Klinische neuropsychologie –Hoorcolleges
Hoorcollege 1: Introductie in de klinische neuropsychologie
Nico van Hasselt was de oudste huisarts die nog werkzaam was in Nederland; hij is een paar jaar
geleden overleden.
• Hij heeft tot zijn 93ste gewerkt.
• Zijn hele leven stond in het teken van arts zijn; hij stond altijd klaar voor zijn medemens.
Hoe kan het dat iemand op zijn oude leeftijd nog goed cognitief kan functioneren?
• Je kunt dit onderzoeken bij mensen die cognitief zijn aangedaan, maar ook bij mensen die
gezond zijn (niet cognitief aangedaan).
Vragen waar je als klinisch neuropsycholoog mee bezig bent:
• Welke klachten rapporteert een patiënt?
• Zijn die passend bij het neurologisch of psychiatrisch beeld?
• Welke andere factoren kunnen van invloed zijn op de klachten?
• Waarom heeft de ene patiënt meer klachten dan de andere patient?
• Wat is het verwachte beloop?
• Kunnen we de klachten doen afnemen door middel van training/behandeling?
Klinische neuropsychologie bestudeert de relatie tussen de hersenen en het gedrag.
• Toepassing in de klinische praktijk.
• Zowel gericht op diagnostiek als behandeling.
Historische schets
De klinische neuropsychologie die we nu kennen, is een jong vakgebied (ontstaan in de jaren 70 van
de vorige eeuw). Maar het denken over de relatie tussen hersenen en gedrag gaat al veel langer
terug. In die tijd werden de hersenen de ziel of de geest genoemd.
Hippocrates was de eerste persoon die de hersenen aanwees als een belangrijke locatie voor onze
ziel.
Aristoteles dacht hier anders over en wees het hart aan als een belangrijke locatie voor onze ziel.
Op een gegeven moment werd de terugkeer naar de hersenen gemaakt, maar waren de cellen in de
hersenen heel belangrijk. Dit ging voornamelijk over de ventrikels; holtes gevuld met vocht.
Descartes was de eerste die een specifieke plek in de hersenen aanwees. Hij zei dat de ziel zich
voornamelijk bevindt in de pijnappelklier.
Gall was ervan overtuigd dat je aan de buitenkant van de schedel kon voelen welke functies goed
ontwikkeld waren. Dit kon je voelen op basis van uitstulpingen in de hersenen.
• Daar was veel discussie over.
• Maar we weten nu dat de cognitieve functies zich voornamelijk bevinden in de grijze stof, dus
aan de buitenkant van de hersenen.
,Een aantal patiënten hebben gezorgd voor nieuwe inzichten.
Phineas Gage kreeg een ijzeren staaf door zijn frontale kwab, waardoor hij ontremd gedrag liet zien.
Hierdoor werd gedacht dat de frontale kwab een belangrijk onderdeel is voor onze persoonlijkheid.
Patiënten van Broca en Wernicke hebben ons veel geleerd over taal.
• Broca’s patiënt kon alleen maar ‘tan’ zeggen; hij had nauwelijks taalproductie, maar leek alles
wel te begrijpen.
o Deze patiënt had een beschadiging in de frontaal kwab, waardoor dit gebied als
belangrijk werd gezien voor het produceren van woorden.
• Wernicke’s patiënt had wel een goede taalproductie, maar leek de woorden niet te begrijpen.
o Deze patiënt had een beschadiging in de temporale kwab, waardoor dit gebied als
belangrijk werd gezien voor het begrijpen van woorden.
Deze opvattingen waren heel erg gelokaliseerd op specifieke hersengebieden. Op een gegeven
moment kwam er meer een neiging naar een holistische visie, waar niet elke functie één op één terug
te brengen is naar een hersengebied.
De eerste experimenten waren met name gericht op waarneming. Er werden gestandaardiseerde
methoden gebruikt om cognitieve functies in kaart te brengen.
