Hoorcollege 1A - Algemene inleiding in het vakgebied
Volgens het artikel zijn er 7 visies op een psychiatrische stoornis:
- Medisch-biologisch model
- Verlies van betekenis (‘breakdown of meaning’)
- De schadelijke disfunctie (Wakefield’s model)
- Sociaal-constructivistisch model
- Familiegelijkenis (‘family resemblance’)
- Onvermogen om het ‘goede leven’ te leiden
- Leed en beperkingen waar mensen zelf niet mee kunnen omgaan
1. Medisch-biologisch model
Een psychiatrische stoornis is net als een lichamelijke ziekte: er is iets mis in het
brein of lichaam waardoor symptomen ontstaan. Bijvoorbeeld een verstoring in
hersenchemie, genetische aanleg of afwijking in hersenstructuur. Bij depressie
wordt vaak naar serotonine gekeken, maar niet elke depressie is puur biologisch
bepaald.
Sterke punten:
- Sluit goed aan bij de medische wetenschap.
- Maakt het mogelijk om stoornissen te onderzoeken en behandelen met
medicijnen of biologische interventies.
Kritiek:
- Niet alle psychische stoornissen hebben een duidelijke biologische
oorzaak.
- Het model kijkt vaak te weinig naar sociale, psychologische en persoonlijke
factoren.
2. Verlies van betekenis (‘breakdown of meaning’)
Een stoornis ontstaat wanneer iemand de betekenis of samenhang van het
leven verliest. Het gaat niet alleen om symptomen, maar om het feit dat de
wereld of het zelf niet meer ‘klopt’ voor iemand. Iemand met schizofrenie ervaart
de werkelijkheid als vreemd en betekenisloos — dit is meer dan alleen een
‘symptoom’; het is een verstoring van hoe iemand de wereld begrijpt.
Sterke punten:
- Sluit aan bij de beleving van de patiënt.
- Geeft ruimte voor existentiële en persoonlijke interpretaties.
Kritiek:
- Moeilijk meetbaar of objectief vast te stellen.
- Wat betekenisvol is, verschilt per persoon en cultuur.
3. De schadelijke disfunctie (Wakefield’s model)
Een stoornis bestaat uit twee elementen: Er is een disfunctie — iets in het
psychologisch systeem werkt niet zoals het evolutionair bedoeld is; en Die
disfunctie leidt tot schade of lijden. Angst is normaal, maar als het systeem te
vaak of te heftig reageert (zoals bij paniekstoornis) is er sprake van disfunctie +
schade.
, Sterke punten:
- Probeert objectieve (biologische) en subjectieve (lijden) aspecten te
combineren.
- Veel gebruikt in wetenschappelijke discussies.
Kritiek:
- Evolutionaire functies van gedrag zijn vaak onduidelijk of betwist.
- Moeilijk vast te stellen wat precies “niet werkt zoals bedoeld” is.
4. Sociaal-constructivistisch model
Een psychiatrische stoornis is (deels) een maatschappelijk construct — het
resultaat van hoe een samenleving denkt over normaal en afwijkend gedrag.
Homoseksualiteit werd ooit in de DSM gezien als stoornis, maar dat veranderde
toen de maatschappij anders ging denken.
Sterke punten:
- Maakt duidelijk dat normen en waarden invloed hebben op wat als stoornis
wordt gezien.
- Helpt om stigma en culturele verschillen te begrijpen.
Kritiek:
- Kan lijken alsof stoornissen “niet echt” zijn.
- Negeert het biologische of medische aspect.
5. Familiegelijkenis (‘family resemblance’)
Er is geen één eigenschap die alle psychiatrische stoornissen gemeen hebben. Ze
lijken op elkaar zoals familieleden op elkaar lijken: via overlappende kenmerken,
niet via één vaste definitie. Depressie, schizofrenie en autisme zijn allemaal
psychiatrische stoornissen, maar hebben totaal andere kenmerken — en toch
vallen ze in dezelfde categorie.
Sterke punten:
- Realistisch: erkent de grote diversiteit aan stoornissen.
- Vermijdt te strakke definities die niet op alle gevallen passen.
Kritiek:
- Vaag: als er geen duidelijke grenzen zijn, wordt het lastig te bepalen wat
nog een stoornis is.
6. Onvermogen om het ‘goede leven’ te leiden
Een stoornis betekent dat iemand niet in staat is om een goed of waardevol
leven te leiden, volgens zijn of haar eigen waarden en doelen. Het gaat dus om
functioneren, relaties, autonomie en zingeving. Iemand met ernstige
dwangklachten kan zijn leven niet leiden zoals hij wil, ondanks dat hij lichamelijk
gezond is.
