Praktijkleren 2 2020/2021
Cursus klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
In dit verslag doorloop ik het verpleegkundig proces om een advies te
kunnen geven aan een zorgvrager met multimorbiditeit
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep:
Cursus:
Docent:
Datum:
Aantal woorden: 5987
,Inhoudsopgave
1. Inleiding............................................................................................................3
2. Casusbeschrijving..............................................................................................4
3. Anamnese.........................................................................................................5
3.1 Gezondheidspatronen van Gordon.........................................................................................5
3.2 Screeningsinstrumenten.........................................................................................................6
3.3 Shared Decision Making..........................................................................................................8
3.4 Zorgtraject..............................................................................................................................8
4. Diagnose...........................................................................................................9
4.1 Anatomie en functies..............................................................................................................9
4.2 Externe- en persoonlijke factoren........................................................................................12
4.3 Copingstijl.............................................................................................................................14
4.4 Activiteiten en participatie....................................................................................................15
5. Verpleegkundige diagnoses, resultaten en interventies.................................17
6. Evaluatie.........................................................................................................21
6.1 Evaluatie van de zorg............................................................................................................21
6.2 Systematische overdracht.....................................................................................................21
6.3 Advies....................................................................................................................................22
7. Bijlagen:...........................................................................................................23
8. Bronnenlijst:....................................................................................................32
Pagina 2 van 34
, 1. Inleiding
Dit is de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen, een onderdeel van de
cursus praktijkleren twee. De casus die in deze opdracht wordt gebruikt is een casus uit de
praktijk die zich afspeelt in het ziekenhuis.
De patiënt in de casus is opgenomen op de verpleegafdeling neurologie in verband met een
Cerebro Vasculair Accident (CVA) in de linker hemisfeer (LHS) ten gevolge van een trauma. Bij
de casus is er sprake van multimorbiditeit.
Voor het leesgemak worden de termen ‘meneer’, ‘de heer’ en ‘patiënt’ afwisselend gebruikt.
Ter bescherming van de privacy is er gebruik gemaakt van gefingeerde namen.
Pagina 3 van 34
, 2. Casusbeschrijving
Meneer Jansen is een 88-jarige weduwnaar. Hij woont alleen in een woning met trap, voor
langere afstanden maakt hij gebruik van een rollator. Met zijn twee zoons heeft hij goed
contact. Meneer is bekend met essentiële hypertensie, hypercholesterolemie en artrose
waarvoor hij een totale heupprothese links heeft.
Meneer heeft de laatste maanden veel aan conditie ingeleverd en het lopen gaat erg
moeizaam. De afgelopen maanden waren er meerdere valincidenten, waarna meneer een
valangst heeft ontwikkeld. Door deze valangst durft hij niet meer zelfstandig te douchen, dus
wast hij zichzelf bij de wastafel. Meneer krijgt geen ondersteuning met de lichamelijke
verzorging. De afgelopen maanden heeft meneer een verminderde eetlust en is hij acht
kilogram afgevallen.
Meneer heeft veel sociale contacten maar de mobiliteitsproblemen beperken hem in
activiteiten en participatie.
Op vier september is meneer Jansen opgenomen op de verpleegafdeling neurologie in
verband met een intracerebraal hematoom na een val van de trap van onbekende hoogte. De
symptomen zijn afasie, dysfagie, hoofdpijn en een hemiparese rechts. Ook geeft meneer aan
zich misselijk te voelen en heeft hij eenmaal tijdens opname gevomeerd.
Gezien de leeftijd van meneer en de grootte van het CVA is het beleid expectatief. Meneer is
opgenomen ter observatie.
Meneer ervaart ook koude rillingen, heeft een rood gelaat en een lichaamstempratuur van
38.6. Er is bij de heer een cystitis gediagnosticeerd waarvoor hij nitrofurantoïne krijgt.
Pagina 4 van 34
Cursus klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
In dit verslag doorloop ik het verpleegkundig proces om een advies te
kunnen geven aan een zorgvrager met multimorbiditeit
Naam:
Studentnummer:
Studiegroep:
Cursus:
Docent:
Datum:
Aantal woorden: 5987
,Inhoudsopgave
1. Inleiding............................................................................................................3
2. Casusbeschrijving..............................................................................................4
3. Anamnese.........................................................................................................5
3.1 Gezondheidspatronen van Gordon.........................................................................................5
3.2 Screeningsinstrumenten.........................................................................................................6
3.3 Shared Decision Making..........................................................................................................8
3.4 Zorgtraject..............................................................................................................................8
4. Diagnose...........................................................................................................9
4.1 Anatomie en functies..............................................................................................................9
4.2 Externe- en persoonlijke factoren........................................................................................12
4.3 Copingstijl.............................................................................................................................14
4.4 Activiteiten en participatie....................................................................................................15
5. Verpleegkundige diagnoses, resultaten en interventies.................................17
6. Evaluatie.........................................................................................................21
6.1 Evaluatie van de zorg............................................................................................................21
6.2 Systematische overdracht.....................................................................................................21
6.3 Advies....................................................................................................................................22
7. Bijlagen:...........................................................................................................23
8. Bronnenlijst:....................................................................................................32
Pagina 2 van 34
, 1. Inleiding
Dit is de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen, een onderdeel van de
cursus praktijkleren twee. De casus die in deze opdracht wordt gebruikt is een casus uit de
praktijk die zich afspeelt in het ziekenhuis.
De patiënt in de casus is opgenomen op de verpleegafdeling neurologie in verband met een
Cerebro Vasculair Accident (CVA) in de linker hemisfeer (LHS) ten gevolge van een trauma. Bij
de casus is er sprake van multimorbiditeit.
Voor het leesgemak worden de termen ‘meneer’, ‘de heer’ en ‘patiënt’ afwisselend gebruikt.
Ter bescherming van de privacy is er gebruik gemaakt van gefingeerde namen.
Pagina 3 van 34
, 2. Casusbeschrijving
Meneer Jansen is een 88-jarige weduwnaar. Hij woont alleen in een woning met trap, voor
langere afstanden maakt hij gebruik van een rollator. Met zijn twee zoons heeft hij goed
contact. Meneer is bekend met essentiële hypertensie, hypercholesterolemie en artrose
waarvoor hij een totale heupprothese links heeft.
Meneer heeft de laatste maanden veel aan conditie ingeleverd en het lopen gaat erg
moeizaam. De afgelopen maanden waren er meerdere valincidenten, waarna meneer een
valangst heeft ontwikkeld. Door deze valangst durft hij niet meer zelfstandig te douchen, dus
wast hij zichzelf bij de wastafel. Meneer krijgt geen ondersteuning met de lichamelijke
verzorging. De afgelopen maanden heeft meneer een verminderde eetlust en is hij acht
kilogram afgevallen.
Meneer heeft veel sociale contacten maar de mobiliteitsproblemen beperken hem in
activiteiten en participatie.
Op vier september is meneer Jansen opgenomen op de verpleegafdeling neurologie in
verband met een intracerebraal hematoom na een val van de trap van onbekende hoogte. De
symptomen zijn afasie, dysfagie, hoofdpijn en een hemiparese rechts. Ook geeft meneer aan
zich misselijk te voelen en heeft hij eenmaal tijdens opname gevomeerd.
Gezien de leeftijd van meneer en de grootte van het CVA is het beleid expectatief. Meneer is
opgenomen ter observatie.
Meneer ervaart ook koude rillingen, heeft een rood gelaat en een lichaamstempratuur van
38.6. Er is bij de heer een cystitis gediagnosticeerd waarvoor hij nitrofurantoïne krijgt.
Pagina 4 van 34
