Les 1 A&B
Boek klinisch redeneren ABCDE
H1
A= Airway (controle luchtweg dat die vrij is)
B= Breathing (controle en zorgen voor goede ventilatie en oxygenatie (zuurstof toedienen))
C= Circulation (controle en zorgen voor goede hemodynamiek)
D= Disability (controle en behandelen van levensbedreigende neurologische afwijkingen)
E= Exposure/Environment (controleren van overige leverbedreigende aandoeningen >
hypothermie of bestrijden pijn)
Tijdens ABCDE worden afwijkende vitale parameters herkend en direct behandeld.
Vitale functies (direct levensbelang, dus 1 of meer disfuntie = direct gevaar) met vitale
parameters + afkapwaarden:
1- Ademhaling= ademhalingsfrequentie (<9/min/>30/min) & zuurstofsaturatie (<90%)
2- Circulatie= hartfrequentie (<40/min/>130/min) & bloeddruk (sys: <90/>200)
3- Bewustzijn= bewustzijnsverandering (afname van 2 of meer op GCS/ afname
bewustzijn volgens AVPU)
+ afkapwaarde urineproductie <75ml per 4 uur, geeft info over circulatie > bij afname
doorbloeding in nieren functioneren deze minder en neemt urine af. Op korte termijn kan
patiënt verslechteren.
-Bij een vitaal bedreigde patiënt zijn 1 of meer van de vitale functies dusdanig verstoord dat
zijn dreigen te falen. Milde verstoring kan lichaam moeiteloos compenseren, dus bij afwijking
kan lichaam al niet meer compenseren.
-Vaak voor circulatiestilstand al in de 8/6 uur daarvoor verstoringen in 1 of meer!
-Afwijkingen van parameters vormen basis voor Early Warning Score (EWS), deze score
moet in staat stelen om de vitaal bedreigde patiënt eerder te signaleren, zodat tijdig hulp kan
worden ingeschakeld.
-Normale ademfrequentie = 12-20 per minuut > tel het aantal in 15 sec x 4
Oorzaken verlaagde zuurstofsaturatie (met perifere saturatiemeter):
1- Longaandoeningen (pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD, pneumothorax etc)
2- Pijn bij ademenen (ribfracturen, pleuritis, myogene klachten)
3- Ernstige ziekte: sepsis
4- Verlaagde ademhalingsprikkel: CVA, delier, medicamenteus, intoxicatie, sepsis)
H2
Primary survey: evaluatie volgens ABCDE, behandeling levensbedreigende problematiek en
aanvullende ABCDE gerelateerde monitoring en essentiele diagnostiek om
levensbedreigende afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Secondary survey: tijd genomen voor uitgebreid top-tot-teen onderzoek met bijbehorende
diagnostiek. Hierin worden ook niet-levensbedreigende afwijkingen en letsels behandeld.
-Waar nodig per letter meteen diagnostiek (CT XTHORAX) in primary survey en behandeld.
,A airway oorzaken (vrij maken en houden):
1- Corpus alienum (voorwerp/eten in luchtpijp of neus verwijderen)
2- Bloed, braaksel of slijm in mond of bovenste luchtweg (uitzuigen)
3- Zweling van trachea, tong of lippen (bijv door anafylaxie (allergie))
4- Trauma van aangezicht of luchtpijp
5- Verminderd bewustzijn waardoor tong naar achter zakt
-Bij traumapatient valt ook bescherming cervicale wervelkolom onder A, dus hoofd niet
bewegen om luchtweg vrij te houden tot CT dit uitsluit. Eerst handmatig geimmobiliseerd en
daarna met hulp van diverse externe stabilisatiematerialen.
Chin- lift (hoofd naar achter en kin met 2 vingers omhoog duwen + mond beetje open met
duim (mag niet met CWK immobiliatie)) of jaw-thrust (kaakkopjes met wijsvingers van beide
handen naar voren te drukken, dus onderkaak naar voren (mag met CWK immobiliatie))
manouvre bij verlaagd bewustzijn met tong naar achter.
