De gezondheidszorg is bij uitstek een sector waarin marktwerking niet
vanzelf leidt tot maatschappelijk wenselijke uitkomsten. Dat komt door
een combinatie van unieke kenmerken die fundamenteel afwijken van die
van ‘gewone’ markten. De Amerikaanse econoom Kenneth Arrow legde dit
in 1963 al overtuigend uit in zijn baanbrekende artikel, dat geldt als het
fundament van de gezondheidseconomie. Hij betoogde dat de
gezondheidszorg te maken heeft met zulke grote onzekerheden,
informatieproblemen en ethische bezwaren, dat een vrijemarktsysteem
daar per definitie faalt. Desondanks is in veel landen — waaronder
Nederland — geprobeerd om marktmechanismen toch een rol te geven,
zij het in sterk gereguleerde vorm. Die zoektocht vormt de rode draad in
het debat over marktwerking in de zorg.
De kern van het probleem is dat de zorgvraag fundamenteel onzeker is.
Mensen weten niet of, wanneer en hoeveel zorg ze nodig zullen hebben.
Dat maakt het afsluiten van een verzekering noodzakelijk, maar
tegelijkertijd bemoeilijkt dit ook de werking van de markt. Bovendien is de
informatie over behandelingen en kwaliteit sterk asymmetrisch verdeeld:
zorgaanbieders (zoals artsen) weten veel meer dan patiënten. Dit maakt
het voor consumenten onmogelijk om een weloverwogen keuze te maken,
wat in gewone markten essentieel is voor concurrentie. Ten slotte willen
samenlevingen dat toegang tot zorg niet afhankelijk is van iemands
koopkracht, zoals dat bij een vrije markt zou gebeuren. Deze
maatschappelijke wens tot solidariteit vereist overheidsingrijpen.
De manier waarop overheden dat doen is echter voortdurend in
ontwikkeling. De geschiedenis van de gezondheidszorg laat zich in grote
lijnen indelen in drie fasen, zoals beschreven door econoom David Cutler.
Deze fasen zijn ook duidelijk zichtbaar in de Nederlandse context. De
eerste fase draaide om het waarborgen van universele toegang tot
noodzakelijke zorg. In Nederland gebeurde dat door de invoering van
sociale zorgverzekeringen zoals de Ziekenfondswet (ZFW) en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze verzekeringen
waren collectief gefinancierd, verplicht voor grote delen van de bevolking
en boden inkomens- en risicosolidariteit: iedereen betaalde naar
draagkracht en kreeg zorg naar behoefte.
De tweede fase begon in de jaren zeventig en stond in het teken van
kostenbeheersing. De zorgkosten stegen explosief door technologische
vooruitgang, vergrijzing en hogere verwachtingen van burgers. De
overheid greep in met instrumenten zoals de Wet
ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG)
en de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP). Er kwamen productieplafonds,
, budgetten en vaste tarieven. Het doel was het beperken van de uitgaven,
maar de keerzijde was een verlies aan prikkels voor efficiëntie en
innovatie, én de opkomst van lange wachtlijsten.
De derde fase begon rond de eeuwwisseling en draaide om het stimuleren
van doelmatigheid via gereguleerde marktwerking. In Nederland kreeg
deze hervormingsfase zijn beslag in de Zorgverzekeringswet (Zvw) van
2006, waarin de oude publieke en private ziektekostenverzekeringen
werden vervangen door één uniform basispakket voor iedereen.
Zorgverzekeraars gingen met elkaar concurreren om verzekerden, en
onderhandelden met zorgaanbieders over prijs en kwaliteit van zorg. Zo
ontstonden drie onderling verbonden markten: de zorgverleningsmarkt
(zorgverlener ↔ patiënt), de zorgverzekeringsmarkt (verzekeraar ↔
burger) en de zorginkoopmarkt (verzekeraar ↔ aanbieder).
