Fysiopathologie en ziekteleer
Examen:
- 3 open vragen waarvan 2 uit een les van hem en 1 van een gastspreker
o Uit examenbundel
- 1 ongeziene casus
H1 Atherosclerose
1.1 Het klinische probleem
Atherosclerose = een coronair ischemische aandoening
Venen/aders worden nooit getroffen door atherosclerose → tast alleen de arteriën aan!
De term “aderverkalking” klopt dus eigenlijk niet
Atherosclerose kan zorgen voor:
▪ Een arteriële insufficiëntie v/d onderste ledematen, met claudicatio intermittens, ulceraties (zweringen) &
gangreen
o Claudicatio intermittens = tekort aan O2 in de benen waardoor krampende pijn ontstaat (door
vernauwing van slagaders)
o Gangreen = een infectie waarbij gezond weefsel aangetast wordt
▪ Nierinsufficiëntie: renovasculaire hypertensie
▪ Aneurismata v/d aorta - aortadissectie /ruptuur
▪ Cerebrovasculaire accidenten → aantasting intracraniale arteriën (gevolg: beroertes)
Sommige arteriën worden helemaal niet getroffen door atherosclerose (bv. arteriën in de arm)
Atherosclerose is de nummer 1 doodsoorzaak: veel arteriën die vitale organen bevloeien zijn gevoelig aan
atherosclerose
1.2 Microscopische plaque opbouw
Normale arteriële vaatwand
! Arteriën hebben een dikkere wand dan venen → zijn onze weerstandsvaten
Er zijn verschillende soorten arteriën:
▪ Musculaire arteriën → tunica media = veel gladde spiercellen (bv. coronaire arterie/kroonslagader)
▪ Elastische arteriën → tunica media = veel elastische vezels (bv. aorta)
o Zijn beiden gevoelig voor atherosclerose!
Algemeen zijn arteriën als volgt opgebouwd:
▪ Tunica intima: bevat o.a. lamina elastica interna
▪ Tunica media: bevat o.a. lamina elastica externa
▪ Tunica adventitia: bevat o.a. vasa vasorum
Atherosclerose
We zien hier een doorsnede van een arterie waar er een plaque gevormd wordt doorheen het leven v/e patiënt
Legende:
- Donkerblauw = lumen v/d arterie
- Licht blauw = media
- Witte lijn = lamina elastica interna
- Oranje bandje = endotheel
- Gele bol = atheros
1
,Evolutie van atherosclerose
Atherosclerose is een ziektebeeld dat een chronisch evolutief verloop heeft → we onderscheiden 2 stadia: silentieus
en silentieus of angina
Silentieus = zaken gebeuren in de achtergrond waarbij de patiënt nog niks merkt, geen klachten heeft en het
betreffende orgaan nog niet belemmerd is (lumen = intact) MAAR het proces is wel actief
Angina = ontstaan van klachten/symptomen
1ste tekening:
▪ Normale arterie
▪ Donkerblauwe cirkel is het lumen v/d arterie
▪ Oranje bandje is het endotheel
▪ Witte lijn is de lamina elastica interna
2de tekening:
▪ Op microscopisch niveau al kleine veranderingen op onze leeftijd
▪ Bijna nooit circulair! = excentrisch
o 1 segment v/d vaatwand verandert
▪ Oranje bandje wordt dikker: kleine neo intima gevormd = klein weefselschilletje dat zich vormt tussen
endotheel en lamina elastica interna en bestaat uit enkele laagjes gladde spiercellen → heeft nauwelijks een
invloed op de diameter v/h lumen → DUS: perfusie wordt niet belemmerd & geen klachten
▪ Deze verdikkingen vinden we makkelijker op niveau v/e splitsing WANT creëert turbulentie v/h bloed →
deze turbulentie is een trigger voor de vorming v/d neo intima
▪ Proces gaat heel langzaam verder
3de tekening:
▪ Verdikking krijgt een andere samenstelling
▪ Gele schil is het atheros = slijk in het Grieks
o Gevormd door gelyseerde cellen die openbarsten en vol vet zaten
▪ Afgegrensd door neo intima richting het lumen: stevige fibreuze kap!