• In het begin werd dit alleen gedaan bij één patiënt, maar later werd dit ook vergeleken met
anderen mensen (een normgroep).
Na de eerste experimenten werden ook de eerste testen ontwikkeld. Deze testen werden niet
ontwikkeld voor de klinische zorg, maar met name voor intelligentie en voor de militaire dienst.
• De intelligentie test van Binet is nog steeds het uitgangspunt van onze huidige
intelligentietaken.
Voorheen was het gebied van neuropsychologie voornamelijk voor artsen en psychiaters, maar na de
Tweede Wereldoorlog werd dit steeds meer het vakgebied voor psychologen.
• Luria heeft in de vorige eeuw de lokalisatie- en holistische visie gecombineerd.
o Hersenen zijn als geheel verantwoordelijk voor gedrag, maar er zijn wel
gelokaliseerde deelfuncties te onderscheiden.
1967 = oprichting International Neuropsychological Society
1976 = eerste editie Neuropsychological Assessment (handboek voor neuropsychologie)
1970 = oprichting Vereniging voor Neuropsychologie.
Waar voorheen de neuropsychologische taken werden gebruikt voor lokalisatie, was dat met de
komst van beeldvorming (MRI, etc.) niet meer nodig.
• Neuropsychologie is tot op de dag van vandaag belangrijk om de gevolgen van de
hersenbeschadiging in kaart te brengen.
• We weten ook dat het vaak niet om één op één relaties gaat (dit kan wel), maar in veel
gevallen gaat het om netwerken.
o Als er ergens in het netwerk een beschadiging zit, kan dat op een andere plek in de
hersenen ook een gevolg hebben.
We zien in de neuropsychologie elke patiënt als een n=1 studie.
• Bij elke patiënt doe je een mini wetenschappelijk onderzoek.
• Inmiddels is de neuropsychologie inzetbaar in een heel breed werkveld.
o Betrokken bij zorg en wetenschappelijk onderzoek.
,De klinisch neuropsycholoog is een science-practitioner (klinische praktijk en wetenschappelijk
onderzoek).
Werkvelden neuropsycholoog:
• Ziekenhuis;
• GGZ;
• Revalidatie (erg multidisciplinair; je werkt in een team);
• Langdurige zorg;
• Forensische zorg.
N=1 studie
• Elke wetenschappelijke studie ga je eerst hypothesen formuleren → medisch dossier.
• Literatuur review.
• Studie design → opstellen testbatterij.
• Data verzameling → testonderzoek afnemen.
• Conclusie.
Als je dit voor ogen houdt (elke patiënt is een N=1 studie) helpt je dit heel erg in het onderzoek.
Neuropsychologisch onderzoek
1. Vraagstelling
2. Dossieronderzoek
3. Hypotheses
4. Anamnese/heteroanamnese
5. Testonderzoek
6. Observaties
7. Conclusies
8. Adviezen
Figuur van Rey
De vraag is vaak: is het afwijkend of niet?
Dat dit niet klopt, zien we allemaal wel,
maar het is moeilijk om te achterhalen
welke cognitieve stoornis hier dan aan ten
grondslag ligt.
Eén prestatie zegt eigenlijk niet zo veel.
• Het zegt dat je je zorgen moet maken over de patiënt, maar het zegt niet van welke stoornis
er sprake is.
Bij het afnemen van testen in de klinische praktijk is het belangrijk om te kijken naar
betrouwbaarheid en validiteit.
• Test hertestbetrouwbaarheid & interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.
• Meet de test wat je beoogt te meten?
, Bij neuropsychologisch onderzoek hebben we ook te maken met stoorfactoren.
• Dit zijn factoren die de testprestaties beïnvloeden, maar niet binnen de meetpretentie van de
test vallen.
o Visusproblemen (mensen zien het niet goed; leesbril vergeten) of gehoorsproblemen;
o Pijnklachten;
o Vermoeidheid;
o Spanning.