-Ook kan gekozen worden voor een orofarungeale luchtweg inbrengen met tongspatel,
waarbij tong niet meer naar achteren kan vallen.
-Je hebt ook een nasofaryngeale luchtweg, die is prettiger voor bewuste patienten en minder
snel braken bij inbrengen, doorschuiven tot in keelholte.
Bedreigde A= kans op korte termijn geen adequate luchtverplaatsing mogelijk zal zijn.
Wanneer is A bedreig?:
1- Afwijkende ademhalingsgeluiden (door mogelijke obstructie)
2- Misselijkheid (kan gaan braken)
3- Niet reageren op aanspreken (slikreflexen bedreigd dus kans op aspiratie)
4- Inhalatieletsel (verbranding van mond of luchtwegen kan oedeem veroozaken)
-Bij veranderend bewustzijn moet definitieve luchtweg worden gecreeerd door endotracheale
intubatie. Ook vaak zuurstofsuppletie, ademhaling ondersteunen en aspiratie te voorkomen.
Stappenplan A:
1- Stabiliseer cervicale wervelkolom bij trauma en spreek patien tegelijkertijd aan (bij
niet reageren is het al bedreiging).
2- Kijk naar aangezicht van patient voor zwellingen en obstruerende botbreuken.
3- Schijn met lampje in mond voor zwelling van tong, loszittende gebitsdelen, bloed,
braaksel of corpus alienum.
4- Look-listen-feel methode door oor boven mond patient om ademhaling te beoordelen.
(stridor geluid duidt op gedeeltelijke luchtwegobstructie, snurken duid op naar achter
gevallen tong en rochel op slijm, braaksel of bloed in mond/keelholte.)
H3
Bij B wordt effectiviteit van ademhaling beoordeeld op ventilatie (luchtverversing in longen)
en oxygenatie (opname van zuurstof vanuit longen in bloed). Zonder zuurstof kunnen
belangrijke processen niet langer plaatsvinden.
Mate waarin zuurstof in bloed wordt opgenomen:
1- Ventilatie: luchtverplaatsing in alveolie door drukverschil
2- Diffusie: mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit longblaasjes naar bloed en andersom
door concentratieverschil
3- Perfusie: doorbloeding van longblaasjes
-Difussie in longen kan verstoord zijn door: slijmvorming bij pneumonie, longoedeem bij links
decompensatio cordis en ARDS hierbij slaan eiwitten neer in alveolaire membraan.
-Dyspnoe/kortademigheid= de bewuste ervaring van verstoring van ademhaling
, Dyspnoe het gevolg van:
1- Toename ademarbeid bij shock
2- Zwakte van ademhalingsspieren
3- Toegenomen behoefte aan zuurstof (bij koorts of anemie)
4- Aandoeningen zoals astma en COPD
5- Complicaties van ziekte zoals longembolie of pleuravocht
6- Gevolgen van een behandeling
7- Decompensatio cordis (hartfalen)
2 typen dyspnoe:
1- Dyspnoe d’effort= kortademigheid bij inspanning (meer 02 nodig) door linkszijdig
hartfalen, COPD, inspanningsastma of anemie
2- Dyspnoe de repos= kortademigheid bij rust vooral bij chronisch hartfalen.
