Samenva'ng psychodiagnos2ek in de hulpverlening aan volwassenen en ouderen
INLEIDING
Defini2e
• Oordeelsvorming over psychische disfunc2es en sterktes
• Gebaseerd op wetenschappelijke psychologie
• Doel is persoon begrijpen: de manier waarop problemen gestructureerd zijn (case formula2on,
geeH rich2ng aan de therapie
• Oordeelsvorming -> procesma2g en evolueert in de interac2e tussen cliënt en clinicus
• Geen e2keLen plakken maar nadenkend begrijpen
• De clinicus oordeelt en beslist vanaf het eerste contact (wat is er aan de hand met deze cliënt)
• Vereist kennis van: diagnos2sche classifica2es, psychopathologische theorieën, testen en
meetmethoden, psychodiagnos2sch onderzoek
Vijf basisvragen
• Onderkenning: wat is er aan de hand?
o Waarom komt deze cliënt nu met deze problemen en sterktes?
o Focus op symptomen, niet enkel op klachten of diagnoses
• Verklaring: waarom is dit probleem ontstaan en blijH het bestaan? (verleden)
o Analyse van uitlokkende en onderhoudende factoren
o Klachten hebben een func2e voor elke cliënt
o Zoeken naar processen en mechanismen die de problema2ek in stand houden
• Predic2e: hoe zal het probleem evolueren? (toekomst)
o Inscha'ng van het toekoms2g verloop
o Gebaseerd op wetenschappelijke kennis over stoornisverloop
o Moeilijk en foutgevoelig (bijvoorbeeld suïciderisico)
• Indica2e: is behandeling nodig, en zo ja, welke?
o Behandeling is niet al2jd noodzakelijk
o Keuze op basis van evidence-based informa2e
o Eerst medische oorzaken uitsluiten -> bezint eer u begint
• Evalua2e: heeH de behandeling gewerkt?
o Nagaan of het probleem voldoende verholpen is door de uitgevoerde behandeling
o Voor stoppen: beoordelen of stoppen verantwoord is of bijsturing nodig blijH
,HOOFDSTUK 1: HEURISTIEKEN IN KLINISCH-DIAGNOSTISCH REDENEREN
Inleiding
Voorbeeld: het chirurg-raadsel: een jongen overleeH een ongeval, zijn vader overlijdt. In het ziekenhuis zegt
de hoofdchirurg: “Deze pa2ënt opereer ik niet, het is mijn zoon”. Wie is de chirurg?
• Antwoord: de chirurg is de moeder
• Veel mensen denken automa2sch aan een man door genderstereotypen
• Illustreert hoe vooroordelen ons denken beïnvloeden
Klinische beslissingen
• In de klinische prak2jk moet men beslissingen nemen met onvolledige en onzekere informa2e
• Daarom gebruiken clinici heuris2eken
o Op ervaring gebaseerde verkorte beslisroutes
o Leiden vaak, maar niet al2jd, tot correcte uitkomsten
o Efficiënt maar je negeert al2jd een deel van de informa2e -> kan leiden tot biasen
(oordeelsfouten, vooroordelen, te vroege conclusies)
Sa2sficen versus maximizen
• Sa2sficen: ze stoppen met zoeken naar informa2e en met hun beslisproces als ze tevreden zijn met
de uitkomst (hoewel het niet per se de best haalbare is)
o Meest voorkomend in klinische prak2jk
o Gebruik van heuris2eken
• Maximizen: zoeken naar de meest correcte beslissing
o In theorie ideaal, maar onhaalbaar in de klinische realiteit
Twee types heuris2eken
• Geheugenheuris2eken: denkroutes die gebruik maken van wat je je herinnert
• Aandachtsheuris2eken: denkroutes waarbij je informa2e gebruikt die je aandacht trekt
Geheugenheuris2eken
Beschikbaarheidsheuris2ek
• Hoe makkelijker iets in het geheugen beschikbaar is, hoe waarschijnlijker we het achten
• De validiteit van dit oordeel is adankelijk van hoe accuraat het geheugen is en het geheugen is
gemakkelijk te beïnvloeden (bijvoorbeeld door media)
• Factoren die vertekening veroorzaken
o Bekendheid met zaken -> overscha'ng van kans (bijvoorbeeld borderline)
o Opvallendheid of levendigheid (saillan2e) -> overscha'ng
• Recency-effect: meest recent gepresenteerde items worden het beste onthouden -> recent geziene
cliënten worden gemakkelijker herinnert
• Je kan maar vaststellen wat je kent dus kennis is heel belangrijk om oordeelsfouten te voorkomen
• Voorbeelden
o Media-aandacht voor depressie na COVID -> meer depressiediagnoses
o Veel ervaring met borderline -> sneller borderline vermoeden
Simula2eheuris2ek
• Bij toekoms2ge of hypothe2sche gebeurtenissen kan je informa2e niet uit geheugen halen ->
gebeurtenis mentaal simuleren
• Hoe makkelijker het simuleren gaat, hoe waarschijnlijker men het acht
,Verankering en aanpassingsheuris2ek
• Men wijkt te weinig af van een willekeurige beginwaarde (anker)
• Mogelijke ankers: verwijsbrief, eerder oordeel van collega, vergelijking met andere cliënten
• Problema2sch wanneer anker een dispropor2oneel grote invloed heeH op het uiteindelijk oordeel
ten koste van relevantere informa2e die pas later beschikbaar komt
• Voorbeeld: huisarts verwijst iemand door als borderline -> verwach2ng beïnvloedt contact en
interpreta2e
Posi2eve teststrategie en confirma2on bias
• Posi2eve teststrategie: testen afnemen waarvan verwacht dat die eigen hypothese zullen
beves2gen
• Confirma2on bias: alleen de informa2e zien die bij het eigen idee past. Tegenstrijdige info wordt
genegeerd
o Belangrijk om te vermelden wat uw hypothese tegen spreekt -> falsifiëren
• Men staat niet open voor ongelijk hebben, men neigt ertoe de eigen ideeën te beves2gen
(confirmeren)
• Gevaren: overconfidence (vaker denken dat ze juist zijn dan ze in feite zijn) en self-fulfilling prophecy
(je vindt wat je verwacht te zullen vinden)
• Voorbeeld
o Verhoogde depressieschaal -> beves2ging
o Maar verhoogde euforie wordt genegeerd -> mogelijke bipolaire stoornis gemist
Aandachtsheuris2eken
Representa2viteitsheuris2ek
• Vervangen van moeilijkere vraag zoals “hoe waarschijnlijk is deze diagnose?” door “hoe sterk lijkt
deze cliënt op een typisch geval of een representa2ef voorbeeld uit die categorie?”
