SAMENVATTING BIOLOGISCHE GRONDSLAGEN: NEUROPSYCHOLOGIE EN
PSYCHOFARMACOLOGIE
PB1222-242814B
,THEMA 1 HOOFDSTUK 1 INLEIDING IN DE NEUROPSYCHOLOGIE
1.1 Wat is klinische neuropsychologie
Neuropsychologie= het wetenschapsgebied waarin de samenhang tussen gedrag en de werking van de
hersenen wordt bestudeerd. Dit gedrag bestaat uit waarneembare acties en reacties (overt gedrag), maar
ook uit innerlijke mentale processen zoals denken (cognitie) en voelen (emotie).
Neuropsychologie is onderdeel van het bredere veld van de neurowetenschappen (met o.a. ook neurologie,
neuropathologie en neurofysiologie).
Neuropsychologie ßà neurowetenschappen; neuropsychologie = meer toepgast en klinisch, vaak bij
mensen met hersenschade, begrijpen hoe die beschadiging of -stoornissen gedrag, emoties en cognitieve
functies beïnvloeden. De cognitieve neurowetenschappen = meer fundamenteel en experimenteel, vaak bij
gezonde mensen en doel is vaak begrijpen hoe bepaalde cognitieve processen (als geheugen, waarneming,
aandacht etc.) ontstaan.
Niet alle aandoeningen laten beschadiging zien op hersenscans, hierbij kan je denken aan bijvoorbeeld de
ontwikkelingsstoornis autisme en omdat deze ‘schade’ niet te zien is of aan te tonen is op hersenscans
spreken we liever van hersendisfuncties. De klinisch neuropsycholoog gebruikt verschillende methode om
stoornissen in de cognitieve functies vast te stellen. Denk hierbij aan: gestandaardiseerde cognitieve tests,
vragenlijsten en observaties.
1.2 Klinische neuropsychologie in Historisch Perspectief
Hippocrates (vierde eeuw voor Christus) was de eerste - en dat was revolutionair in die tijd – die de
hersenen verantwoordelijk hield voor het intellect, de zintuigen, kennis en emoties. Deze gedachten was
revolutionair, omdat toentertijd de gedachten was dat afwijkend gedrag en epileptische insulten onder
invloed van bovennatuurlijke krachten stonden.
Aristoteles (derde eeuw voor Christus) beweerde dat de ‘zetel van de ziel’ zich in het hart bevond en zag de
hersenen als een orgaan van weinig belang. à Hart speelde centrale rol bij mentale functies.
Herophilus (vierde eeuw voor Christus) riep de ‘celtheorie’ ofwel de ‘ventrikelleer’ in het leven. Herophilus
onderzocht de hersenen van mensen die waren overleden en vond holtes (de ventrikels) waar vocht in zat.
Hij beredeneerde dat de waarneming, het begrijpen en het geheugen zich moest bevinden in deze holtes,
die hij ‘cellen’ noemde. De ventrikelleer bleef de gangbare theorie tot in de 18e eeuw.
René Descartes (1596-1650) was een Franse filosoof. Onder invloed van hem veranderede deze visie. René
Descartes formuleerde een meer relationeel standpunt waarbij de ratio (de geest) los stond van het
lichaam. Descartes zag ook de geest als een ongedeelde immateriële eenheid, ondanks dat beweerde hij
wel dat deze zich op een specifieke plaats in de hersenen bevond, namelijk in de pijnappelklier (Epifyse),
midden tussen de twee hersenhelften in.
1.2.1 Lokalisatie en functiedifferentiatie
Franz Joseph Gall (1758-1828) was een Duitse arts en onderzoeker. Benoemde dat mentale functies zijn
gelokaliseerd in het brein = lokalisatietheorie. Verschillende mentale functies, onafhankelijk van elkaar,
functioneren zelfstandig à Die delen zitten in de hersenschors; de cortex.
Door uitstulpingen (knobbels) op de schedel was volgens Gall af te lezen hoe goed een bepaalde functie zich
had ontwikkeld. Hier komen dan ook de uitdrukkingen ‘wiskundeknobbel’ en ‘taalknobbel’ vandaan =
Frenologie. Weerstand/kritiek was dat er geen ruimte was voor de ziel; te materialistisch.
* 1 van zijn patiënten Phineas Gage (was spoormedewerker; die een stalen staaf in zijn hoofd kreeg). Had
vooral schade in zijn frontaalkwab. Dit gaf geen beperkingen in zijn cognitie, maar op sociaal gebied gaf dit
wel veel wijzigingen.
Gevalsbeschrijvingen taalstoornissen:
Paul Broca: Linker frontaal-kwab = wel taal begrijpen, niet spreken = het gebied van Broca
Carl Wernicke: Linker-temporaal-kwab = vloeiend spreken, maar niet begrijpen = gebied van Wernicke.
2
,Wernicke stelde op basis van verschillende gevalsbeschrijvingen niet alleen dat specifieke hersengebieden
voor spreken en begrijpen bestaan, maar hij stelde ook dat deze gebieden via verbindingsbanen in de
hersenen met elkaar verbonden zijn. Schade aan deze verbindingsbanen zou volgens Wernicke ook tot
specifieke functiestoornissen leiden.
Bv. schade tussen het gebied van Broca en gebied van Wernicke = wel kunnen spreken en begrijpen, maar
gesproken worden NIET kunnen nazeggen = motorische afasie/afasie van Broca.
Heinrich Lissauer (1861-1891) onderzocht o.a. Theoretisch model van objectwaarneming (op basis van
objectwaarneming). Zo kwam hij tot de conclusie dat het herkennen van objecten in twee fase verlopen:
1. Apperceptie = actief en bewust betekenis geven aan informatie (Het actief en bewust betekenis geven
aan waarnemingen, door nieuwe indrukken te verbinden met wat je al weet of voelt.) Bv. Je ziet een
vreemd apparaat → door je kennis herken je: “ah, dat is een 3D-printer”.
§ Stoornissen in objectwaarneming bij apperceptie heet apperceptieve agnosie, dan kan je de
verschillende elementen van een object niet meer tot geheel vormen (verstoorde 1e fase =
onvermogen om losse elementen samen te voegen tot een geheel + afbeelding van stoel niet
herkennen + natekenen)
2. Associatie = passief verbinden van ideeën, beelden of ervaringen in je geheugen; ‘klas-school-leraar-
boeken’ /een abstract concept 4 poten, een vlak, rechtopstaand einde = stoel à wordt herkend als iets
waar je op kunt zitten.
§ Verstoorde 2e fase = fase kun je wel natekenen, maar kun je niet herkennen wat je getekend hebt
à er = geen betekenisgeving = associatieve agnosie
Kurt Goldstein (1878-1965) pleitte voor een meer holistische kijk op het functioneren van de hersenen.
Mensen reageren namelijk niet alleen op stimuli, hun gedrag wordt ook beïnvloed door de omgeving,
herinneringen, gevoelens en motivatie. De gedachte dat mensen daardoor heel verschillend om kunnen
gaan met de gevolgen van een hersenbeschadiging in het dagelijks leven en dat dat slechts ten dele
afhankelijk is van de locatie of zelfs de ernst van de hersenbeschadiging is een belangrijk uitgangspunt
geworden van (cognitieve) revalidatie.
1.2.2 Ontwikkeling van de experimentele psychologie
Wilhelm Wundt (1832-1920) wordt gezien als de grondlegger van de experimentele psychologie. Hij
ontwikkelde verschillende experimentele methode. Wundt onderzocht uitsluitend gezonde proefpersonen.
De onderzoeksresultaten droegen bij aan de vorming van verschillende theorieën over cognitieve functies
zoals waarneming, aandacht en cognitieve controle. Er was wel kritiek op het subjectieve gedeelde van de
onderzoeken. Mensen vonden dat het objectiever moest (objectieve methode vormen de basis van
expirimentele psychologie). Omdat Wundt alleen gezonde proefpersonen onderzocht maakte dat de
werkwijze niet goed toepasbaar was bij patiënten met hersenletsel.
Franciscus Donders (1818-1889), een Utrechtse oogarts en hoogleraar fysiologie, was de grondlegger van
de chronometrische analyse van mentale processen. Hij ontwikkelde verschillende reactietijden taken:
eenvoudige reactietijden taken (druk op de knop bij het verschijnen van een stimulus; detecteren), keuze-
reactietijdtaken (druk op knop 1 bij stimulus A en op knop 2 bij stimulus B; discrimineren) en go/no go
reactietijdentaken (druk op de knop bij stimulus A, maar niet bij stimulus B = inhiberen). Donders
beargumenteerde vervolgens dat de verschillende reactietijden tussen de verschillende taakcondities
informatie gaven over verschillende cognitieve functies.
Substractiemethode= systematische en kwantitatieve vergelijking van verschillende taakconditities (bijv bij
fMri en responstijden).
1.2.3 Het meten van individuele verschillen
Onder invloed van Francis Galton (1822-1911) begon de ontwikkeling van de psychometrie; grondlegger
van de Galton introduceerde verschillende statistische begrippen als correlatie, regressie en
normaalverdeling.
Psychometrie = ontwikkelen en gebruiken van tests, metingen en statistiek om mentale functies te meten.
Hij vergelijkt individuele prestaties met een vergelijkingsgroep, die representatief was voor de hele
populatie à Hij legde daarmee de basis voor gebruik van referentiegegevens = norm (bij beoordelen van
testprestaties).
