1B3 week 13 hoorcollege

Week BA1B13 Ritmestoornissen, behandeling van coronaire vaatziekten en
bijzondere hartziekten
HC 1 Medicamenteuze behandeling hartziekte(MI)
Trombocytenaggregratie: wandbeschadigingVWF op GP Ia/GP IbADP,
thromboxaan(TxA₂), serotonine(5-HT)op GP IIb/IIIa op fibrinogeenfibrine
PGI₂verhoogt cAMPremt trombusvorming.
Trombocytenaggregratieremmers:
- COX remmers(aspirine, NSAIDs); verlagen TxA₂
- fosfodiësteraseremners(dipyridamol); remt adhesie bloedplaatjes aan oppervlak.
- prodrug(clopidogrel); blokkeert ADP receptor.
- monoclonaal antilichaam(abciximab).
- eptifibatide/tirofiban; blokkeert GP IIb/IIIa receptor.
- epoprostenol: natuurlijk prostacycline.
COX-1: constitutief(=altijd aanwezig). maag, darmen, nieren, bloedplaatjes.
COX-2: induceerbaar; inflammatoire. macrofagen, synoviocyten, endotheelcellen.
Constitutief. hersenen, nieren, ovarium.
Glucocorticosteroiden blokkeren COX-2 via blokkeren van mRNA expressie.
NSAIDs remmen COX-1 en COX-2; voor COX-1 maar lage dosis nodig.
Aspirine resistentie:
- genetisch
- upregulatie COX-2; o.i.v. lokaal ontstekingsproces, kan ook tromboxaan vormen.
- interactie andere NSAIDs(ibuprofen, indomethacine); bezetten bindingsplaats COX-1 maar
zijn minder effectief.
- diabetes?
Bij mannen verlaagt aspirine kans op MI, bij vrouwen kans op beroerte.
Clopidogrel: activatie in lever o.i.v. enzym. Goede en slechte genvariantenniet alle
patiënten reageren even goed op medicijn.
Coumarines(fenprocoumon, acenocoumarol) Vitamine k antagonisten, remmen vitamine k
afhankelijke synthese stollingsfactor VII, IX, X, II(=protrombine).
Heparine remt stollingsfactoren VIIa, IXa, Xa, IIa(=trombine) door irreversibele binding
antitrombine(ATIII). Intraveneus of subcutaan. Werkt direct.
Low moleculair weight heparines(LMWH): binden alleen aan ATIII.
Trombineremmers: hirudine (intraveneus), dabigatran(oraal).
Trombolyse: plasminogeen –tPAplasmine; stimuleert afbraak fibrinogeen en fibrine.

HC 3 Revascularisatie en behandeling
Stabiele AP goed medicamenteus te behandelen.
Acuut coronair syndroom: probleem zuurstofaanbod. nitraten, calcium antagonisten,
bètablokker, PTCA/stent, CABG, thrombolytica, thrombocytenaggregratieremmers.
Onstabiele APintra aortale ballonpomp(opgeblazen in diastole, leeg in systole.)
Impella = pompje in linkerventrikel.
ECG: st elevatie V1, V3, IIIvoorwand ischemie.
Groot risico slechte afloop. Z.s.m. thrombolyse/fibrinolyse of percutane coronaire interventie
(PCI) of CABG.
Fibrinolyse: streptokinase/rTP-ase (+ aspirine + heparine; soms GbIIb/IIIa blokker).
Complicaties = bloedingen bij punctieplaatsen, (intra)cerebraal, gastro-intestinaal.
PCI complicaties = bloedingen/aorta dissectie bij punctieplaatsen, retroperitoneaal(perforatie),
pericard(perforatie). Stent-thrombose.
- Primair PCI als <90 min na 1ste medisch contact.


1

,- (pre-hospitale) thrombolyse als PCI <90 min niet kan.
- bij contra-indicatie, shock, astma cardiale voor thrombolyse toch PCI.
Non st-elevatie ACS: stabilisatie plaque ruptuur, heparine(LMWH), aspirine, clopido-
prasugrel, indien troponine verhoogdGb IIb/IIIa blocker, PCI <24-48 uur.
Wanneer CABG?
Stabiele AP:
- ernstig 3-vats coronairlijden.
- hoofdstamlaesie of hoge LAD laesie.
- moeilijk behandelbare laesie.
- diabetes mellitus.
ACS:
- gecompliceerde PCI.
- uitgestelde CABG na afkoelen en PCI.
- na gecompliceerde ACS.
Grafts: veneus; v. saphena magna, v. saphena parva, onderarms vene. Arterieel; a. mammaria
interna dextra en sinistra, a. gastroepiploÏca, a. radialis.
Complicaties: hartlongmachine/circulatie gerelateerd; luchtembolie(zeldzaam), hart kan
functie niet meer overnemen. Postoperatief; bloedingen in pericard, pleuraholte, coronair/graft
trombose, ritmestoornissen.
Nabehandeling: bètablokkers, calciumantagonisten, nitraten. Preventief: trombocyten
aggregratie remmers(aspirine), cholesterolsynthese remmers(statines), ACE-remmers.