• Via patroonherkenning snel tot een antwoord komen
• Gevaren: atypische gevallen worden gemist (bijvoorbeeld man met anorexia)
• Voorbeeld: lijkt deze cliënt op andere borderlinepa2ënten die ik ken?
• Soms zien clinici niet wat er daadwerkelijk speelt bij de cliënt, maar zien ze alleen rela2es die ze
tevoren hadden verwacht -> illusoire correla2es
o Correla2es die niet zijn aangetoond maar waarvan men zich goed kan voorstellen dat ze er
zijn
Prototypes
• Clinici laten zich bij diagnos2ceren leiden door prototypes: voorbeelden die voor hen karakteris2eke
of typische representa2es zijn van een stoornis
• Gebaseerd op eerdere ervaringen
Heuris2eken zijn nu'g, maar gevaarlijk als men niet kri2sch blijH
Bezint eer ge begint!
Klinische intuï2e
• Strategie om beslissingen te nemen
• Automa2sch beslissen gebaseerd op opgebouwde kennis en ervaring (intuï2e gebruiken)
• Gebaseerd op ingeblikte kennis verkregen na uitgebreid, expliciet leren uit handboeken en in de
klinische prak2jk (<-> klinische blik)
• Voor hun correctheid adankelijk van de onderliggende kennis (geheugen)
• Nu'g om hypothesen te genereren die vervolgens bewust getoetst moeten worden (bijvoorbeeld
‘niet pluis’-gevoel)
• Belangrijk: intuï2e ≠ bewijs
, • Voorbeeld: cliënt vertoont ontwikkelingsprofiel passend bij trauma. Geen expliciete melding -> toch
gepast om hier voorzich2g naar te vragen
Beter oordelen en beslissen
Hoe kan een clinicus zo accuraat mogelijk oordelen en beslissen, ondanks onzekerheid, heuris2eken en
biases?
Systema2sch werken
Klinische beslissingen vaak onzeker: oordeelsfouten voorkomen -> systema2sch werken
Wat houdt systema2sch werken in?
• Kennis van wetenschappelijk onderzoek
• Gebruik van wetenschappelijke methoden zoals
o Diagnos2sche instrumenten en testen
o Betrouwbare en valide mee2nstrumenten
Veel clinici zijn terughoudend tegenover wetenschap omdat:
• Ze liever niet in sta2s2sche termen denken over hun cliënten: dat zou ze ontmenselijken
• Ze sterk geloven in de kracht van de therapeu2sche rela2e
• Voor veel klinische situa2es geen sta2s2sche modellen bestaan
Toch blijH wetenschap noodzakelijk als correc2emechanisme voor denkfouten
Norma2eve modellen uit de logica en de kansrekening
Norma2eve modellen beschrijven hoe men idealiter zou moeten redeneren
Logisch redeneren
• Moeilijkheid van logica
o Logisch redeneren is abstract en moeilijk.
o In de klinische prak2jk komen vaak ongeldige redeneervormen voor.
• Veelvoorkomende redeneerfouten
o Fou2eve induc2e: algemene conclusie trekken uit te weinig voorbeelden
§ Voorbeeld: Jan is somber en depressief + Malou is somber en depressief -> dus alle
sombere mensen zijn depressief
o Fou2eve abduc2e: terug-redeneren vanuit de conclusie naar de premissen
§ Voorbeeld: als iemand au2sme heeH -> slecht contact
§ Deze persoon maakt slecht contact dus deze persoon heeH au2sme
Kansrekening (Bayes)
• Taak van de clinicus is bewust kiezen welke informa2e te verzamelen en hoe deze te interpreteren
• Gevaren
o Testen gebruiken omdat ze beschikbaar zijn
o Denken: hoe meer info, hoe beter -> kan leiden tot irrelevante informa2e en afleiden van de
hoofdzaak
o Denken dat testen defini2eve antwoorden geven -> testen werken met
betrouwbaarheidsmarges
o Denken:
§ Posi2eve test -> stoornis aanwezig
§ Nega2eve test -> stoornis afwezig
§ Onjuist: geen enkele test is 100% betrouwbaar of valide
, • Redeneren met kansen:
o Bepalen hoe groot de kans is dat cliënt aan stoornis lijdt -> rekening houden met base rate
(hoe vaak stoornis in de popula2e voorkomt)
o Bij stoornissen met een lage base rate leidt het negeren van de voorapans ertoe dat
posi2eve testresultaten te snel geïnterpreteerd worden als bewijs voor de stoornis
(veroorzaakt overdiagnos2ek)
o Voorbeeld: in één week 40 volwassenen met ASS diagnos2ceren -> waarschijnlijk
vertekening, want ASS-prevalen2e bij volwassenen is laag
• Psychometrische kernmerken van een test
o Sensi2viteit -> A/(A+C): hoe goed de test mensen met de problema2ek opspoort: posi2ef
testresultaat als stoornis aanwezig is
§ Belangrijk als het erns2g is om stoornis te missen, typisch bij screening
o Specificiteit -> D/(B+D): hoe goed de test mensen zonder de problema2ek uitsluit: nega2ef
testresultaat als stoornis niet aanwezig is
§ Als je zeker wil zijn dat een posi2eve test ook echt klopt
§ Trade-off: sensi2viteit en specificiteit moet normaal goed in balans zijn (adankelijk
doel van de test, klinische context)
§ Cut off point op2maal benaderen
§ Interpreta2e is al2jd adankelijk van prevalen2e (vooraf-kans)
Wat kan de clinicus concreet doen?
