Neuropsychologische diagnostiek
Hoorcollege 1 Introductie en diagnostisch proces - 22 april 2025
Diagnostiek
Het doel van neuropsychologische diagnostiek is het in kaart brengen van functiestoornissen
bij hersenbeschadiging. Hierbij kijk je naar de aard, ernst, oorzaak en gevolg en de
samenhang met stemming/persoonlijkheid/lichamelijke factoren. Indicaties voor
neuropsychologische diagnostiek zijn neurologische aandoeningen, psychiatrische
stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en veroudering/dementie.
De diagnostische cyclus ziet er als volgt uit:
Vaak komt iemand via een
verwijzing. Dan wordt een
anamnese en hetero
anamnese gedaan en op basis
daarvan wordt een hypothese
opgesteld. Daarna wordt een
testbatterij opgesteld en
afgenomen. Het kan zijn dat je
tijdens het testen uitkomt op
iets anders en dan kun je je
hypothese aanpassen. Na het
testen zet je de scores om in
normscores en ga je kijken of
iemand uitval heeft of niet. De
uitkomst koppel je terug aan de
patiënt. De uitkomst is op basis
van de testen, maar ook op
basis van observatie!
Dit is een dynamisch proces en je bent dus steeds je hypothese aan het aanpassen op basis
van nieuwe vragen en nieuwe uitkomsten.
Je wil eigenlijk altijd alle cognitieve domeinen in kaart brengen en je legt de nadruk op
domeinen waarin je uitval verwacht. Als je maar enkele domeinen test weet je namelijk niet
waar het probleem ligt, dus elk domein moet worden getest om een specifieke hypothese op
te kunnen stellen, zodat je de domeinen kan afzetten tegen alle andere.
Casus
Vrouw van 71 met hersentumor links pariëtale die aangemeld is op wakkere hersenoperatie
(links is op afbeelding rechts: je zegt links op basis van hoe je tegenover iemand zit en wat
dan links is is links). Op basis hiervan zou je problemen kunnen verwachten in de taal,
motoriek en ruimtelijke oriëntatie (proprioceptie, positie lichaam in ruimte) en dus wil je de
volgende cognitieve functies in kaart brengen: taal en problemen met apraxie.
,Uit de testen bleek dat de cliënt veel taalproblemen had (woordvindingsproblemen + fouten,
moeite met anderen begrijpen en problemen met schrijven), moeite met het uitvoeren van
handelingen (zoals douchen) en problemen in het geheugen/denktempo. Ook begreep ze
testinstructies matig en duidde er wel dingen op apraxie (zoals beginnen te schrijven zonder
pen of roeren in thee met zakje zout in plaats van stokje).
→ Apraxie kun je bijvoorbeeld testen door iemand handelingen na te laten doen.
Uit de test van het nadoen van handelingen bleek dat ze redelijk dingen kan nadoen maar
het kost veel moeite en tijd (om uit te leggen) en ook was er een beetje moeite met
proprioceptie (waar is de hand in de ruimte). Ook de test voor taalbegrip (token test) ging
niet zo goed want ze kon kleuren niet goed herkennen en vormen niet goed begrijpen. Er
zijn dus taal- en woordproblemen. Verder moet ook het geheugen worden getest en hierbij
moet een non-verbale test worden gebruikt omdat er dus taalproblemen zijn. Uit deze
geheugentest bleek dat het werkgeheugen intact was.
Uit het NPO bleek dat er een taalstoornis op de voorgrond stond en verder stoornissen in de
fijne motoriek van de rechterhand en proprioceptie rechts gevonden. Er is wel sprake van
ziektebesef en motivatie voor de wakkere hersenoperatie. De mogelijkheden voor tests
tijdens de operatie zijn echter wel beperkt.
Belangrijk om mee te nemen is dat geen patiënt hetzelfde is en dat er elke keer weer iets
nieuws gedaan moet worden. De tests moeten dan ook steeds worden afgestemd op basis
van de hypothese, anamnese en heteroanamnese. Een neuropsycholoog moet dan ook snel
kunnen switchen, flexibel zijn en snel
beslissingen kunnen nemen.