3
,Franse psychiater Alfred Binet (1857-1911) de eerste intelligentietest als alternatieve manier om naar
individuele verschillen te kijken. Deze test werd gebruikt om het ontwikkelingsniveau van kinderen vast te
stellen. Maar deze werkwijze werd vooral populair toen in 1916 de Amerikaanse versie, de Stanford-Binet
schaal, werd ontwikkeld voor de toepassing bij selectie en classificatie van volwassenen bij
sollicitatieprocedures en militaire keuring. Deze is later aangepast voor het gebruik als neuropsychologische
test.
1.3 Moderne Klinische Neuropsychologie (na de Tweede Wereldoorlog)
Functionele theorie van Luria (1902-1977) was een Russische arts en psycholoog en een belangrijke
grondlegger van de moderne klinische neuropsychologie. Luria zijn aanpak had een goede balans tussen
lokalisatietheorieën en holisme.
1. Alle gebieden in de hersenen zijn bij Luria zijn
theorie betrokken bij drie basisfuncties (zijn
functionele units, die met elkaar interacteren).
1. Subcorticale hersengebieden, (o.a. de hersenstam)
à Regulatie (activatie); + alertheid van de hersenen =
nodig om prikkels te kunnen verwerken.
2.Posterieure gebieden (achterste cortex; occipitaal,
temporaal en pariëtaal) à Input; Zorgt voor verwerking
van de zintuigelijke prikkels (waarneming)
3. Anterior gebieden (frontale kwabben) à Output;
planning en organisatie van het handelen (executieve
functies + zelfregulatie)
2.Binnen elke functionele unit wordt info verwerkt op
3 niveaus/hiërarchisch georganiseerde zones:
§ Tertiaire zone: Integratie van informatie uit
meerdere zintuigen (= een complexe mentale
functie). à niet-modaliteit specifiek (wat wil
zeggen dat het wordt geïntegreerd met
informatie vanuit andere zintuigen)
§ Secundaire zone: Betekenis geven van
zintuigen of motoriek
§ Primaire zone: basisinformatie verwerken van
zintuigen of motoriek à = modaliteit specifiek;
bv. via ogen gelijk verwerkt in visuele cortex
3. De 3e globale indeling: gedrag kan worden gemoduleerd door talige processen in de linkerhersenhelft
of niet-talige processen in de rechterhersenhelft.
De theorie van Luria met de verschillende zones wordt niet meer onderschreven. We weten ook dat de
strikte scheiding van de linker en rechter hersenhelft intussen achterhaald is. Echter leverde het model
van Luria een belangrijke bijdrage aan de klinische neuropsychologie.
1.3.2 Gedragsneurologie van Geschwind (1929-1984)
Droeg veel bij aan klinisch neuropsychologie als zelfstandig vakgebied. Belangrijke veronderstelling –
ontdekking dat er in de hersenen functionele centra met elkaar verbonden zijn. Als die verbinding
verbroken is; leidt dit tot specifieke uitvalsverschijnselen. Staat bekend om onderzoek rond taalfuncties
(afasie-unit).
• Dissociatie = een bepaalde mentale functie is verstoord, terwijl de andere functie intact blijft. Bv.
iemand kan niet meer spreken (= taak A), maar kan wel begrijpen (taak B) à er is dan een dissociatie
tussen taak A en B
• Dubbele dissociatie = 2 verschillende patiënten of letsels waarbij de functies omgekeerd zijn aangetast.
(bv. 1 kan wel praten, maar niet begrijpen, andere niet praten maar wel begrijpen). à Dat is sterker
bewijs dat de functies echt losgekoppeld zijn van elkaar + apart kwetsbaar zijn voor schade.
4
,1.3.3 Ontwikkeling neuropsychologische tests:
- Luria (Rusland): De Meander en de handgrepentest à zijn
beiden gedragsneurologisch van aard
- Arthur Benton (1909-2006): Hij was van oorsprong gericht op lichaamsperceptieprocessen à hij
ontwikkelde veel gestandaardiseerde methoden om motorische, taal spatiële etc. te meten (bij mensen
met hersenbeschadiging). Dit werd specifiek ingezet bij mensen met hersenbeschadiging, er waren nog
geen scans.
- Brenda Milner (1918): Onderzoek naar geheugen en functie van temporaalkwabben à deelfuncties
van geheugen werd hierdoor uitgebreid.
- Edith Kaplan en Harold Goodglass: bedachten testen om taalstoornissen te meten; ‘Boston naming
Test’. Edith Kaplan; ontwierp testen voor executieve functies (D-KEFS) = een kwantitatieve manier van
meten, maar ze vinden kwalitatieve analyse; doormiddel van observatie van gedrag patiënt net zo
belangrijk. (Visie daarop = ‘Boston Proces Approach’)
- Donald Stuss: Onderzocht patiënten met NAH + had belangrijke bijdrage aan kennis over executieve
functies en de (pre)-frontale cortex à NAH patiënten blijken WEL goed op psychometrische test, maar
in de praktijk toch veel moeite hebben met plannen en doelen stellen à oorzaak = verminderd
functioneren van de prefrontale cortex.
1.3.4 Theorievorming door gevalstudie:
- Oliver Zangwill (1913-1987; VK) onderzocht cognitieve functies van patiënten met hersenschade +
adviseerde mensen in het dagelijks leven hoe ze er mee om konden gaan door training of compensatie
van verloren vaardigheden. Ook gaf hij diagnostiek en zorg voor patiënten met hersenletsel
systematisch een plaats in het zorgsysteem.
- John Marshall (1939-2007): Belangrijke onderzoeker van theorievorming rondom taalfuncties.
- Elizabeth Warrington: (Deed promotieonderzoek in National Hospital for Neurology and
Neurosurgery). Deed psychologische onderzoeken bij patiënten met neurologische of psychiatrische
aandoeningen (relatie tussen hersenen en gedrag). Leverde hiermee belangrijke bijdrage aan kennis
over geheugensystemen en processen (semantisch = algemene info over de wereld en episodisch = plaats/tijd
gebonden info geheugen). Test die nu nog van haar wordt gebruikt = de VPOR-testbatterij = Visuele
Perceptie van object en ruimte.
- Barbara Wilson (1941): Grote rol in het vertalen van theoretische kennis over hersenschade en
cognitieve functies naar diagnostiek en behandeling van individuele patiënten. In het bijzonder in de
revalidatiesetting. Ze richtte zich niet alleen op cognitieve stoornissen, maar ook op de psychologische
gevolgen van hersenletsel in bredere zin (bv. coping, stemming en persoonlijkheidsfactoren). à =
holistische kijk. Ze stelde ook testen op die veel gebruikt worden in de revalidatie: Rivermead
Behavorial Memory test + Behavorial Assesment of the Dysexecutive Syndrome.
1.3.5 Beeldvorming en netwerken
Vanaf 1980 de komst van de CT en MRI à daarmee mogelijk om hersenen bij levende mensen af te
beelden. Daarmee kwam er een verschuiving van aandacht van lokalisatie naar diagnostiek en gevolgen van
de hersenbeschadiging.
Bv. Onderzoeken van de cognitieve functies met diagnostische doeleinden (bv. bij dementie) + gevolgen van
hersenschade; met als doel sterktes + zwaktes gedetailleerd in kaart brengen à daarmee bijdragen aan;
indicatiestelling, behandeling en begeleiding van patiënten met hersenschade en hersenziekten.
De intrede van computers stimuleerde het ontwerpen van netwerkmodellen voor het functioneren van de
hersenen. Er zijn netwerken van knopen die met elkaar in verbinding staan (bv. neuronen met uitlopers).
Verbindingen die vaker worden gebruikt worden versterkt + via positieve feedback nog meer verstevigd. à
Je kunt daarmee voorspellingen doen. Ze beschrijven het functioneren van de hersenen, maar kunnen het
NIET verklaren.
Voorbeelden zijn:
DTI = Diffusion Tensor Imaging
fMRI = Functional magnetic resonance imaging
à Daarmee kunnen ze de connectiviteit tussen hersengebieden in kaart brengen. Deze technieken zijn een
5
,belangrijke schakel van denken in netwerken i.p.v. in strikt gelokaliseerd; maar cognitie en gedrag in
structurele (=hoe ze verbonden zijn – hardware-; vaak meet je met DTI) en functionele (= hoe ze
samenwerken/activatiepatronen -software-, vaak meten met fMRI) netwerken zijn gepresenteerd i.p.v. in
bepaalde hersenkernen.
1.4 Neuropsychologie in Nederland
In 1970 werd er een werkgroep voor Neuropsychologie gestart; NVN = Nederlandse Vereniging voor
Neuropsychologie. Door Betto Deelman (1934-2012); Heeft meegewerkt aan testen; o.a. de 15 woorden
test, SAN-test voor Afasie + cognitieve screening test. Het geheugen staat centraal in zijn werk.
Dirk Bakker en Harry van der Vlugt (1944-2016) gingen naar de VS, deden daar onderzoek naar lateraliteit.
Ze speelden een belangrijke rol bij het op de kaart zetten van neuropsychologie in de zorg van patiënten.
Onder invloed van Betto Deelman en Ed van Zomeren (1940-2016) ontwikkelde zich de experimentele
traditie binnen de klinische neuropsychologie, waarbij de patiënt bij neuropsychologisch onderzoek werd
benaderd als wetenschappelijk experiment (opstellen hypothesen, verzamelen objectieve data en
integreren informatie tot goed onderbouwde conclusie kwam zo goed samen).