▪ Dit is een prille ateroomplaque
▪ Kleine plaque heeft geen invloed op de globale diameter v/d arterie → DUS: geen invloed op de perfusie v/h
achterliggende weefsel → geen symptomen
4de tekening:
▪ Ateroomplaque wordt groter & volumineuzer door de toename v/d centrale ateros
▪ Impact op het lumen blijft nog steeds beperkt
▪ Plaque wordt groter MAAR de globale diameter v/d arterie wordt ook groter (lichaam is enorm plastisch!) =
remodelling → hierdoor blijft de perfusie zo lang mogelijk normaal
o 1ste aanpassingsmechanisme v/h lichaam
▪ Witte sterretje in ‘de schouderzone’ = plaats waar de plaque overloopt in een normaal segment v/d
vaatwand
o Witte ster stelt de accumulatie van inflammatoire cellen voor → trigger voor deze clustering is nog
niet helemaal duidelijk MAAR is een belangrijk kantelmoment!
5de tekening:
▪ Inflammatoire cellen gaan lystische enzymen plaatselijk vrijstellen → gaan de oranje boord tussen het ateros
en het lumen afbreken
o Kapsel van ateroomplaque wordt afgebroken door de lytische enzymen
▪ Kwetsbare mantelzone kan openbarsten bv. bij koude trigger → ateros dat in de kern v/d plakke zit komt
dan in contact met het bloed dat doorheen het lumen stroomt → ateros is heel protrombogeen →
bloedplaatjes gaan zich hier instant op vasthechten → lichtblauw is een klonter dat zich vormt op het ateros
dat in direct contact staat met de bloedbaan
▪ Zo’n klonter vormt zich op enkele minuten tijd → gaat het overblijvende lumen doen verminderen
o Bij een kleine klonter is de impact beperkt MAAR bij een grotere kan dit erge gevolgen hebben
2
, o DUS: grootte v/d scheur en intensiteit v/d trombogene trigger bepalen hoe groot het stolsel gaat zijn
en wat de impact gaat zijn op het lumen
o Indien er geen perfusie meer is dan krijgen we necrose v/h achterliggende weefsel
6de & 7de tekening:
▪ Lichaam heeft een grote opruimcapaciteit → stolsel wordt geïnfiltreerd door cellen & groeien ook
fibroblasten etc. in → thrombus gaat als een littekenweefsel worden geïntegreerd in de ateroomplaque
▪ Dit proces kan zich herhalen!! → GEVOLG: bij hoogbejaarde mensen kan zo’n ateroomplaque er heel
complex uitzien
▪ Donkerblauwe sterren = kalk → wanneer inflammatoire processen een opruimactie starten, zullen er ook
kleine kalkbolletjes gevormd worden → kalkneerzetting & inflammatie gaan vaak hand in hand
Opmerkingen:
- Vulnerabiliteit = proces waarbij de stabiele plaque met
stevige fibreuze kap, door inflammatoire cellen wordt
afgebroken tot een dun en kwetsbaar vlies → de
vulnerabele plaque is het kantelmoment waardoor de
ziekte plots tot symptomatiteit kan leiden
- Grootte v/d thrombus is bepalend in het ontstaan v/h
klinisch beeld
! EXAMEN: heel belangrijk proces
1.3 De hoofdrolspelers
De endotheelcel
! Initiator v/h proces
Vaattonus
Endotheel zorgt voor de controle v/d vaattonus door productie van NO → vasodilator, endotheel kan dit lokaal
produceren en vrijstellen
In de celmembraan zitten muscarinereceptoren → worden geactiveerd door circulerend achetylcholine → na
activatie gaat er intracellulair vanuit L-arginine, finaal NO worden gevormd → NO veroorzaakt dan vasodilatatie
Veel risicofactoren voor atherosclerose (hoge bloeddruk, roken …) hebben een effect op het niveau v/d
endotheelcel → zorgen voor een dysfunctioneel endotheel → dysfunctioneel endotheel heeft weinig of geen
muscarinereceptoren in het membraan → GEVOLG: Ach heeft géén effect meer op de M-receptor in de