• Heuris2eken en intuï2e zijn automa2sch en onvermijdelijk
• Volledig foutloos redeneren is onhaalbaar maar leren om bewust na te denken
• Wat kan clinicus doen om zichzelf te “de-biasen”
Drie manieren
• Voorlich2ng
o Kennis opdoen over redeneerfouten, oorsprong van biases, oordeels- en besliskunde
o “Een gewaarschuwd man/vrouw is er twee waard”
o Voorlich2ng is noodzakelijk maar niet voldoende (vertekeningen gebeuren automa2sch)
• Advocaat van de duivel spelen (consider the opposite-strategie)
o Systema2sch tegenovergestelde hypotheses overwegen (wat pleit tegen mijn conclusie?)
o Tegenspreken
o Prototypes en aannames expliciet bevragen
, o Werkt goed tegen confirma2on bias, posi2eve teststrategie, overconfidence,
beschikbaarheidsheuris2ek
o Nadelen
§ Kost inspanning en 2jd
§ Tegengestelde hypothese moet plausibel zijn
§ Moeilijk om jezelf of anderen kri2sch in vraag te stellen
o Specifieke toepassing: rule out the worst-case scenario -> vermijden dat erns2ge diagnoses
over het hoofd worden gezien
• Expliciteren & externe hulpmiddelen
o Uitleggen waarom je tot een bepaald oordeel of conclusie bent gekomen aan anderen (vast
onderdeel diagnos2sche cyclus)
o Externe hulpmiddelen gericht inzeLen in func2e van doel
§ Bijvoorbeeld: gestructureerd interview (transparant, systema2sch, volledig)
Belangrijke nuance: terughoudendheid blijH nodig -> je hoeH niet alles te weten (rekening houden met 2jd
en haalbaarheid)
Samen sterker
Een clinicus werkt nooit alleen. Samenwerken met collega’s verhoogt de kwaliteit van oordelen en
beslissingen en helpt biases en overmoed te voorkomen.
Werken met collega’s
• Individuele oordelen zijn vatbaar voor tunnelvisie, vertekeningen en overconfidence
• Samenwerking zorgt voor correc2e en verruiming van perspec2ef
• Vormen van samenwerking
o Supervisie en intervisie: cliënten en casussen worden samen besproken
§ Middel tegen denkfouten en overmoedigheid
§ Mogelijkheid om feedback te vragen over diagnos2sch proces en eigen aannames in
vraag te stellen
Werken in teams
• Teamoverleg in de klinische prak2jk: cliënten worden vaak besproken in mul2disciplinaire teams.
o Het team beoordeelt welke diagnose de problemen het best beschrijH en verklaart en
evalueert of het behandelvoorstel passend en adequaat is
o Teamleden hebben verschillende achtergronden en exper2se
• Voordelen van teamwork
o Minder kans om belangrijke informa2e te missen
o Teamleden houden elkaar alert
o Minder snel tunnelvisie
o Meer invalshoeken op dezelfde casus
• Wanneer werkt een team niet goed? Mogelijke valkuilen
o Teamleden stellen diagnoses die aansluiten bij hun eigen specialisa2e
o Casusbeschrijving wordt vervangen door persoonlijke ervaringen
o Misplaatste of sturende opmerkingen
o Degene die het eerst spreekt of het meest spreekt, krijgt onevenredig veel invloed
• Opgelet: groupthink
o Te veel consensus is verdacht
o Oordeelsvorming kan verschuiven rich2ng mening van de dominante persoon
, o Cruciaal: om een andere mening te hebben (onadankelijk blijven denken)
• Ideaal func2oneren van een team
o Team is een meerwaarde, geen formaliteit
o Gezamenlijk doel: een helder en onderbouwd antwoord formuleren op de vragen over de
cliënt
• Rol van de voorziLer
o Zorgen dat iedereen aan bod komt en het doel van de bespreking duidelijk is én blijH
o Bewaken van structuur, veiligheid en kri2sch denken
Conclusie
• Psychodiagnos2sch onderzoek bestaat uit een reeks oordelen en beslissingen
• Door inzichten uit de psychologische besliskunde leren we onze oordeelsfouten herkennen en
verminderen
• Oordeelsfouten voorkomen we door het diagnos2sch proces expliciet te maken door te werken
volgens de diagnos2sche cyclus
,HOOFDSTUK 2: HET PSYCHODIAGNOSTISCH PROCES
De vijf basisvragen in de psychodiagnos2ek
Onderkenning (hier en nu)
• Wat is er aan de hand
• De eerste vraag is zelden de kernvraag.
• Al2jd denken in differen2aaldiagnos2ek: meerdere diagnoses in kaart brengen
o Waarom kies ik deze diagnose?
o Waarom verwerp ik andere mogelijke stoornissen?