Vanaf 1970 sterke groei klinische neuropsychologie in wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en
patiëntzorg. Werkveld is breed; universiteit, (academisch) ziekenhuis, GGZ, jeugd en ouderenzorg en
revalidatiecentra.
Opleiding Klinische Neuropsychologie
GZ- psycholoog = beschermd beroep, psycholoog niet.
EFPA = Europian Federadion of Psychology Associaton à Richtte de Standing Comité on clinical
Neuropsychal op; om de Europese situatie in kaart te brengen + aanbevelingen te doen over kennis en
vaardigheden voor de professional in de klinische praktijk. Dat leidde tot Europsy-certificering, met als doel:
1. Kwaliteit van de zorg neuropsychologie garanderen
2.Goede zorg beschikbaar stellen in heel Europa
3.Stimuleren dat klinisch psychologen ook in andere Europese landen kunnen werken.
Brightspace 1.1
Samenvatting/aanvulling op de functionele theorie van Luria (ook wel functionele architectuur van de
hersenen genoemd door Luria):
1) Drie voortdurend interacterende functionele eenheden (units) gerelateerd aan:
* Subcorticale = Activatie (regulatie)
* Posterieure = Input
* Anterieure = Output
Functies Functionele Units:
• Subcorticale: Regulatie van waakzaamheid van aandacht. Stoornissen worden vooral veroorzaakt door
letsel in de hersenstam, het diencaphalon en de mediale gebieden van de grote hersenen
(subcorticaal).
• Posterieure: Cognitieve informatieverwerking à Waarneming en verwerking en opslag van informatie.
Stoornissen daarin vooral bij letsel = achter de centrale fissuur: de posterieure (posterior) gebieden van
de laterale cortex à pariëtale, occipitale en temporale kwabben samen.
• Anterieure: Organisatie van gedrag: planning, (emotie) regulatie en monitoring van doelgerichte
activiteiten. Letsel = voor de centrale fissuur; de motorische, premotorische en prefrontale cortex =
anterior.
2) Hiërarchisch niveau van verwerking:
*Primaire Zone
*Secundaire Zone
*Tertaire Zone
3) Links Talig en rechts niet – Talig
6
,HOOFDSTUK 2 NEUROPSYCHOLOGIE: DE WETENSCHAPPELIJKE METHODEN
De empirische cyclus als eerst beschreven door A.D. de Groot (1994),
Nederlandse psycholoog.
1. De cyclus begint met waarneming: een observatie die leidt tot een
onderzoeksvraag. De cirkel kan weer opnieuw worden doorlopen als
het antwoord op de onderzoeksvraag zelf weer een waarneming vormt
voor vervolgonderzoek. Observatie kan voortkomen uit: Literatuur,
eerder eigen onderzoek, persoonlijke observatie (bv. in de klinische
praktijk).
2. Inductie: formuleren van een hypothese, waarin de observatie wordt
vertaald naar een algemene regel of theorie. (Hypothese= een
voorlopig antwoord op een onderzoeksvraag gebaseerd op eerdere bevindingen en/of waarnemingen
beschreven in de literatuur à moet toetsbaar zijn).
3. Deductie: De verwachting wordt getoetst over een specifieke onderzoekssituatie à er moet dus worden
nagedacht over welke verwachtingen er zijn op basis van de hypothese en bij welke bevindingen de
hypothese wordt aangenomen of verworpen. Bij het opzetten van het onderzoek moet er ook
operationalisering plaats vinden, van de te meten constructen (daarin maak je concreet wat er precies
wordt gemeten en/of gemanipuleerd).
4. Toetsen: De data verzamelen door bv. experimenteren, data uit de literatuur verzamelen. De
geobserveerde gegevens/data wordt met behulp van statistische analyses vergeleken met de verwachte
uitkomst op basis van de hypothese.
5. Evaluatie: De resultaten worden geïnterpreteerd en er worden conclusies getrokken. Het is zaak Type 1 en
Type 2 fouten zoveel mogelijk te voorkomen.
- Type 1: onterecht verwerpen van de nulhypothese = foutpositief
- Type 2: onterecht accepteren van de nulhypothese = foutnegatief
à Als de verwachting bevestigd wordt, geeft dit bewijst voor de hypothese. Als er voldoende bewijs is,
wordt de hypothese aangenomen, totdat het tegendeel bewezen is.
In de toekomst kan op basis van nieuwe kennis een andere hypothese opgesteld worden.
De empirische cyclus is ook terug te vinden in de klinische praktijk à de diagnostische cyclus zoals die
gebruikt wordt om patiënten te diagnosticeren en te behandelen berust op de empirische cyclus.
2.2. Vraagstelling
1. Fundamentele (klinisch neurologische) vraagstelling: richt zich op het vergroten van kennis over de
werking van cognitieve processen, de relatie tussen cognitieve processen en hersenstructuren en de
samenhang tussen cognitieve structuren en onderliggende hersenaandoeningen. à Bv. begrijpen van
gedragen van patiënten met hersenschade a.d.h.v. theoretische modellen.
Voorbeeld van vraagstelling van cognitieve processen= principe van enkelvoudige en dubbele
dissociatie.
- Enkele dissociatie: 1 functie = aangetast (bv. A), functie B = intact à wijst op gescheiden functies.
- Dubbele dissociatie: 2 functies/2 patiënten of letsels, afzonderlijk aan tastbaar; waarbij de functies
precies omgekeerd zijn aangetast = sterk bewijs voor onafhankelijkheid.
2. Toegepaste vraagstellingen: direct en concreet nut voor bv. de klinische praktijk. Vergroten
van kennis over een neurologisch of psychiatrisch ziektebeeld, het verbeteren van diagnostiek of
behandeling.
2.3 Onderzoeksopzet
2.3.1 Ethische aspecten
Verklaring van Helsinki: over medisch wetenschappelijk onderzoek. De basis = respect voor het individu. à
Vrijwillig toestemming geven verlenen om mee te doen aan onderzoek op basis van (informed consent= goed
geïnformeerde beslissing nemen).
Als er sprake is van verminderde wilsbekwaamheid en/of verminderd ziekte-inzicht moet hier rekening worden
gehouden in de informed-consent-procedure. Misleiding = alleen toegestaan als het noodzakelijk is voor het
onderzoek bij bijv. effecten van priming à dan moet wel achteraf nog uitleg gegeven worden! Belang van
7
,individu gaat altijd boven belang van onderzoek!
WMO= Wet-medisch-wetenschappelijk-onderzoek-met mensen.
METC= medische ethische toetsingscommissie; al het medisch wetenschappelijk onderzoek waar mensen aan
deelnemen moet worden getoetst door METC + werken in lijn met AVG (=algemene verordening
gegevensbescherming).
2.3.2 Technieken
Objectief meten a.d.h.v. instrumenten is de basis. Doel = een cognitieve functie geïsoleerd te meten. Testen in
meerdere condities of verschillende taken af te nemen kan inzicht geven welke cognitieve functies werkzaam
zijn en welke niet.
Nadeel van testen = dat er een kloof kan ontstaan met het gedrag wat er in het dagelijks leven wordt gevraagd.
Het toevoegen van vragenlijsten en observatielijsten kan helpen. (In eigen omgeving = ecologisch valide).
Viritual reality = virtuele omgeving en augmented reality = het toevoegen van virtuele elementen aan
bestaande omgeving à dat kan gebruikt worden om gedag te observeren in een omgeving die zowel
ecologisch valide als veilig is.
2.3.3 Uitkomstmaten
Kunnen ingedeeld worden op verschillende niveaus: functieniveau, activiteitenniveau en participatieniveau.
Welk niveau het meest geschikt is hangt af van de vraagstelling. Je kunt ook de (uitkomst)meting op afstand
doen.
2.3.4 Type onderzoek
1. Beschrijvend/observationeel: gaat over observatie van populatie of één proefpersoon. Er worden geen
variabelen gecontroleerd of gemanipuleerd (nuttig om eigenschappen en aantallen in kaart te brengen).
2.Correlationeel: Groepen met elkaar vergelijken zonder te manipuleren van variabelen of condities. Indeling
van groep van eigenschappen/gedragingen die natuurlijk aanwezig zijn. Bijv. mensen die veel of weinig
bewegen met elkaar vergelijken. à Je kunt GEEN causaal verbanden trekken.
3. Experimenteel onderzoek: onafhankelijke variabelen (bv. training) gemanipuleerd à bv. je geeft training A
aan de ene groep en training B aan de andere groep, om vervolgens verschillen in de afhankelijke variabelen;
de geheugenprestatie te meten. In experimenteel onderzoek kun je wel causaal verband trekken.
* Quasi-Experimenteel onderzoek= veldstudies à manipulaties in het dagelijks leven, experimenteel echt in
lab-studies.
à De meeste studies hebben een mix van alle componenten!
Kwalitatieve (=niet numerieke) + kwantitatieve (numerieke; bv. reactietijd) data: onderzoeksvraag = bepalend
voor keuze analyse data.
2.3.5 Onderzoeksdesign
Literatuuronderzoek, systematische review en meta-analyse schetsen samen een breder beeld van de huidige
stand van zaken van de wetenschap over een bepaald onderwerp.
* Literatuuronderzoek: wordt een onderzoeksvraag beantwoord door het samenvatten van eerdere
bevindingen.
*Systematische review: van tevoren criteria opgesteld over welke onderzoeken worden meegenomen in de
review en wordt al het onderzoek dat daaraan voldoet meegenomen. De studies worden beoordeeld op
betrouwbaarheid (=risk of bias analyse). Daarna worden kenmerken van de analyse opgeschreven + conclusies
samengevat (met de betrouwbaarheid daarin meegenomen).