Iets anders waar ook rekening mee gehouden moet worden is onderpresteren en overrapportage.
• Onderpresteren = cognitieve prestatie valt lager uit dan je zou verwachten.
• Overrapportage = overrapporteren van klachten.
o Dit kan bewust of onbewust.
o Soms speelt anosognosie ook een rol (gebrek aan ziekte-inzicht).
o Om dit in kaart te brengen, nemen we prestatievaliditatietaken af (met deze taken
kijken we of het de patiënt lukt om voldoende inzicht te tonen).
Als mensen onder kans presteren bij prestatievaliditatietaken, dan kun je met zekerheid zeggen dat er
sprake is van onderpresteren.
Neuropsychologen zijn niet heel goed in het voorspellen van onderpresteren of overrapportage.
• Het advies is om die prestatievaliditatietaken altijd in te zetten.
Alle taken die je afneemt, zetten we af tegen normgegevens. Vervolgens kijken we dan waar de
patiënt zich bevindt in de normaalverdeling.
• Bevindt de patiënt zich 2 standaarddeviaties onder het gemiddeld, dan presteert de patiënt
heel lang voor de normgroep. Er is dan misschien sprake van een cognitieve stoornis.
Binnen je onderzoek is het belangrijk om rekening te houden met culturele factoren.
• Het testmateriaal dat gebruikt wordt is heel erg gericht op Westerse populaties.
• Er zijn tegenwoordig al andere testmaterialen beschikbaar.
Bij de behandeling is het moeilijk om protocollen uit te voeren. Deze protocollen zijn namelijk altijd
gebaseerd op cognitieve stoornissen en niet specifiek voor individuen opgesteld.
• Het is daarom belangrijk om altijd rekening te houden met de kenmerken van de specifieke
patiënt.
o Psycho-educatie (vaak goed om mee te beginnen);
o Cognitieve gedragstherapie;
o Relatie en systeemtherapie;
o ACT;
o Mediërende behandeling.
Hoorcollege 1: Introductie in de klinische neuropsychologie
Nico van Hasselt was de oudste huisarts die nog werkzaam was in Nederland; hij is een paar jaar
geleden overleden.
• Hij heeft tot zijn 93ste gewerkt.
• Zijn hele leven stond in het teken van arts zijn; hij stond altijd klaar voor zijn medemens.
Hoe kan het dat iemand op zijn oude leeftijd nog goed cognitief kan functioneren?
• Je kunt dit onderzoeken bij mensen die cognitief zijn aangedaan, maar ook bij mensen die
gezond zijn (niet cognitief aangedaan).
Vragen waar je als klinisch neuropsycholoog mee bezig bent:
• Welke klachten rapporteert een patiënt?
• Zijn die passend bij het neurologisch of psychiatrisch beeld?
• Welke andere factoren kunnen van invloed zijn op de klachten?
• Waarom heeft de ene patiënt meer klachten dan de andere patient?
• Wat is het verwachte beloop?
• Kunnen we de klachten doen afnemen door middel van training/behandeling?
Klinische neuropsychologie bestudeert de relatie tussen de hersenen en het gedrag.
• Toepassing in de klinische praktijk.
• Zowel gericht op diagnostiek als behandeling.
Historische schets
De klinische neuropsychologie die we nu kennen, is een jong vakgebied (ontstaan in de jaren 70 van
de vorige eeuw). Maar het denken over de relatie tussen hersenen en gedrag gaat al veel langer
terug. In die tijd werden de hersenen de ziel of de geest genoemd.
Hippocrates was de eerste persoon die de hersenen aanwees als een belangrijke locatie voor onze
ziel.
Aristoteles dacht hier anders over en wees het hart aan als een belangrijke locatie voor onze ziel.
Op een gegeven moment werd de terugkeer naar de hersenen gemaakt, maar waren de cellen in de
hersenen heel belangrijk. Dit ging voornamelijk over de ventrikels; holtes gevuld met vocht.