Dit is dus de cyclus maar het is heel dynamisch
in de praktijk:
Zonder een goede vraagstelling is een neuropsychologisch onderzoek zinloos en ook moet
de vraag gericht zijn, zodat je goed specifiek kan toetsen. Je moet een duidelijk doel voor
ogen hebben, welke geformuleerd wordt in de vraagstelling. Als dit niet gebeurt heb je
onvoldoende handvatten om je NPO op te richten en weet je niet waar je moet beginnen.
Grofweg heb je twee soorten vragen: een diagnostische (dus gericht op diagnoses, zoals
alzheimer) en een beschrijvende vraag. Je hebt ook meer specifieke vragen (differentiatie):
- Onderkenning: wat is er met deze patiënt aan de hand?
- Verklaring: waarom vertoont deze patiënt deze gedragsproblemen?
- Predictie: hoe kan een operatie het cognitief functioneren beïnvloeden?
- Indicatie: wat zijn implicaties van de cognitief sterke/zwakke punten voor revalidatie?
- Evaluatie: wat is het effect van het gebruik van Ritalin op het cognitief functioneren?
Het is belangrijk om te kijken naar de leeftijd van de patiënt en het beloop. Soms is
aanvullende medische informatie nodig, zoals een MRI of bloedonderzoek, voor verder
onderzoek naar overige hypotheses. De medicus gaat hierover en stelt dan ook de echte
medische diagnose hierover. Door het verwerpen van een aantal hypotheses kom je uit op
een waarschijnlijkheidsdiagnose.
,De keuze voor verschillende testen hangt af van de kenmerken van de patiënt, zoals of
iemand hemiparese heeft, een laag opleidingsniveau heeft, geen Nederlands spreekt of
afatisch is. Ook is het goed om te kijken naar de validiteit en betrouwbaarheid van de test
zelf. Er zijn veel testen die laag scoren op de COTAN maar wel veel gebruikt worden in de
praktijk omdat er nog geen goed alternatief is. Punten van aandacht zijn hierbij dat veel
taken uit het buitenland komen en dat veel taken nog geen COTAN beoordeling hebben.
Dan moet zelf kritisch worden beoordeeld of de test geschikt is dmv literatuur.
Een veel voorkomend probleem is dat er een leereffect kan zijn. Zo zijn geheugentesten hier
erg gevoelig voor. Van veel testen zijn helaas geen test-hertest gegevens beschikbaar,
terwijl testen juist vaak herhaald worden bij NPO om de vooruitgang of achteruitgang te
meten. Vaak worden parallel figuren gebruikt, maar dan nog kunnen patiënten ‘testwise’
worden (iets komt niet meer als een verrassing en dit geeft mensen een voordeel). Verder
moet ook worden besloten hoeveel testen afgenomen kunnen worden, wat afhankelijk is van
de vraagstelling. Het testonderzoek hoeft niet heel lang te zijn, maar je wil wel alle domeinen
testen, maar toch moet je goed rekening houden met de belastbaarheid van de patiënt. Je
kunt een vaste testbatterij afnemen (vaste testen op volgorde waaraan je niets verandert) of
een individueel toegesneden batterij. Het voordeel van een testbatterij is dat je het goed kunt
vergelijken met andere mensen, maar het nadeel is dat je specifieke problematieken over
het hoofd kunt zien (bij specifieke vragen zijn gerichte testbatterijen dus beter). Bovendien is
het belangrijk om cognitieve problemen mee te nemen die kunnen interfereren met wat je
meet en deze eventueel vooraf te testen. Ook is de volgorde van bepaalde tests belangrijk
om te zorgen dat er geen interferentie is. Zo kan bijvoorbeeld de 15 woorden-test (na 30
minuten woorden terughalen) bijvoorbeeld interfereren met de Boston-naming test (omdat
iemand dan dus de plaatjes zou kunnen gaan benoemen uit deze test ipv van de eerdere
test). Als laatste is standaardisatie belangrijk: de tests moeten zo gelijk mogelijk bij de
patiënten worden afgenomen zodat je weet wat je meet, dus de patiënten moeten evenveel
sturing krijgen (anders heeft het effect op de normgegevens). Soms moet je er bewust voor
kiezen om een testinstructie aan te passen (testing the limits: kijken wat een persoon
maximaal aankan). Tegenwoordig wordt steeds meer computergestuurde diagnostiek
gebruikt, waarbij een voordeel is dat het sneller kan gaan, gestandaardiseerder en
eenvoudiger, maar je kunt niet zo veel schuiven in testen (testing the limits), je weet niet of
taken hetzelfde werken als wanneer het persoonlijk wordt afgenomen en oudere mensen of
mensen die niet digitaal zijn opgevoed kunnen er misschien lastig mee omgaan en kunnen
het resultaat beïnvloeden.
