Module 1
Drie fasen in de ordening van zorgstelsels (Cutler, 2002)
Cutler (2002) beschrijft dat overheidsingrijpen in zorgstelsels van veel OESO-landen (bijv.
Nederland, Duitsland, Frankrijk, Canada) vaak hetzelfde ontwikkelingspatroon volgt.
Landen doorlopen grofweg drie hoofdfasen. Elke fase bouwt voort op de vorige.
1. Fase van universele en gelijke toegang
- Kern: Iedereen moet toegang krijgen tot basiszorg, ongeacht inkomen, achtergrond
of gezondheidstoestand.
Wat houdt dit in?
● Overheden richten hun beleid eerst op het beschikbaar maken van zorg voor de
hele bevolking.
● Het doel is dat niemand buiten de boot valt.
● In veel landen gebeurt dit via een verplichte verzekering of door publieke
voorzieningen te organiseren.
Waarom is dit nodig?
● In het begin van de 20e eeuw konden veel mensen zorg niet betalen.
● De overheid greep daarom in om solidariteit en gelijke kansen te waarborgen.
2. Fase van kostenbeheersing
Kern: De zorgkosten stijgen hard → overheid gaat maatregelen nemen om de
kosten te controleren en beheersen.
Wat houdt dit in?
● Zodra iedereen toegang heeft tot zorg, nemen de uitgaven snel toe.
● De overheid gaat kosten proberen te drukken door bijvoorbeeld:
○ budgetplafonds voor ziekenhuizen
○ maximumtarieven
○ wachttijdregulering
○ meerjarige contractafspraken
○ pakketbeheer (wat zit wel/niet in basisverzekering?)
Waarom gebeurt dit?
● Zorg wordt duurder door vergrijzing, technologie en hogere verwachtingen van
burgers.
● De overheid moet voorkomen dat de zorg onbetaalbaar wordt.
3. Fase van efficiëntie en prikkelstructuren
Kern: Niet alleen kostendruk verminderen, maar zorg beter, slimmer en doelmatiger
maken door goede prikkels in het systeem te bouwen.
Wat houdt dit in?
, ● De overheid gaat sturen met prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid.
● Belangrijk hierbij zijn:
○ Zorgaanbieders: worden beloond voor kwaliteit, doelmatigheid en innovatie.
○ Zorgvragers (patiënten): krijgen meer keuzemogelijkheden, soms eigen
bijdragen om bewustere keuzes te stimuleren.
○ Zorgverzekeraars: moeten selectief inkopen op kwaliteit en prijs.
Voorbeelden van prikkels:
● Belonen van goede kwaliteit (pay-for-performance).
Concurrentie tussen zorgverzekeraars om de beste en meest betaalbare zorg.
● Vergelijkingssites, transparantie over kwaliteit en wachttijden.
● Eigen risico: stimuleert kostenbewust gebruik (met kritiekpunten, uiteraard).
Drie fasen in de ordening van het Nederlandse zorgstelsel
Nederland heeft, net als veel OESO-landen, een ontwikkeling doorgemaakt waarin het
zorgstelsel steeds anders werd ingericht. Deze ontwikkeling loopt grofweg in drie
historische fasen.
1. Invoering en uitbouw van de sociale ziektekostenverzekering (1941–1970)
Kern: Opbouw van een systeem dat toegang tot zorg mogelijk maakt voor brede groepen
in de samenleving.
Wat gebeurde er in deze fase?
● In 1941 voerde Nederland de Ziekenfondswet in.
● Werknemers met een lager inkomen werden verplicht verzekerd via het ziekenfonds.
● Mensen met hogere inkomens konden zich privaat verzekeren (particuliere
verzekering).
● Er ontstonden dus twee systemen naast elkaar:
○ Ziekenfonds (publiek, verplicht, inkomensafhankelijk)
○ Particulier (privaat, vrijwillig, premie op risico gebaseerd)
Doel van deze fase:
● Zekerheid dat burgers toegang hadden tot medische zorg.
● Solidariteit vergroten tussen gezonde en minder gezonde mensen binnen het
ziekenfonds.
Kenmerken:
● Sterke rol van de overheid.
● Zorgaanbod wordt langzaam uitgebouwd (ziekenhuizen, specialismen).