Verklaring (verleden/heden)
Drie elementen:
• Verklaringsfactor (A)
• Te verklaren gedrag (B)
• Rela2e tussen A en B
A -> B
Voorbeeld: trauma2sche ervaring -> PTSS
Indeling van verklaringsfactoren
• Volgens locus verklaringsfactor
o Persoonsgerichte verklaringen: verklarende factor zit in de persoon zelf; bijvoorbeeld
frontaal hersenletsel -> ontremd gedrag
o Situa2egerichte verklaringen: iets dat in de omgeving gebeurd is; bijvoorbeeld overlijden ->
depressieve gevoelens
• Volgens 2jd
o Synchrone verklaringen: A en B ongeveer op hetzelfde moment
o Diachrone verklaringen: verklaringsfactor A ligt in het verleden
• Volgens effect op te verklaren gedrag
o Inducerende verklaringsfactoren: zeLen probleem in gang
o Con2nuerende verklaringsfactoren: houden probleem in stand (hier grijpt behandeling
vooral op in)
Predic2e (toekomst)
• InschaLen risico
• Hoe gaat het probleem verder ontwikkelen (verband predictor en criterium)
o Predictor: huidig gedrag
o Criterium: toekoms2g gedrag
Indica2e (toekomst)
Is behandeling nodig? Zo ja: welke behandeling?
Evalua2e (toekomst)
• Effect van interven2e?
• ROM (Rou2ne Outcome Measurement): de evalua2e van de behandeling kan zowel plaatsvinden
2jdens de behandeling als na de behandeling
• Evalueren op
o Procesvariabelen (bijvoorbeeld evolu2e in contact tussen u en cliënt: werkallian2e)
o Outcomevariabelen (bijvoorbeeld afname depressieve klachten)
, Con2nuerende verklaringsfactoren
Basisprincipe: gedrag ontstaat door antecedenten en consequenten
Na gedrag kan
• Iets toegevoegd worden
• Iets weggenomen worden
• Iets uitblijven
Bekrach2ging (gedrag neemt toe)
• Posi2eve bekrach2ging (+S+)
o Het verschijnen van iets posi2ef
o Bijvoorbeeld snoepje na goede toets
• Nega2eve bekrach2ging (-S-)
o Het verdwijnen van iets nega2ef
o Bijvoorbeeld spin verwijderen bij fobie
• Nega2eve bekrach2ging (°S-)
o Het uitblijven van iets nega2ef
o Vermijdingsgedrag (zeer typisch bij pathologisch gedrag)
o Bijvoorbeeld trap nemen in plaats van de liH (nega2ef gevolg niet laten optreden)
Straf (gedrag neemt af of blijH gelijk)
• Posi2eve straf (+S-)
o Het verschijnen van iets nega2ef
o Bijvoorbeeld straf geven
• Nega2eve straf (-S+)
o Het verdwijnen van iets posi2ef
o Bijvoorbeeld niet mogen uitgaan
• Nega2eve straf (°S+)
o Het uitblijven van iets posi2ef
Belangrijke regels
• Beloond gedrag neemt toe
• GestraH gedrag neemt af
o Als u denkt dat u aan het belonen bent maar het gedrag neemt niet toe, bent u niet aan het
belonen (hetzelfde met straf)
• Aandacht (ook nega2eve aandacht) kan een beloning zijn
• Timing is cruciaal: hoe sneller het gevolg na gedrag, hoe sterker het effect
o Voorbeeld: kind trekt gekke gezichten -> juf wordt boos
, o Nega2eve aandacht = beloning
o Klas lacht = posi2eve bekrach2ging
o Gedrag neemt toe
Verslaving: waarom waarschuwingen niet werken
• Nega2eve gevolgen liggen ver in de toekomst
• Posi2eve bekrach2ging is direct
• OnLrekkingsklachten = straf -> opnieuw gebruiken
• Kortetermijnbeloning wint van langetermijnstraf
De empirische diagnos2sche cyclus
De empirische cyclus (De Groot, 1961)
• Observa2e: gegevens verzamelen
• Induc2e: op basis van gegevens een voorlopige theorie formuleren
• Deduc2e: toetsbare voorspellingen afleiden uit de theorie
• Toetsing: voorspellingen toetsen met nieuwe gegevens
• Evalua2e: uitkomsten van toetsing evalueren ten aanzien van de eerder gestelde voorspellingen
Repliceerbaarheid is essen2eel: een collega moet hetzelfde proces kunnen volgen.
De diagnos2sche cyclus
Gebaseerd op de empirische cyclus van De Groot (1961)
• Doel: vijf basisvragen beantwoorden
o Onderkenning, verklaring, predic2e, indica2e, evalua2e
• Start meestal via verwijzing, soms door de cliënt zelf
• Taken van de diagnos2cus
o Analyseren van vragen van cliënt (hulpvraag) en verwijzer (aanvraag)
o Zelf vragen formuleren op basis van gesprekken, dossier en literatuur
o Vragen ordenen volgens de vijf basisvragen
o Voorlopige probleemsamenhang (case formula2on) vormen (of theorie)
• Theorie toetsen
o Voorlopige theorie -> concrete, meetbare hypothesen
o Keuze van passend instrumentarium
o Voorspellingen formuleren
o Instrumenten afnemen en gegevens analyseren
o Hypothesen aanvaarden of verwerpen
• Resultaten integreren tot eindconclusie
Stappen in diagnos2sche cyclus
Concreet verloop van diagnos2sch proces:
1. Aanmelding
2. Reflec2e van de diagnos2cus
3. Diagnos2sch scenario
4. Diagnos2sch onderzoek
5. Integra2e
6. Verslagvoering
INLEIDING
Defini2e
• Oordeelsvorming over psychische disfunc2es en sterktes
• Gebaseerd op wetenschappelijke psychologie
• Doel is persoon begrijpen: de manier waarop problemen gestructureerd zijn (case formula2on,
geeH rich2ng aan de therapie
• Oordeelsvorming -> procesma2g en evolueert in de interac2e tussen cliënt en clinicus
• Geen e2keLen plakken maar nadenkend begrijpen
• De clinicus oordeelt en beslist vanaf het eerste contact (wat is er aan de hand met deze cliënt)
• Vereist kennis van: diagnos2sche classifica2es, psychopathologische theorieën, testen en
meetmethoden, psychodiagnos2sch onderzoek
Vijf basisvragen
• Onderkenning: wat is er aan de hand?
