekende een radicale breuk met traditionele psychiatrie
en vorige edities.
Lijsten werden gemaakt met observerende diagnostische criteria.
De diagnostische categorieën waren beschrijvend en atheoretisch (er was geen
theorie over de etiologie).
Het diagnostische proces werd benaderd vanuit een empirische, op onderzoek
georiënteerde basis.
De DSM-III zou gebaseerd zijn op criteria die door elke
psychiater/psycholoog, ongeacht de theoretische oriëntatie, op dezelfde
manier konden worden vastgesteld.
Ook al was de DMS-III in principe atheoretisch, toch vond de aloude visie dat
psychiatrische stoornissen hersenziekten zijn geleidelijk aan opnieuw meer ingang.
1987: gereviseerde versie van DSM-III verschijnt
1994: DSM-IV verschijnt
2000: Tekstrevisie van DSM-IV verschijnt
2013: DSM-V verschijnt
2020: Tekstrevisie van DSM-V verschijnt
De DSM is uitgegroeid tot de wereldwijde referentie voor het classificeren en diagnosticeren
van psychiatrische ziektebeelden.
Het is een boek met diagnostische criteria t.b.v. communicatie en onderzoek.
Een (DSM-)diagnose bestaat voor een deel uit een beschrijving van symptomen. Een
symptoom is een ziekteteken, een teken dat verwijst naar een pathologisch proces.
Kernsymptomen:
Hoofdsymptomen, basissymptomen, sleutelsymptomen: zijn met enige zekerheid gekoppeld aan een
specifieke stoornis.
Facultatieve symptomen:
Bij-symptomen: maken het beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet bepalend voor een gegeven
diagnose.
Een depressieve stemming en het onvermogen om plezier te beleven (anhedonie) zijn
kernsymptomen van een depressie.
Facultatieve symptomen van de depressie zijn bijv. moeheid, slaapstoornissen.
De allesoverheersende wens om mager te zijn is een kernsymptoom van anorexia
nervosa.
Het uitblijven van menstruatie is een facultatief symptoom.
Syndroom:
Is een groep van (dikwijls) samen voorkomende symptomen.
Syndroomdiagnose:
Louter beschrijvend; het groepeert de symptomen. Het zegt niets over hoe en waarom de symptomen
samen voorkomen, of over de invloed die ze op elkaar hebben.
1
,Structuurdiagnose:
Geeft niet alleen een beschrijving van de symptomen, maar ook waardoor en op welke wijze het
syndroom ontstaan is – etiopathogenese.
Predisponerende factoren:
Factoren die iemand kwetsbaar maken. Bepaalde persoonlijkheidskenmerken die iemand min of
meer vatbaar kunnen maken voor bepaalde psychiatrische problemen.
Luxerende factoren:
Factoren die de stoornis uitlokken.
Onderhoudende factoren:
Factoren die de stoornis onderhouden of versterken. Persoonlijkheidstrekken spelen eveneens een
rol bij het aanhouden van klachten.
Een psychiatrische diagnose stellen is subjectief.
Diagnoses zijn volledig afhankelijk van subjectieve oordelen die feilbaar zijn, hebben
altijd een hypothetisch karakter en moeten voortdurend opnieuw getoetst worden.
Classificatie:
Een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen.
Het doel van een medische classificatie is het identificeren van groepen patiënten met
vergelijkbare klinische kenmerken, t.b.v. de behandeling en het voorspellen van de
prognose bij een individu.
Aan de categorie wordt een afgesproken naam en code gegeven; hierdoor wordt de
communicatie tussen artsen, hulpverleners en onderzoekers vergemakkelijkt.
Een classificatie is idealiter gebaseerd op de etiopathogenese en de prognose van het
ziektebeeld.
Huidige classificatiesystemen berusten grotendeels op syndroomdiagnosen.
Een psychiatrische classificatie blijft een descriptieve classificatie die zich baseert op
het beschrijven van symptomen.
De meeste DSM-diagnosen zijn constructen en niet helemaal op wetenschappelijk onderzoek
gebaseerd.