● Geen sterke aandacht voor kosten; vooral opbouw en toegankelijkheid.
2. Periode van kostenbeheersing (1971–2005): aanbodregulering en budgettering
Kern: Zorgkosten stijgen explosief → overheid grijpt in om uitgaven te beheersen.
Waarom was dat nodig?
, ● Door uitbreiding van zorg en nieuwe technologieën werden de zorgkosten snel
hoger.
● De overheid wilde voorkomen dat zorg onbetaalbaar werd.
Hoe werd kostenbeheersing gedaan?
● Aanbodregulering:
○ De overheid bepaalde hoeveel ziekenhuizen, bedden en voorzieningen er
mochten zijn.
○ Strenge toelatings- en bouwregels (“planning en spreiding”).
● Budgettering:
○ Ziekenhuizen kregen een vast budget per jaar (budgettaire kaders).
○ Geen financiële prikkels om meer of beter te presteren.
○ Artsen in loondienst → geen productieprikkel.
● Strakke regulering van prijzen en tarieven.
Problemen die ontstonden:
● Lange wachttijden.
● Lage efficiëntie.
● Weinig innovatie.
● Geen prikkels om doelmatiger te werken.
Belangrijk: In deze fase was het systeem sterk door de overheid gestuurd.
3. Gereguleerde concurrentie (2006–heden)
Kern: Marktwerking + sterke regulering → prikkels voor kwaliteit, efficiëntie en
kostenbewustzijn.
Wat verandert er in 2006?
● Invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
● Afschaffing van het duale systeem (ziekenfonds vs. particulier).
● Iedereen krijgt één verplichte basisverzekering, bij private verzekeraars die
concurreren.
Belangrijke kenmerken van dit stelsel:
a. Zorgverzekeraars
● Concurreren op prijs en kwaliteit.
● Moeten selectief inkopen: contracteren van zorgaanbieders die goed presteren.
● Premies mogen niet verschillen op basis van gezondheid →
risicosolidariteit.
● De overheid compenseert risicoverschillen via risicoverevening.
b. Zorgaanbieders
● Krijgen prikkels om efficiënter en kwaliteitsgerichter te werken.
● Prijzen zijn deels vrijgegeven (DBC/DOT-systematiek).
● Meer transparantie over kwaliteit en prestaties.
, c. Burgers/patiënten
● Keuzevrijheid in verzekering en zorgaanbieder.
● Eigen risico stimuleert kostenbewust gedrag (met kritiekpunten).
d. Overheid
● Blijft sterk sturen (gereguleerde marktwerking).
● Bepaalt o.a. basispakket, toezicht, risicoverevening en tarieven.
Doel:
● Kwaliteit verbeteren
● Efficiëntie verhogen
● Wachttijden verkorten
● Zorg betaalbaar houden
Van privilege naar recht op zorg (1900–1940)
In de eerste helft van de 20e eeuw verandert de manier waarop mensen naar
gezondheidszorg kijken. Waar zorg rond 1900 nog vooral een privégoed was voor wie het
kon betalen, groeit het idee dat iedereen recht heeft op toegang tot medische hulp. Deze
verschuiving heeft meerdere oorzaken.
1. Sterke groei van medische kennis en mogelijkheden
In deze periode vinden veel belangrijke medische ontwikkelingen plaats, zoals:
● betere operatietechnieken
● de opkomst van röntgenonderzoek
● antiseptische en hygiënische maatregelen
● meer gespecialiseerde artsen
● groei van ziekenhuizen en verpleegkunde
Door deze vooruitgang neemt het vertrouwen in de medische zorg enorm toe.
Gevolg: Mensen zien dat medische behandeling daadwerkelijk levens redt en kwaliteit van
leven verbetert. De waarde van zorg stijgt dus.
2. Behandelingen worden duurder
Met meer kennis en technologie worden medische ingrepen complexer — en daarmee
duurder.
● Apparatuur kost geld
● Er ontstaat meer specialisatie
● Ziekenhuizen worden groter en professioneler
● Verpleegkundigen en artsen werken volgens hogere standaarden
Voor veel mensen worden de kosten van zorg onbetaalbaar, vooral voor arbeiders en
gezinnen met lage inkomens.
