Hoorcollege diagnostiek in de klinische psychologie
Hoorcollege 1: inleiding in diagnostiek
Diagnostiek
- Goed om de beste behandelingen te kunnen geven > misdiagnosen
zorgen ook voor niet goede behandeling krijgen, en dus lijden
- Over diagnosticeren of mis diagnosticeren gebeurt vaak bij
huisartsen
Symptomen ordenen kan leiden tot goede diagnostiek (beschrijvend
of onderkennend > wat speelt er nou eigenlijk), klachten begrijpen
(verklarend), om gedrag of klachtverloop te voorspellen (prognose,
terugval), om een behandeling te plannen (indicatie), om een
behandeling te evalueren (evaluatie)
Diagnostische instrumenten
1. Observatie
- Nadeel: momentopname
- Voordeel: moet gedaan worden door mensen, je kan veel zien
2. Gestructureerde interviews
- Voordeel: geeft veel structuur
- Nadeel: problemen met recall
3. Vragenlijsten
- Nadelen: over- of onderschatting
4. Tests
- Nadelen: iemands stemming kan van invloed zijn
5. Hetero-anamnese: praten met familie/omgeving
Diagnostische cyclus
1. Onderkenning: wat is er aan de hand?
- Inventarisatie van klachten en problemen
- Ordening hiervan in clusters van disfunctioneel gedrag of
stoornissen > om te voorkomen dat iemand niet 6 classificaties
krijgt
- Inschatting van de ernst van de klachten
- Wat kan het nog meer zijn? > differentiaaldiagnoses
Classificatie: beschrijven van symptomen in DSM-5 termen, niet-
theorie gebonden, zegt niks over de oorzaak > leidt tot labeling,
maar vergemakkelijkt wel communicatie tussen therapeuten
Diagnose: individuele kenmerken, theorie over het problemen,
wat/waarom/hoe? > mist soms empirische ondersteuning > vaak
tegelijkertijd onderkennen en verklaren
2. Verklaring: wat is de oorzaak van het probleem en wat houdt het in
stand/ doet het toenemen?
- Kennis van beloop van stoornissen, maar ook instandhoudende
factoren
- Correlatie hoeft geen causaliteit te zijn!
- Theoretisch model
- Valkuilen: kwetsbaarheden bij iedereen anders > blijft individueel,
subjectiviteit zowel cliënt als therapeut
, 3. Predictie: Hoe zal het probleem zich gaan ontwikkelen? (Prognose)
- Denk aan kans op suïcide, terugval of toename klachten als gevolg
van medicatie of ziekte (biologie)
4. Indicatie
5. Evaluatie: werkt de behandeling volgens verwachting? > blijf
kritisch!
Differentiaaldiagnose
- = een alternatieve diagnose voor een bepaalde groep aan klachten
- Een differentiaaldiagnose voor bijv. hoofdpijn is griep, migraine,
voorhoofdsholteontsteking, etc.
To DSM or not to DSM
- Toenemende kritiek > stigmatisering > zorgverzekeringslabel >
over- en onder diagnosticeren > te veel overlap in symptomen
- Voordelen: veel onderzoek naar gedaan, (nog) geen alternatief,
nieuwe bevindingen worden toegevoegd
Hypothesen formuleren
- Formulering onderkennende hypothesen: de problemen wijzen op
stoornis …
- Formulering verklarende hypothesen: verklaren waarom bepaald
gedrag aanwezig is
Biases
- Een denkfout die iedereen maakt > mentale shortcuts om snel en
effectief beslissingen te nemen
- Halo-effect: uiterlijk wordt gebruikt om iets te verkopen
- Referentie/anchoring bias: overmatig beïnvloed worden door het
eerste stuk informatie dat je krijgt
- Confirmation bias: de neiging om informatie te zoeken en
interpreteren die overeenkomt met je eigen overtuigingen
- Leniency-effect: de neiging om (bekende) mensen positief te
beoordelen en negatieve eigenschappen te relativeren
- De contrast-fout: de neiging om andere tegengesteld aan zichzelf op
een bepaalde eigenschap te beoordelen > verschillen groter maken
dan ze werkelijk zijn
- Actor-observer bias: oorzaken eigen gedrag leggen bij externe
situationele factoren > gedrag van anderen wijten aan
persoonskenmerken
Hoorcollege 2: de intake
- Heel belangrijk (en soms het meest belangrijk) in het diagnostische
proces
Voorbereiding intake
- Verwijzer: meestal huisarts, maar kan ook specialist ziekenhuis,
Arbo-arts of RB andere GGZ zijn
- Zorgvuldige analyse van de verwijsvraag
, - Wat wil de verwijzer weten, is dit wel duidelijk?
