Vaardigheden en veiligheid 2
16 september 2025 – veiligheid 3
Analyse van een voorval – definities, aanpak en type analyses
Wat is een voorval in patiëntveiligheid?
Ongeval of ongewenste gebeurtenis:
- Complicatie = een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het
(niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig
nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat
er sprake is van (onherstelbare) schade
o ongewenste uitkomst tijdens of volgend op zodanig nadelig is dat
aanpassing van het
o Het moet echt behandeld worden, anders is het geen complicatie
o Geen oorzaak aangegeven, geen oorzakelijk verband
- Incident = een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden
o iets tijdens het zorg proces gaat niet goed
o Het kan schade aanbrengen aan patiënt, maar hoeft niet
o Gaat echt om het proces hier
- Calamiteit = een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op
de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of ernstig schadelijke gevolg voor de
patiënt heeft geleidt
o Ernstige ongewenste uitkomst
o Heeft betrekking op kwaliteit van zorg
o Hier wel een causaal verband
Definities: inspectie voor de gezondheidszorg
Risico management
Voorval: dit specifieke scenario kon optreden identificeren risico
Analyse van voorval: welke oorzaken draagt bij aan analyseren en prioriteren van risico
Hierna maatregelen nemen Bescherming en preventie behandelen
Twee basistypen risico analyses
Deductief = start vanuit het voorval (gebeurtenis of uitkomst)
- Retrospectief je kijkt terug
- Doel: identificeren belangrijkste oorzaken van (bijna) voorval of probleem
o Begint bij 1 uitkomst en je gaat naar veel oorzaken kijken
- Voorbeeld: foutenboom, TRIPOD analyse
Inductief = start vanuit het proces, kijkt naar alle mogelijke uitkomsten
- Je kijkt naar alle mogelijke uitkomsten prospectief
o Uitkomsten kunnen zowel goed als slecht zijn
, - Doel: identificeren belangrijkste faalwijzen in proces
o identificeren wat belangrijkste punten zijn in het proces waar het fout kan gaan
- voorbeeld: healthcare failure modes and effect analysis (HFMEA) = scenario analyse
van faalwijzen, effecten en risico’s (SAFER)
o HFMEA (of in NL SAFER) is bekendste voorbeeld
Voorval analyse
Kernvragen:
- Wat is er gebeurd?
- Hoe is het gebeurd?
- Waarom gebeurde het?
Wat kunnen we doen om dit te voorkomen?
Window on the system
Doel: identificeren onderliggende systeem factoren – de gaten in het systeem van Reason –
waardoor het gevaar deze impact kon hebben. vervolgens kun je maatregelen treffen om dit
te verbeteren
Uiteindelijke doel is om onderliggende systeemfactoren te identificeren
Hoe kon dit gevaar z’n impact of nadelig gevolg hebben
Is maatregel proportioneel? Dit moet je je afvragen
Foutenboom
Een foutenboom (Fault Tree Analysis) wordt ook wel een Root Cause Analysis (RCA)
genoemd
oorzaken
Helemaal bovenaan staat ongewenste uitkomst
Daarna oorzaken die hebben kunnen leiden tot geen licht (bijvoorbeeld)
Er daar weer de oorzaken van
Onderaan zijn de basisoorzaken hier kan je wat aan doen
Voorbeeld foutenboom analyse: verkeerde kant geopereerd
- Belangrijkste oorzaken van voorval: onderaan in boom (basic events)
- OF poort: verbindt 2 (of meer) gebeurtenissen, geven beide zelfde gevolg – slechts 1
gebeurtenis nodig om tot dit gevolg te leiden
- EN poort: verbindt 2 (of meer) gebeurtenissen die beide nodig zijn om tot een gevolg
te leiden
- Analyse kan kwalitatief (wat zijn belangrijkste paden naar voorval) of kwantitatief
(kansen in ieder stuk van de boom)
o Analyse kan kwantitatief (kans berekenen) of kwalitatief (oordeel geven over
belangrijkste paden)
16 september 2025 – veiligheid 3
Analyse van een voorval – definities, aanpak en type analyses
Wat is een voorval in patiëntveiligheid?