*Meta-analyse: Data van eerdere onderzoeken samenvoegen (met analyse software). Kun je toetsen of
verschillende bevindingen overeenkomen met elkaar/of juist tegenspreken.
Belangrijk om genoeg informatie te geven om betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de bevindingen te
kunnen beoordelen.
à PRISMA-richtlijnen (preferned reporting items for systemetic reviews and meta-analyse) = checklist van
onderdelen die erin moeten staan + hoe.
RCT (randomized controlled trial/ gerandomiseerd effectenonderzoek)
Proefpersonen worden willekeuring toegewezen aan 1 van de interventiegroepen. 1 groep krijgt experimentele
behandeling, andere groep standaard of placebo behandeling. Bij voorkeur is er sprake van dubbelblindheid
(=zowel behandelaar als proefpersoon weet dan de behandeling niet).
- In een pre-protocolanalyse worden alle patiënten die de studie niet volgens protocol hebben doorlopen
8
,weggelaten uit de analyse (bv. door uitval).
-Intention-to-treat: analyseren van de groepen zoals ze bij aanvang zijn gedeeld à dat heeft de voorkeur
boven de pre-protocolanalyse!
Om effectiviteit te meten en beoordelen wordt er onderzocht of er een statistisch significant verschil is, in de
mate van verbetering; d.w.z. dat de verbetering ook echt iets verbetert in het dagelijks leven= generalisatie!
Je moet daarin wel rekening houden met fluctuatie. Dit kan met de reliable change index à die kijkt of de
verandering betrouwbaar is, over de tijd.
Cross-over
De cross-over trial is een type RCT à Krijgen alleen niet 1, maar meerdere interventies, en wordt het effect van
de interventies vergeleken binnen de proefpersonen.
Dit wordt gedaan aan de hand van AB/BA design (2 groepen, ene groep krijgt eerst A, daarna B, na wash-out
krijg je de andere. De andere groep krijgt eerst B). `
De proefpersonen voeren hun eigen controles (daardoor heb je minder proefpersonen nodig).
Dit design kun je ook gebruiken om de specificiteit van interventies te testen.
Nadeel: cross-over is alleen geschikt voor aandoeningen die stabiel zijn, bv. chronische ziekte + het is niet altijd
duidelijk hoelang het effect aanhoudt en/of de wash-out periode lang genoeg is (en of de andere interventie
dan nog invloed heeft). à Vaak bij aanleren compensatiestrategieën.
Multiple Baseline
Doen van meerdere voormetingen om vast te stellen wat de baseline is en/of hoe eventueel herstel verloopt.
Het is ook helpend als je uit wilt zoeken welk moment het meest geschikt is, om optimaal te profiteren van een
behandeling. Je houdt WEL rekening met spontaan herstel, maar NIET met placebo of test-hertest-effecten.
(Daar is een controlegroep of behandeling voor nodig).
Longitudinaal
Gedragingen over herhaalde metingen, in een korte of langere tijdsperiode
onderzoeken. Bv. verloop van ziekte, of effect van een behandeling. Cohortstudie
= een voorbeeld (tweelingstudie).
Cross-sectioneel
Dwars-doorsnede onderzoek (op 1 punt van de tijd). Bv. bij prevalentie van een
ziektebeeld niet mogelijk causale verbanden te trekken = correlationeel.
Gevalsstudies
Single-case studie, of case-series (meerdere personen) grondig bestudeerd. Prestaties worden vergeleken met
een bestaande normgroep of een nieuwe controlegroep. Het doel = NIET om direct generaliseerbare feiten te
achterhalen, maar om data te verzamelen over unieke mensen of groepen. Die data kunnen betekenis geven
aan bestaande data of leiden tot nieuwe hypothesen. Gevalsstudies hebben een belangrijke rol in de
neuropsychologie.
2.3.6 Heterogeniteit
Wetenschap gaat over het vinden van verbanden die generaliseerbaar zijn (verbanden die standhouden buiten
de exacte omstandigheden van het onderzoek). Het hangt af van de onderzoeksvraag in hoeverre een
homogene of juist heterogene populatie wenselijk is. Heterogeniteit is belangrijk in case series.
2.3.7 Open wetenschap
Wetenschap moet transparant en toegankelijk zijn, om de kwaliteit te verbeteren.
* Reproduceerbaarheid = Of andere onderzoeker met dezelfde dataset tot dezelfde resultaten zou komen.
* Repliceerbaarheid = Of de bevindingen van een onderzoek opnieuw gevonden zullen worden wanneer het
onderzoek nogmaals wordt uitgevoerd met nieuwe verzamelde data.
* In 2014 is er voor data het FAIR-principes: Findable - Accesible (toegankelijk; door open access; gratis) -
Interoberable (uitwisselbaar) -Reusable (hergebruik).
Open wetenschap betreft ook nul-bevindingen.
Een middel om transpiratie in de wetenschap te verhogen = preregistratie; registed reports= pre-registratie die
van tevoren wordt getoetst door vakgenoten (= peer review). Een belangrijk kenmerk is toezegging van een
9
, tijdschrift om te publiceren, ongeacht te uitkomst (verminderd publicatiebias).
2.4 Valorisatie en implementatie
Valorisatie= Het omzetten van kennis naar een product, dienst of proces en implementatie (=invoering van dat
proces).
Wanneer je vragen hebt kun je de PICO-methode gebruiken: Die methode biedt een handleiding om gericht en
gestructureerd te kunnen zoeken/antwoorden te vinden in de wetenschappelijke literatuur.
PICO= Populatie Interventie Controle Outcome.
In de zorgstandaarden en richtlijnen wordt wetenschappelijke kennis vertaald naar aanbevelingen voor de
praktijk.
HOOFDSTUK 3 NEUROPSYCHOLOGIE IN DE PRAKTIJK
3.1 Inleiding
Een psycholoog in de zorg is een Scienst Practicioner (= je combineert klinische kennis en vaardigheden met
een wetenschappelijke grondhouding).
Vergelijkbaar met geneeskunde wordt het model van evidence based medicine wordt gehanteerd (gebaseerd
op bewijzen vanuit wetenschappelijk onderzoek enerzijds, en klinische expertise en individuele behoefte
anderzijds). à Voorbeeld hiervan is neuropsychologisch onderzoek = met kleinst mogelijke onderzoeksgroep
van 1 persoon (n=1 studie). Het onderzoek start met de vraagstelling, waarna er verschillende hypothesen
worden gesteld. Daarna dataverzameling (dossieronderzoek, anamnese, heteroanamnese, observaties en
testgegevens, vragenlijsten). Ten slotte wordt alles geïntegreerd in een conclusie.
3.2 Werkveld
* Ziekenhuis: Vraagstellingen zijn vaak diagnostisch van aard + richt zich op (kort)durende behandeling.
Psycho-educatie = stap 1. Daarna het leren omgaan met de cognitieve stoornis, verbeteren van stemming +
oppakken van activiteiten. Voor langdurige of meer intensieve behandeling wordt doorverwezen.
* GGZ: Bijv. Stemmingsstoornissen, schizofrenie of verslaving; kan invloed hebben op het cognitief
functioneren. Onderzoek is gericht op relatie tussen hersenen, cognitie, emotie en gedrag. Dit wordt
onderzocht a.d.h.v. neuro-psychiatrisch model.
* Revalidatie: Werken met een multidisciplinaire visie, het kernthema = participatie. Zo zelfstandig mogelijk
deelnemen aan activiteiten in de maatschappij. Ook kijken ze naar iemands coping stijl (=hoe iemand omgaat
met zijn problemen) Daarnaast is er binnen de revalidatie veel aandacht voor het systeem.
*Langdurige zorg: Als je niet meer thuis zelfstandig kunt wonen. Werkzaamheden zijn gericht op behandeling
en begeleiding, heel soms diagnostiek om bv. of iemand na verloop van tijd wel weer veilig naar huis kan.
* Forensische zorg: Vrijwillig of gedwongen. Verklarende diagnostiek of ondersteuning behandelindicatie en
maken van een risicotaxatie.
Daarnaast zijn er nog specialistische centra bijvoorbeeld voor MS, Korsakov etc.
3.3 Diagnostiek
3.3.1 Neuropsychologisch onderzoek
Bestaat uit een volledige hypothese toetsende, diagnostische cyclus (= vergelijkbaar met de empirische cyclus).
1. Verwijzing en vraagstelling
2. Dossieronderzoek: medische en psychische voorgeschiedenis van de patiënt wordt bekeken + of er al eerder
neuropsychologisch onderzoek is gedaan.
3. Hypothesen: Op basis van het dossieronderzoek en de vraagstelling worden hypothesen geformuleerd en
relevante neuropsychologische testen en vragenlijsten geselecteerd en samengesteld.
4. Anamnese(gesprek): Een uitgebreid gesprek, waarin duidelijk moet worden wat de klachten (de mate), het
beloop ervan, beperking van activiteiten in het dagelijks leven, invloed op stemming en eventuele verandering
in emoties en slaappatroon.
5. Heteroanamnese: De anamnese wordt ook bij diens naaste afgenomen om eventuele discrepantie op te
sporen tussen de klachten die de patiënt zelf ervaart en de veranderingen die de omgeving opmerkt.
6. Psychometrisch testonderzoek: De tests en vragenlijsten worden in deze fase afgenomen. Die kunnen n.a.v.
de anamnese of heteroanamnese nog toegevoegd of gewijzigd worden. Niet alleen de prestatie op de taak is
belangrijk, maar ook de totstandkoming.