Toch is er géén sprake van een ‘vrije markt’. We spreken van
gereguleerde concurrentie. Dat betekent dat de overheid
randvoorwaarden vaststelt die ervoor zorgen dat kwetsbare groepen niet
worden uitgesloten en dat marktfalen wordt tegengegaan. Verzekeraars
moeten bijvoorbeeld iedereen accepteren voor het basispakket
(acceptatieplicht), mogen geen premiedifferentiatie toepassen, en krijgen
compensatie via een systeem van risicoverevening. Ook moeten zij
zorgplichtig zijn: ze mogen niet alleen polissen verkopen, maar zijn
verantwoordelijk voor het daadwerkelijk organiseren van zorg voor hun
verzekerden.
Een belangrijk probleem dat ook in deze fase van marktwerking blijft
bestaan, is dat van de principaal-agentrelatie. Dit verwijst naar situaties
waarin één partij (de principaal, meestal de patiënt of de verzekeraar)
afhankelijk is van een andere partij (de agent, meestal de zorgverlener of
verzekerde), die meer informatie bezit en misschien andere belangen
nastreeft. Als een arts bijvoorbeeld betaald wordt per behandeling, kan hij
verleid worden om meer behandelingen te verrichten dan medisch
noodzakelijk is (aanbodgeïnduceerde vraag). Dit ondermijnt
doelmatigheid en maakt de patiënt kwetsbaar.
Dergelijke informatie- en belangentegenstellingen komen voor op alle drie
de markten. In de zorgverleningsmarkt kan de arts zijn kennis gebruiken
om overbehandeling te stimuleren. In de zorgverzekeringsmarkt kunnen
verzekerden hun verzekeraar misleiden door hun risico’s te onderschatten
of veel zorg te gebruiken omdat zij weten dat de kosten toch gedekt zijn
(moral hazard). En in de zorginkoopmarkt kunnen aanbieders zorg
aanbieden die niet doelmatig is, terwijl de verzekeraar die moeilijk kan
vanzelf leidt tot maatschappelijk wenselijke uitkomsten. Dat komt door
een combinatie van unieke kenmerken die fundamenteel afwijken van die
van ‘gewone’ markten. De Amerikaanse econoom Kenneth Arrow legde dit
in 1963 al overtuigend uit in zijn baanbrekende artikel, dat geldt als het
fundament van de gezondheidseconomie. Hij betoogde dat de
gezondheidszorg te maken heeft met zulke grote onzekerheden,
informatieproblemen en ethische bezwaren, dat een vrijemarktsysteem
daar per definitie faalt. Desondanks is in veel landen — waaronder
Nederland — geprobeerd om marktmechanismen toch een rol te geven,
zij het in sterk gereguleerde vorm. Die zoektocht vormt de rode draad in
het debat over marktwerking in de zorg.
De kern van het probleem is dat de zorgvraag fundamenteel onzeker is.
Mensen weten niet of, wanneer en hoeveel zorg ze nodig zullen hebben.
Dat maakt het afsluiten van een verzekering noodzakelijk, maar
tegelijkertijd bemoeilijkt dit ook de werking van de markt. Bovendien is de
informatie over behandelingen en kwaliteit sterk asymmetrisch verdeeld:
zorgaanbieders (zoals artsen) weten veel meer dan patiënten. Dit maakt
het voor consumenten onmogelijk om een weloverwogen keuze te maken,
wat in gewone markten essentieel is voor concurrentie. Ten slotte willen
samenlevingen dat toegang tot zorg niet afhankelijk is van iemands
koopkracht, zoals dat bij een vrije markt zou gebeuren. Deze
maatschappelijke wens tot solidariteit vereist overheidsingrijpen.
De manier waarop overheden dat doen is echter voortdurend in
ontwikkeling. De geschiedenis van de gezondheidszorg laat zich in grote
lijnen indelen in drie fasen, zoals beschreven door econoom David Cutler.
