CSI - Samenvatting Q3 en Q4
Clinical trials
Medische ethiek
Verlichting
De belangrijkste kenmerken van de verlichtingstraditie:
• Rationalisme: vertrouwen op de menselijke rede.
• Maakbaarheid: we kunnen onze vermogens verbeteren en vooruitgang boeken.
• Mondigheid: zelfstandig denken en het tonen van moed om je eigen mening te vertellen.
Verschillende filosofieën:
• Deontologische ethiek (Kant): plichten staan centraal, ongeacht de uitkomst.
o Vrijheid van wil: de mens moet er zoveel mogelijk naar streven zelf te bepalen en zich niet laten
beïnvloeden door krachten of wetmatigheden van buitenaf.
o Gulden regel: de mensheid mag nooit alleen als middel gebruikt worden, maar ook als doel.
o Categorische imperatief: de plicht om te handelen zoals je zou willen dat iedereen dat zou doen
ten opzichte van jezelf.
• Liberalisme (Mill): vrijheid staat centraal.
o Zelfbeschikking: het individu kiest zelf wat het doet en hoe het zijn leven inricht.
o Gezondheidszorg: de patiënt is de enige die zijn eigen belangen kan afwegen en daarom moet
de patiënt alle informatie krijgen om een beslissing te kunnen nemen.
o Respect voor autonomie: een individu bepaalt zelf de morele regels en plichten waarmee hij zijn
leven vormgeeft.
• Sartre: de mens schept zichzelf.
Autonomie
Er is sprake van autonomie als het gaat om beredeneerde voorkeuren en wilsuitingen waarmee de
desbetreffende persoon zich identificeert. De motivaties of wensen zijn hierbij niet van belang. Het
respect voor de autonomie wordt ook in de gezondheidszorg steeds belangrijker; patiënten krijgen steeds
meer inspraak in behandelmogelijkheden.
Autonomie is zowel een eigenschap (descriptief) als een waarde (normatief). De waarde wordt gevormd
door redelijkheid (Kant), keuzevrijheid (Mill) en zelfverwerkelijking (Sartre).
Voorwaarden voor autonomie:
• Vrijwilligheid: er is geen sprake van dwang.
• Authenticiteit: er is sprake van een besluit volgens de eigen waarden en levensdoelen.
• Doelbewuste overweging: het besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging van alle
beschikbare alternatieven.
Volgens dit principe is het dus van groot belang dat een patiënt goed geïnformeerd wordt over aspecten
van behandelingen. De arts moet alle informatie vertellen die een patiënt nodig heeft om tot een goed
weloverwogen besluit te kunnen komen.
Consent
Volgens de wet is het verplicht om altijd een vorm van consent te ontvangen alvorens een handeling uit
te voeren.
Vormen van consent:
• Informed consent: de arts moet voor een medische behandeling toestemming hebben van de
patiënt en de arts moet hiervoor de patiënt adequaat geïnformeerd hebben.
• Implied consent: de arts mag veronderstellen dat de patiënt instemt met de routinebehandeling of
de spoedbehandeling als geen consent gevraagd kan worden. Achteraf moet de patiënt
geïnformeerd worden over de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan.
,Volgens het paternalisme weet de arts wat het beste is voor zijn patiënten en mag de arts deze kennis
onthullen en uitvoeren. Hierbij wordt er ingegrepen op iemands vrijheid in handelen.
Paternalistisch handelen heeft twee kenmerken:
1. Aan het handelen van de patiënt worden beperkingen opgelegd.
2. Het handelen is voor iemands eigen bestwil.
Vormen van paternalisme:
• Zwak paternalisme: er wordt gehandeld in het belang van de patiënt zonder de patiënt hierbij te
betrekken, omdat de patiënt minder competent is.
• Sterk paternalisme: er wordt gehandeld tegen de uitdrukkelijke wensen van een patiënt in, terwijl deze
wel volledig competent is.
Paternalisme beperkt dus de vrijheid van de patiënt wat ingaat tegen de zelfbeschikking. Handelen
gebaseerd op paternalisme is ook moeilijk afgrensbaar en bovendien is het betwijfelbaar of een arts wel
echt weet wat het beste is voor zijn patiënt.
Het schadeprincipe van Mill bevat twee richtlijnen:
1. Het is geoorloofd iemands vrijheid te beperken om derden te beschermen.
2. Het is niet geoorloofd iemands vrijheid te beperken om te voorkomen dat hij zichzelf schade toe
brengt.