o Waarom komt deze cliënt nu met deze problemen en sterktes?
o Focus op symptomen, niet enkel op klachten of diagnoses
• Verklaring: waarom is dit probleem ontstaan en blijH het bestaan? (verleden)
o Analyse van uitlokkende en onderhoudende factoren
o Klachten hebben een func2e voor elke cliënt
o Zoeken naar processen en mechanismen die de problema2ek in stand houden
• Predic2e: hoe zal het probleem evolueren? (toekomst)
o Inscha'ng van het toekoms2g verloop
o Gebaseerd op wetenschappelijke kennis over stoornisverloop
o Moeilijk en foutgevoelig (bijvoorbeeld suïciderisico)
• Indica2e: is behandeling nodig, en zo ja, welke?
o Behandeling is niet al2jd noodzakelijk
o Keuze op basis van evidence-based informa2e
o Eerst medische oorzaken uitsluiten -> bezint eer u begint
• Evalua2e: heeH de behandeling gewerkt?
o Nagaan of het probleem voldoende verholpen is door de uitgevoerde behandeling
o Voor stoppen: beoordelen of stoppen verantwoord is of bijsturing nodig blijH
,HOOFDSTUK 1: HEURISTIEKEN IN KLINISCH-DIAGNOSTISCH REDENEREN
Inleiding
Voorbeeld: het chirurg-raadsel: een jongen overleeH een ongeval, zijn vader overlijdt. In het ziekenhuis zegt
de hoofdchirurg: “Deze pa2ënt opereer ik niet, het is mijn zoon”. Wie is de chirurg?
• Antwoord: de chirurg is de moeder
• Veel mensen denken automa2sch aan een man door genderstereotypen
• Illustreert hoe vooroordelen ons denken beïnvloeden
Klinische beslissingen
• In de klinische prak2jk moet men beslissingen nemen met onvolledige en onzekere informa2e
• Daarom gebruiken clinici heuris2eken
o Op ervaring gebaseerde verkorte beslisroutes
o Leiden vaak, maar niet al2jd, tot correcte uitkomsten
o Efficiënt maar je negeert al2jd een deel van de informa2e -> kan leiden tot biasen
(oordeelsfouten, vooroordelen, te vroege conclusies)
Sa2sficen versus maximizen
• Sa2sficen: ze stoppen met zoeken naar informa2e en met hun beslisproces als ze tevreden zijn met
de uitkomst (hoewel het niet per se de best haalbare is)
o Meest voorkomend in klinische prak2jk
o Gebruik van heuris2eken
• Maximizen: zoeken naar de meest correcte beslissing
o In theorie ideaal, maar onhaalbaar in de klinische realiteit
Twee types heuris2eken
• Geheugenheuris2eken: denkroutes die gebruik maken van wat je je herinnert
• Aandachtsheuris2eken: denkroutes waarbij je informa2e gebruikt die je aandacht trekt
Geheugenheuris2eken
Beschikbaarheidsheuris2ek
• Hoe makkelijker iets in het geheugen beschikbaar is, hoe waarschijnlijker we het achten
• De validiteit van dit oordeel is adankelijk van hoe accuraat het geheugen is en het geheugen is
gemakkelijk te beïnvloeden (bijvoorbeeld door media)
• Factoren die vertekening veroorzaken
o Bekendheid met zaken -> overscha'ng van kans (bijvoorbeeld borderline)
o Opvallendheid of levendigheid (saillan2e) -> overscha'ng
• Recency-effect: meest recent gepresenteerde items worden het beste onthouden -> recent geziene
cliënten worden gemakkelijker herinnert
• Je kan maar vaststellen wat je kent dus kennis is heel belangrijk om oordeelsfouten te voorkomen
• Voorbeelden
o Media-aandacht voor depressie na COVID -> meer depressiediagnoses
o Veel ervaring met borderline -> sneller borderline vermoeden
Simula2eheuris2ek
• Bij toekoms2ge of hypothe2sche gebeurtenissen kan je informa2e niet uit geheugen halen ->
gebeurtenis mentaal simuleren
• Hoe makkelijker het simuleren gaat, hoe waarschijnlijker men het acht
,Verankering en aanpassingsheuris2ek
• Men wijkt te weinig af van een willekeurige beginwaarde (anker)
• Mogelijke ankers: verwijsbrief, eerder oordeel van collega, vergelijking met andere cliënten
• Problema2sch wanneer anker een dispropor2oneel grote invloed heeH op het uiteindelijk oordeel
ten koste van relevantere informa2e die pas later beschikbaar komt
• Voorbeeld: huisarts verwijst iemand door als borderline -> verwach2ng beïnvloedt contact en
interpreta2e
Posi2eve teststrategie en confirma2on bias
• Posi2eve teststrategie: testen afnemen waarvan verwacht dat die eigen hypothese zullen
beves2gen
• Confirma2on bias: alleen de informa2e zien die bij het eigen idee past. Tegenstrijdige info wordt
genegeerd
o Belangrijk om te vermelden wat uw hypothese tegen spreekt -> falsifiëren
• Men staat niet open voor ongelijk hebben, men neigt ertoe de eigen ideeën te beves2gen
(confirmeren)
• Gevaren: overconfidence (vaker denken dat ze juist zijn dan ze in feite zijn) en self-fulfilling prophecy
(je vindt wat je verwacht te zullen vinden)
• Voorbeeld
o Verhoogde depressieschaal -> beves2ging
o Maar verhoogde euforie wordt genegeerd -> mogelijke bipolaire stoornis gemist
Aandachtsheuris2eken
Representa2viteitsheuris2ek
• Vervangen van moeilijkere vraag zoals “hoe waarschijnlijk is deze diagnose?” door “hoe sterk lijkt
deze cliënt op een typisch geval of een representa2ef voorbeeld uit die categorie?”