Sterke punten:
- Betrekt menselijke waarden en levenskwaliteit bij het begrip ‘ziekte’.
- Geeft aandacht aan de persoonlijke context van de patiënt.
Kritiek:
- Wat een ‘goed leven’ is, verschilt per persoon en cultuur.
- Kan moreel of normatief worden (“wie bepaalt wat goed is?”).
, 7. Leed en beperkingen waar mensen zelf niet mee kunnen omgaan
Een stoornis is aanwezig als iemand zoveel psychisch lijdt of zo beperkt is,
dat hij of zij er zelf niet goed mee kan omgaan zonder hulp. De nadruk ligt
dus op ervaren lijden en hulpbehoefte. Na een scheiding is verdriet normaal,
maar als iemand maandenlang niet meer kan werken, eten of slapen, kan dat
duiden op een depressieve stoornis.
Sterke punten:
- Sluit goed aan bij de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg.
- Legt focus op hulpvraag en persoonlijk functioneren.
Kritiek:
- De grens tussen “normaal lijden” en “stoornis” blijft moeilijk te trekken.
- Niet iedereen die lijdt, heeft een psychiatrische stoornis.
Hoorcollege:
Het begrip ‘psychiatrische stoornis’ is complex. De invulling die er impliciet of
expliciet aan gegeven wordt, heeft grote gevolgen. Het is een taak ook van de
psychiatrie zelf dit begrip zo veel mogelijk te verhelderen.
Verantwoordelijkheid:
- Vrijheid om te handelen (tot op zekere hoogte)
- Vrijheid om te kiezen (tot op zekere hoogte)
Schuld is het gevolg van het falen om je verantwoordelijkheid waar te maken. In
een situatie waarin je vrij bent om te handelen en vrij bent om te kiezen. Culpa
betekent nalatendheid. Je doet iets onbewust maar je hoort het wel te weten (Stel
jij weet op je werk dat je het hekje van iemands bed dicht moet doen omdat
anders die persoon uit bed kan vallen en doodgaat, maar je bent het per ongeluk
vergeten). Schuld wordt bijna altijd zwaarder bestraft dan culpa, tenzij
de culpa extreem nalatig was, dan kan het vrijwel hetzelfde bestraft
worden. Ook heb je culpa in causa: dit is wanneer je jezelf in een risicovolle
situatie brengt en dan onbedoeld een feit begaat (bijv. je gebruikt alcohol tijdens
het rijden, zet de auto niet op de handrem en later rijdt die auto iemand aan.
Onbedoeld heb je dan poging op doodslag)
Neurobiologisch determinisme: Neurobiologisch determinisme betekent dat al
ons gedrag, onze keuzes en gedachten worden bepaald door processen in de
hersenen, dus keuzes die wij als ‘vrij’ ervaren, zijn puur onbewuste,
deterministische breinprocessen/reactie. Bewustzijn=commentaar achteraf. Dit is
gebleken uit een onderzoek van Libet (1983). Uit zijn hersenonderzoek (zoals
van Benjamin Libet) blijkt dat de hersenactiviteit die hoort bij een beslissing al
meetbaar is voordat iemand zegt: “Ik heb besloten.” De hersenen begonnen
ongeveer 550 milliseconden vóór de beweging al actief te worden, terwijl
deelnemers hun bewuste intentie om te bewegen pas ongeveer 200
milliseconden vóór de beweging rapporteerden. De vraag of wij vrije wil hebben,
is nog niet duidelijk.
In het Nederlandse strafrecht kan iemand niet volledig strafbaar zijn als hij of
zij op het moment van het plegen van een strafbaar
feit ontoerekeningsvatbaar was: Artikel 39 van het strafrecht: ‘Niet strafbaar is
hij die een feit begaat, dat hem wegens de psychische stoornis,
psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap niet kan worden
, toegerekend.’ We gaan ervanuit dat een normaal ontwikkeld persoon
verantwoordelijk kan worden gehouden en dat is strafbaar.
Ontoerekeningsvatbaarheid is niet altijd volledig “aan/uit”:
- Het kan gradueel zijn, wat betekent dat het verschillende niveaus van
vermindering kent, bijvoorbeeld volledig ontoerekeningsvatbaar of
gedeeltelijk verminderd vermogen.
Dit reflecteert dat psychiatrische stoornissen vaak niet alles of niets zijn;
sommige mensen hebben nog een gedeeltelijk vermogen tot rationeel denken of
gedragscontrole.