Naast neuropsychologische tests kunnen ook vragenlijsten worden
afgenomen bij patiënten om bijvoorbeeld de persoonlijkheid, angst of
stemming in kaart te brengen, omdat deze factoren van invloed zijn
op het cognitief functioneren. Ook moet rekening worden gehouden
met stoorfactoren zoals vermoeidheid, gebrek aan motivatie,
faalangst en motorische beperkingen en de a priori kans op een
aandoening in een bepaalde populatie.
Psychometrie van neuropsychologische tests bestaat uit de betrouwbaarheid
(blijft het resultaat bij herhaald testen hetzelfde) en de validiteit (meet de test
wat hij beoogt te meten) en deze uitkomsten worden afgezet tegen een norm
(gezonde controles of een vergelijkbare patiëntengroep).
, Je kijkt dus hoe de patiënt scoort, bijvoorbeeld uitzonderlijk laag of hooggemiddeld. Hierbij
wordt gecorrigeerd voor leeftijd, opleiding en geslacht, om resultaten goed te kunnen
vergelijken met de juiste norm.
De nauwkeurigheid van een test hangt af van de sensitiviteit (kans dat je een stoornis
detecteert) en specificiteit (de kans dat een gezond persoon een score boven het afkappunt
heeft, dus hoe goed de test de personen zonder stoornis kan herkennen). Deze factoren zijn
afhankelijk van de validatie van de groepen (dus bijvoorbeeld meer sensitiviteit bij het
onderscheid tussen lichte en matige dementie dan bij het onderscheid tussen matige en
ernstige dementie). Vaak zie je dat als de sensitiviteit omhoog gaat, de specificiteit omlaag
gaat, en andersom.
De interpretatie van uitkomsten is een integratie van:
- Onze kennis van neuroanatomie
- Onze kennis van algemene/cognitieve psychologie
- Onze kennis van hersenziekten en de gevolgen ervan voor gedrag
- Onze kennis over psychopathologie
- Vraagstelling en onderzoekshypothesen
- Gegevens uit medisch dossier (o.a. beeldvorming)
- Gegevens uit psychosociale voorgeschiedenis
- Gegevens uit anamnese en heteroanamnese
- Observaties
- Testresultaten
→ Deze worden allemaal geïntegreerd om tot de eindconclusie te komen. Hierin zit het werk
van de neuropsycholoog, dus de overkoepelende blik. Hierbij wordt rekening gehouden met
stoorfactoren en het premorbide functioneren van de patiënt (dus het functioneren voordat
de stoornis heeft plaatsgevonden), omdat je dan kunt zien of het afwijkend presteren kan
worden toegeschreven aan de cognitieve schade of aan iets anders. Dit is vaak te zien aan
iemands opleidingsniveau.
→ Een belangrijk punt hierbij is wanneer een prestatie uitzonderlijk laag is. Over het
algemeen is een score afwijkend als het twee standaarddeviaties onder het gemiddelde zit.
Family wise error: naarmate meer testen worden afgenomen, wordt de kans dat de patiënt
afwijkend scoort groter.
Bij het stellen van conclusies zeg je altijd dat het beeld past bij een bepaalde stoornis, en
niet dat die persoon het echt heeft. We kunnen namelijk niet met zekerheid stellen dat er iets
aan de hand is, het is alleen het waarschijnlijkst.