10
PSYCHOFARMACOLOGIE
PB1222-242814B
,THEMA 1 HOOFDSTUK 1 INLEIDING IN DE NEUROPSYCHOLOGIE
1.1 Wat is klinische neuropsychologie
Neuropsychologie= het wetenschapsgebied waarin de samenhang tussen gedrag en de werking van de
hersenen wordt bestudeerd. Dit gedrag bestaat uit waarneembare acties en reacties (overt gedrag), maar
ook uit innerlijke mentale processen zoals denken (cognitie) en voelen (emotie).
Neuropsychologie is onderdeel van het bredere veld van de neurowetenschappen (met o.a. ook neurologie,
neuropathologie en neurofysiologie).
Neuropsychologie ßà neurowetenschappen; neuropsychologie = meer toepgast en klinisch, vaak bij
mensen met hersenschade, begrijpen hoe die beschadiging of -stoornissen gedrag, emoties en cognitieve
functies beïnvloeden. De cognitieve neurowetenschappen = meer fundamenteel en experimenteel, vaak bij
gezonde mensen en doel is vaak begrijpen hoe bepaalde cognitieve processen (als geheugen, waarneming,
aandacht etc.) ontstaan.
Niet alle aandoeningen laten beschadiging zien op hersenscans, hierbij kan je denken aan bijvoorbeeld de
ontwikkelingsstoornis autisme en omdat deze ‘schade’ niet te zien is of aan te tonen is op hersenscans
spreken we liever van hersendisfuncties. De klinisch neuropsycholoog gebruikt verschillende methode om
stoornissen in de cognitieve functies vast te stellen. Denk hierbij aan: gestandaardiseerde cognitieve tests,
vragenlijsten en observaties.
1.2 Klinische neuropsychologie in Historisch Perspectief
Hippocrates (vierde eeuw voor Christus) was de eerste - en dat was revolutionair in die tijd – die de
hersenen verantwoordelijk hield voor het intellect, de zintuigen, kennis en emoties. Deze gedachten was
revolutionair, omdat toentertijd de gedachten was dat afwijkend gedrag en epileptische insulten onder
invloed van bovennatuurlijke krachten stonden.
Aristoteles (derde eeuw voor Christus) beweerde dat de ‘zetel van de ziel’ zich in het hart bevond en zag de
hersenen als een orgaan van weinig belang. à Hart speelde centrale rol bij mentale functies.
Herophilus (vierde eeuw voor Christus) riep de ‘celtheorie’ ofwel de ‘ventrikelleer’ in het leven. Herophilus
onderzocht de hersenen van mensen die waren overleden en vond holtes (de ventrikels) waar vocht in zat.
Hij beredeneerde dat de waarneming, het begrijpen en het geheugen zich moest bevinden in deze holtes,
die hij ‘cellen’ noemde. De ventrikelleer bleef de gangbare theorie tot in de 18e eeuw.
René Descartes (1596-1650) was een Franse filosoof. Onder invloed van hem veranderede deze visie. René
Descartes formuleerde een meer relationeel standpunt waarbij de ratio (de geest) los stond van het
lichaam. Descartes zag ook de geest als een ongedeelde immateriële eenheid, ondanks dat beweerde hij
wel dat deze zich op een specifieke plaats in de hersenen bevond, namelijk in de pijnappelklier (Epifyse),
midden tussen de twee hersenhelften in.
1.2.1 Lokalisatie en functiedifferentiatie
Franz Joseph Gall (1758-1828) was een Duitse arts en onderzoeker. Benoemde dat mentale functies zijn
gelokaliseerd in het brein = lokalisatietheorie. Verschillende mentale functies, onafhankelijk van elkaar,
functioneren zelfstandig à Die delen zitten in de hersenschors; de cortex.
Door uitstulpingen (knobbels) op de schedel was volgens Gall af te lezen hoe goed een bepaalde functie zich
had ontwikkeld. Hier komen dan ook de uitdrukkingen ‘wiskundeknobbel’ en ‘taalknobbel’ vandaan =
Frenologie. Weerstand/kritiek was dat er geen ruimte was voor de ziel; te materialistisch.
* 1 van zijn patiënten Phineas Gage (was spoormedewerker; die een stalen staaf in zijn hoofd kreeg). Had
vooral schade in zijn frontaalkwab. Dit gaf geen beperkingen in zijn cognitie, maar op sociaal gebied gaf dit
wel veel wijzigingen.
Gevalsbeschrijvingen taalstoornissen:
Paul Broca: Linker frontaal-kwab = wel taal begrijpen, niet spreken = het gebied van Broca
Carl Wernicke: Linker-temporaal-kwab = vloeiend spreken, maar niet begrijpen = gebied van Wernicke.
2
,Wernicke stelde op basis van verschillende gevalsbeschrijvingen niet alleen dat specifieke hersengebieden
voor spreken en begrijpen bestaan, maar hij stelde ook dat deze gebieden via verbindingsbanen in de
hersenen met elkaar verbonden zijn. Schade aan deze verbindingsbanen zou volgens Wernicke ook tot
specifieke functiestoornissen leiden.
Bv. schade tussen het gebied van Broca en gebied van Wernicke = wel kunnen spreken en begrijpen, maar
gesproken worden NIET kunnen nazeggen = motorische afasie/afasie van Broca.
Heinrich Lissauer (1861-1891) onderzocht o.a. Theoretisch model van objectwaarneming (op basis van
objectwaarneming). Zo kwam hij tot de conclusie dat het herkennen van objecten in twee fase verlopen:
1. Apperceptie = actief en bewust betekenis geven aan informatie (Het actief en bewust betekenis geven
aan waarnemingen, door nieuwe indrukken te verbinden met wat je al weet of voelt.) Bv. Je ziet een
vreemd apparaat → door je kennis herken je: “ah, dat is een 3D-printer”.
§ Stoornissen in objectwaarneming bij apperceptie heet apperceptieve agnosie, dan kan je de
verschillende elementen van een object niet meer tot geheel vormen (verstoorde 1e fase =
onvermogen om losse elementen samen te voegen tot een geheel + afbeelding van stoel niet
herkennen + natekenen)
2. Associatie = passief verbinden van ideeën, beelden of ervaringen in je geheugen; ‘klas-school-leraar-
boeken’ /een abstract concept 4 poten, een vlak, rechtopstaand einde = stoel à wordt herkend als iets
waar je op kunt zitten.
§ Verstoorde 2e fase = fase kun je wel natekenen, maar kun je niet herkennen wat je getekend hebt
à er = geen betekenisgeving = associatieve agnosie
Kurt Goldstein (1878-1965) pleitte voor een meer holistische kijk op het functioneren van de hersenen.
Mensen reageren namelijk niet alleen op stimuli, hun gedrag wordt ook beïnvloed door de omgeving,
herinneringen, gevoelens en motivatie. De gedachte dat mensen daardoor heel verschillend om kunnen
gaan met de gevolgen van een hersenbeschadiging in het dagelijks leven en dat dat slechts ten dele
afhankelijk is van de locatie of zelfs de ernst van de hersenbeschadiging is een belangrijk uitgangspunt
geworden van (cognitieve) revalidatie.
1.2.2 Ontwikkeling van de experimentele psychologie
Wilhelm Wundt (1832-1920) wordt gezien als de grondlegger van de experimentele psychologie. Hij
ontwikkelde verschillende experimentele methode. Wundt onderzocht uitsluitend gezonde proefpersonen.
De onderzoeksresultaten droegen bij aan de vorming van verschillende theorieën over cognitieve functies
zoals waarneming, aandacht en cognitieve controle. Er was wel kritiek op het subjectieve gedeelde van de
onderzoeken. Mensen vonden dat het objectiever moest (objectieve methode vormen de basis van
expirimentele psychologie). Omdat Wundt alleen gezonde proefpersonen onderzocht maakte dat de
werkwijze niet goed toepasbaar was bij patiënten met hersenletsel.
Franciscus Donders (1818-1889), een Utrechtse oogarts en hoogleraar fysiologie, was de grondlegger van
de chronometrische analyse van mentale processen. Hij ontwikkelde verschillende reactietijden taken:
eenvoudige reactietijden taken (druk op de knop bij het verschijnen van een stimulus; detecteren), keuze-
reactietijdtaken (druk op knop 1 bij stimulus A en op knop 2 bij stimulus B; discrimineren) en go/no go
reactietijdentaken (druk op de knop bij stimulus A, maar niet bij stimulus B = inhiberen). Donders
beargumenteerde vervolgens dat de verschillende reactietijden tussen de verschillende taakcondities
informatie gaven over verschillende cognitieve functies.
Substractiemethode= systematische en kwantitatieve vergelijking van verschillende taakconditities (bijv bij
fMri en responstijden).
1.2.3 Het meten van individuele verschillen
Onder invloed van Francis Galton (1822-1911) begon de ontwikkeling van de psychometrie; grondlegger
van de Galton introduceerde verschillende statistische begrippen als correlatie, regressie en
normaalverdeling.
Psychometrie = ontwikkelen en gebruiken van tests, metingen en statistiek om mentale functies te meten.
Hij vergelijkt individuele prestaties met een vergelijkingsgroep, die representatief was voor de hele
populatie à Hij legde daarmee de basis voor gebruik van referentiegegevens = norm (bij beoordelen van
testprestaties).