Monothetisch classificatiesysteem:
Een categoriale classificatie waarbij een scherpe grens (kwalitatief) is tussen de verschillende
ziektebeelden (categorieën).
Polythetisch systeem:
Alle leden van een bepaalde categorie hebben verschillende kenmerken met elkaar gemeen, zonder
dat een kenmerk bij alle leden moet voorkomen.
Prototypisch:
Alle individuen van een bepaalde groep hebben zoveel mogelijk dezelfde symptomen – ze lijken zo
sterk mogelijk op een prototype, zonder dat een bepaald symptoom onmisbaar of essentieel is.
Comorbiditeit:
Het gelijktijdig voorkomen van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij één persoon – het
krijgen van meer labels.
Comorbiditeit diagnosticeren vergroot de diagnostische precisie en presenteert een
completer beeld van de patiënt.
Een classificatie van psychiatrische stoornissen moet valide en betrouwbaar zijn.
Validiteit zegt iets over de werkelijke overeenstemming tussen de diagnose en de
stoornis, de juistheid waarmee de diagnostische criteria een stoornis definiëren en
afgrenzen van andere, deels verwante stoornissen.
2
, Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid:
Twee clinici komen los van elkaar in een gegeven casus tot eenzelfde diagnose.
Test-hertest-betrouwbaarheid:
Bij een herbeoordeling komt men opnieuw tot dezelfde diagnose.
Geïndividualiseerde diagnostiek in diagnostische systemen houdt in dat een individu in een
diagnostische categorie wordt ingedeeld, waarna de verschillende symptomen op een
ernstschaal worden uitgezet.
Experience Sampling-methode (ESM):
Om het menselijk gedrag en functioneren beter te leren kennen, moet men mensen
ook bestuderen in hun normale dagelijkse leven.
De ESM is ontwikkeld om op een systematische en valide manier ervaringen en
gedragingen in het dagelijks leven, en ook de context waarin ze plaatsvinden, te
bestuderen.
Ook bij mensen met psychiatrische problemen kan ESM worden gebruikt.
Om tot een accurate diagnose te komen, is een intensieve samenwerking met de patiënt
nodig.
Een diagnose is geen eenrichtingsverkeer; het is een gezamenlijk project.
De beste garantie voor een betrouwbare, accurate en bondige diagnose is een
semigestructureerd interview, waarin een grote verscheidenheid aan open en
gesloten vragen wordt gesteld.
Voordat symptomen als een stoornis beschouwd worden, moet aan twee voorwaarden worden
voldaan:
1. Ze moeten op kenmerkende manier onderling samenhangen en een cluster vormen.
2. De symptomen moeten klinisch significant zijn of een significante beperking in het sociaal of
beroepsmatig functioneren veroorzaken.
HOOFDSTUK 2: HET KWETSBAARHEID-STRESSMODEL
Psychiatrische aandoeningen worden voor een belangrijk deel mee veroorzaakt door
genetische factoren.
Een naast familielid van iemand die een genetisch bepaalde stoornis heeft, heeft meer kans
om ook diezelfde stoornis te ontwikkelen dan een willekeurig iemand.
Het risico om zelf een psychiatrische aandoening te hebben, is hoger naarmate de
verwantschap met iemand met een psychiatrische stoornis groter is en naarmate meer
mensen in de familie diezelfde aandoening hebben.
Heritabiliteit:
De mate waarin genetische factoren fenotypische kenmerken (een bepaalde aandoening) kunnen
verklaren.
Overerfbaarheid is het herhalingsrisico bij eerstegraadsverwanten: de kans dat een kind een
ziekte van zijn ouders overerft of dat twee kinderen of meer kinderen in het gezin de ziekte
ontwikkelen.
Monogenetische aandoening:
Een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door een afwijking (mutatie) in een enkel gen, bijv.
Huntington.
Polygenetische aandoening:
Een erfelijke aandoening die ontstaat door het samenspel van afwijkingen in meerdere genen, vaak in
combinatie met omgevingsfactoren.
3
Tot de 18e eeuw was de demonologie een dominante verklaring voor afwijkend gedrag.