Ook kan ontoerekeningsvatbaarheid situationeel zijn. Dit betekent dat het
vermogen van iemand kan per situatie verschillen. Een persoon kan onder
normale omstandigheden nog goed functioneren, maar in een bepaalde
situatie (bijvoorbeeld extreme stress, hallucinatie of psychotische episode)
volledig ontoerekeningsvatbaar zijn. Dit maakt beoordeling contextafhankelijk:
wat iemand kan in de ene situatie, kan hij niet in een andere.
De rechter bepaalt of iemand toerekeningsvatbaar is, op basis van advies van
gedragsdeskundigen zoals een psychiater of psycholoog. Deze deskundigen
onderzoeken de geestelijke toestand van de verdachte ten tijde van het delict.
Vaak gebeurt dit onderzoek in het Pieter Baan Centrum, waar de verdachte wordt
geobserveerd en beoordeeld door een team van specialisten.
Diagnostiek van psychische stoornissen is essentieel voor een effectieve
behandeling en helpt bij het beoordelen van de toerekeningsvatbaarheid.
Prevalentie psychische aandoening: Bijna de helft (48%) van de volwassenen
in Nederland (18 - 75 jaar) heeft ooit in het leven één of meerdere psychische
aandoeningen gehad:
- 29% angststoornissen
- 28% stemmingsstoornissen
- 17% middelenstoornissen
Incidentie psychische aandoening: Ruim een kwart (26%) van de
Nederlandse volwassenen heeft in de afgelopen 12 maanden een psychische
aandoening:
- 15% angststoornissen
- 10% stemmingsstoornissen
- 7% middelenstoornissen
Vrouwen hebben vaker stoornissen en jongeren en ouderen hebben meer kans op
een psychische stoornis.
In de middeleeuwen werden psychische stoornissen vooral verklaard
vanuit religieuze en morele opvattingen. Men dacht dat mensen bezeten konden
zijn door boze geesten en probeerde hen te genezen met exorcisme (het
uitdrijven van de duivel door een ritueel) of straf, zoals heksenverbrandingen.
Volgens de humorenleer van de oude Grieken werd de gemoedstoestand van
mensen bepaald door het (on)evenwicht tussen vier lichaamssappen; bloed, gele
gal, zwarte gal en slijm.
Tegenwoordig kijkt men vanuit het biopsychosociaal model (Engel,
1977), waarbij biologische, psychologische en sociale factoren samen een rol
Volgens het artikel zijn er 7 visies op een psychiatrische stoornis:
- Medisch-biologisch model
- Verlies van betekenis (‘breakdown of meaning’)
- De schadelijke disfunctie (Wakefield’s model)
- Sociaal-constructivistisch model
- Familiegelijkenis (‘family resemblance’)
- Onvermogen om het ‘goede leven’ te leiden
- Leed en beperkingen waar mensen zelf niet mee kunnen omgaan
1. Medisch-biologisch model
Een psychiatrische stoornis is net als een lichamelijke ziekte: er is iets mis in het
brein of lichaam waardoor symptomen ontstaan. Bijvoorbeeld een verstoring in
hersenchemie, genetische aanleg of afwijking in hersenstructuur. Bij depressie
wordt vaak naar serotonine gekeken, maar niet elke depressie is puur biologisch
bepaald.
Sterke punten:
- Sluit goed aan bij de medische wetenschap.
- Maakt het mogelijk om stoornissen te onderzoeken en behandelen met
medicijnen of biologische interventies.
Kritiek:
- Niet alle psychische stoornissen hebben een duidelijke biologische
oorzaak.
- Het model kijkt vaak te weinig naar sociale, psychologische en persoonlijke
factoren.
2. Verlies van betekenis (‘breakdown of meaning’)
Een stoornis ontstaat wanneer iemand de betekenis of samenhang van het
leven verliest. Het gaat niet alleen om symptomen, maar om het feit dat de
wereld of het zelf niet meer ‘klopt’ voor iemand. Iemand met schizofrenie ervaart
de werkelijkheid als vreemd en betekenisloos — dit is meer dan alleen een
‘symptoom’; het is een verstoring van hoe iemand de wereld begrijpt.
Sterke punten:
- Sluit aan bij de beleving van de patiënt.
- Geeft ruimte voor existentiële en persoonlijke interpretaties.
Kritiek:
- Moeilijk meetbaar of objectief vast te stellen.
- Wat betekenisvol is, verschilt per persoon en cultuur.
3. De schadelijke disfunctie (Wakefield’s model)
Een stoornis bestaat uit twee elementen: Er is een disfunctie — iets in het
psychologisch systeem werkt niet zoals het evolutionair bedoeld is; en Die
disfunctie leidt tot schade of lijden. Angst is normaal, maar als het systeem te
vaak of te heftig reageert (zoals bij paniekstoornis) is er sprake van disfunctie +
schade.