Het schadeprincipe van Mill wordt in de hedendaagse geneeskunde veelal overschreden, omdat het
recht op zelfbeschikking ook wordt overtreden als een patiënt zichzelf mogelijk schade toebrengt.
Wilsbekwaamheid
Wilsbekwaamheid karakteriseert zich door de volgende factoren:
• De patiënt is zich bewust van de aard van zijn situatie.
• De patiënt begrijpt de informatie die de arts vertelt.
• De patiënt kan de behandelopties afwegen en redenen geven voor zijn of haar keuze.
Door middel van een wilsverklaring kunnen patiënten hun wensen aangeven voor het geval ze een terug-
val in geestelijke vermogens krijgen. Dit geeft echter wel problemen, omdat het lastig is om te bepalen
of de wilsverklaring nog wel klopt op een later moment en bovendien kan een wilsverklaring op
verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Als een patiënt zelf niet in staat is te beslissen (wilson-
bekwaamheid) en er geen (geldige) wilsverklaring is, moet vervangende besluitvorming plaatsvinden.
Biomedische wetenschap
Sinds de renaissance en de verlichting geldt een nieuw wetenschappelijk beeld waarin modellen de
plaats innamen van zaken die in de dagelijkse leefwereld voorkomen. Wetenschappelijke theorieën en
modellen zijn nooit af, omdat er continu nieuwe kennis wordt vergaard.
In de renaissance startte men met het uitvoeren van menselijke onderzoek. Dit kon voor de deelnemers
riskant zijn. Lange tijd was het individu minder belangrijk dan de populatie in de medische wetenschap.
In 1900 werden de eerste wetenschappelijke bases gelegd voor de toestemmingsvereisten bij medisch
mensgebonden onderzoek. In 1947 werd de Code van Neurenberg opgesteld die stelde dat vrijwillige
instemming nodig was van de proefpersoon voor deelname aan een onderzoek. In 1964 werd deze code
omgezet in de Verklaring van Helsinki.
Factoren van belang volgens de Verklaring van Helsinki:
• Bescherming van de individuele patiënt.
• Respect voor de menselijke waardigheid en in het bijzonder kwetsbare groepen.
• Regels voor publicatie en gebruik van placebo’s.
Ethische beoordeling
Voorafgaand aan een onderzoek wordt tegenwoordig een onderzoek ethisch geëvalueerd. Hiervoor is
unesco (universele verklaring van bio-ethiek en mensenrechten) opgesteld. De EU heeft wetgeving
ontwikkeld voor biomedisch onderzoek. De Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen
bepaalt of mensgebonden onderzoek mag worden uitgevoerd.
Een onderzoek krijgt een positief oordeel als het aan de volgende voorwaarden voldoet:
• Het onderzoek leidt tot nieuwe inzichten in de geneeskunde.
• Het onderzoek is niet op een andere, minder ingrijpende manier uit te voeren.
, • Het belang van het onderzoeksresultaat staat in verhouding tot de bezwaren en risico’s van de proef-
persoon.
Controlevragen bij toetsing van wetenschappelijk onderzoek
1. Is de wetenschappelijke vraagstelling goed onderbouwd en biedt de vraagstelling uitzicht op nieuwe
kennis?
2. Leidt de vraagstelling tot een therapeutisch of niet-therapeutisch experiment?
3. Sluit de onderzoeksmethode goed aan op de vraagstelling en kan die daarmee worden
beantwoord?
4. Is de belasting voor de proefpersoon helder in kaart gebracht?
5. Zijn de risico’s voor de proefpersoon helder in kaart gebracht?
6. Wegen de belasting en de risico’s op tegen het belang van de onderzoeksvraag?
7. Is de veiligheid van de proefpersonen optimaal gegarandeerd door de inclusie- en exclusiecriteria?
8. Worden de resultaten van het onderzoek op wetenschappelijk aanvaardbare wijze openbaar
gemaakt?
9. Zijn de proefpersonen door een verzekering gedekt tegen onverwachte schade die voortkomt uit het
onderzoek?
10. Worden de proefpersonen adequaat geïnformeerd en geven zij vrijwillig toestemming?
Eisen ten aanzien van een wilsbekwaam proefpersoon:
• Volledige schriftelijke informatie over doel, werkwijze, belasting en risico’s van het experiment.
• Proefpersoon moet uit vrije wil meedoen.
• De proefpersoon mag zich ten alle tijd zonder opgave van redenen terugtrekken.
• De proefpersoon moet verzekerd zijn voor schade.
• De proefpersoon mag zich niet in enige positie afhankelijk bevinden ten opzichten van de
onderzoeker.