-Bij hartfalen vaak orthopnoe doordat vocht bij platliggen ophoopt in longen
Ademhalingsgeluiden:
1- Vesiculair ademgeruis/normaal (intensiteit bij uitademen lager dan inademen)
2- Verminderd tot geen ademgeruis (door longemfyseem, overgewicht, aandoeningen
spieren en of zenuwen – klaplong, atelectase of pleuravocht)
3- Stridor (door vernauwing van strottenhoofd en trachea, bij in of uitademen zegt iets
over locatie vernauwing)
4- Rhonchi, piepend ratelende geluiden door te veel slijmsecretie of zwelling slijmvlies in
bronchi
5- Crepitaties (brandend hout) zijn hoogfrequente geluiden vaak bij links hartfalen
6- Pleurawrijfgeruis (lopen in sneeuw) bij pleuritis
-Aanvullend onderzoek bij dyspnoe: X-thorax en bloedgasanalyse
-Meestal geen B-probleem bij dyspnoe maar een A of C-probleem.
-Inademen 3x beter en langer hoorbaar dan uitadamen 1
-Expirium is uitademen en inspirium is inademen
Pneumonie (longontsteking): vaak bij ouderen en kinderen en vaak door een bacterie (soms
virus of schimmel). Ontsteking van de longblaasjes. Bij bacteriele pneumonie 2 soorten: CAP
(buiten zorginstelling ontstaan (75%), vaak door pneumokok) en HAP (binnen zorginstelling
ontstaan, verwekker vaak resistant tegen antibiotica). Symptomen: hoge koorts, koude
rillingen, hoesten met/zonder sputum, dyspnoe en versnelde ademhaling >20/min.
Diagnostiek: X-thorax (in zkh, maar huisarts vaak niet en obv symp), sputum afnemen,
urinesneltest op pneumokok of legionella, bloedkweek (CRP en leukocyten en virale
verwekkers). Behandeling: antibiotica 5-14 dagen. Complicaties: abces, pleuritis, sepsis
(door pneumokok) , meningitis (hersenvliesontsteking ook door pneumokok) delier, hartfalen.
Aspiratiepneumonie kan ook door verslikking. Verwekker bij CAP vaak 50% onbekend.
COPD (chronic obstructive pulmonary disease): omvat chronische bronchitis (chronische
ontsteking onderste luchtwegen door prikkelende stoffen met zwelling slijmvlies) en
longemfyseem (naast ontsteking ook afbraak van wanden van alveoli wat leidt tot
beschadiging en samenvloeien tot grotere longblazen (bullae)). Is chronisch en vaak
progressief, roken is belangrijkste oorzaak maar ook leeftijd, erfelijk en eerdere
longaandoening. Bij longemfyseem minder difussie door bullae en moeiljk om bronchien
goed open te houden dus minder ventilatie (onververst lucht blijft achter in alveoli=air
trapping). Hierdoor stijgt CO2 in longen en leidt tot hypercapnie en hypoxemie. Diagnostiek:
spirometrie. Symp. (40-50 jaar): kortademig, verlengd piepend experirium, chronisch
hoesten, opgeven sputum, vermoeid, gewichtsverlies, oedeem benen, ochtendhoofdpijn en
concentratie (door hoge co2). Behandeling exarcebaties: levensadvies, beta-
sympathicometica (verwijden bronchien), parasympathicolytica & corticosterioden (langdurig
ontstekingsremmend effect) alles per inhalatie/pufjes en vernevelaar want snel. Stadia
Boek klinisch redeneren ABCDE
H1
A= Airway (controle luchtweg dat die vrij is)
B= Breathing (controle en zorgen voor goede ventilatie en oxygenatie (zuurstof toedienen))
C= Circulation (controle en zorgen voor goede hemodynamiek)
D= Disability (controle en behandelen van levensbedreigende neurologische afwijkingen)
E= Exposure/Environment (controleren van overige leverbedreigende aandoeningen >
hypothermie of bestrijden pijn)
Tijdens ABCDE worden afwijkende vitale parameters herkend en direct behandeld.