3
,Franse psychiater Alfred Binet (1857-1911) de eerste intelligentietest als alternatieve manier om naar
individuele verschillen te kijken. Deze test werd gebruikt om het ontwikkelingsniveau van kinderen vast te
stellen. Maar deze werkwijze werd vooral populair toen in 1916 de Amerikaanse versie, de Stanford-Binet
schaal, werd ontwikkeld voor de toepassing bij selectie en classificatie van volwassenen bij
sollicitatieprocedures en militaire keuring. Deze is later aangepast voor het gebruik als neuropsychologische
test.
1.3 Moderne Klinische Neuropsychologie (na de Tweede Wereldoorlog)
Functionele theorie van Luria (1902-1977) was een Russische arts en psycholoog en een belangrijke
grondlegger van de moderne klinische neuropsychologie. Luria zijn aanpak had een goede balans tussen
lokalisatietheorieën en holisme.
1. Alle gebieden in de hersenen zijn bij Luria zijn
theorie betrokken bij drie basisfuncties (zijn
functionele units, die met elkaar interacteren).
1. Subcorticale hersengebieden, (o.a. de hersenstam)
à Regulatie (activatie); + alertheid van de hersenen =
nodig om prikkels te kunnen verwerken.
2.Posterieure gebieden (achterste cortex; occipitaal,
temporaal en pariëtaal) à Input; Zorgt voor verwerking
van de zintuigelijke prikkels (waarneming)
3. Anterior gebieden (frontale kwabben) à Output;
planning en organisatie van het handelen (executieve
functies + zelfregulatie)
2.Binnen elke functionele unit wordt info verwerkt op
3 niveaus/hiërarchisch georganiseerde zones:
§ Tertiaire zone: Integratie van informatie uit
meerdere zintuigen (= een complexe mentale
functie). à niet-modaliteit specifiek (wat wil
zeggen dat het wordt geïntegreerd met
informatie vanuit andere zintuigen)
§ Secundaire zone: Betekenis geven van
zintuigen of motoriek
§ Primaire zone: basisinformatie verwerken van
zintuigen of motoriek à = modaliteit specifiek;
bv. via ogen gelijk verwerkt in visuele cortex
3. De 3e globale indeling: gedrag kan worden gemoduleerd door talige processen in de linkerhersenhelft
of niet-talige processen in de rechterhersenhelft.
De theorie van Luria met de verschillende zones wordt niet meer onderschreven. We weten ook dat de
strikte scheiding van de linker en rechter hersenhelft intussen achterhaald is. Echter leverde het model
van Luria een belangrijke bijdrage aan de klinische neuropsychologie.
1.3.2 Gedragsneurologie van Geschwind (1929-1984)
Droeg veel bij aan klinisch neuropsychologie als zelfstandig vakgebied. Belangrijke veronderstelling –
ontdekking dat er in de hersenen functionele centra met elkaar verbonden zijn. Als die verbinding
verbroken is; leidt dit tot specifieke uitvalsverschijnselen. Staat bekend om onderzoek rond taalfuncties
(afasie-unit).
• Dissociatie = een bepaalde mentale functie is verstoord, terwijl de andere functie intact blijft. Bv.
iemand kan niet meer spreken (= taak A), maar kan wel begrijpen (taak B) à er is dan een dissociatie
tussen taak A en B
• Dubbele dissociatie = 2 verschillende patiënten of letsels waarbij de functies omgekeerd zijn aangetast.
(bv. 1 kan wel praten, maar niet begrijpen, andere niet praten maar wel begrijpen). à Dat is sterker
bewijs dat de functies echt losgekoppeld zijn van elkaar + apart kwetsbaar zijn voor schade.
4
,1.3.3 Ontwikkeling neuropsychologische tests:
- Luria (Rusland): De Meander en de handgrepentest à zijn
beiden gedragsneurologisch van aard
- Arthur Benton (1909-2006): Hij was van oorsprong gericht op lichaamsperceptieprocessen à hij
ontwikkelde veel gestandaardiseerde methoden om motorische, taal spatiële etc. te meten (bij mensen
met hersenbeschadiging). Dit werd specifiek ingezet bij mensen met hersenbeschadiging, er waren nog
geen scans.
- Brenda Milner (1918): Onderzoek naar geheugen en functie van temporaalkwabben à deelfuncties
van geheugen werd hierdoor uitgebreid.
- Edith Kaplan en Harold Goodglass: bedachten testen om taalstoornissen te meten; ‘Boston naming
Test’. Edith Kaplan; ontwierp testen voor executieve functies (D-KEFS) = een kwantitatieve manier van
meten, maar ze vinden kwalitatieve analyse; doormiddel van observatie van gedrag patiënt net zo
belangrijk. (Visie daarop = ‘Boston Proces Approach’)
- Donald Stuss: Onderzocht patiënten met NAH + had belangrijke bijdrage aan kennis over executieve
functies en de (pre)-frontale cortex à NAH patiënten blijken WEL goed op psychometrische test, maar
in de praktijk toch veel moeite hebben met plannen en doelen stellen à oorzaak = verminderd
functioneren van de prefrontale cortex.
1.3.4 Theorievorming door gevalstudie:
- Oliver Zangwill (1913-1987; VK) onderzocht cognitieve functies van patiënten met hersenschade +
adviseerde mensen in het dagelijks leven hoe ze er mee om konden gaan door training of compensatie
van verloren vaardigheden. Ook gaf hij diagnostiek en zorg voor patiënten met hersenletsel
systematisch een plaats in het zorgsysteem.
- John Marshall (1939-2007): Belangrijke onderzoeker van theorievorming rondom taalfuncties.
- Elizabeth Warrington: (Deed promotieonderzoek in National Hospital for Neurology and
Neurosurgery). Deed psychologische onderzoeken bij patiënten met neurologische of psychiatrische
aandoeningen (relatie tussen hersenen en gedrag). Leverde hiermee belangrijke bijdrage aan kennis
over geheugensystemen en processen (semantisch = algemene info over de wereld en episodisch = plaats/tijd
gebonden info geheugen). Test die nu nog van haar wordt gebruikt = de VPOR-testbatterij = Visuele
Perceptie van object en ruimte.
- Barbara Wilson (1941): Grote rol in het vertalen van theoretische kennis over hersenschade en
cognitieve functies naar diagnostiek en behandeling van individuele patiënten. In het bijzonder in de
revalidatiesetting. Ze richtte zich niet alleen op cognitieve stoornissen, maar ook op de psychologische
gevolgen van hersenletsel in bredere zin (bv. coping, stemming en persoonlijkheidsfactoren). à =
holistische kijk. Ze stelde ook testen op die veel gebruikt worden in de revalidatie: Rivermead
Behavorial Memory test + Behavorial Assesment of the Dysexecutive Syndrome.
1.3.5 Beeldvorming en netwerken
Vanaf 1980 de komst van de CT en MRI à daarmee mogelijk om hersenen bij levende mensen af te
beelden. Daarmee kwam er een verschuiving van aandacht van lokalisatie naar diagnostiek en gevolgen van
de hersenbeschadiging.
Bv. Onderzoeken van de cognitieve functies met diagnostische doeleinden (bv. bij dementie) + gevolgen van
hersenschade; met als doel sterktes + zwaktes gedetailleerd in kaart brengen à daarmee bijdragen aan;
indicatiestelling, behandeling en begeleiding van patiënten met hersenschade en hersenziekten.
De intrede van computers stimuleerde het ontwerpen van netwerkmodellen voor het functioneren van de
hersenen. Er zijn netwerken van knopen die met elkaar in verbinding staan (bv. neuronen met uitlopers).
Verbindingen die vaker worden gebruikt worden versterkt + via positieve feedback nog meer verstevigd. à
Je kunt daarmee voorspellingen doen. Ze beschrijven het functioneren van de hersenen, maar kunnen het
NIET verklaren.
Voorbeelden zijn:
DTI = Diffusion Tensor Imaging
fMRI = Functional magnetic resonance imaging
à Daarmee kunnen ze de connectiviteit tussen hersengebieden in kaart brengen. Deze technieken zijn een
5
,belangrijke schakel van denken in netwerken i.p.v. in strikt gelokaliseerd; maar cognitie en gedrag in
structurele (=hoe ze verbonden zijn – hardware-; vaak meet je met DTI) en functionele (= hoe ze
samenwerken/activatiepatronen -software-, vaak meten met fMRI) netwerken zijn gepresenteerd i.p.v. in
bepaalde hersenkernen.
1.4 Neuropsychologie in Nederland
In 1970 werd er een werkgroep voor Neuropsychologie gestart; NVN = Nederlandse Vereniging voor
Neuropsychologie. Door Betto Deelman (1934-2012); Heeft meegewerkt aan testen; o.a. de 15 woorden
test, SAN-test voor Afasie + cognitieve screening test. Het geheugen staat centraal in zijn werk.
Dirk Bakker en Harry van der Vlugt (1944-2016) gingen naar de VS, deden daar onderzoek naar lateraliteit.
Ze speelden een belangrijke rol bij het op de kaart zetten van neuropsychologie in de zorg van patiënten.
Onder invloed van Betto Deelman en Ed van Zomeren (1940-2016) ontwikkelde zich de experimentele
traditie binnen de klinische neuropsychologie, waarbij de patiënt bij neuropsychologisch onderzoek werd
benaderd als wetenschappelijk experiment (opstellen hypothesen, verzamelen objectieve data en
integreren informatie tot goed onderbouwde conclusie kwam zo goed samen).
Vanaf 1970 sterke groei klinische neuropsychologie in wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en
patiëntzorg. Werkveld is breed; universiteit, (academisch) ziekenhuis, GGZ, jeugd en ouderenzorg en
revalidatiecentra.