De term psychiatrie werd voor het eerst gebruikt in 1808 door de Duitse arts Johann
Christian Reil; hij riep in een artikel op om binnen de geneeskunde een subdiscipline op te
richten die zich zou toeleggen op de behandeling van geesteszieken.
Tot het midden van de 19e eeuw was het lot van mensen met afwijkend gedrag opsluiting in
grote gekkenhuizen. Daar werden ze weggestopt voor de maatschappij.
De Franse psychiater Philippe Pinel probeerde deze praktijken vanaf de 18e eeuw te
veranderen.
In 1795 werkte hij in een ziekenhuis waar een paar duizend vrouwen waren
opgesloten. Hij maakte een eind aan praktijken als aderlaten en installeerde een
morele behandeling, die contact met en observatie van patiënten centraal stelde.
Hij maakte zorgvuldig aantekeningen om hun aandoening en ziekteverloop beter te
begrijpen.
Hij onderscheidde hierin vijf categorieën:
Melancholie
Manie met delier
Manie zonder delier
Dementie
Idiotie
In de asielen, eind 18e eeuw en vooral 19e eeuw opgericht, verbleven patiënten die eerst
grotendeels dezelfde beschrijvende diagnose hadden: geestesziek.
Geestesziek dekt diverse ladingen en beelden: psychose, manie, ernstige
depressies en mentale retardatie.
In 1844 werd in de VS voor het eerst een classificatie opgesteld van patiënten die in de
asielen verbleven, een soort inventaris: Statistical Classification of Institutionalised
Mental Patients.
De ondergebrachte categorieën bleven nog beperkt: mania, dementia,
melancholica, partial insanity en moral insanity.
Het eerste meeromvattende classificatiesysteem voor psychopathologie is van Emil
Kraepelin. Hij geloofde sterk in een exclusieve biologische etiopathogenese.
Hij suggereert dat psychiatrische aandoeningen, net als lichamelijke aandoeningen,
afzonderlijke ziekte-entiteiten zijn, elk met een eigen oorzaak.
Een set met symptomen noemde hij een: syndroom.
Het had een karakteristiek verloop; zijn classificatie was prognosegericht en hij
probeerde een onderscheid te maken tussen ziektebeelden die te genezen waren en
die ongeneeslijk waren.
DSM-1 was gebaseerd op etiologische theorieën:
Psychoanalytische theorie:
Invloed van Freud en zijn volgelingen: stoornissen werden gezien als uitdrukking van
onbewuste conflicten en verstoorde psychoseksuele ontwikkeling.
Psychodynamische benadering:
Breder dan alleen Freud, ook Adler en Jung. De nadruk lag op
persoonlijkheidsstructuren en conflicten uit de kindertijd die doorwerken in het heden.
Biologische/medische theorie:
Vooral voor de categorie organische stoornissen, veronderstelling dat
hersenbeschadiging, infecties of andere lichamelijke oorzaken leiden tot
psychiatrische symptomen.
Sociologische theorieën:
Stoornissen konden ook ontstaan door sociale stressoren – armoede, oorlog,
maatschappelijke druk.
Sterk beïnvloed door WOII – oorlogstrauma’s, combat fatigue.
Lerend-gedragsmatige theorie (vroeg stadium):
Al enigszins aanwezig, maar beperkt, het idee dat sommige symptomen verklaard
konden worden als aangeleerd gedrag of verkeerde conditionering.
,Op een enkele uitzondering na is er geen wetenschappelijke basis voor etiologiegebaseerde
classificatie. De psychiatrische diagnostiek is beschrijvend (descriptief) en zal dat in de nabije
toekomst ook blijven.
De basis van de DSM-II verscheen in 1968 en somde 180 stoornissen op.
Adolf Meyer propageerde de visie dat psychiatrische stoornissen reacties zijn op
gebeurtenissen in de omgeving: een angstreactie, een depressieve reactie.
Psychoanalyse legde grote nadruk op de context waarin de klachten ontstonden, en ook op
ervaringen in de jeugd.
Het nadeel was dat psychoanalyse niet gestoeld was op wetenschappelijke kennis;
‘het was een kwestie van geloven’.