Descartes was de eerste die een specifieke plek in de hersenen aanwees. Hij zei dat de ziel zich
voornamelijk bevindt in de pijnappelklier.
Gall was ervan overtuigd dat je aan de buitenkant van de schedel kon voelen welke functies goed
ontwikkeld waren. Dit kon je voelen op basis van uitstulpingen in de hersenen.
• Daar was veel discussie over.
• Maar we weten nu dat de cognitieve functies zich voornamelijk bevinden in de grijze stof, dus
aan de buitenkant van de hersenen.
,Een aantal patiënten hebben gezorgd voor nieuwe inzichten.
Phineas Gage kreeg een ijzeren staaf door zijn frontale kwab, waardoor hij ontremd gedrag liet zien.
Hierdoor werd gedacht dat de frontale kwab een belangrijk onderdeel is voor onze persoonlijkheid.
Patiënten van Broca en Wernicke hebben ons veel geleerd over taal.
• Broca’s patiënt kon alleen maar ‘tan’ zeggen; hij had nauwelijks taalproductie, maar leek alles
wel te begrijpen.
o Deze patiënt had een beschadiging in de frontaal kwab, waardoor dit gebied als
belangrijk werd gezien voor het produceren van woorden.
• Wernicke’s patiënt had wel een goede taalproductie, maar leek de woorden niet te begrijpen.
o Deze patiënt had een beschadiging in de temporale kwab, waardoor dit gebied als
belangrijk werd gezien voor het begrijpen van woorden.
Deze opvattingen waren heel erg gelokaliseerd op specifieke hersengebieden. Op een gegeven
moment kwam er meer een neiging naar een holistische visie, waar niet elke functie één op één terug
te brengen is naar een hersengebied.
De eerste experimenten waren met name gericht op waarneming. Er werden gestandaardiseerde
methoden gebruikt om cognitieve functies in kaart te brengen.
• In het begin werd dit alleen gedaan bij één patiënt, maar later werd dit ook vergeleken met
anderen mensen (een normgroep).
Na de eerste experimenten werden ook de eerste testen ontwikkeld. Deze testen werden niet
ontwikkeld voor de klinische zorg, maar met name voor intelligentie en voor de militaire dienst.
• De intelligentie test van Binet is nog steeds het uitgangspunt van onze huidige
intelligentietaken.
Voorheen was het gebied van neuropsychologie voornamelijk voor artsen en psychiaters, maar na de
Tweede Wereldoorlog werd dit steeds meer het vakgebied voor psychologen.
• Luria heeft in de vorige eeuw de lokalisatie- en holistische visie gecombineerd.
o Hersenen zijn als geheel verantwoordelijk voor gedrag, maar er zijn wel
gelokaliseerde deelfuncties te onderscheiden.
1967 = oprichting International Neuropsychological Society
1976 = eerste editie Neuropsychological Assessment (handboek voor neuropsychologie)
1970 = oprichting Vereniging voor Neuropsychologie.
Waar voorheen de neuropsychologische taken werden gebruikt voor lokalisatie, was dat met de
komst van beeldvorming (MRI, etc.) niet meer nodig.
• Neuropsychologie is tot op de dag van vandaag belangrijk om de gevolgen van de
hersenbeschadiging in kaart te brengen.
• We weten ook dat het vaak niet om één op één relaties gaat (dit kan wel), maar in veel
gevallen gaat het om netwerken.
o Als er ergens in het netwerk een beschadiging zit, kan dat op een andere plek in de
hersenen ook een gevolg hebben.
We zien in de neuropsychologie elke patiënt als een n=1 studie.
• Bij elke patiënt doe je een mini wetenschappelijk onderzoek.
• Inmiddels is de neuropsychologie inzetbaar in een heel breed werkveld.
o Betrokken bij zorg en wetenschappelijk onderzoek.
