Vaardigheden en veiligheid 2
9 september 2025 – hoorcollege veiligheid 2
Voorbeelden van colleges zijn belangrijk en het boek
Managen van risico’s – veiligheidsmodellen & het belang van context
Hoe kies je een juiste strategie?
- Hangt af van je theorie en model over veiligheid
o Hoe kijk je naar de wereld en naar veiligheid
- Context is alles
o Dit bepaald wat er uiteindelijk gebeurt
Risico en scenario
Het is een kansberekening
Gevaar kans op verlies = consequentie of impact
Voorbeelden
Zwaartekracht is het gevaar. Kans op kabeltram in Portugal kapot. Je hebt dus een scenario
dat dit gebeurt en een scenario dat dit niet gebeurt
Een wolf is gevaarlijk. Er is een kans dat hij inwoners of honden aanvalt. Dit gebeurt alleen
als je nadenkt over een scenario waarin dit gebeurt. Als je hier over nadenkt, kan je
nadenken om bv borden te plaatsen.
In hoog risico industrieën is het belangrijk om onwaarschijnlijke scenario’s uit te denken
Theorieën en modellen door de jaren heen
Verschillende modellen door jaren heen.
Belangrijk om te bedenken dat kennis wordt vergroot door jaren heen
Het domino model – Heinrich (1931)
Lineair model van ongeval traject
, Als er 1 valt gaat de volgende etc.
Preventie: 1 factor weghalen om verder omvallen te voorkomen
- weghalen van 1 van de domino stenen
28 maart 1979 - Three mile island
Koelvloeistof ontsnapt door mechanisch defect
Operator misinterpretatie door foutieve informatie op instrumenten
Handmatig noodkoelsysteem uitschakelen (want reactor zat vol koelvloeistof?)
oververhitte reactor, gedeeltelijke meltdown
o uiteindelijk gedeeltelijke meltdown wil je niet straling komt vrij
dit soort incidenten hebben een tegenreactie opgewekt
4 plaatjes, wat hebben ze met elkaar gemeen: gevaarlijke systemen en door mensen
gemaakt
Normal accident theory – Charles Perrow (1984)
De reactie op three mile island ongeluk (nucleair ongeluk, onverwachte interactie van
multiple fouten in systeem)
Normale ongevallen onontkoombaar in extreem complexe systemen, focus op management
en organisatie als oorzaken
3 condities die een systeem vatbaar maken voor normale ongevallen:
- Systeem kan catastrofe geven
- Systeem is complex, ongevallen niet meer te voorzien door ontwerpers (decentrale
sturing nodig)
o Zo complex dat je niet alle verbanden ziet en niemand weet alle gevaren
o Niemand weet precies wat er allemaal gebeurt tegelijkertijd
- Systeem is strak gekoppeld (centrale sturing nodig)
o Koppeling verwijst naar buffer / ruimte in systeem
o Strak: er is geen buffer dus bij fout / storing geen mogelijkheid voor correctie
Als er iets gebeurt, heeft het systeem er direct last van
Trein is defect, treinen erna hebben er last van -> strak gekoppeld
o Los: meer tijd voor correctie, fout verspreid zich niet direct door hele systeem
Auto is niet strak gekoppeld, maar los, lampjes op dashboard, maar je
kan nog doorrijden, heeft niet direct consequenties
o Gezondheidszorg: meestal los gekoppelde processen, soms strak
gekoppeld (in acute zorg)
Verpleeghuiszorg, revalidatie etc. kunnen beslissingen nog even
aangekeken worden, er is ruimte
In acute zorg is direct actie nodig
Belangrijkste argument theorie: tegenovergestelde eisen qua sturing geven probleem
9 september 2025 – hoorcollege veiligheid 2
Voorbeelden van colleges zijn belangrijk en het boek
Managen van risico’s – veiligheidsmodellen & het belang van context
Hoe kies je een juiste strategie?
- Hangt af van je theorie en model over veiligheid
o Hoe kijk je naar de wereld en naar veiligheid
- Context is alles
o Dit bepaald wat er uiteindelijk gebeurt
Risico en scenario
Het is een kansberekening
Gevaar kans op verlies = consequentie of impact
Voorbeelden
Zwaartekracht is het gevaar. Kans op kabeltram in Portugal kapot. Je hebt dus een scenario
dat dit gebeurt en een scenario dat dit niet gebeurt
Een wolf is gevaarlijk. Er is een kans dat hij inwoners of honden aanvalt. Dit gebeurt alleen
als je nadenkt over een scenario waarin dit gebeurt. Als je hier over nadenkt, kan je
nadenken om bv borden te plaatsen.
In hoog risico industrieën is het belangrijk om onwaarschijnlijke scenario’s uit te denken
Theorieën en modellen door de jaren heen
Verschillende modellen door jaren heen.
Belangrijk om te bedenken dat kennis wordt vergroot door jaren heen
Het domino model – Heinrich (1931)
Lineair model van ongeval traject
, Als er 1 valt gaat de volgende etc.
Preventie: 1 factor weghalen om verder omvallen te voorkomen
- weghalen van 1 van de domino stenen
28 maart 1979 - Three mile island
Koelvloeistof ontsnapt door mechanisch defect
Operator misinterpretatie door foutieve informatie op instrumenten
Handmatig noodkoelsysteem uitschakelen (want reactor zat vol koelvloeistof?)
oververhitte reactor, gedeeltelijke meltdown
o uiteindelijk gedeeltelijke meltdown wil je niet straling komt vrij
dit soort incidenten hebben een tegenreactie opgewekt
4 plaatjes, wat hebben ze met elkaar gemeen: gevaarlijke systemen en door mensen
gemaakt
Normal accident theory – Charles Perrow (1984)
De reactie op three mile island ongeluk (nucleair ongeluk, onverwachte interactie van
multiple fouten in systeem)
Normale ongevallen onontkoombaar in extreem complexe systemen, focus op management
en organisatie als oorzaken
3 condities die een systeem vatbaar maken voor normale ongevallen:
- Systeem kan catastrofe geven
- Systeem is complex, ongevallen niet meer te voorzien door ontwerpers (decentrale
sturing nodig)
o Zo complex dat je niet alle verbanden ziet en niemand weet alle gevaren
o Niemand weet precies wat er allemaal gebeurt tegelijkertijd
- Systeem is strak gekoppeld (centrale sturing nodig)
o Koppeling verwijst naar buffer / ruimte in systeem
o Strak: er is geen buffer dus bij fout / storing geen mogelijkheid voor correctie
Als er iets gebeurt, heeft het systeem er direct last van
Trein is defect, treinen erna hebben er last van -> strak gekoppeld
o Los: meer tijd voor correctie, fout verspreid zich niet direct door hele systeem
Auto is niet strak gekoppeld, maar los, lampjes op dashboard, maar je
kan nog doorrijden, heeft niet direct consequenties
o Gezondheidszorg: meestal los gekoppelde processen, soms strak
gekoppeld (in acute zorg)
Verpleeghuiszorg, revalidatie etc. kunnen beslissingen nog even
aangekeken worden, er is ruimte
In acute zorg is direct actie nodig
Belangrijkste argument theorie: tegenovergestelde eisen qua sturing geven probleem