De in 1980 gepubliceerde DSM-III betekende een radicale breuk met traditionele psychiatrie
en vorige edities.
Lijsten werden gemaakt met observerende diagnostische criteria.
De diagnostische categorieën waren beschrijvend en atheoretisch (er was geen
theorie over de etiologie).
Het diagnostische proces werd benaderd vanuit een empirische, op onderzoek
georiënteerde basis.
De DSM-III zou gebaseerd zijn op criteria die door elke
psychiater/psycholoog, ongeacht de theoretische oriëntatie, op dezelfde
manier konden worden vastgesteld.
Ook al was de DMS-III in principe atheoretisch, toch vond de aloude visie dat
psychiatrische stoornissen hersenziekten zijn geleidelijk aan opnieuw meer ingang.
1987: gereviseerde versie van DSM-III verschijnt
1994: DSM-IV verschijnt
2000: Tekstrevisie van DSM-IV verschijnt
2013: DSM-V verschijnt
2020: Tekstrevisie van DSM-V verschijnt
De DSM is uitgegroeid tot de wereldwijde referentie voor het classificeren en diagnosticeren
van psychiatrische ziektebeelden.
Het is een boek met diagnostische criteria t.b.v. communicatie en onderzoek.
Een (DSM-)diagnose bestaat voor een deel uit een beschrijving van symptomen. Een
symptoom is een ziekteteken, een teken dat verwijst naar een pathologisch proces.
Kernsymptomen:
Hoofdsymptomen, basissymptomen, sleutelsymptomen: zijn met enige zekerheid gekoppeld aan een
specifieke stoornis.
Facultatieve symptomen:
Bij-symptomen: maken het beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet bepalend voor een gegeven
diagnose.
Een depressieve stemming en het onvermogen om plezier te beleven (anhedonie) zijn
kernsymptomen van een depressie.
Facultatieve symptomen van de depressie zijn bijv. moeheid, slaapstoornissen.
De allesoverheersende wens om mager te zijn is een kernsymptoom van anorexia
nervosa.
Het uitblijven van menstruatie is een facultatief symptoom.
Syndroom:
Is een groep van (dikwijls) samen voorkomende symptomen.
Syndroomdiagnose:
Louter beschrijvend; het groepeert de symptomen. Het zegt niets over hoe en waarom de symptomen
samen voorkomen, of over de invloed die ze op elkaar hebben.
1
,Structuurdiagnose:
Geeft niet alleen een beschrijving van de symptomen, maar ook waardoor en op welke wijze het
syndroom ontstaan is – etiopathogenese.
Predisponerende factoren:
Factoren die iemand kwetsbaar maken. Bepaalde persoonlijkheidskenmerken die iemand min of
meer vatbaar kunnen maken voor bepaalde psychiatrische problemen.
Luxerende factoren:
Factoren die de stoornis uitlokken.
Onderhoudende factoren:
Factoren die de stoornis onderhouden of versterken. Persoonlijkheidstrekken spelen eveneens een
rol bij het aanhouden van klachten.
Een psychiatrische diagnose stellen is subjectief.
Diagnoses zijn volledig afhankelijk van subjectieve oordelen die feilbaar zijn, hebben
altijd een hypothetisch karakter en moeten voortdurend opnieuw getoetst worden.
Classificatie:
Een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen.
Het doel van een medische classificatie is het identificeren van groepen patiënten met
vergelijkbare klinische kenmerken, t.b.v. de behandeling en het voorspellen van de
prognose bij een individu.
Aan de categorie wordt een afgesproken naam en code gegeven; hierdoor wordt de
communicatie tussen artsen, hulpverleners en onderzoekers vergemakkelijkt.
Een classificatie is idealiter gebaseerd op de etiopathogenese en de prognose van het
ziektebeeld.
Huidige classificatiesystemen berusten grotendeels op syndroomdiagnosen.
Een psychiatrische classificatie blijft een descriptieve classificatie die zich baseert op
het beschrijven van symptomen.