Opleiding Klinische Neuropsychologie
GZ- psycholoog = beschermd beroep, psycholoog niet.
EFPA = Europian Federadion of Psychology Associaton à Richtte de Standing Comité on clinical
Neuropsychal op; om de Europese situatie in kaart te brengen + aanbevelingen te doen over kennis en
vaardigheden voor de professional in de klinische praktijk. Dat leidde tot Europsy-certificering, met als doel:
1. Kwaliteit van de zorg neuropsychologie garanderen
2.Goede zorg beschikbaar stellen in heel Europa
3.Stimuleren dat klinisch psychologen ook in andere Europese landen kunnen werken.
Brightspace 1.1
Samenvatting/aanvulling op de functionele theorie van Luria (ook wel functionele architectuur van de
hersenen genoemd door Luria):
1) Drie voortdurend interacterende functionele eenheden (units) gerelateerd aan:
* Subcorticale = Activatie (regulatie)
* Posterieure = Input
* Anterieure = Output
Functies Functionele Units:
• Subcorticale: Regulatie van waakzaamheid van aandacht. Stoornissen worden vooral veroorzaakt door
letsel in de hersenstam, het diencaphalon en de mediale gebieden van de grote hersenen
(subcorticaal).
• Posterieure: Cognitieve informatieverwerking à Waarneming en verwerking en opslag van informatie.
Stoornissen daarin vooral bij letsel = achter de centrale fissuur: de posterieure (posterior) gebieden van
de laterale cortex à pariëtale, occipitale en temporale kwabben samen.
• Anterieure: Organisatie van gedrag: planning, (emotie) regulatie en monitoring van doelgerichte
activiteiten. Letsel = voor de centrale fissuur; de motorische, premotorische en prefrontale cortex =
anterior.
2) Hiërarchisch niveau van verwerking:
*Primaire Zone
*Secundaire Zone
*Tertaire Zone
3) Links Talig en rechts niet – Talig
6
,HOOFDSTUK 2 NEUROPSYCHOLOGIE: DE WETENSCHAPPELIJKE METHODEN
De empirische cyclus als eerst beschreven door A.D. de Groot (1994),
Nederlandse psycholoog.
1. De cyclus begint met waarneming: een observatie die leidt tot een
onderzoeksvraag. De cirkel kan weer opnieuw worden doorlopen als
het antwoord op de onderzoeksvraag zelf weer een waarneming vormt
voor vervolgonderzoek. Observatie kan voortkomen uit: Literatuur,
eerder eigen onderzoek, persoonlijke observatie (bv. in de klinische
praktijk).
2. Inductie: formuleren van een hypothese, waarin de observatie wordt
vertaald naar een algemene regel of theorie. (Hypothese= een
voorlopig antwoord op een onderzoeksvraag gebaseerd op eerdere bevindingen en/of waarnemingen
beschreven in de literatuur à moet toetsbaar zijn).
3. Deductie: De verwachting wordt getoetst over een specifieke onderzoekssituatie à er moet dus worden
nagedacht over welke verwachtingen er zijn op basis van de hypothese en bij welke bevindingen de
hypothese wordt aangenomen of verworpen. Bij het opzetten van het onderzoek moet er ook
operationalisering plaats vinden, van de te meten constructen (daarin maak je concreet wat er precies
wordt gemeten en/of gemanipuleerd).
4. Toetsen: De data verzamelen door bv. experimenteren, data uit de literatuur verzamelen. De
geobserveerde gegevens/data wordt met behulp van statistische analyses vergeleken met de verwachte
uitkomst op basis van de hypothese.
5. Evaluatie: De resultaten worden geïnterpreteerd en er worden conclusies getrokken. Het is zaak Type 1 en
Type 2 fouten zoveel mogelijk te voorkomen.
- Type 1: onterecht verwerpen van de nulhypothese = foutpositief
- Type 2: onterecht accepteren van de nulhypothese = foutnegatief
à Als de verwachting bevestigd wordt, geeft dit bewijst voor de hypothese. Als er voldoende bewijs is,
wordt de hypothese aangenomen, totdat het tegendeel bewezen is.
In de toekomst kan op basis van nieuwe kennis een andere hypothese opgesteld worden.
De empirische cyclus is ook terug te vinden in de klinische praktijk à de diagnostische cyclus zoals die
gebruikt wordt om patiënten te diagnosticeren en te behandelen berust op de empirische cyclus.
2.2. Vraagstelling
1. Fundamentele (klinisch neurologische) vraagstelling: richt zich op het vergroten van kennis over de
werking van cognitieve processen, de relatie tussen cognitieve processen en hersenstructuren en de
samenhang tussen cognitieve structuren en onderliggende hersenaandoeningen. à Bv. begrijpen van
gedragen van patiënten met hersenschade a.d.h.v. theoretische modellen.
Voorbeeld van vraagstelling van cognitieve processen= principe van enkelvoudige en dubbele
dissociatie.
- Enkele dissociatie: 1 functie = aangetast (bv. A), functie B = intact à wijst op gescheiden functies.
- Dubbele dissociatie: 2 functies/2 patiënten of letsels, afzonderlijk aan tastbaar; waarbij de functies
precies omgekeerd zijn aangetast = sterk bewijs voor onafhankelijkheid.
2. Toegepaste vraagstellingen: direct en concreet nut voor bv. de klinische praktijk. Vergroten
van kennis over een neurologisch of psychiatrisch ziektebeeld, het verbeteren van diagnostiek of
behandeling.
2.3 Onderzoeksopzet
2.3.1 Ethische aspecten
Verklaring van Helsinki: over medisch wetenschappelijk onderzoek. De basis = respect voor het individu. à
Vrijwillig toestemming geven verlenen om mee te doen aan onderzoek op basis van (informed consent= goed
geïnformeerde beslissing nemen).
Als er sprake is van verminderde wilsbekwaamheid en/of verminderd ziekte-inzicht moet hier rekening worden
gehouden in de informed-consent-procedure. Misleiding = alleen toegestaan als het noodzakelijk is voor het
onderzoek bij bijv. effecten van priming à dan moet wel achteraf nog uitleg gegeven worden! Belang van
7
,individu gaat altijd boven belang van onderzoek!
WMO= Wet-medisch-wetenschappelijk-onderzoek-met mensen.
METC= medische ethische toetsingscommissie; al het medisch wetenschappelijk onderzoek waar mensen aan
deelnemen moet worden getoetst door METC + werken in lijn met AVG (=algemene verordening
gegevensbescherming).
2.3.2 Technieken
Objectief meten a.d.h.v. instrumenten is de basis. Doel = een cognitieve functie geïsoleerd te meten. Testen in
meerdere condities of verschillende taken af te nemen kan inzicht geven welke cognitieve functies werkzaam
zijn en welke niet.
Nadeel van testen = dat er een kloof kan ontstaan met het gedrag wat er in het dagelijks leven wordt gevraagd.
Het toevoegen van vragenlijsten en observatielijsten kan helpen. (In eigen omgeving = ecologisch valide).
Viritual reality = virtuele omgeving en augmented reality = het toevoegen van virtuele elementen aan
bestaande omgeving à dat kan gebruikt worden om gedag te observeren in een omgeving die zowel
ecologisch valide als veilig is.
2.3.3 Uitkomstmaten
Kunnen ingedeeld worden op verschillende niveaus: functieniveau, activiteitenniveau en participatieniveau.
Welk niveau het meest geschikt is hangt af van de vraagstelling. Je kunt ook de (uitkomst)meting op afstand
doen.
2.3.4 Type onderzoek
1. Beschrijvend/observationeel: gaat over observatie van populatie of één proefpersoon. Er worden geen
variabelen gecontroleerd of gemanipuleerd (nuttig om eigenschappen en aantallen in kaart te brengen).
2.Correlationeel: Groepen met elkaar vergelijken zonder te manipuleren van variabelen of condities. Indeling
van groep van eigenschappen/gedragingen die natuurlijk aanwezig zijn. Bijv. mensen die veel of weinig
bewegen met elkaar vergelijken. à Je kunt GEEN causaal verbanden trekken.
3. Experimenteel onderzoek: onafhankelijke variabelen (bv. training) gemanipuleerd à bv. je geeft training A
aan de ene groep en training B aan de andere groep, om vervolgens verschillen in de afhankelijke variabelen;
de geheugenprestatie te meten. In experimenteel onderzoek kun je wel causaal verband trekken.
* Quasi-Experimenteel onderzoek= veldstudies à manipulaties in het dagelijks leven, experimenteel echt in
lab-studies.
à De meeste studies hebben een mix van alle componenten!
Kwalitatieve (=niet numerieke) + kwantitatieve (numerieke; bv. reactietijd) data: onderzoeksvraag = bepalend
voor keuze analyse data.
2.3.5 Onderzoeksdesign
Literatuuronderzoek, systematische review en meta-analyse schetsen samen een breder beeld van de huidige
stand van zaken van de wetenschap over een bepaald onderwerp.
* Literatuuronderzoek: wordt een onderzoeksvraag beantwoord door het samenvatten van eerdere
bevindingen.
*Systematische review: van tevoren criteria opgesteld over welke onderzoeken worden meegenomen in de
review en wordt al het onderzoek dat daaraan voldoet meegenomen. De studies worden beoordeeld op
betrouwbaarheid (=risk of bias analyse). Daarna worden kenmerken van de analyse opgeschreven + conclusies
samengevat (met de betrouwbaarheid daarin meegenomen).