Veelgemaakte interpretatiefouten:
- Grote hoeveelheid gegevens
- Veronachtzaming van voorafkans
- Bevestigingsbias
- Klachten aannemen als cognitieve stoornissen
- Veronderstelde meetpretentie van test zonder meer aannemen
Hoorcollege 1 Introductie en diagnostisch proces - 22 april 2025
Diagnostiek
Het doel van neuropsychologische diagnostiek is het in kaart brengen van functiestoornissen
bij hersenbeschadiging. Hierbij kijk je naar de aard, ernst, oorzaak en gevolg en de
samenhang met stemming/persoonlijkheid/lichamelijke factoren. Indicaties voor
neuropsychologische diagnostiek zijn neurologische aandoeningen, psychiatrische
stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en veroudering/dementie.
De diagnostische cyclus ziet er als volgt uit:
Vaak komt iemand via een
verwijzing. Dan wordt een
anamnese en hetero
anamnese gedaan en op basis
daarvan wordt een hypothese
opgesteld. Daarna wordt een
testbatterij opgesteld en
afgenomen. Het kan zijn dat je
tijdens het testen uitkomt op
iets anders en dan kun je je
hypothese aanpassen. Na het
testen zet je de scores om in
normscores en ga je kijken of
iemand uitval heeft of niet. De
uitkomst koppel je terug aan de
patiënt. De uitkomst is op basis
van de testen, maar ook op
basis van observatie!
Dit is een dynamisch proces en je bent dus steeds je hypothese aan het aanpassen op basis
van nieuwe vragen en nieuwe uitkomsten.
Je wil eigenlijk altijd alle cognitieve domeinen in kaart brengen en je legt de nadruk op
domeinen waarin je uitval verwacht. Als je maar enkele domeinen test weet je namelijk niet
waar het probleem ligt, dus elk domein moet worden getest om een specifieke hypothese op
te kunnen stellen, zodat je de domeinen kan afzetten tegen alle andere.
Casus
Vrouw van 71 met hersentumor links pariëtale die aangemeld is op wakkere hersenoperatie
(links is op afbeelding rechts: je zegt links op basis van hoe je tegenover iemand zit en wat
dan links is is links). Op basis hiervan zou je problemen kunnen verwachten in de taal,
motoriek en ruimtelijke oriëntatie (proprioceptie, positie lichaam in ruimte) en dus wil je de
volgende cognitieve functies in kaart brengen: taal en problemen met apraxie.
,Uit de testen bleek dat de cliënt veel taalproblemen had (woordvindingsproblemen + fouten,
moeite met anderen begrijpen en problemen met schrijven), moeite met het uitvoeren van
handelingen (zoals douchen) en problemen in het geheugen/denktempo. Ook begreep ze
testinstructies matig en duidde er wel dingen op apraxie (zoals beginnen te schrijven zonder
pen of roeren in thee met zakje zout in plaats van stokje).
→ Apraxie kun je bijvoorbeeld testen door iemand handelingen na te laten doen.
Uit de test van het nadoen van handelingen bleek dat ze redelijk dingen kan nadoen maar
het kost veel moeite en tijd (om uit te leggen) en ook was er een beetje moeite met
proprioceptie (waar is de hand in de ruimte). Ook de test voor taalbegrip (token test) ging
niet zo goed want ze kon kleuren niet goed herkennen en vormen niet goed begrijpen. Er
zijn dus taal- en woordproblemen. Verder moet ook het geheugen worden getest en hierbij
moet een non-verbale test worden gebruikt omdat er dus taalproblemen zijn. Uit deze
geheugentest bleek dat het werkgeheugen intact was.
Uit het NPO bleek dat er een taalstoornis op de voorgrond stond en verder stoornissen in de
fijne motoriek van de rechterhand en proprioceptie rechts gevonden. Er is wel sprake van
ziektebesef en motivatie voor de wakkere hersenoperatie. De mogelijkheden voor tests
tijdens de operatie zijn echter wel beperkt.
Belangrijk om mee te nemen is dat geen patiënt hetzelfde is en dat er elke keer weer iets
nieuws gedaan moet worden. De tests moeten dan ook steeds worden afgestemd op basis
van de hypothese, anamnese en heteroanamnese. Een neuropsycholoog moet dan ook snel
kunnen switchen, flexibel zijn en snel
beslissingen kunnen nemen.