De meeste DSM-diagnosen zijn constructen en niet helemaal op wetenschappelijk onderzoek
gebaseerd.
Monothetisch classificatiesysteem:
Een categoriale classificatie waarbij een scherpe grens (kwalitatief) is tussen de verschillende
ziektebeelden (categorieën).
Polythetisch systeem:
Alle leden van een bepaalde categorie hebben verschillende kenmerken met elkaar gemeen, zonder
dat een kenmerk bij alle leden moet voorkomen.
Prototypisch:
Alle individuen van een bepaalde groep hebben zoveel mogelijk dezelfde symptomen – ze lijken zo
sterk mogelijk op een prototype, zonder dat een bepaald symptoom onmisbaar of essentieel is.
Comorbiditeit:
Het gelijktijdig voorkomen van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij één persoon – het
krijgen van meer labels.
Comorbiditeit diagnosticeren vergroot de diagnostische precisie en presenteert een
completer beeld van de patiënt.
Een classificatie van psychiatrische stoornissen moet valide en betrouwbaar zijn.
Validiteit zegt iets over de werkelijke overeenstemming tussen de diagnose en de
stoornis, de juistheid waarmee de diagnostische criteria een stoornis definiëren en
afgrenzen van andere, deels verwante stoornissen.
2
, Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid:
Twee clinici komen los van elkaar in een gegeven casus tot eenzelfde diagnose.
Test-hertest-betrouwbaarheid:
Bij een herbeoordeling komt men opnieuw tot dezelfde diagnose.
Geïndividualiseerde diagnostiek in diagnostische systemen houdt in dat een individu in een
diagnostische categorie wordt ingedeeld, waarna de verschillende symptomen op een
ernstschaal worden uitgezet.
Experience Sampling-methode (ESM):
Om het menselijk gedrag en functioneren beter te leren kennen, moet men mensen
ook bestuderen in hun normale dagelijkse leven.
De ESM is ontwikkeld om op een systematische en valide manier ervaringen en
gedragingen in het dagelijks leven, en ook de context waarin ze plaatsvinden, te
bestuderen.
Ook bij mensen met psychiatrische problemen kan ESM worden gebruikt.
Om tot een accurate diagnose te komen, is een intensieve samenwerking met de patiënt
nodig.
Een diagnose is geen eenrichtingsverkeer; het is een gezamenlijk project.
De beste garantie voor een betrouwbare, accurate en bondige diagnose is een
semigestructureerd interview, waarin een grote verscheidenheid aan open en
gesloten vragen wordt gesteld.
Voordat symptomen als een stoornis beschouwd worden, moet aan twee voorwaarden worden
voldaan:
1. Ze moeten op kenmerkende manier onderling samenhangen en een cluster vormen.
2. De symptomen moeten klinisch significant zijn of een significante beperking in het sociaal of
beroepsmatig functioneren veroorzaken.
HOOFDSTUK 2: HET KWETSBAARHEID-STRESSMODEL
Psychiatrische aandoeningen worden voor een belangrijk deel mee veroorzaakt door
genetische factoren.
Een naast familielid van iemand die een genetisch bepaalde stoornis heeft, heeft meer kans
om ook diezelfde stoornis te ontwikkelen dan een willekeurig iemand.
Het risico om zelf een psychiatrische aandoening te hebben, is hoger naarmate de
verwantschap met iemand met een psychiatrische stoornis groter is en naarmate meer
mensen in de familie diezelfde aandoening hebben.
Heritabiliteit:
De mate waarin genetische factoren fenotypische kenmerken (een bepaalde aandoening) kunnen
verklaren.
Overerfbaarheid is het herhalingsrisico bij eerstegraadsverwanten: de kans dat een kind een
ziekte van zijn ouders overerft of dat twee kinderen of meer kinderen in het gezin de ziekte
ontwikkelen.
Monogenetische aandoening:
Een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door een afwijking (mutatie) in een enkel gen, bijv.
Huntington.
Polygenetische aandoening:
Een erfelijke aandoening die ontstaat door het samenspel van afwijkingen in meerdere genen, vaak in
combinatie met omgevingsfactoren.
3