endotheelcel MAAR een rechtstreeks effect op de muscarinereceptor in het membraan v/d dieper liggende gladde
spiercellen → zorgt hier voor het omgekeerde gedrag v/d gladde spiercel, met name vasoconstrictie → GEVOLG:
doormeter v/d arterie zal verkleinen
DUS: abnormale controle v/d vaattonus met als netto functioneel
resultaat dat je een shift krijgt van vasodilatie naar vasoconstrictie
! LET OP: Ach is natuurlijk niet de enige agonist, maar gaan hier niet in
detail op in → maar conclusie: bij dysfunctioneel endotheel krijg je een shift
richting vasoconstrictie
Illustratief
Contrasterende stof met Ach toedienen → diameter zou moeten toenemen →
controle om na te gaan of een patiënt dysfunctioneel endotheel heeft
3
, Patiënt met risicofactoren (in dit geval hoge cholesterol) → arterie wordt
veel nauwer door dysfunctioneel endotheel → vasoconstrictie gaat
bijdragen aan het openbarsten v/d vulnerabele plaques
ISDN = exogene stikstof donor die instant het spasme oplost
Selectines & chemokines
In het membraan v/d endotheelcellen zien we ook dat selectines (= receptoren) tot expressie komen bij dysfunctie &
in parallel gaat het dysfunctionele endotheel ook chemokines (= stoffen met als doel om ontstekingscellen die in de
circulatie aanwezig zijn, aan te trekken) vrijstellen
De inflammatoire cellen gaan zich hechten op de selectines die in de endotheelcellen tot uiting komen → gaan
vervolgens naar de subendotheliale ruimte migreren tussen de endotheelcellen door → zolang het endotheel
dysfunctioneel is, zal dit proces blijven doorgaan = netto instroom van monocyten
Dit is de basis voor het ontstaan van atherosclerose
De monocyt/macrofaag
Inflammatoire cellen die tegen de endotheelcel kleven gaan doorheen openingen tussen de endotheelcellen migreren
naar de subendotheliale ruimte vanuit de circulatie → op deze manier komen de ontstekingscellen in de vaatwand
terecht
Monocyten gaan zich differentiëren tot macrofagen → macrofagen gaan vetpartikels (LDL-cholesterol) beginnen
fagocyteren: dynamiek die permanent voortgaat → macrofaag vormt zich om tot een schuimcel (= foamcel) →
permanente influx van inflammatoire cellen vanuit het bloed DUS zo gaan er meer en meer schuimcellen gevormd
worden
Macrofagen zijn onverzadigbaar DUS blijven fagocyteren tot hij openbarst → vetinhoud komt vrij tussen de
omgevende levende cellen → zo wordt geleidelijk aan de ateroomplaque gevormd
De lymphocyt
! T-cel komt ook vanuit de circulatie doorheen het endotheel
Veel minder aanwezig i.v.m. de macrofaag → MAAR heeft twee belangrijke functies:
1. Synthese & secretie v/e aantal cytokines die aan de monocyt het bevel gaan geven om zich te differentiëren
tot een macrofaag
2. Produceren ook cytokines die ervoor zorgen dat de gladde spiercellen uit de media doorheen de poriën in
de lamina elastica interna gaan migreren naar net onder het endotheel en die instaan voor de opbouw v/d
fibreuze kap (die stevige fibreuze kap die het ateros gaat afschermen v/h lumen)
De dendritische cel
Nog minder aanwezig i.v.m. de T-lymfocyt in de vaatwand MAAR belangrijke globale aansturende rol: is een antigeen
presenterende cel → kan na presentatie v/h Ag een T-cel activeren → bij atherosclerose kan LDL-cholesterol ook
4
Examen:
- 3 open vragen waarvan 2 uit een les van hem en 1 van een gastspreker
o Uit examenbundel
- 1 ongeziene casus
H1 Atherosclerose
1.1 Het klinische probleem
Atherosclerose = een coronair ischemische aandoening
Venen/aders worden nooit getroffen door atherosclerose → tast alleen de arteriën aan!