, Sterke punten:
- Probeert objectieve (biologische) en subjectieve (lijden) aspecten te
combineren.
- Veel gebruikt in wetenschappelijke discussies.
Kritiek:
- Evolutionaire functies van gedrag zijn vaak onduidelijk of betwist.
- Moeilijk vast te stellen wat precies “niet werkt zoals bedoeld” is.
4. Sociaal-constructivistisch model
Een psychiatrische stoornis is (deels) een maatschappelijk construct — het
resultaat van hoe een samenleving denkt over normaal en afwijkend gedrag.
Homoseksualiteit werd ooit in de DSM gezien als stoornis, maar dat veranderde
toen de maatschappij anders ging denken.
Sterke punten:
- Maakt duidelijk dat normen en waarden invloed hebben op wat als stoornis
wordt gezien.
- Helpt om stigma en culturele verschillen te begrijpen.
Kritiek:
- Kan lijken alsof stoornissen “niet echt” zijn.
- Negeert het biologische of medische aspect.
5. Familiegelijkenis (‘family resemblance’)
Er is geen één eigenschap die alle psychiatrische stoornissen gemeen hebben. Ze
lijken op elkaar zoals familieleden op elkaar lijken: via overlappende kenmerken,
niet via één vaste definitie. Depressie, schizofrenie en autisme zijn allemaal
psychiatrische stoornissen, maar hebben totaal andere kenmerken — en toch
vallen ze in dezelfde categorie.
Sterke punten:
- Realistisch: erkent de grote diversiteit aan stoornissen.
- Vermijdt te strakke definities die niet op alle gevallen passen.
Kritiek:
- Vaag: als er geen duidelijke grenzen zijn, wordt het lastig te bepalen wat
nog een stoornis is.
6. Onvermogen om het ‘goede leven’ te leiden
Een stoornis betekent dat iemand niet in staat is om een goed of waardevol
leven te leiden, volgens zijn of haar eigen waarden en doelen. Het gaat dus om
functioneren, relaties, autonomie en zingeving. Iemand met ernstige
dwangklachten kan zijn leven niet leiden zoals hij wil, ondanks dat hij lichamelijk
gezond is.
Sterke punten:
- Betrekt menselijke waarden en levenskwaliteit bij het begrip ‘ziekte’.
- Geeft aandacht aan de persoonlijke context van de patiënt.
Kritiek:
- Wat een ‘goed leven’ is, verschilt per persoon en cultuur.
- Kan moreel of normatief worden (“wie bepaalt wat goed is?”).
, 7. Leed en beperkingen waar mensen zelf niet mee kunnen omgaan
Een stoornis is aanwezig als iemand zoveel psychisch lijdt of zo beperkt is,
dat hij of zij er zelf niet goed mee kan omgaan zonder hulp. De nadruk ligt
dus op ervaren lijden en hulpbehoefte. Na een scheiding is verdriet normaal,
maar als iemand maandenlang niet meer kan werken, eten of slapen, kan dat
duiden op een depressieve stoornis.
Sterke punten:
- Sluit goed aan bij de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg.
- Legt focus op hulpvraag en persoonlijk functioneren.
Kritiek:
- De grens tussen “normaal lijden” en “stoornis” blijft moeilijk te trekken.
- Niet iedereen die lijdt, heeft een psychiatrische stoornis.
Hoorcollege:
Het begrip ‘psychiatrische stoornis’ is complex. De invulling die er impliciet of
expliciet aan gegeven wordt, heeft grote gevolgen. Het is een taak ook van de
psychiatrie zelf dit begrip zo veel mogelijk te verhelderen.
Verantwoordelijkheid:
- Vrijheid om te handelen (tot op zekere hoogte)
- Vrijheid om te kiezen (tot op zekere hoogte)
Schuld is het gevolg van het falen om je verantwoordelijkheid waar te maken. In
een situatie waarin je vrij bent om te handelen en vrij bent om te kiezen. Culpa
betekent nalatendheid. Je doet iets onbewust maar je hoort het wel te weten (Stel
jij weet op je werk dat je het hekje van iemands bed dicht moet doen omdat
anders die persoon uit bed kan vallen en doodgaat, maar je bent het per ongeluk
vergeten). Schuld wordt bijna altijd zwaarder bestraft dan culpa, tenzij
de culpa extreem nalatig was, dan kan het vrijwel hetzelfde bestraft
worden. Ook heb je culpa in causa: dit is wanneer je jezelf in een risicovolle
situatie brengt en dan onbedoeld een feit begaat (bijv. je gebruikt alcohol tijdens
het rijden, zet de auto niet op de handrem en later rijdt die auto iemand aan.
