Werkcollege Veiligheid 5 – Voorbereidingsvragen
Wat wordt benoemd als probleem in de documentaire, waarvoor een
audit als middel wordt ingezet? Wat is het probleem dat we zien?
Er zijn een reeks incidenten geweest te wijten aan persoonlijke conflicten en
onbeleefdheden. De spanningen lopen momenteel hoog op in de operatiekamer,
omdat de operatiezalen te vol zitten. Algemene ontevredenheid.
Het probleem dat we zien is de samenwerking tussen dokter en assistent.
Met de documentaire in het achterhoofd, wat vind je van de (verdeling
van) afdelingen die in de paper zijn meegenomen? Wat zou jij anders
doen?
A member of the board of directors, the chief of medical staff, the nursing officer,
the head of the department of orthopaedic surgery, the head of the internal
medicine department, the director of the quality and patient safety department
(or unit).
Verdeling: een lid van de raad van bestuur, de chef medische staf, de
verpleegkundig directeur, het hoofd van de afdeling orthopedische chirurgie, het
hoofd van de afdeling interne geneeskunde, de directeur van de afdeling (of
eenheid) kwaliteit en patiëntveiligheid.
Alleen de verantwoordelijke van de afdelingen zijn meegenomen, maar niet de
mensen daaronder van die afdeling.
Welke elementen worden gecontroleerd tijdens een audit? Kan je dit
toepassen op de documentaire die je net hebt gezien?
Positionering, cultuur, organisatie en auditors
Hoe verhoudt de houding van de directie in de documentaire tijdens de
eerste discussie en de bespreking van de audit resultaten, zich tot de
resultaten van het onderzoek in de paper?
Conclusie paper: We stellen acht aanbevelingen voor om audits te optimaliseren,
zodat ziekenhuisbesturen en leidinggevenden meer controle krijgen en hun
verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid in hun ziekenhuis kunnen
waarmaken.
In documentaire stelt een mevrouw dat er de dingen die besproken zijn
waarschijnlijk geen impact zullen hebben voor de hulpverpleegkundige en zo.
Daar hebben ze geen aandacht voor.
, Monitoren en verbeteren – audits
Risico management: identificeren analyseren / prioriteren behandelen
monitoren
We hebben twee dingen als we willen monitoren:
- Feedback systemen
- Veiligheidsindicatoren
Feedback systemen – veiligheid audits
Doelen:
- Systematisch evalueren in welke mate huidige regels en standaarden
t.a.v. veiligheid en managen van risico worden toegepast in de
organisatie?
o controleren of risicomanagement proces voldoet
- Identificeren zwakke punten van het aanwezige veiligheidsprogramma
en proces?
o waar zitten nog risico’s verbeterpunten
Wordt het op de goede manier toegepast
Zwakke punten identificeren dit zijn ook de verbeterpunten
Verschillende vormen audits
Scope:
- extern = veelal ziekenhuis breed, geeft advies aan directie of raad van
bestuur, nodig voor accreditatie
o toets op intern auditsysteem!
- Intern = veelal binnen afdeling (van ziekenhuis), nagaan hoe groot een
bepaald probleem is, monitoren risico’s
Verschillende onderwerpen:
- Product audit = richt zich op output van processen
o Is de dienst of product van gewenste kwaliteit?
- Proces audit = richt zich op functioneren van het proces
o Proces beschrijving, criteria en normen versus praktijk
- Systeem audit = toets het managementsysteem zelf
o Goed ingevoerd? Doeltreffend? Sluit aan op beleid?
Auditing door de tijd heen: Auditing is door de tijd veranderd
- Traditioneel = volledig gericht op naleven van normen
- Resultaatgericht = signalen uit audits dragen bij aan PDSA cyclus
- Risicogericht of themagericht = specifiek voor beheersen van risico’s
- Waarderende audits = context specifiek ophalen van succesvolle
verbetertrajecten
Wat wordt benoemd als probleem in de documentaire, waarvoor een
audit als middel wordt ingezet? Wat is het probleem dat we zien?
Er zijn een reeks incidenten geweest te wijten aan persoonlijke conflicten en
onbeleefdheden. De spanningen lopen momenteel hoog op in de operatiekamer,
omdat de operatiezalen te vol zitten. Algemene ontevredenheid.
Het probleem dat we zien is de samenwerking tussen dokter en assistent.
Met de documentaire in het achterhoofd, wat vind je van de (verdeling
van) afdelingen die in de paper zijn meegenomen? Wat zou jij anders
doen?
A member of the board of directors, the chief of medical staff, the nursing officer,
the head of the department of orthopaedic surgery, the head of the internal
medicine department, the director of the quality and patient safety department
(or unit).
Verdeling: een lid van de raad van bestuur, de chef medische staf, de
verpleegkundig directeur, het hoofd van de afdeling orthopedische chirurgie, het
hoofd van de afdeling interne geneeskunde, de directeur van de afdeling (of
eenheid) kwaliteit en patiëntveiligheid.
Alleen de verantwoordelijke van de afdelingen zijn meegenomen, maar niet de
mensen daaronder van die afdeling.
Welke elementen worden gecontroleerd tijdens een audit? Kan je dit
toepassen op de documentaire die je net hebt gezien?
Positionering, cultuur, organisatie en auditors
Hoe verhoudt de houding van de directie in de documentaire tijdens de
eerste discussie en de bespreking van de audit resultaten, zich tot de
resultaten van het onderzoek in de paper?
Conclusie paper: We stellen acht aanbevelingen voor om audits te optimaliseren,
zodat ziekenhuisbesturen en leidinggevenden meer controle krijgen en hun
verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid in hun ziekenhuis kunnen
waarmaken.
In documentaire stelt een mevrouw dat er de dingen die besproken zijn
waarschijnlijk geen impact zullen hebben voor de hulpverpleegkundige en zo.
Daar hebben ze geen aandacht voor.
, Monitoren en verbeteren – audits
Risico management: identificeren analyseren / prioriteren behandelen
monitoren
We hebben twee dingen als we willen monitoren:
- Feedback systemen
- Veiligheidsindicatoren
Feedback systemen – veiligheid audits
Doelen:
- Systematisch evalueren in welke mate huidige regels en standaarden
t.a.v. veiligheid en managen van risico worden toegepast in de
organisatie?
o controleren of risicomanagement proces voldoet
- Identificeren zwakke punten van het aanwezige veiligheidsprogramma
en proces?
o waar zitten nog risico’s verbeterpunten
Wordt het op de goede manier toegepast
Zwakke punten identificeren dit zijn ook de verbeterpunten
Verschillende vormen audits
Scope:
- extern = veelal ziekenhuis breed, geeft advies aan directie of raad van
bestuur, nodig voor accreditatie
o toets op intern auditsysteem!
- Intern = veelal binnen afdeling (van ziekenhuis), nagaan hoe groot een
bepaald probleem is, monitoren risico’s
Verschillende onderwerpen:
- Product audit = richt zich op output van processen
o Is de dienst of product van gewenste kwaliteit?
- Proces audit = richt zich op functioneren van het proces
o Proces beschrijving, criteria en normen versus praktijk
- Systeem audit = toets het managementsysteem zelf
o Goed ingevoerd? Doeltreffend? Sluit aan op beleid?
Auditing door de tijd heen: Auditing is door de tijd veranderd
- Traditioneel = volledig gericht op naleven van normen
- Resultaatgericht = signalen uit audits dragen bij aan PDSA cyclus
- Risicogericht of themagericht = specifiek voor beheersen van risico’s
- Waarderende audits = context specifiek ophalen van succesvolle
verbetertrajecten