3. Toenemende ongelijkheid in toegang tot zorg
Drie fasen in de ordening van zorgstelsels (Cutler, 2002)
Cutler (2002) beschrijft dat overheidsingrijpen in zorgstelsels van veel OESO-landen (bijv.
Nederland, Duitsland, Frankrijk, Canada) vaak hetzelfde ontwikkelingspatroon volgt.
Landen doorlopen grofweg drie hoofdfasen. Elke fase bouwt voort op de vorige.
1. Fase van universele en gelijke toegang
- Kern: Iedereen moet toegang krijgen tot basiszorg, ongeacht inkomen, achtergrond
of gezondheidstoestand.
Wat houdt dit in?
● Overheden richten hun beleid eerst op het beschikbaar maken van zorg voor de
hele bevolking.
● Het doel is dat niemand buiten de boot valt.
● In veel landen gebeurt dit via een verplichte verzekering of door publieke
voorzieningen te organiseren.
Waarom is dit nodig?
● In het begin van de 20e eeuw konden veel mensen zorg niet betalen.
● De overheid greep daarom in om solidariteit en gelijke kansen te waarborgen.
2. Fase van kostenbeheersing
Kern: De zorgkosten stijgen hard → overheid gaat maatregelen nemen om de
kosten te controleren en beheersen.
Wat houdt dit in?
● Zodra iedereen toegang heeft tot zorg, nemen de uitgaven snel toe.
● De overheid gaat kosten proberen te drukken door bijvoorbeeld:
○ budgetplafonds voor ziekenhuizen
○ maximumtarieven
○ wachttijdregulering
○ meerjarige contractafspraken
○ pakketbeheer (wat zit wel/niet in basisverzekering?)
Waarom gebeurt dit?
● Zorg wordt duurder door vergrijzing, technologie en hogere verwachtingen van
burgers.
● De overheid moet voorkomen dat de zorg onbetaalbaar wordt.
3. Fase van efficiëntie en prikkelstructuren
Kern: Niet alleen kostendruk verminderen, maar zorg beter, slimmer en doelmatiger
maken door goede prikkels in het systeem te bouwen.
Wat houdt dit in?
, ● De overheid gaat sturen met prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid.
● Belangrijk hierbij zijn:
○ Zorgaanbieders: worden beloond voor kwaliteit, doelmatigheid en innovatie.
○ Zorgvragers (patiënten): krijgen meer keuzemogelijkheden, soms eigen
bijdragen om bewustere keuzes te stimuleren.
○ Zorgverzekeraars: moeten selectief inkopen op kwaliteit en prijs.
Voorbeelden van prikkels:
● Belonen van goede kwaliteit (pay-for-performance).
Concurrentie tussen zorgverzekeraars om de beste en meest betaalbare zorg.
● Vergelijkingssites, transparantie over kwaliteit en wachttijden.
● Eigen risico: stimuleert kostenbewust gebruik (met kritiekpunten, uiteraard).
Drie fasen in de ordening van het Nederlandse zorgstelsel
Nederland heeft, net als veel OESO-landen, een ontwikkeling doorgemaakt waarin het
zorgstelsel steeds anders werd ingericht. Deze ontwikkeling loopt grofweg in drie
historische fasen.
1. Invoering en uitbouw van de sociale ziektekostenverzekering (1941–1970)
Kern: Opbouw van een systeem dat toegang tot zorg mogelijk maakt voor brede groepen
in de samenleving.
Wat gebeurde er in deze fase?
● In 1941 voerde Nederland de Ziekenfondswet in.
● Werknemers met een lager inkomen werden verplicht verzekerd via het ziekenfonds.
● Mensen met hogere inkomens konden zich privaat verzekeren (particuliere
verzekering).
● Er ontstonden dus twee systemen naast elkaar:
○ Ziekenfonds (publiek, verplicht, inkomensafhankelijk)
○ Particulier (privaat, vrijwillig, premie op risico gebaseerd)
Doel van deze fase:
● Zekerheid dat burgers toegang hadden tot medische zorg.
● Solidariteit vergroten tussen gezonde en minder gezonde mensen binnen het
ziekenfonds.
Kenmerken:
● Sterke rol van de overheid.
● Zorgaanbod wordt langzaam uitgebouwd (ziekenhuizen, specialismen).