Deze fasen zijn ook duidelijk zichtbaar in de Nederlandse context. De
eerste fase draaide om het waarborgen van universele toegang tot
noodzakelijke zorg. In Nederland gebeurde dat door de invoering van
sociale zorgverzekeringen zoals de Ziekenfondswet (ZFW) en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze verzekeringen
waren collectief gefinancierd, verplicht voor grote delen van de bevolking
en boden inkomens- en risicosolidariteit: iedereen betaalde naar
draagkracht en kreeg zorg naar behoefte.
De tweede fase begon in de jaren zeventig en stond in het teken van
kostenbeheersing. De zorgkosten stegen explosief door technologische
vooruitgang, vergrijzing en hogere verwachtingen van burgers. De
overheid greep in met instrumenten zoals de Wet
ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG)
en de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP). Er kwamen productieplafonds,
, budgetten en vaste tarieven. Het doel was het beperken van de uitgaven,
maar de keerzijde was een verlies aan prikkels voor efficiëntie en
innovatie, én de opkomst van lange wachtlijsten.
De derde fase begon rond de eeuwwisseling en draaide om het stimuleren
van doelmatigheid via gereguleerde marktwerking. In Nederland kreeg
deze hervormingsfase zijn beslag in de Zorgverzekeringswet (Zvw) van
2006, waarin de oude publieke en private ziektekostenverzekeringen
werden vervangen door één uniform basispakket voor iedereen.
Zorgverzekeraars gingen met elkaar concurreren om verzekerden, en
onderhandelden met zorgaanbieders over prijs en kwaliteit van zorg. Zo
ontstonden drie onderling verbonden markten: de zorgverleningsmarkt
(zorgverlener ↔ patiënt), de zorgverzekeringsmarkt (verzekeraar ↔
burger) en de zorginkoopmarkt (verzekeraar ↔ aanbieder).
Toch is er géén sprake van een ‘vrije markt’. We spreken van
gereguleerde concurrentie. Dat betekent dat de overheid
randvoorwaarden vaststelt die ervoor zorgen dat kwetsbare groepen niet
worden uitgesloten en dat marktfalen wordt tegengegaan. Verzekeraars
moeten bijvoorbeeld iedereen accepteren voor het basispakket
(acceptatieplicht), mogen geen premiedifferentiatie toepassen, en krijgen
compensatie via een systeem van risicoverevening. Ook moeten zij
zorgplichtig zijn: ze mogen niet alleen polissen verkopen, maar zijn
verantwoordelijk voor het daadwerkelijk organiseren van zorg voor hun
verzekerden.
Een belangrijk probleem dat ook in deze fase van marktwerking blijft
bestaan, is dat van de principaal-agentrelatie. Dit verwijst naar situaties
waarin één partij (de principaal, meestal de patiënt of de verzekeraar)
afhankelijk is van een andere partij (de agent, meestal de zorgverlener of
verzekerde), die meer informatie bezit en misschien andere belangen
nastreeft. Als een arts bijvoorbeeld betaald wordt per behandeling, kan hij
verleid worden om meer behandelingen te verrichten dan medisch
noodzakelijk is (aanbodgeïnduceerde vraag). Dit ondermijnt
doelmatigheid en maakt de patiënt kwetsbaar.
Dergelijke informatie- en belangentegenstellingen komen voor op alle drie
de markten. In de zorgverleningsmarkt kan de arts zijn kennis gebruiken
om overbehandeling te stimuleren. In de zorgverzekeringsmarkt kunnen
verzekerden hun verzekeraar misleiden door hun risico’s te onderschatten
of veel zorg te gebruiken omdat zij weten dat de kosten toch gedekt zijn
(moral hazard). En in de zorginkoopmarkt kunnen aanbieders zorg
aanbieden die niet doelmatig is, terwijl de verzekeraar die moeilijk kan