HC 4 Angst
Lichamelijke klachten heeft soms als oorzaak psychische problemen.
Angst leidend principe de mens.
Gebruikt om gedrag te sturen; kerkhel.
Angst is psychologisch signaal voor gevaar.
Es: onbewuste.
Opper-ik: geweten.
Ik(ego): balans onbewuste verlangens en geweten.
Psychisch conflict: intense verlangens zoeken bevrediging maar gaan gepaard met angst of
andere onlustgevoelens.
Angststoornissen meest voorkomende psychische stoornissen op latere leeftijd.
Symptomen:
- frequent bezoek huisarts/specialist voor wisselende en onsamenhangende lichamelijke
klachten.
- aanhoudende aspecifieke stressklachten; gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit,
concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen.
- hyperventilatieklachten.
- aanhoudende functionele lichamelijke klachten waarbij patiënt niet/slechts kortdurend
gerustgesteld kan worden.
- verzoek slaapmiddelen/kalmerende middelen.
- alcohol/drugsproblemen.
- depressie.
- traumatische gebeurtenis in voorgeschiedenis.
Grote druk vanuit es: dromen, neurotische symptomen(freudian slip; ene zeggen en andere
bedoelen).
Adaptatie = aanpassing veranderende omstandigheden.
Coping = omgaan met stress.
- emotion-focussed: focus op emotionele reactie, effect van stress reduceren.


2

, - problem focussed: aanpak van probleem.
Man/vrouw verschillen: vrouwtend and befriend. Manfight or flight.
Psychologische afweer: ik(ego) ziet afgeleide van es.
Verdringing: ongewenste impulsen worden uit bewuste weggehouden.
Projectie: eigen driftmatige impulsen naar ander worden juist waargenomen bij ander als
gericht tegen onszelf.
Verschuiving: driftmatige impulsen bedoeld voor ene persoon gericht tegen andere.
Regressie: persoon valt onder invloed van actuele problemen/psychische conflicten terug op
vroegere stadia ontwikkeling.
- driftregressie; teruggrijpen op eerdere driften uit jeugd.
- ik-regressie; terug naar minder sterke ik.
- opper-ik regressie; terug naar eerder stadia geweten.
Rationalisatie: men vindt aanvaardbare reden om bepaald gedrag te rechtvaardigen terwijl
gedrag teweeg is gebracht met ander motief.
Sublimatie: driftmatige energie vanuit es gebruikt voor niet-driftmatig doel. Succesvolle
afweer. Sociaal aanvaard doel; kunst, beroep, sport. Neutralisatie van gevoelens.
Loochening: onaangename aspecten van werkelijkheid worden niet waargenomen.
Identificatie: zich verplaatsen in ander en zichzels (on)bewust beleven als ander.

HC 6 ritme- en geleidingsstoornissen
Iedereen heeft wel eens ritmestoornis, maar ernstige zijn zeldzaam.
Ouderen vaak atriumfibrilleren;
Kans op ooit MI in leven = 1 : 5.
Kans als 40 jarige om atriumfibrillatie te krijgen: 25%.
Klachten:
- palpitaties = hartkloppingen/overslaan.
- dyspneu/hartfalen(tachycardiomyopathie).
- angina pectoris; door teveel zuurstofgebruik.
- transpireren/collaps/syncope.
- plotse dood.
- vermoeidheid/pseudo-dementie beeld.
Diagnostiek:
- 12 afleidingen rust ECG.
- inspannings ECG; fietstest.
- continue ECG.
- Holter = 24uurs ECG.
- event recorder.
- electrofysiologisch onderzoek.
Oorzaken:
- idiopathisch.
- primair elektrische ziekten, vaak genetisch.
- alle hartafwijkingen.
- medicamenten/drugs; directe werking of pro-aritmogene(QT-verlenging).
- metabole oorzaken;
Hypothyreoidie: trage/ventriculaire ritmestoornissen.
Hyperthyreoidie: supraventriculaire ritmestoornissen.
Endocriene tumoren.
Mechanisme:
- afwijkende impulsvorming;
Versneld/falend automatisme.


3