Eisten ten aanzien van een wilsonbekwaam persoon:
• De resultaten dienen ten goede te komen aan de proefpersoon.
• De belasting en risico’s moeten aantoonbaar tot een minimum worden beperkt.
• Er moet een procedure worden afgesproken over uitingen over weigering van de proefpersoon.
• De proefpersoon dient vertegenwoordigd te zijn door een naaste die schriftelijke toestemming
verleent aan deelname.
Naast al deze voorwaarden moeten er ook stopping rules bestaan. Dit zijn regels om het experiment
vroegtijdig te stoppen om ernstige gevolgen te voorkomen.
Soorten onderzoek
Soorten onderzoek:
• Observationeel onderzoek: gericht op het vastleggen van waarnemingen zonder een situatie te
wijzigen.
• Non-invasief onderzoek: onderzoek waarbij het lichaam niet wordt binnengedrongen of beschadigd.
• Invasief onderzoek: onderzoek waarbij het lichaam wordt binnengedrongen of weefsel wordt
beschadigd.
• Interventieonderzoek: onderzoek waarbij het effect van een bepaalde behandeling wordt
onderzocht.
Soorten experimenten:
• Therapeutisch experiment: het experiment kan therapeutisch werken voor de proefpersoon en
daarmee positief zijn.
• Niet-therapeutisch experiment: het experiment hoeft niet per definitie positief uit te pakken voor de
patiënt, maar is met name bedoeld om meer kennis te genereren over een bepaald werkingsmecha-
nisme.
Een gerandomiseerd mensgebonden onderzoek wordt opgezet om te voorkomen dat er ongewenste
verschillen optreden bij de ingrepen. Er wordt gestreefd naar het uitsluiten van zoveel mogelijk toevallige
omstandigheden. Inclusie- en exlusiecriteria worden gebruikt om de groepen zo vergelijkbaar mogelijk te
houden en om ernstige risico’s te voorkomen.
Fasen in onderzoek naar geneesmiddelen:
• Fase I: vaststellen van het werkingsmechanisme en de maximaal tolereerbare dosis.
• Fase II: heilzame werking van het middel bepalen door het te vergelijken met een placebo.
• Fase III: vaststellen van de werking van het middel en het vergelijken met een bestaand middel.
• Fase IV: bepalen welke werking het geneesmiddel heeft op groepsniveau.
Clinical trials
Medische ethiek
Verlichting
De belangrijkste kenmerken van de verlichtingstraditie:
• Rationalisme: vertrouwen op de menselijke rede.
• Maakbaarheid: we kunnen onze vermogens verbeteren en vooruitgang boeken.
• Mondigheid: zelfstandig denken en het tonen van moed om je eigen mening te vertellen.
Verschillende filosofieën:
• Deontologische ethiek (Kant): plichten staan centraal, ongeacht de uitkomst.
o Vrijheid van wil: de mens moet er zoveel mogelijk naar streven zelf te bepalen en zich niet laten
beïnvloeden door krachten of wetmatigheden van buitenaf.
o Gulden regel: de mensheid mag nooit alleen als middel gebruikt worden, maar ook als doel.
o Categorische imperatief: de plicht om te handelen zoals je zou willen dat iedereen dat zou doen
ten opzichte van jezelf.
• Liberalisme (Mill): vrijheid staat centraal.
o Zelfbeschikking: het individu kiest zelf wat het doet en hoe het zijn leven inricht.
o Gezondheidszorg: de patiënt is de enige die zijn eigen belangen kan afwegen en daarom moet
de patiënt alle informatie krijgen om een beslissing te kunnen nemen.
o Respect voor autonomie: een individu bepaalt zelf de morele regels en plichten waarmee hij zijn
leven vormgeeft.
• Sartre: de mens schept zichzelf.
Autonomie
Er is sprake van autonomie als het gaat om beredeneerde voorkeuren en wilsuitingen waarmee de
desbetreffende persoon zich identificeert. De motivaties of wensen zijn hierbij niet van belang. Het
respect voor de autonomie wordt ook in de gezondheidszorg steeds belangrijker; patiënten krijgen steeds
meer inspraak in behandelmogelijkheden.
Autonomie is zowel een eigenschap (descriptief) als een waarde (normatief). De waarde wordt gevormd
door redelijkheid (Kant), keuzevrijheid (Mill) en zelfverwerkelijking (Sartre).
Voorwaarden voor autonomie:
• Vrijwilligheid: er is geen sprake van dwang.
• Authenticiteit: er is sprake van een besluit volgens de eigen waarden en levensdoelen.