*Meta-analyse: Data van eerdere onderzoeken samenvoegen (met analyse software). Kun je toetsen of
verschillende bevindingen overeenkomen met elkaar/of juist tegenspreken.
Belangrijk om genoeg informatie te geven om betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de bevindingen te
kunnen beoordelen.
à PRISMA-richtlijnen (preferned reporting items for systemetic reviews and meta-analyse) = checklist van
onderdelen die erin moeten staan + hoe.
RCT (randomized controlled trial/ gerandomiseerd effectenonderzoek)
Proefpersonen worden willekeuring toegewezen aan 1 van de interventiegroepen. 1 groep krijgt experimentele
behandeling, andere groep standaard of placebo behandeling. Bij voorkeur is er sprake van dubbelblindheid
(=zowel behandelaar als proefpersoon weet dan de behandeling niet).
- In een pre-protocolanalyse worden alle patiënten die de studie niet volgens protocol hebben doorlopen
8
,weggelaten uit de analyse (bv. door uitval).
-Intention-to-treat: analyseren van de groepen zoals ze bij aanvang zijn gedeeld à dat heeft de voorkeur
boven de pre-protocolanalyse!
Om effectiviteit te meten en beoordelen wordt er onderzocht of er een statistisch significant verschil is, in de
mate van verbetering; d.w.z. dat de verbetering ook echt iets verbetert in het dagelijks leven= generalisatie!
Je moet daarin wel rekening houden met fluctuatie. Dit kan met de reliable change index à die kijkt of de
verandering betrouwbaar is, over de tijd.
Cross-over
De cross-over trial is een type RCT à Krijgen alleen niet 1, maar meerdere interventies, en wordt het effect van
de interventies vergeleken binnen de proefpersonen.
Dit wordt gedaan aan de hand van AB/BA design (2 groepen, ene groep krijgt eerst A, daarna B, na wash-out
krijg je de andere. De andere groep krijgt eerst B). `
De proefpersonen voeren hun eigen controles (daardoor heb je minder proefpersonen nodig).
Dit design kun je ook gebruiken om de specificiteit van interventies te testen.
Nadeel: cross-over is alleen geschikt voor aandoeningen die stabiel zijn, bv. chronische ziekte + het is niet altijd
duidelijk hoelang het effect aanhoudt en/of de wash-out periode lang genoeg is (en of de andere interventie
dan nog invloed heeft). à Vaak bij aanleren compensatiestrategieën.
Multiple Baseline
Doen van meerdere voormetingen om vast te stellen wat de baseline is en/of hoe eventueel herstel verloopt.
Het is ook helpend als je uit wilt zoeken welk moment het meest geschikt is, om optimaal te profiteren van een
behandeling. Je houdt WEL rekening met spontaan herstel, maar NIET met placebo of test-hertest-effecten.
(Daar is een controlegroep of behandeling voor nodig).
Longitudinaal
Gedragingen over herhaalde metingen, in een korte of langere tijdsperiode
onderzoeken. Bv. verloop van ziekte, of effect van een behandeling. Cohortstudie
= een voorbeeld (tweelingstudie).
Cross-sectioneel
Dwars-doorsnede onderzoek (op 1 punt van de tijd). Bv. bij prevalentie van een
ziektebeeld niet mogelijk causale verbanden te trekken = correlationeel.
Gevalsstudies
Single-case studie, of case-series (meerdere personen) grondig bestudeerd. Prestaties worden vergeleken met
een bestaande normgroep of een nieuwe controlegroep. Het doel = NIET om direct generaliseerbare feiten te
achterhalen, maar om data te verzamelen over unieke mensen of groepen. Die data kunnen betekenis geven
aan bestaande data of leiden tot nieuwe hypothesen. Gevalsstudies hebben een belangrijke rol in de
neuropsychologie.
2.3.6 Heterogeniteit
Wetenschap gaat over het vinden van verbanden die generaliseerbaar zijn (verbanden die standhouden buiten
de exacte omstandigheden van het onderzoek). Het hangt af van de onderzoeksvraag in hoeverre een
homogene of juist heterogene populatie wenselijk is. Heterogeniteit is belangrijk in case series.
2.3.7 Open wetenschap
Wetenschap moet transparant en toegankelijk zijn, om de kwaliteit te verbeteren.
* Reproduceerbaarheid = Of andere onderzoeker met dezelfde dataset tot dezelfde resultaten zou komen.
* Repliceerbaarheid = Of de bevindingen van een onderzoek opnieuw gevonden zullen worden wanneer het
onderzoek nogmaals wordt uitgevoerd met nieuwe verzamelde data.
* In 2014 is er voor data het FAIR-principes: Findable - Accesible (toegankelijk; door open access; gratis) -
Interoberable (uitwisselbaar) -Reusable (hergebruik).
Open wetenschap betreft ook nul-bevindingen.
Een middel om transpiratie in de wetenschap te verhogen = preregistratie; registed reports= pre-registratie die
van tevoren wordt getoetst door vakgenoten (= peer review). Een belangrijk kenmerk is toezegging van een
9
, tijdschrift om te publiceren, ongeacht te uitkomst (verminderd publicatiebias).
2.4 Valorisatie en implementatie
Valorisatie= Het omzetten van kennis naar een product, dienst of proces en implementatie (=invoering van dat
proces).
Wanneer je vragen hebt kun je de PICO-methode gebruiken: Die methode biedt een handleiding om gericht en
gestructureerd te kunnen zoeken/antwoorden te vinden in de wetenschappelijke literatuur.
PICO= Populatie Interventie Controle Outcome.
In de zorgstandaarden en richtlijnen wordt wetenschappelijke kennis vertaald naar aanbevelingen voor de
praktijk.
HOOFDSTUK 3 NEUROPSYCHOLOGIE IN DE PRAKTIJK
3.1 Inleiding
Een psycholoog in de zorg is een Scienst Practicioner (= je combineert klinische kennis en vaardigheden met
een wetenschappelijke grondhouding).
Vergelijkbaar met geneeskunde wordt het model van evidence based medicine wordt gehanteerd (gebaseerd
op bewijzen vanuit wetenschappelijk onderzoek enerzijds, en klinische expertise en individuele behoefte
anderzijds). à Voorbeeld hiervan is neuropsychologisch onderzoek = met kleinst mogelijke onderzoeksgroep
van 1 persoon (n=1 studie). Het onderzoek start met de vraagstelling, waarna er verschillende hypothesen
worden gesteld. Daarna dataverzameling (dossieronderzoek, anamnese, heteroanamnese, observaties en
testgegevens, vragenlijsten). Ten slotte wordt alles geïntegreerd in een conclusie.
3.2 Werkveld
* Ziekenhuis: Vraagstellingen zijn vaak diagnostisch van aard + richt zich op (kort)durende behandeling.
Psycho-educatie = stap 1. Daarna het leren omgaan met de cognitieve stoornis, verbeteren van stemming +
oppakken van activiteiten. Voor langdurige of meer intensieve behandeling wordt doorverwezen.
* GGZ: Bijv. Stemmingsstoornissen, schizofrenie of verslaving; kan invloed hebben op het cognitief
functioneren. Onderzoek is gericht op relatie tussen hersenen, cognitie, emotie en gedrag. Dit wordt
onderzocht a.d.h.v. neuro-psychiatrisch model.
* Revalidatie: Werken met een multidisciplinaire visie, het kernthema = participatie. Zo zelfstandig mogelijk
deelnemen aan activiteiten in de maatschappij. Ook kijken ze naar iemands coping stijl (=hoe iemand omgaat
met zijn problemen) Daarnaast is er binnen de revalidatie veel aandacht voor het systeem.
*Langdurige zorg: Als je niet meer thuis zelfstandig kunt wonen. Werkzaamheden zijn gericht op behandeling
en begeleiding, heel soms diagnostiek om bv. of iemand na verloop van tijd wel weer veilig naar huis kan.
* Forensische zorg: Vrijwillig of gedwongen. Verklarende diagnostiek of ondersteuning behandelindicatie en
maken van een risicotaxatie.
Daarnaast zijn er nog specialistische centra bijvoorbeeld voor MS, Korsakov etc.
3.3 Diagnostiek
3.3.1 Neuropsychologisch onderzoek
Bestaat uit een volledige hypothese toetsende, diagnostische cyclus (= vergelijkbaar met de empirische cyclus).
1. Verwijzing en vraagstelling
2. Dossieronderzoek: medische en psychische voorgeschiedenis van de patiënt wordt bekeken + of er al eerder
neuropsychologisch onderzoek is gedaan.
3. Hypothesen: Op basis van het dossieronderzoek en de vraagstelling worden hypothesen geformuleerd en
relevante neuropsychologische testen en vragenlijsten geselecteerd en samengesteld.
4. Anamnese(gesprek): Een uitgebreid gesprek, waarin duidelijk moet worden wat de klachten (de mate), het
beloop ervan, beperking van activiteiten in het dagelijks leven, invloed op stemming en eventuele verandering
in emoties en slaappatroon.
5. Heteroanamnese: De anamnese wordt ook bij diens naaste afgenomen om eventuele discrepantie op te
sporen tussen de klachten die de patiënt zelf ervaart en de veranderingen die de omgeving opmerkt.
6. Psychometrisch testonderzoek: De tests en vragenlijsten worden in deze fase afgenomen. Die kunnen n.a.v.
de anamnese of heteroanamnese nog toegevoegd of gewijzigd worden. Niet alleen de prestatie op de taak is
belangrijk, maar ook de totstandkoming.
10