• Via patroonherkenning snel tot een antwoord komen
• Gevaren: atypische gevallen worden gemist (bijvoorbeeld man met anorexia)
• Voorbeeld: lijkt deze cliënt op andere borderlinepa2ënten die ik ken?
• Soms zien clinici niet wat er daadwerkelijk speelt bij de cliënt, maar zien ze alleen rela2es die ze
tevoren hadden verwacht -> illusoire correla2es
o Correla2es die niet zijn aangetoond maar waarvan men zich goed kan voorstellen dat ze er
zijn
Prototypes
• Clinici laten zich bij diagnos2ceren leiden door prototypes: voorbeelden die voor hen karakteris2eke
of typische representa2es zijn van een stoornis
• Gebaseerd op eerdere ervaringen
Heuris2eken zijn nu'g, maar gevaarlijk als men niet kri2sch blijH
Bezint eer ge begint!
Klinische intuï2e
• Strategie om beslissingen te nemen
• Automa2sch beslissen gebaseerd op opgebouwde kennis en ervaring (intuï2e gebruiken)
• Gebaseerd op ingeblikte kennis verkregen na uitgebreid, expliciet leren uit handboeken en in de
klinische prak2jk (<-> klinische blik)
• Voor hun correctheid adankelijk van de onderliggende kennis (geheugen)
• Nu'g om hypothesen te genereren die vervolgens bewust getoetst moeten worden (bijvoorbeeld
‘niet pluis’-gevoel)
• Belangrijk: intuï2e ≠ bewijs
, • Voorbeeld: cliënt vertoont ontwikkelingsprofiel passend bij trauma. Geen expliciete melding -> toch
gepast om hier voorzich2g naar te vragen
Beter oordelen en beslissen
Hoe kan een clinicus zo accuraat mogelijk oordelen en beslissen, ondanks onzekerheid, heuris2eken en
biases?
Systema2sch werken
Klinische beslissingen vaak onzeker: oordeelsfouten voorkomen -> systema2sch werken
Wat houdt systema2sch werken in?
• Kennis van wetenschappelijk onderzoek
• Gebruik van wetenschappelijke methoden zoals
o Diagnos2sche instrumenten en testen
o Betrouwbare en valide mee2nstrumenten
Veel clinici zijn terughoudend tegenover wetenschap omdat:
• Ze liever niet in sta2s2sche termen denken over hun cliënten: dat zou ze ontmenselijken
• Ze sterk geloven in de kracht van de therapeu2sche rela2e
• Voor veel klinische situa2es geen sta2s2sche modellen bestaan
Toch blijH wetenschap noodzakelijk als correc2emechanisme voor denkfouten
Norma2eve modellen uit de logica en de kansrekening
Norma2eve modellen beschrijven hoe men idealiter zou moeten redeneren
Logisch redeneren
• Moeilijkheid van logica
o Logisch redeneren is abstract en moeilijk.
o In de klinische prak2jk komen vaak ongeldige redeneervormen voor.
• Veelvoorkomende redeneerfouten
o Fou2eve induc2e: algemene conclusie trekken uit te weinig voorbeelden
§ Voorbeeld: Jan is somber en depressief + Malou is somber en depressief -> dus alle
sombere mensen zijn depressief
o Fou2eve abduc2e: terug-redeneren vanuit de conclusie naar de premissen
§ Voorbeeld: als iemand au2sme heeH -> slecht contact
§ Deze persoon maakt slecht contact dus deze persoon heeH au2sme
Kansrekening (Bayes)
• Taak van de clinicus is bewust kiezen welke informa2e te verzamelen en hoe deze te interpreteren
• Gevaren
o Testen gebruiken omdat ze beschikbaar zijn
o Denken: hoe meer info, hoe beter -> kan leiden tot irrelevante informa2e en afleiden van de
hoofdzaak
o Denken dat testen defini2eve antwoorden geven -> testen werken met
betrouwbaarheidsmarges
o Denken:
§ Posi2eve test -> stoornis aanwezig
§ Nega2eve test -> stoornis afwezig
§ Onjuist: geen enkele test is 100% betrouwbaar of valide
, • Redeneren met kansen:
o Bepalen hoe groot de kans is dat cliënt aan stoornis lijdt -> rekening houden met base rate
(hoe vaak stoornis in de popula2e voorkomt)
o Bij stoornissen met een lage base rate leidt het negeren van de voorapans ertoe dat
posi2eve testresultaten te snel geïnterpreteerd worden als bewijs voor de stoornis
(veroorzaakt overdiagnos2ek)
o Voorbeeld: in één week 40 volwassenen met ASS diagnos2ceren -> waarschijnlijk
vertekening, want ASS-prevalen2e bij volwassenen is laag
• Psychometrische kernmerken van een test
o Sensi2viteit -> A/(A+C): hoe goed de test mensen met de problema2ek opspoort: posi2ef
testresultaat als stoornis aanwezig is
§ Belangrijk als het erns2g is om stoornis te missen, typisch bij screening
o Specificiteit -> D/(B+D): hoe goed de test mensen zonder de problema2ek uitsluit: nega2ef
testresultaat als stoornis niet aanwezig is
§ Als je zeker wil zijn dat een posi2eve test ook echt klopt
§ Trade-off: sensi2viteit en specificiteit moet normaal goed in balans zijn (adankelijk
doel van de test, klinische context)
§ Cut off point op2maal benaderen
§ Interpreta2e is al2jd adankelijk van prevalen2e (vooraf-kans)
Wat kan de clinicus concreet doen?
