Vaardigheden en veiligheid 2
16 september 2025 – veiligheid 4
Analyse van een voorval – modelleren met TRIPOD
Om te onthouden
TRIPOD is een modeleer techniek om voorvallen en gefaalde barrières te analyseren
Kwalitatief, maar strikte modeleerregels (concepten, symbolen, kleuren en categorisaties)
De theorie verantwoord de logica van het model
Kernvragen voorval analyses
1. Wat is er gebeurd?
- Reconstructie tijdlijn en scenario
- Identificeren waar barrières faalden of afwezig waren
2. Hoe heeft dit kunnen gebeuren?
- Identificeren directe en onderliggende systeem factoren
3. Waarom is het gebeurd?
- Identificeren context waarin menselijk falen kon plaatsvinden
4. Wat kunnen we doen om dit te voorkomen?
- Aanbevelingen voor maatregelen
Window on the system
Basis idee achter TRIPOD
Je hebt een organisatie die creëert fouten of
overtreding bevorderende condities. Die
condities beïnvloeden een persoon. Om actie
of in-actie te tonen. Dit veroorzaakt dat een
barrière faalt wat resulteert in verlies
TRIPOD boom
TRIPOD Beta analyses modelleert 3 onderdelen van het verhaal op basis van 3 theorieën
Wat is er gebeurd? - Swiss cheese model
- Trio’s: Gevaar – object – voorval
- Waar faalden / ontbraken barrières?
Hoe heeft dit kunnen gebeuren? – TRIPOD theorie
- Wat zijn de directe oorzaken?
- Wat zijn de precondities en onderliggende (systeem oorzaken)?
Waarom is het gebeurd? – GEMS theorie
- Waarom kon dit gedrag worden vertoond / deze fout plaatsvinden?
16 september 2025 – veiligheid 4
Analyse van een voorval – modelleren met TRIPOD
Om te onthouden
TRIPOD is een modeleer techniek om voorvallen en gefaalde barrières te analyseren
Kwalitatief, maar strikte modeleerregels (concepten, symbolen, kleuren en categorisaties)
De theorie verantwoord de logica van het model
Kernvragen voorval analyses
1. Wat is er gebeurd?
- Reconstructie tijdlijn en scenario
- Identificeren waar barrières faalden of afwezig waren
2. Hoe heeft dit kunnen gebeuren?
- Identificeren directe en onderliggende systeem factoren
3. Waarom is het gebeurd?
- Identificeren context waarin menselijk falen kon plaatsvinden
4. Wat kunnen we doen om dit te voorkomen?
- Aanbevelingen voor maatregelen
Window on the system
Basis idee achter TRIPOD
Je hebt een organisatie die creëert fouten of
overtreding bevorderende condities. Die
condities beïnvloeden een persoon. Om actie
of in-actie te tonen. Dit veroorzaakt dat een
barrière faalt wat resulteert in verlies
TRIPOD boom
TRIPOD Beta analyses modelleert 3 onderdelen van het verhaal op basis van 3 theorieën
Wat is er gebeurd? - Swiss cheese model
- Trio’s: Gevaar – object – voorval
- Waar faalden / ontbraken barrières?
Hoe heeft dit kunnen gebeuren? – TRIPOD theorie
- Wat zijn de directe oorzaken?
- Wat zijn de precondities en onderliggende (systeem oorzaken)?
Waarom is het gebeurd? – GEMS theorie
- Waarom kon dit gedrag worden vertoond / deze fout plaatsvinden?