Eventueel een dossieranalyse > helpt om gerichter vragen te stellen
Eventueel kan je een cliënt ook van tevoren al een
levensloopvragenlijst laten invullen > antwoorden doornemen en
mogelijke vragen formuleren
Het eerste gesprek
- Altijd eerst: introduceer jezelf en stel de cliënt op zijn/haar gemak
- Maak afspraken over praktische zaken: geef het doel aan, wat de
cliënt kan verwachten, etc.
- Indien verwijzing: is de cliënt het daarmee eens? Wat verwacht de
cliënt? Peil de motivatie, gestuurd of niet?
- Focus op de belangrijkste aandachtspunten in het eerste gesprek: je
kan nooit alles benoemen, maar moet goed in blijven spelen op wat
de cliënt zegt > je gaat hierbij van heel breed naar heel specifiek
(trechter)
Status mentalis: observatiepunten gedurende intake > gaat om echte
observatie
- Eerste indruk: uiterlijk (conform leeftijd?), contact en houding,
klachtenpresentatie, gevoelens
- Cognitief functioneren: bewustzijn, aandacht, concentratie,
geheugen, intelligentie, ziekte-inzicht, waarneming, denken
- Affectief functioneren: stemming en affect, somatische klachten
- Conatieve functies: psychomotoriek > mimiek, gebaren, spraak,
motivatie en gedrag
- Persoonlijkheid: opvallende persoonlijkheidstrekken en coping stijlen
> kan je objectiveren door bijv. te kijken naar iemands kledingkeuze,
teruggetrokken of arrogante houding > vertelt iets over iemands
temperament
Wat roept iemand bij jou? Dit kan ook helpen
Wat nog bij de intakefase hoort
- Eventueel hetero-anamnese (partner, ouders erbij betrekken) >
moet bij psychotische-, bipolaire-, autisme spectrumstoornis en
ADHD worden afgenomen
- Eventuele (aanvullende) vragenlijsten/onderzoek
- Intakeverslag bespreken in team (MDO)
- Behandelplan maken
- Behandelplan bespreken met cliënt in adviesgesprek
Praktijk versus empirie
- Praktijk: intakes verlopen vaak ongestructureerd, neiging om de
cliënt altijd te laten uitpraten, idee dat men zo de cliënt beter kan
observeren, groot vertrouwen in klinische blik en expertise
- Empirie: door ongestructureerde intake wordt 50% minder
symptomen onderkend dan bij een gestructureerde intake, minder
relevante info uit voorgeschiedenis, ook minder erkenning van
comorbiditeit
Hoorcollege 1: inleiding in diagnostiek
Diagnostiek
- Goed om de beste behandelingen te kunnen geven > misdiagnosen
zorgen ook voor niet goede behandeling krijgen, en dus lijden
- Over diagnosticeren of mis diagnosticeren gebeurt vaak bij
huisartsen
Symptomen ordenen kan leiden tot goede diagnostiek (beschrijvend
of onderkennend > wat speelt er nou eigenlijk), klachten begrijpen
(verklarend), om gedrag of klachtverloop te voorspellen (prognose,
terugval), om een behandeling te plannen (indicatie), om een
behandeling te evalueren (evaluatie)
Diagnostische instrumenten
1. Observatie
- Nadeel: momentopname
- Voordeel: moet gedaan worden door mensen, je kan veel zien
2. Gestructureerde interviews
- Voordeel: geeft veel structuur
- Nadeel: problemen met recall
3. Vragenlijsten
- Nadelen: over- of onderschatting
4. Tests
- Nadelen: iemands stemming kan van invloed zijn
5. Hetero-anamnese: praten met familie/omgeving
Diagnostische cyclus
1. Onderkenning: wat is er aan de hand?
- Inventarisatie van klachten en problemen
- Ordening hiervan in clusters van disfunctioneel gedrag of
stoornissen > om te voorkomen dat iemand niet 6 classificaties
krijgt
- Inschatting van de ernst van de klachten
- Wat kan het nog meer zijn? > differentiaaldiagnoses
Classificatie: beschrijven van symptomen in DSM-5 termen, niet-
theorie gebonden, zegt niks over de oorzaak > leidt tot labeling,
maar vergemakkelijkt wel communicatie tussen therapeuten
Diagnose: individuele kenmerken, theorie over het problemen,
wat/waarom/hoe? > mist soms empirische ondersteuning > vaak
tegelijkertijd onderkennen en verklaren
2. Verklaring: wat is de oorzaak van het probleem en wat houdt het in
stand/ doet het toenemen?
- Kennis van beloop van stoornissen, maar ook instandhoudende
factoren
- Correlatie hoeft geen causaliteit te zijn!