De term “aderverkalking” klopt dus eigenlijk niet
Atherosclerose kan zorgen voor:
▪ Een arteriële insufficiëntie v/d onderste ledematen, met claudicatio intermittens, ulceraties (zweringen) &
gangreen
o Claudicatio intermittens = tekort aan O2 in de benen waardoor krampende pijn ontstaat (door
vernauwing van slagaders)
o Gangreen = een infectie waarbij gezond weefsel aangetast wordt
▪ Nierinsufficiëntie: renovasculaire hypertensie
▪ Aneurismata v/d aorta - aortadissectie /ruptuur
▪ Cerebrovasculaire accidenten → aantasting intracraniale arteriën (gevolg: beroertes)
Sommige arteriën worden helemaal niet getroffen door atherosclerose (bv. arteriën in de arm)
Atherosclerose is de nummer 1 doodsoorzaak: veel arteriën die vitale organen bevloeien zijn gevoelig aan
atherosclerose
1.2 Microscopische plaque opbouw
Normale arteriële vaatwand
! Arteriën hebben een dikkere wand dan venen → zijn onze weerstandsvaten
Er zijn verschillende soorten arteriën:
▪ Musculaire arteriën → tunica media = veel gladde spiercellen (bv. coronaire arterie/kroonslagader)
▪ Elastische arteriën → tunica media = veel elastische vezels (bv. aorta)
o Zijn beiden gevoelig voor atherosclerose!
Algemeen zijn arteriën als volgt opgebouwd:
▪ Tunica intima: bevat o.a. lamina elastica interna
▪ Tunica media: bevat o.a. lamina elastica externa
▪ Tunica adventitia: bevat o.a. vasa vasorum
Atherosclerose
We zien hier een doorsnede van een arterie waar er een plaque gevormd wordt doorheen het leven v/e patiënt
Legende:
- Donkerblauw = lumen v/d arterie
- Licht blauw = media
- Witte lijn = lamina elastica interna
- Oranje bandje = endotheel
- Gele bol = atheros
1
,Evolutie van atherosclerose
Atherosclerose is een ziektebeeld dat een chronisch evolutief verloop heeft → we onderscheiden 2 stadia: silentieus
en silentieus of angina
Silentieus = zaken gebeuren in de achtergrond waarbij de patiënt nog niks merkt, geen klachten heeft en het
betreffende orgaan nog niet belemmerd is (lumen = intact) MAAR het proces is wel actief
Angina = ontstaan van klachten/symptomen
1ste tekening:
▪ Normale arterie
▪ Donkerblauwe cirkel is het lumen v/d arterie
▪ Oranje bandje is het endotheel
▪ Witte lijn is de lamina elastica interna
2de tekening:
▪ Op microscopisch niveau al kleine veranderingen op onze leeftijd
▪ Bijna nooit circulair! = excentrisch
o 1 segment v/d vaatwand verandert
▪ Oranje bandje wordt dikker: kleine neo intima gevormd = klein weefselschilletje dat zich vormt tussen
endotheel en lamina elastica interna en bestaat uit enkele laagjes gladde spiercellen → heeft nauwelijks een
invloed op de diameter v/h lumen → DUS: perfusie wordt niet belemmerd & geen klachten
▪ Deze verdikkingen vinden we makkelijker op niveau v/e splitsing WANT creëert turbulentie v/h bloed →
deze turbulentie is een trigger voor de vorming v/d neo intima
▪ Proces gaat heel langzaam verder
3de tekening:
▪ Verdikking krijgt een andere samenstelling
▪ Gele schil is het atheros = slijk in het Grieks
o Gevormd door gelyseerde cellen die openbarsten en vol vet zaten
▪ Afgegrensd door neo intima richting het lumen: stevige fibreuze kap!