• Heuris2eken en intuï2e zijn automa2sch en onvermijdelijk
• Volledig foutloos redeneren is onhaalbaar maar leren om bewust na te denken
• Wat kan clinicus doen om zichzelf te “de-biasen”
Drie manieren
• Voorlich2ng
o Kennis opdoen over redeneerfouten, oorsprong van biases, oordeels- en besliskunde
o “Een gewaarschuwd man/vrouw is er twee waard”
o Voorlich2ng is noodzakelijk maar niet voldoende (vertekeningen gebeuren automa2sch)
• Advocaat van de duivel spelen (consider the opposite-strategie)
o Systema2sch tegenovergestelde hypotheses overwegen (wat pleit tegen mijn conclusie?)
o Tegenspreken
o Prototypes en aannames expliciet bevragen
, o Werkt goed tegen confirma2on bias, posi2eve teststrategie, overconfidence,
beschikbaarheidsheuris2ek
o Nadelen
§ Kost inspanning en 2jd
§ Tegengestelde hypothese moet plausibel zijn
§ Moeilijk om jezelf of anderen kri2sch in vraag te stellen
o Specifieke toepassing: rule out the worst-case scenario -> vermijden dat erns2ge diagnoses
over het hoofd worden gezien
• Expliciteren & externe hulpmiddelen
o Uitleggen waarom je tot een bepaald oordeel of conclusie bent gekomen aan anderen (vast
onderdeel diagnos2sche cyclus)
o Externe hulpmiddelen gericht inzeLen in func2e van doel
§ Bijvoorbeeld: gestructureerd interview (transparant, systema2sch, volledig)
Belangrijke nuance: terughoudendheid blijH nodig -> je hoeH niet alles te weten (rekening houden met 2jd
en haalbaarheid)
Samen sterker
Een clinicus werkt nooit alleen. Samenwerken met collega’s verhoogt de kwaliteit van oordelen en
beslissingen en helpt biases en overmoed te voorkomen.
Werken met collega’s
• Individuele oordelen zijn vatbaar voor tunnelvisie, vertekeningen en overconfidence
• Samenwerking zorgt voor correc2e en verruiming van perspec2ef
• Vormen van samenwerking
o Supervisie en intervisie: cliënten en casussen worden samen besproken
§ Middel tegen denkfouten en overmoedigheid
§ Mogelijkheid om feedback te vragen over diagnos2sch proces en eigen aannames in
vraag te stellen
Werken in teams
• Teamoverleg in de klinische prak2jk: cliënten worden vaak besproken in mul2disciplinaire teams.
o Het team beoordeelt welke diagnose de problemen het best beschrijH en verklaart en
evalueert of het behandelvoorstel passend en adequaat is
o Teamleden hebben verschillende achtergronden en exper2se
• Voordelen van teamwork
o Minder kans om belangrijke informa2e te missen
o Teamleden houden elkaar alert
o Minder snel tunnelvisie
o Meer invalshoeken op dezelfde casus
• Wanneer werkt een team niet goed? Mogelijke valkuilen
o Teamleden stellen diagnoses die aansluiten bij hun eigen specialisa2e
o Casusbeschrijving wordt vervangen door persoonlijke ervaringen
o Misplaatste of sturende opmerkingen
o Degene die het eerst spreekt of het meest spreekt, krijgt onevenredig veel invloed
• Opgelet: groupthink
o Te veel consensus is verdacht
o Oordeelsvorming kan verschuiven rich2ng mening van de dominante persoon
, o Cruciaal: om een andere mening te hebben (onadankelijk blijven denken)
• Ideaal func2oneren van een team
o Team is een meerwaarde, geen formaliteit
o Gezamenlijk doel: een helder en onderbouwd antwoord formuleren op de vragen over de
cliënt
• Rol van de voorziLer
o Zorgen dat iedereen aan bod komt en het doel van de bespreking duidelijk is én blijH
o Bewaken van structuur, veiligheid en kri2sch denken
Conclusie
• Psychodiagnos2sch onderzoek bestaat uit een reeks oordelen en beslissingen
• Door inzichten uit de psychologische besliskunde leren we onze oordeelsfouten herkennen en
verminderen
• Oordeelsfouten voorkomen we door het diagnos2sch proces expliciet te maken door te werken
volgens de diagnos2sche cyclus
,HOOFDSTUK 2: HET PSYCHODIAGNOSTISCH PROCES
De vijf basisvragen in de psychodiagnos2ek
Onderkenning (hier en nu)
• Wat is er aan de hand
• De eerste vraag is zelden de kernvraag.
• Al2jd denken in differen2aaldiagnos2ek: meerdere diagnoses in kaart brengen
o Waarom kies ik deze diagnose?
o Waarom verwerp ik andere mogelijke stoornissen?