Ongeval of ongewenste gebeurtenis:
- Complicatie = een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het
(niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig
nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat
er sprake is van (onherstelbare) schade
o ongewenste uitkomst tijdens of volgend op zodanig nadelig is dat
aanpassing van het
o Het moet echt behandeld worden, anders is het geen complicatie
o Geen oorzaak aangegeven, geen oorzakelijk verband
- Incident = een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden
o iets tijdens het zorg proces gaat niet goed
o Het kan schade aanbrengen aan patiënt, maar hoeft niet
o Gaat echt om het proces hier
- Calamiteit = een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op
de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of ernstig schadelijke gevolg voor de
patiënt heeft geleidt
o Ernstige ongewenste uitkomst
o Heeft betrekking op kwaliteit van zorg
o Hier wel een causaal verband
Definities: inspectie voor de gezondheidszorg
Risico management
Voorval: dit specifieke scenario kon optreden identificeren risico
Analyse van voorval: welke oorzaken draagt bij aan analyseren en prioriteren van risico
Hierna maatregelen nemen Bescherming en preventie behandelen
Twee basistypen risico analyses
Deductief = start vanuit het voorval (gebeurtenis of uitkomst)
- Retrospectief je kijkt terug
- Doel: identificeren belangrijkste oorzaken van (bijna) voorval of probleem
o Begint bij 1 uitkomst en je gaat naar veel oorzaken kijken
- Voorbeeld: foutenboom, TRIPOD analyse
Inductief = start vanuit het proces, kijkt naar alle mogelijke uitkomsten
- Je kijkt naar alle mogelijke uitkomsten prospectief
o Uitkomsten kunnen zowel goed als slecht zijn
, - Doel: identificeren belangrijkste faalwijzen in proces
o identificeren wat belangrijkste punten zijn in het proces waar het fout kan gaan
- voorbeeld: healthcare failure modes and effect analysis (HFMEA) = scenario analyse
van faalwijzen, effecten en risico’s (SAFER)
o HFMEA (of in NL SAFER) is bekendste voorbeeld
Voorval analyse
Kernvragen:
- Wat is er gebeurd?
- Hoe is het gebeurd?
- Waarom gebeurde het?
Wat kunnen we doen om dit te voorkomen?
Window on the system
Doel: identificeren onderliggende systeem factoren – de gaten in het systeem van Reason –
waardoor het gevaar deze impact kon hebben. vervolgens kun je maatregelen treffen om dit
te verbeteren
Uiteindelijke doel is om onderliggende systeemfactoren te identificeren
Hoe kon dit gevaar z’n impact of nadelig gevolg hebben
Is maatregel proportioneel? Dit moet je je afvragen
Foutenboom
Een foutenboom (Fault Tree Analysis) wordt ook wel een Root Cause Analysis (RCA)
genoemd
oorzaken
Helemaal bovenaan staat ongewenste uitkomst
Daarna oorzaken die hebben kunnen leiden tot geen licht (bijvoorbeeld)
Er daar weer de oorzaken van
Onderaan zijn de basisoorzaken hier kan je wat aan doen
Voorbeeld foutenboom analyse: verkeerde kant geopereerd
- Belangrijkste oorzaken van voorval: onderaan in boom (basic events)
- OF poort: verbindt 2 (of meer) gebeurtenissen, geven beide zelfde gevolg – slechts 1
gebeurtenis nodig om tot dit gevolg te leiden
- EN poort: verbindt 2 (of meer) gebeurtenissen die beide nodig zijn om tot een gevolg
te leiden
- Analyse kan kwalitatief (wat zijn belangrijkste paden naar voorval) of kwantitatief
(kansen in ieder stuk van de boom)
o Analyse kan kwantitatief (kans berekenen) of kwalitatief (oordeel geven over
belangrijkste paden)