Dit is dus de cyclus maar het is heel dynamisch
in de praktijk:
Zonder een goede vraagstelling is een neuropsychologisch onderzoek zinloos en ook moet
de vraag gericht zijn, zodat je goed specifiek kan toetsen. Je moet een duidelijk doel voor
ogen hebben, welke geformuleerd wordt in de vraagstelling. Als dit niet gebeurt heb je
onvoldoende handvatten om je NPO op te richten en weet je niet waar je moet beginnen.
Grofweg heb je twee soorten vragen: een diagnostische (dus gericht op diagnoses, zoals
alzheimer) en een beschrijvende vraag. Je hebt ook meer specifieke vragen (differentiatie):
- Onderkenning: wat is er met deze patiënt aan de hand?
- Verklaring: waarom vertoont deze patiënt deze gedragsproblemen?
- Predictie: hoe kan een operatie het cognitief functioneren beïnvloeden?
- Indicatie: wat zijn implicaties van de cognitief sterke/zwakke punten voor revalidatie?
- Evaluatie: wat is het effect van het gebruik van Ritalin op het cognitief functioneren?
Het is belangrijk om te kijken naar de leeftijd van de patiënt en het beloop. Soms is
aanvullende medische informatie nodig, zoals een MRI of bloedonderzoek, voor verder
onderzoek naar overige hypotheses. De medicus gaat hierover en stelt dan ook de echte
medische diagnose hierover. Door het verwerpen van een aantal hypotheses kom je uit op
een waarschijnlijkheidsdiagnose.
,De keuze voor verschillende testen hangt af van de kenmerken van de patiënt, zoals of
iemand hemiparese heeft, een laag opleidingsniveau heeft, geen Nederlands spreekt of
afatisch is. Ook is het goed om te kijken naar de validiteit en betrouwbaarheid van de test
zelf. Er zijn veel testen die laag scoren op de COTAN maar wel veel gebruikt worden in de
praktijk omdat er nog geen goed alternatief is. Punten van aandacht zijn hierbij dat veel
taken uit het buitenland komen en dat veel taken nog geen COTAN beoordeling hebben.
Dan moet zelf kritisch worden beoordeeld of de test geschikt is dmv literatuur.
Een veel voorkomend probleem is dat er een leereffect kan zijn. Zo zijn geheugentesten hier
erg gevoelig voor. Van veel testen zijn helaas geen test-hertest gegevens beschikbaar,
terwijl testen juist vaak herhaald worden bij NPO om de vooruitgang of achteruitgang te
meten. Vaak worden parallel figuren gebruikt, maar dan nog kunnen patiënten ‘testwise’
worden (iets komt niet meer als een verrassing en dit geeft mensen een voordeel). Verder
moet ook worden besloten hoeveel testen afgenomen kunnen worden, wat afhankelijk is van
de vraagstelling. Het testonderzoek hoeft niet heel lang te zijn, maar je wil wel alle domeinen
testen, maar toch moet je goed rekening houden met de belastbaarheid van de patiënt. Je
kunt een vaste testbatterij afnemen (vaste testen op volgorde waaraan je niets verandert) of
een individueel toegesneden batterij. Het voordeel van een testbatterij is dat je het goed kunt
vergelijken met andere mensen, maar het nadeel is dat je specifieke problematieken over
het hoofd kunt zien (bij specifieke vragen zijn gerichte testbatterijen dus beter). Bovendien is
het belangrijk om cognitieve problemen mee te nemen die kunnen interfereren met wat je
meet en deze eventueel vooraf te testen. Ook is de volgorde van bepaalde tests belangrijk
om te zorgen dat er geen interferentie is. Zo kan bijvoorbeeld de 15 woorden-test (na 30
minuten woorden terughalen) bijvoorbeeld interfereren met de Boston-naming test (omdat
iemand dan dus de plaatjes zou kunnen gaan benoemen uit deze test ipv van de eerdere
test). Als laatste is standaardisatie belangrijk: de tests moeten zo gelijk mogelijk bij de
patiënten worden afgenomen zodat je weet wat je meet, dus de patiënten moeten evenveel
sturing krijgen (anders heeft het effect op de normgegevens). Soms moet je er bewust voor
kiezen om een testinstructie aan te passen (testing the limits: kijken wat een persoon
maximaal aankan). Tegenwoordig wordt steeds meer computergestuurde diagnostiek
gebruikt, waarbij een voordeel is dat het sneller kan gaan, gestandaardiseerder en
eenvoudiger, maar je kunt niet zo veel schuiven in testen (testing the limits), je weet niet of
taken hetzelfde werken als wanneer het persoonlijk wordt afgenomen en oudere mensen of
mensen die niet digitaal zijn opgevoed kunnen er misschien lastig mee omgaan en kunnen
het resultaat beïnvloeden.