- Theoretisch model
- Valkuilen: kwetsbaarheden bij iedereen anders > blijft individueel,
subjectiviteit zowel cliënt als therapeut
, 3. Predictie: Hoe zal het probleem zich gaan ontwikkelen? (Prognose)
- Denk aan kans op suïcide, terugval of toename klachten als gevolg
van medicatie of ziekte (biologie)
4. Indicatie
5. Evaluatie: werkt de behandeling volgens verwachting? > blijf
kritisch!
Differentiaaldiagnose
- = een alternatieve diagnose voor een bepaalde groep aan klachten
- Een differentiaaldiagnose voor bijv. hoofdpijn is griep, migraine,
voorhoofdsholteontsteking, etc.
To DSM or not to DSM
- Toenemende kritiek > stigmatisering > zorgverzekeringslabel >
over- en onder diagnosticeren > te veel overlap in symptomen
- Voordelen: veel onderzoek naar gedaan, (nog) geen alternatief,
nieuwe bevindingen worden toegevoegd
Hypothesen formuleren
- Formulering onderkennende hypothesen: de problemen wijzen op
stoornis …
- Formulering verklarende hypothesen: verklaren waarom bepaald
gedrag aanwezig is
Biases
- Een denkfout die iedereen maakt > mentale shortcuts om snel en
effectief beslissingen te nemen
- Halo-effect: uiterlijk wordt gebruikt om iets te verkopen
- Referentie/anchoring bias: overmatig beïnvloed worden door het
eerste stuk informatie dat je krijgt
- Confirmation bias: de neiging om informatie te zoeken en
interpreteren die overeenkomt met je eigen overtuigingen
- Leniency-effect: de neiging om (bekende) mensen positief te
beoordelen en negatieve eigenschappen te relativeren
- De contrast-fout: de neiging om andere tegengesteld aan zichzelf op
een bepaalde eigenschap te beoordelen > verschillen groter maken
dan ze werkelijk zijn
- Actor-observer bias: oorzaken eigen gedrag leggen bij externe
situationele factoren > gedrag van anderen wijten aan
persoonskenmerken
Hoorcollege 2: de intake
- Heel belangrijk (en soms het meest belangrijk) in het diagnostische
proces
Voorbereiding intake
- Verwijzer: meestal huisarts, maar kan ook specialist ziekenhuis,
Arbo-arts of RB andere GGZ zijn
- Zorgvuldige analyse van de verwijsvraag
, - Wat wil de verwijzer weten, is dit wel duidelijk?
Eventueel een dossieranalyse > helpt om gerichter vragen te stellen
Eventueel kan je een cliënt ook van tevoren al een
levensloopvragenlijst laten invullen > antwoorden doornemen en
mogelijke vragen formuleren
Het eerste gesprek
- Altijd eerst: introduceer jezelf en stel de cliënt op zijn/haar gemak
- Maak afspraken over praktische zaken: geef het doel aan, wat de
cliënt kan verwachten, etc.
- Indien verwijzing: is de cliënt het daarmee eens? Wat verwacht de
cliënt? Peil de motivatie, gestuurd of niet?
- Focus op de belangrijkste aandachtspunten in het eerste gesprek: je
kan nooit alles benoemen, maar moet goed in blijven spelen op wat
de cliënt zegt > je gaat hierbij van heel breed naar heel specifiek
(trechter)
Status mentalis: observatiepunten gedurende intake > gaat om echte
observatie
- Eerste indruk: uiterlijk (conform leeftijd?), contact en houding,
klachtenpresentatie, gevoelens
- Cognitief functioneren: bewustzijn, aandacht, concentratie,
geheugen, intelligentie, ziekte-inzicht, waarneming, denken
- Affectief functioneren: stemming en affect, somatische klachten
- Conatieve functies: psychomotoriek > mimiek, gebaren, spraak,
motivatie en gedrag
- Persoonlijkheid: opvallende persoonlijkheidstrekken en coping stijlen
> kan je objectiveren door bijv. te kijken naar iemands kledingkeuze,
teruggetrokken of arrogante houding > vertelt iets over iemands
temperament
Wat roept iemand bij jou? Dit kan ook helpen
Wat nog bij de intakefase hoort
- Eventueel hetero-anamnese (partner, ouders erbij betrekken) >
moet bij psychotische-, bipolaire-, autisme spectrumstoornis en
ADHD worden afgenomen
- Eventuele (aanvullende) vragenlijsten/onderzoek
- Intakeverslag bespreken in team (MDO)
- Behandelplan maken
- Behandelplan bespreken met cliënt in adviesgesprek
Praktijk versus empirie
- Praktijk: intakes verlopen vaak ongestructureerd, neiging om de
cliënt altijd te laten uitpraten, idee dat men zo de cliënt beter kan
observeren, groot vertrouwen in klinische blik en expertise
- Empirie: door ongestructureerde intake wordt 50% minder
symptomen onderkend dan bij een gestructureerde intake, minder
relevante info uit voorgeschiedenis, ook minder erkenning van
comorbiditeit