Verklaring (verleden/heden)
Drie elementen:
• Verklaringsfactor (A)
• Te verklaren gedrag (B)
• Rela2e tussen A en B
A -> B
Voorbeeld: trauma2sche ervaring -> PTSS
Indeling van verklaringsfactoren
• Volgens locus verklaringsfactor
o Persoonsgerichte verklaringen: verklarende factor zit in de persoon zelf; bijvoorbeeld
frontaal hersenletsel -> ontremd gedrag
o Situa2egerichte verklaringen: iets dat in de omgeving gebeurd is; bijvoorbeeld overlijden ->
depressieve gevoelens
• Volgens 2jd
o Synchrone verklaringen: A en B ongeveer op hetzelfde moment
o Diachrone verklaringen: verklaringsfactor A ligt in het verleden
• Volgens effect op te verklaren gedrag
o Inducerende verklaringsfactoren: zeLen probleem in gang
o Con2nuerende verklaringsfactoren: houden probleem in stand (hier grijpt behandeling
vooral op in)
Predic2e (toekomst)
• InschaLen risico
• Hoe gaat het probleem verder ontwikkelen (verband predictor en criterium)
o Predictor: huidig gedrag
o Criterium: toekoms2g gedrag
Indica2e (toekomst)
Is behandeling nodig? Zo ja: welke behandeling?
Evalua2e (toekomst)
• Effect van interven2e?
• ROM (Rou2ne Outcome Measurement): de evalua2e van de behandeling kan zowel plaatsvinden
2jdens de behandeling als na de behandeling
• Evalueren op
o Procesvariabelen (bijvoorbeeld evolu2e in contact tussen u en cliënt: werkallian2e)
o Outcomevariabelen (bijvoorbeeld afname depressieve klachten)
, Con2nuerende verklaringsfactoren
Basisprincipe: gedrag ontstaat door antecedenten en consequenten
Na gedrag kan
• Iets toegevoegd worden
• Iets weggenomen worden
• Iets uitblijven
Bekrach2ging (gedrag neemt toe)
• Posi2eve bekrach2ging (+S+)
o Het verschijnen van iets posi2ef
o Bijvoorbeeld snoepje na goede toets
• Nega2eve bekrach2ging (-S-)
o Het verdwijnen van iets nega2ef
o Bijvoorbeeld spin verwijderen bij fobie
• Nega2eve bekrach2ging (°S-)
o Het uitblijven van iets nega2ef
o Vermijdingsgedrag (zeer typisch bij pathologisch gedrag)
o Bijvoorbeeld trap nemen in plaats van de liH (nega2ef gevolg niet laten optreden)
Straf (gedrag neemt af of blijH gelijk)
• Posi2eve straf (+S-)
o Het verschijnen van iets nega2ef
o Bijvoorbeeld straf geven
• Nega2eve straf (-S+)
o Het verdwijnen van iets posi2ef
o Bijvoorbeeld niet mogen uitgaan
• Nega2eve straf (°S+)
o Het uitblijven van iets posi2ef
Belangrijke regels
• Beloond gedrag neemt toe
• GestraH gedrag neemt af
o Als u denkt dat u aan het belonen bent maar het gedrag neemt niet toe, bent u niet aan het
belonen (hetzelfde met straf)
• Aandacht (ook nega2eve aandacht) kan een beloning zijn
• Timing is cruciaal: hoe sneller het gevolg na gedrag, hoe sterker het effect
o Voorbeeld: kind trekt gekke gezichten -> juf wordt boos
, o Nega2eve aandacht = beloning
o Klas lacht = posi2eve bekrach2ging
o Gedrag neemt toe
Verslaving: waarom waarschuwingen niet werken
• Nega2eve gevolgen liggen ver in de toekomst
• Posi2eve bekrach2ging is direct
• OnLrekkingsklachten = straf -> opnieuw gebruiken
• Kortetermijnbeloning wint van langetermijnstraf
De empirische diagnos2sche cyclus
De empirische cyclus (De Groot, 1961)
• Observa2e: gegevens verzamelen
• Induc2e: op basis van gegevens een voorlopige theorie formuleren
• Deduc2e: toetsbare voorspellingen afleiden uit de theorie
• Toetsing: voorspellingen toetsen met nieuwe gegevens
• Evalua2e: uitkomsten van toetsing evalueren ten aanzien van de eerder gestelde voorspellingen
Repliceerbaarheid is essen2eel: een collega moet hetzelfde proces kunnen volgen.
De diagnos2sche cyclus
Gebaseerd op de empirische cyclus van De Groot (1961)
• Doel: vijf basisvragen beantwoorden
o Onderkenning, verklaring, predic2e, indica2e, evalua2e
• Start meestal via verwijzing, soms door de cliënt zelf
• Taken van de diagnos2cus
o Analyseren van vragen van cliënt (hulpvraag) en verwijzer (aanvraag)
o Zelf vragen formuleren op basis van gesprekken, dossier en literatuur
o Vragen ordenen volgens de vijf basisvragen
o Voorlopige probleemsamenhang (case formula2on) vormen (of theorie)
• Theorie toetsen
o Voorlopige theorie -> concrete, meetbare hypothesen
o Keuze van passend instrumentarium
o Voorspellingen formuleren
o Instrumenten afnemen en gegevens analyseren
o Hypothesen aanvaarden of verwerpen
• Resultaten integreren tot eindconclusie
Stappen in diagnos2sche cyclus
Concreet verloop van diagnos2sch proces:
1. Aanmelding
2. Reflec2e van de diagnos2cus
3. Diagnos2sch scenario
4. Diagnos2sch onderzoek
5. Integra2e
6. Verslagvoering