• Doelbewuste overweging: het besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging van alle
beschikbare alternatieven.
Volgens dit principe is het dus van groot belang dat een patiënt goed geïnformeerd wordt over aspecten
van behandelingen. De arts moet alle informatie vertellen die een patiënt nodig heeft om tot een goed
weloverwogen besluit te kunnen komen.
Consent
Volgens de wet is het verplicht om altijd een vorm van consent te ontvangen alvorens een handeling uit
te voeren.
Vormen van consent:
• Informed consent: de arts moet voor een medische behandeling toestemming hebben van de
patiënt en de arts moet hiervoor de patiënt adequaat geïnformeerd hebben.
• Implied consent: de arts mag veronderstellen dat de patiënt instemt met de routinebehandeling of
de spoedbehandeling als geen consent gevraagd kan worden. Achteraf moet de patiënt
geïnformeerd worden over de behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan.
,Volgens het paternalisme weet de arts wat het beste is voor zijn patiënten en mag de arts deze kennis
onthullen en uitvoeren. Hierbij wordt er ingegrepen op iemands vrijheid in handelen.
Paternalistisch handelen heeft twee kenmerken:
1. Aan het handelen van de patiënt worden beperkingen opgelegd.
2. Het handelen is voor iemands eigen bestwil.
Vormen van paternalisme:
• Zwak paternalisme: er wordt gehandeld in het belang van de patiënt zonder de patiënt hierbij te
betrekken, omdat de patiënt minder competent is.
• Sterk paternalisme: er wordt gehandeld tegen de uitdrukkelijke wensen van een patiënt in, terwijl deze
wel volledig competent is.
Paternalisme beperkt dus de vrijheid van de patiënt wat ingaat tegen de zelfbeschikking. Handelen
gebaseerd op paternalisme is ook moeilijk afgrensbaar en bovendien is het betwijfelbaar of een arts wel
echt weet wat het beste is voor zijn patiënt.
Het schadeprincipe van Mill bevat twee richtlijnen:
1. Het is geoorloofd iemands vrijheid te beperken om derden te beschermen.
2. Het is niet geoorloofd iemands vrijheid te beperken om te voorkomen dat hij zichzelf schade toe
brengt.
Het schadeprincipe van Mill wordt in de hedendaagse geneeskunde veelal overschreden, omdat het
recht op zelfbeschikking ook wordt overtreden als een patiënt zichzelf mogelijk schade toebrengt.
Wilsbekwaamheid
Wilsbekwaamheid karakteriseert zich door de volgende factoren:
• De patiënt is zich bewust van de aard van zijn situatie.
• De patiënt begrijpt de informatie die de arts vertelt.
• De patiënt kan de behandelopties afwegen en redenen geven voor zijn of haar keuze.
Door middel van een wilsverklaring kunnen patiënten hun wensen aangeven voor het geval ze een terug-
val in geestelijke vermogens krijgen. Dit geeft echter wel problemen, omdat het lastig is om te bepalen
of de wilsverklaring nog wel klopt op een later moment en bovendien kan een wilsverklaring op
verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Als een patiënt zelf niet in staat is te beslissen (wilson-
bekwaamheid) en er geen (geldige) wilsverklaring is, moet vervangende besluitvorming plaatsvinden.
Biomedische wetenschap
Sinds de renaissance en de verlichting geldt een nieuw wetenschappelijk beeld waarin modellen de
plaats innamen van zaken die in de dagelijkse leefwereld voorkomen. Wetenschappelijke theorieën en
modellen zijn nooit af, omdat er continu nieuwe kennis wordt vergaard.
In de renaissance startte men met het uitvoeren van menselijke onderzoek. Dit kon voor de deelnemers
riskant zijn. Lange tijd was het individu minder belangrijk dan de populatie in de medische wetenschap.
In 1900 werden de eerste wetenschappelijke bases gelegd voor de toestemmingsvereisten bij medisch
mensgebonden onderzoek. In 1947 werd de Code van Neurenberg opgesteld die stelde dat vrijwillige
instemming nodig was van de proefpersoon voor deelname aan een onderzoek. In 1964 werd deze code
omgezet in de Verklaring van Helsinki.
Factoren van belang volgens de Verklaring van Helsinki:
• Bescherming van de individuele patiënt.
• Respect voor de menselijke waardigheid en in het bijzonder kwetsbare groepen.
• Regels voor publicatie en gebruik van placebo’s.