▪ Dit is een prille ateroomplaque
▪ Kleine plaque heeft geen invloed op de globale diameter v/d arterie → DUS: geen invloed op de perfusie v/h
achterliggende weefsel → geen symptomen
4de tekening:
▪ Ateroomplaque wordt groter & volumineuzer door de toename v/d centrale ateros
▪ Impact op het lumen blijft nog steeds beperkt
▪ Plaque wordt groter MAAR de globale diameter v/d arterie wordt ook groter (lichaam is enorm plastisch!) =
remodelling → hierdoor blijft de perfusie zo lang mogelijk normaal
o 1ste aanpassingsmechanisme v/h lichaam
▪ Witte sterretje in ‘de schouderzone’ = plaats waar de plaque overloopt in een normaal segment v/d
vaatwand
o Witte ster stelt de accumulatie van inflammatoire cellen voor → trigger voor deze clustering is nog
niet helemaal duidelijk MAAR is een belangrijk kantelmoment!
5de tekening:
▪ Inflammatoire cellen gaan lystische enzymen plaatselijk vrijstellen → gaan de oranje boord tussen het ateros
en het lumen afbreken
o Kapsel van ateroomplaque wordt afgebroken door de lytische enzymen
▪ Kwetsbare mantelzone kan openbarsten bv. bij koude trigger → ateros dat in de kern v/d plakke zit komt
dan in contact met het bloed dat doorheen het lumen stroomt → ateros is heel protrombogeen →
bloedplaatjes gaan zich hier instant op vasthechten → lichtblauw is een klonter dat zich vormt op het ateros
dat in direct contact staat met de bloedbaan
▪ Zo’n klonter vormt zich op enkele minuten tijd → gaat het overblijvende lumen doen verminderen
o Bij een kleine klonter is de impact beperkt MAAR bij een grotere kan dit erge gevolgen hebben
2
, o DUS: grootte v/d scheur en intensiteit v/d trombogene trigger bepalen hoe groot het stolsel gaat zijn
en wat de impact gaat zijn op het lumen
o Indien er geen perfusie meer is dan krijgen we necrose v/h achterliggende weefsel
6de & 7de tekening:
▪ Lichaam heeft een grote opruimcapaciteit → stolsel wordt geïnfiltreerd door cellen & groeien ook
fibroblasten etc. in → thrombus gaat als een littekenweefsel worden geïntegreerd in de ateroomplaque
▪ Dit proces kan zich herhalen!! → GEVOLG: bij hoogbejaarde mensen kan zo’n ateroomplaque er heel
complex uitzien
▪ Donkerblauwe sterren = kalk → wanneer inflammatoire processen een opruimactie starten, zullen er ook
kleine kalkbolletjes gevormd worden → kalkneerzetting & inflammatie gaan vaak hand in hand
Opmerkingen:
- Vulnerabiliteit = proces waarbij de stabiele plaque met
stevige fibreuze kap, door inflammatoire cellen wordt
afgebroken tot een dun en kwetsbaar vlies → de
vulnerabele plaque is het kantelmoment waardoor de
ziekte plots tot symptomatiteit kan leiden
- Grootte v/d thrombus is bepalend in het ontstaan v/h
klinisch beeld
! EXAMEN: heel belangrijk proces
1.3 De hoofdrolspelers
De endotheelcel
! Initiator v/h proces
Vaattonus
Endotheel zorgt voor de controle v/d vaattonus door productie van NO → vasodilator, endotheel kan dit lokaal
produceren en vrijstellen
In de celmembraan zitten muscarinereceptoren → worden geactiveerd door circulerend achetylcholine → na
activatie gaat er intracellulair vanuit L-arginine, finaal NO worden gevormd → NO veroorzaakt dan vasodilatatie
Veel risicofactoren voor atherosclerose (hoge bloeddruk, roken …) hebben een effect op het niveau v/d
endotheelcel → zorgen voor een dysfunctioneel endotheel → dysfunctioneel endotheel heeft weinig of geen