Naast neuropsychologische tests kunnen ook vragenlijsten worden
afgenomen bij patiënten om bijvoorbeeld de persoonlijkheid, angst of
stemming in kaart te brengen, omdat deze factoren van invloed zijn
op het cognitief functioneren. Ook moet rekening worden gehouden
met stoorfactoren zoals vermoeidheid, gebrek aan motivatie,
faalangst en motorische beperkingen en de a priori kans op een
aandoening in een bepaalde populatie.
Psychometrie van neuropsychologische tests bestaat uit de betrouwbaarheid
(blijft het resultaat bij herhaald testen hetzelfde) en de validiteit (meet de test
wat hij beoogt te meten) en deze uitkomsten worden afgezet tegen een norm
(gezonde controles of een vergelijkbare patiëntengroep).
, Je kijkt dus hoe de patiënt scoort, bijvoorbeeld uitzonderlijk laag of hooggemiddeld. Hierbij
wordt gecorrigeerd voor leeftijd, opleiding en geslacht, om resultaten goed te kunnen
vergelijken met de juiste norm.
De nauwkeurigheid van een test hangt af van de sensitiviteit (kans dat je een stoornis
detecteert) en specificiteit (de kans dat een gezond persoon een score boven het afkappunt
heeft, dus hoe goed de test de personen zonder stoornis kan herkennen). Deze factoren zijn
afhankelijk van de validatie van de groepen (dus bijvoorbeeld meer sensitiviteit bij het
onderscheid tussen lichte en matige dementie dan bij het onderscheid tussen matige en
ernstige dementie). Vaak zie je dat als de sensitiviteit omhoog gaat, de specificiteit omlaag
gaat, en andersom.
De interpretatie van uitkomsten is een integratie van:
- Onze kennis van neuroanatomie
- Onze kennis van algemene/cognitieve psychologie
- Onze kennis van hersenziekten en de gevolgen ervan voor gedrag
- Onze kennis over psychopathologie
- Vraagstelling en onderzoekshypothesen
- Gegevens uit medisch dossier (o.a. beeldvorming)
- Gegevens uit psychosociale voorgeschiedenis
- Gegevens uit anamnese en heteroanamnese
- Observaties
- Testresultaten
→ Deze worden allemaal geïntegreerd om tot de eindconclusie te komen. Hierin zit het werk
van de neuropsycholoog, dus de overkoepelende blik. Hierbij wordt rekening gehouden met
stoorfactoren en het premorbide functioneren van de patiënt (dus het functioneren voordat
de stoornis heeft plaatsgevonden), omdat je dan kunt zien of het afwijkend presteren kan
worden toegeschreven aan de cognitieve schade of aan iets anders. Dit is vaak te zien aan
iemands opleidingsniveau.
→ Een belangrijk punt hierbij is wanneer een prestatie uitzonderlijk laag is. Over het
algemeen is een score afwijkend als het twee standaarddeviaties onder het gemiddelde zit.
Family wise error: naarmate meer testen worden afgenomen, wordt de kans dat de patiënt
afwijkend scoort groter.
Bij het stellen van conclusies zeg je altijd dat het beeld past bij een bepaalde stoornis, en
niet dat die persoon het echt heeft. We kunnen namelijk niet met zekerheid stellen dat er iets
aan de hand is, het is alleen het waarschijnlijkst.
Veelgemaakte interpretatiefouten:
- Grote hoeveelheid gegevens
- Veronachtzaming van voorafkans
- Bevestigingsbias
- Klachten aannemen als cognitieve stoornissen
- Veronderstelde meetpretentie van test zonder meer aannemen