Ethische beoordeling
Voorafgaand aan een onderzoek wordt tegenwoordig een onderzoek ethisch geëvalueerd. Hiervoor is
unesco (universele verklaring van bio-ethiek en mensenrechten) opgesteld. De EU heeft wetgeving
ontwikkeld voor biomedisch onderzoek. De Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen
bepaalt of mensgebonden onderzoek mag worden uitgevoerd.
Een onderzoek krijgt een positief oordeel als het aan de volgende voorwaarden voldoet:
• Het onderzoek leidt tot nieuwe inzichten in de geneeskunde.
• Het onderzoek is niet op een andere, minder ingrijpende manier uit te voeren.
, • Het belang van het onderzoeksresultaat staat in verhouding tot de bezwaren en risico’s van de proef-
persoon.
Controlevragen bij toetsing van wetenschappelijk onderzoek
1. Is de wetenschappelijke vraagstelling goed onderbouwd en biedt de vraagstelling uitzicht op nieuwe
kennis?
2. Leidt de vraagstelling tot een therapeutisch of niet-therapeutisch experiment?
3. Sluit de onderzoeksmethode goed aan op de vraagstelling en kan die daarmee worden
beantwoord?
4. Is de belasting voor de proefpersoon helder in kaart gebracht?
5. Zijn de risico’s voor de proefpersoon helder in kaart gebracht?
6. Wegen de belasting en de risico’s op tegen het belang van de onderzoeksvraag?
7. Is de veiligheid van de proefpersonen optimaal gegarandeerd door de inclusie- en exclusiecriteria?
8. Worden de resultaten van het onderzoek op wetenschappelijk aanvaardbare wijze openbaar
gemaakt?
9. Zijn de proefpersonen door een verzekering gedekt tegen onverwachte schade die voortkomt uit het
onderzoek?
10. Worden de proefpersonen adequaat geïnformeerd en geven zij vrijwillig toestemming?
Eisen ten aanzien van een wilsbekwaam proefpersoon:
• Volledige schriftelijke informatie over doel, werkwijze, belasting en risico’s van het experiment.
• Proefpersoon moet uit vrije wil meedoen.
• De proefpersoon mag zich ten alle tijd zonder opgave van redenen terugtrekken.
• De proefpersoon moet verzekerd zijn voor schade.
• De proefpersoon mag zich niet in enige positie afhankelijk bevinden ten opzichten van de
onderzoeker.
Eisten ten aanzien van een wilsonbekwaam persoon:
• De resultaten dienen ten goede te komen aan de proefpersoon.
• De belasting en risico’s moeten aantoonbaar tot een minimum worden beperkt.
• Er moet een procedure worden afgesproken over uitingen over weigering van de proefpersoon.
• De proefpersoon dient vertegenwoordigd te zijn door een naaste die schriftelijke toestemming
verleent aan deelname.
Naast al deze voorwaarden moeten er ook stopping rules bestaan. Dit zijn regels om het experiment
vroegtijdig te stoppen om ernstige gevolgen te voorkomen.
Soorten onderzoek
Soorten onderzoek:
• Observationeel onderzoek: gericht op het vastleggen van waarnemingen zonder een situatie te
wijzigen.
• Non-invasief onderzoek: onderzoek waarbij het lichaam niet wordt binnengedrongen of beschadigd.
• Invasief onderzoek: onderzoek waarbij het lichaam wordt binnengedrongen of weefsel wordt
beschadigd.
• Interventieonderzoek: onderzoek waarbij het effect van een bepaalde behandeling wordt
onderzocht.
Soorten experimenten:
• Therapeutisch experiment: het experiment kan therapeutisch werken voor de proefpersoon en
daarmee positief zijn.
• Niet-therapeutisch experiment: het experiment hoeft niet per definitie positief uit te pakken voor de
patiënt, maar is met name bedoeld om meer kennis te genereren over een bepaald werkingsmecha-
nisme.
Een gerandomiseerd mensgebonden onderzoek wordt opgezet om te voorkomen dat er ongewenste
verschillen optreden bij de ingrepen. Er wordt gestreefd naar het uitsluiten van zoveel mogelijk toevallige
omstandigheden. Inclusie- en exlusiecriteria worden gebruikt om de groepen zo vergelijkbaar mogelijk te
houden en om ernstige risico’s te voorkomen.
Fasen in onderzoek naar geneesmiddelen:
• Fase I: vaststellen van het werkingsmechanisme en de maximaal tolereerbare dosis.
• Fase II: heilzame werking van het middel bepalen door het te vergelijken met een placebo.
• Fase III: vaststellen van de werking van het middel en het vergelijken met een bestaand middel.
• Fase IV: bepalen welke werking het geneesmiddel heeft op groepsniveau.