muscarinereceptoren in het membraan → GEVOLG: Ach heeft géén effect meer op de M-receptor in de
endotheelcel MAAR een rechtstreeks effect op de muscarinereceptor in het membraan v/d dieper liggende gladde
spiercellen → zorgt hier voor het omgekeerde gedrag v/d gladde spiercel, met name vasoconstrictie → GEVOLG:
doormeter v/d arterie zal verkleinen
DUS: abnormale controle v/d vaattonus met als netto functioneel
resultaat dat je een shift krijgt van vasodilatie naar vasoconstrictie
! LET OP: Ach is natuurlijk niet de enige agonist, maar gaan hier niet in
detail op in → maar conclusie: bij dysfunctioneel endotheel krijg je een shift
richting vasoconstrictie
Illustratief
Contrasterende stof met Ach toedienen → diameter zou moeten toenemen →
controle om na te gaan of een patiënt dysfunctioneel endotheel heeft
3
, Patiënt met risicofactoren (in dit geval hoge cholesterol) → arterie wordt
veel nauwer door dysfunctioneel endotheel → vasoconstrictie gaat
bijdragen aan het openbarsten v/d vulnerabele plaques
ISDN = exogene stikstof donor die instant het spasme oplost
Selectines & chemokines
In het membraan v/d endotheelcellen zien we ook dat selectines (= receptoren) tot expressie komen bij dysfunctie &
in parallel gaat het dysfunctionele endotheel ook chemokines (= stoffen met als doel om ontstekingscellen die in de
circulatie aanwezig zijn, aan te trekken) vrijstellen
De inflammatoire cellen gaan zich hechten op de selectines die in de endotheelcellen tot uiting komen → gaan
vervolgens naar de subendotheliale ruimte migreren tussen de endotheelcellen door → zolang het endotheel
dysfunctioneel is, zal dit proces blijven doorgaan = netto instroom van monocyten
Dit is de basis voor het ontstaan van atherosclerose
De monocyt/macrofaag
Inflammatoire cellen die tegen de endotheelcel kleven gaan doorheen openingen tussen de endotheelcellen migreren
naar de subendotheliale ruimte vanuit de circulatie → op deze manier komen de ontstekingscellen in de vaatwand
terecht
Monocyten gaan zich differentiëren tot macrofagen → macrofagen gaan vetpartikels (LDL-cholesterol) beginnen
fagocyteren: dynamiek die permanent voortgaat → macrofaag vormt zich om tot een schuimcel (= foamcel) →
permanente influx van inflammatoire cellen vanuit het bloed DUS zo gaan er meer en meer schuimcellen gevormd
worden
Macrofagen zijn onverzadigbaar DUS blijven fagocyteren tot hij openbarst → vetinhoud komt vrij tussen de
omgevende levende cellen → zo wordt geleidelijk aan de ateroomplaque gevormd
De lymphocyt
! T-cel komt ook vanuit de circulatie doorheen het endotheel
Veel minder aanwezig i.v.m. de macrofaag → MAAR heeft twee belangrijke functies:
1. Synthese & secretie v/e aantal cytokines die aan de monocyt het bevel gaan geven om zich te differentiëren
tot een macrofaag
2. Produceren ook cytokines die ervoor zorgen dat de gladde spiercellen uit de media doorheen de poriën in
de lamina elastica interna gaan migreren naar net onder het endotheel en die instaan voor de opbouw v/d
fibreuze kap (die stevige fibreuze kap die het ateros gaat afschermen v/h lumen)
De dendritische cel
Nog minder aanwezig i.v.m. de T-lymfocyt in de vaatwand MAAR belangrijke globale aansturende rol: is een antigeen
presenterende cel → kan na presentatie v/h Ag een T-cel activeren → bij atherosclerose kan LDL-cholesterol ook
4