Onbedoeld heb je dan poging op doodslag)
Neurobiologisch determinisme: Neurobiologisch determinisme betekent dat al
ons gedrag, onze keuzes en gedachten worden bepaald door processen in de
hersenen, dus keuzes die wij als ‘vrij’ ervaren, zijn puur onbewuste,
deterministische breinprocessen/reactie. Bewustzijn=commentaar achteraf. Dit is
gebleken uit een onderzoek van Libet (1983). Uit zijn hersenonderzoek (zoals
van Benjamin Libet) blijkt dat de hersenactiviteit die hoort bij een beslissing al
meetbaar is voordat iemand zegt: “Ik heb besloten.” De hersenen begonnen
ongeveer 550 milliseconden vóór de beweging al actief te worden, terwijl
deelnemers hun bewuste intentie om te bewegen pas ongeveer 200
milliseconden vóór de beweging rapporteerden. De vraag of wij vrije wil hebben,
is nog niet duidelijk.
In het Nederlandse strafrecht kan iemand niet volledig strafbaar zijn als hij of
zij op het moment van het plegen van een strafbaar
feit ontoerekeningsvatbaar was: Artikel 39 van het strafrecht: ‘Niet strafbaar is
hij die een feit begaat, dat hem wegens de psychische stoornis,
psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap niet kan worden
, toegerekend.’ We gaan ervanuit dat een normaal ontwikkeld persoon
verantwoordelijk kan worden gehouden en dat is strafbaar.
Ontoerekeningsvatbaarheid is niet altijd volledig “aan/uit”:
- Het kan gradueel zijn, wat betekent dat het verschillende niveaus van
vermindering kent, bijvoorbeeld volledig ontoerekeningsvatbaar of
gedeeltelijk verminderd vermogen.
Dit reflecteert dat psychiatrische stoornissen vaak niet alles of niets zijn;
sommige mensen hebben nog een gedeeltelijk vermogen tot rationeel denken of
gedragscontrole.
Ook kan ontoerekeningsvatbaarheid situationeel zijn. Dit betekent dat het
vermogen van iemand kan per situatie verschillen. Een persoon kan onder
normale omstandigheden nog goed functioneren, maar in een bepaalde
situatie (bijvoorbeeld extreme stress, hallucinatie of psychotische episode)
volledig ontoerekeningsvatbaar zijn. Dit maakt beoordeling contextafhankelijk:
wat iemand kan in de ene situatie, kan hij niet in een andere.
De rechter bepaalt of iemand toerekeningsvatbaar is, op basis van advies van
gedragsdeskundigen zoals een psychiater of psycholoog. Deze deskundigen
onderzoeken de geestelijke toestand van de verdachte ten tijde van het delict.
Vaak gebeurt dit onderzoek in het Pieter Baan Centrum, waar de verdachte wordt
geobserveerd en beoordeeld door een team van specialisten.
Diagnostiek van psychische stoornissen is essentieel voor een effectieve
behandeling en helpt bij het beoordelen van de toerekeningsvatbaarheid.
Prevalentie psychische aandoening: Bijna de helft (48%) van de volwassenen
in Nederland (18 - 75 jaar) heeft ooit in het leven één of meerdere psychische
aandoeningen gehad:
- 29% angststoornissen
- 28% stemmingsstoornissen
- 17% middelenstoornissen
Incidentie psychische aandoening: Ruim een kwart (26%) van de
Nederlandse volwassenen heeft in de afgelopen 12 maanden een psychische
aandoening:
- 15% angststoornissen
- 10% stemmingsstoornissen
- 7% middelenstoornissen
Vrouwen hebben vaker stoornissen en jongeren en ouderen hebben meer kans op
een psychische stoornis.
In de middeleeuwen werden psychische stoornissen vooral verklaard
vanuit religieuze en morele opvattingen. Men dacht dat mensen bezeten konden
zijn door boze geesten en probeerde hen te genezen met exorcisme (het
uitdrijven van de duivel door een ritueel) of straf, zoals heksenverbrandingen.
Volgens de humorenleer van de oude Grieken werd de gemoedstoestand van
mensen bepaald door het (on)evenwicht tussen vier lichaamssappen; bloed, gele
gal, zwarte gal en slijm.
Tegenwoordig kijkt men vanuit het biopsychosociaal model (Engel,
1977), waarbij biologische, psychologische en sociale factoren samen een rol