● Geen sterke aandacht voor kosten; vooral opbouw en toegankelijkheid.
2. Periode van kostenbeheersing (1971–2005): aanbodregulering en budgettering
Kern: Zorgkosten stijgen explosief → overheid grijpt in om uitgaven te beheersen.
Waarom was dat nodig?
, ● Door uitbreiding van zorg en nieuwe technologieën werden de zorgkosten snel
hoger.
● De overheid wilde voorkomen dat zorg onbetaalbaar werd.
Hoe werd kostenbeheersing gedaan?
● Aanbodregulering:
○ De overheid bepaalde hoeveel ziekenhuizen, bedden en voorzieningen er
mochten zijn.
○ Strenge toelatings- en bouwregels (“planning en spreiding”).
● Budgettering:
○ Ziekenhuizen kregen een vast budget per jaar (budgettaire kaders).
○ Geen financiële prikkels om meer of beter te presteren.
○ Artsen in loondienst → geen productieprikkel.
● Strakke regulering van prijzen en tarieven.
Problemen die ontstonden:
● Lange wachttijden.
● Lage efficiëntie.
● Weinig innovatie.
● Geen prikkels om doelmatiger te werken.
Belangrijk: In deze fase was het systeem sterk door de overheid gestuurd.
3. Gereguleerde concurrentie (2006–heden)
Kern: Marktwerking + sterke regulering → prikkels voor kwaliteit, efficiëntie en
kostenbewustzijn.
Wat verandert er in 2006?
● Invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
● Afschaffing van het duale systeem (ziekenfonds vs. particulier).
● Iedereen krijgt één verplichte basisverzekering, bij private verzekeraars die
concurreren.
Belangrijke kenmerken van dit stelsel:
a. Zorgverzekeraars
● Concurreren op prijs en kwaliteit.
● Moeten selectief inkopen: contracteren van zorgaanbieders die goed presteren.
● Premies mogen niet verschillen op basis van gezondheid →
risicosolidariteit.
● De overheid compenseert risicoverschillen via risicoverevening.
b. Zorgaanbieders
● Krijgen prikkels om efficiënter en kwaliteitsgerichter te werken.
● Prijzen zijn deels vrijgegeven (DBC/DOT-systematiek).
● Meer transparantie over kwaliteit en prestaties.
, c. Burgers/patiënten
● Keuzevrijheid in verzekering en zorgaanbieder.
● Eigen risico stimuleert kostenbewust gedrag (met kritiekpunten).
d. Overheid
● Blijft sterk sturen (gereguleerde marktwerking).
● Bepaalt o.a. basispakket, toezicht, risicoverevening en tarieven.
Doel:
● Kwaliteit verbeteren
● Efficiëntie verhogen
● Wachttijden verkorten
● Zorg betaalbaar houden
Van privilege naar recht op zorg (1900–1940)
In de eerste helft van de 20e eeuw verandert de manier waarop mensen naar
gezondheidszorg kijken. Waar zorg rond 1900 nog vooral een privégoed was voor wie het
kon betalen, groeit het idee dat iedereen recht heeft op toegang tot medische hulp. Deze
verschuiving heeft meerdere oorzaken.
1. Sterke groei van medische kennis en mogelijkheden
In deze periode vinden veel belangrijke medische ontwikkelingen plaats, zoals:
● betere operatietechnieken
● de opkomst van röntgenonderzoek
● antiseptische en hygiënische maatregelen
● meer gespecialiseerde artsen
● groei van ziekenhuizen en verpleegkunde
Door deze vooruitgang neemt het vertrouwen in de medische zorg enorm toe.
Gevolg: Mensen zien dat medische behandeling daadwerkelijk levens redt en kwaliteit van
leven verbetert. De waarde van zorg stijgt dus.
2. Behandelingen worden duurder
Met meer kennis en technologie worden medische ingrepen complexer — en daarmee
duurder.
● Apparatuur kost geld
● Er ontstaat meer specialisatie
● Ziekenhuizen worden groter en professioneler
● Verpleegkundigen en artsen werken volgens hogere standaarden
Voor veel mensen worden de kosten van zorg onbetaalbaar, vooral voor arbeiders en
gezinnen met lage inkomens.
3. Toenemende ongelijkheid in toegang tot zorg