,De klinisch neuropsycholoog is een science-practitioner (klinische praktijk en wetenschappelijk
onderzoek).
Werkvelden neuropsycholoog:
• Ziekenhuis;
• GGZ;
• Revalidatie (erg multidisciplinair; je werkt in een team);
• Langdurige zorg;
• Forensische zorg.
N=1 studie
• Elke wetenschappelijke studie ga je eerst hypothesen formuleren → medisch dossier.
• Literatuur review.
• Studie design → opstellen testbatterij.
• Data verzameling → testonderzoek afnemen.
• Conclusie.
Als je dit voor ogen houdt (elke patiënt is een N=1 studie) helpt je dit heel erg in het onderzoek.
Neuropsychologisch onderzoek
1. Vraagstelling
2. Dossieronderzoek
3. Hypotheses
4. Anamnese/heteroanamnese
5. Testonderzoek
6. Observaties
7. Conclusies
8. Adviezen
Figuur van Rey
De vraag is vaak: is het afwijkend of niet?
Dat dit niet klopt, zien we allemaal wel,
maar het is moeilijk om te achterhalen
welke cognitieve stoornis hier dan aan ten
grondslag ligt.
Eén prestatie zegt eigenlijk niet zo veel.
• Het zegt dat je je zorgen moet maken over de patiënt, maar het zegt niet van welke stoornis
er sprake is.
Bij het afnemen van testen in de klinische praktijk is het belangrijk om te kijken naar
betrouwbaarheid en validiteit.
• Test hertestbetrouwbaarheid & interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.
• Meet de test wat je beoogt te meten?
, Bij neuropsychologisch onderzoek hebben we ook te maken met stoorfactoren.
• Dit zijn factoren die de testprestaties beïnvloeden, maar niet binnen de meetpretentie van de
test vallen.
o Visusproblemen (mensen zien het niet goed; leesbril vergeten) of gehoorsproblemen;
o Pijnklachten;
o Vermoeidheid;
o Spanning.
Iets anders waar ook rekening mee gehouden moet worden is onderpresteren en overrapportage.
• Onderpresteren = cognitieve prestatie valt lager uit dan je zou verwachten.
• Overrapportage = overrapporteren van klachten.
o Dit kan bewust of onbewust.
o Soms speelt anosognosie ook een rol (gebrek aan ziekte-inzicht).
o Om dit in kaart te brengen, nemen we prestatievaliditatietaken af (met deze taken
kijken we of het de patiënt lukt om voldoende inzicht te tonen).
Als mensen onder kans presteren bij prestatievaliditatietaken, dan kun je met zekerheid zeggen dat er
sprake is van onderpresteren.
Neuropsychologen zijn niet heel goed in het voorspellen van onderpresteren of overrapportage.
• Het advies is om die prestatievaliditatietaken altijd in te zetten.
Alle taken die je afneemt, zetten we af tegen normgegevens. Vervolgens kijken we dan waar de
patiënt zich bevindt in de normaalverdeling.
• Bevindt de patiënt zich 2 standaarddeviaties onder het gemiddeld, dan presteert de patiënt
heel lang voor de normgroep. Er is dan misschien sprake van een cognitieve stoornis.
Binnen je onderzoek is het belangrijk om rekening te houden met culturele factoren.
• Het testmateriaal dat gebruikt wordt is heel erg gericht op Westerse populaties.
• Er zijn tegenwoordig al andere testmaterialen beschikbaar.
Bij de behandeling is het moeilijk om protocollen uit te voeren. Deze protocollen zijn namelijk altijd
gebaseerd op cognitieve stoornissen en niet specifiek voor individuen opgesteld.
• Het is daarom belangrijk om altijd rekening te houden met de kenmerken van de specifieke
patiënt.
o Psycho-educatie (vaak goed om mee te beginnen);
o Cognitieve gedragstherapie;
o Relatie en systeemtherapie;
o ACT;
o Mediërende behandeling.