Vitale functies (direct levensbelang, dus 1 of meer disfuntie = direct gevaar) met vitale
parameters + afkapwaarden:
1- Ademhaling= ademhalingsfrequentie (<9/min/>30/min) & zuurstofsaturatie (<90%)
2- Circulatie= hartfrequentie (<40/min/>130/min) & bloeddruk (sys: <90/>200)
3- Bewustzijn= bewustzijnsverandering (afname van 2 of meer op GCS/ afname
bewustzijn volgens AVPU)
+ afkapwaarde urineproductie <75ml per 4 uur, geeft info over circulatie > bij afname
doorbloeding in nieren functioneren deze minder en neemt urine af. Op korte termijn kan
patiënt verslechteren.
-Bij een vitaal bedreigde patiënt zijn 1 of meer van de vitale functies dusdanig verstoord dat
zijn dreigen te falen. Milde verstoring kan lichaam moeiteloos compenseren, dus bij afwijking
kan lichaam al niet meer compenseren.
-Vaak voor circulatiestilstand al in de 8/6 uur daarvoor verstoringen in 1 of meer!
-Afwijkingen van parameters vormen basis voor Early Warning Score (EWS), deze score
moet in staat stelen om de vitaal bedreigde patiënt eerder te signaleren, zodat tijdig hulp kan
worden ingeschakeld.
-Normale ademfrequentie = 12-20 per minuut > tel het aantal in 15 sec x 4
Oorzaken verlaagde zuurstofsaturatie (met perifere saturatiemeter):
1- Longaandoeningen (pneumonie, longembolie, exacerbatie COPD, pneumothorax etc)
2- Pijn bij ademenen (ribfracturen, pleuritis, myogene klachten)
3- Ernstige ziekte: sepsis
4- Verlaagde ademhalingsprikkel: CVA, delier, medicamenteus, intoxicatie, sepsis)
H2
Primary survey: evaluatie volgens ABCDE, behandeling levensbedreigende problematiek en
aanvullende ABCDE gerelateerde monitoring en essentiele diagnostiek om
levensbedreigende afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Secondary survey: tijd genomen voor uitgebreid top-tot-teen onderzoek met bijbehorende
diagnostiek. Hierin worden ook niet-levensbedreigende afwijkingen en letsels behandeld.
-Waar nodig per letter meteen diagnostiek (CT XTHORAX) in primary survey en behandeld.
,A airway oorzaken (vrij maken en houden):
1- Corpus alienum (voorwerp/eten in luchtpijp of neus verwijderen)
2- Bloed, braaksel of slijm in mond of bovenste luchtweg (uitzuigen)
3- Zweling van trachea, tong of lippen (bijv door anafylaxie (allergie))
4- Trauma van aangezicht of luchtpijp
5- Verminderd bewustzijn waardoor tong naar achter zakt
-Bij traumapatient valt ook bescherming cervicale wervelkolom onder A, dus hoofd niet
bewegen om luchtweg vrij te houden tot CT dit uitsluit. Eerst handmatig geimmobiliseerd en
daarna met hulp van diverse externe stabilisatiematerialen.
Chin- lift (hoofd naar achter en kin met 2 vingers omhoog duwen + mond beetje open met
duim (mag niet met CWK immobiliatie)) of jaw-thrust (kaakkopjes met wijsvingers van beide
handen naar voren te drukken, dus onderkaak naar voren (mag met CWK immobiliatie))
manouvre bij verlaagd bewustzijn met tong naar achter.
-Ook kan gekozen worden voor een orofarungeale luchtweg inbrengen met tongspatel,
waarbij tong niet meer naar achteren kan vallen.
-Je hebt ook een nasofaryngeale luchtweg, die is prettiger voor bewuste patienten en minder
snel braken bij inbrengen, doorschuiven tot in keelholte.
Bedreigde A= kans op korte termijn geen adequate luchtverplaatsing mogelijk zal zijn.
Wanneer is A bedreig?:
1- Afwijkende ademhalingsgeluiden (door mogelijke obstructie)
2- Misselijkheid (kan gaan braken)
3- Niet reageren op aanspreken (slikreflexen bedreigd dus kans op aspiratie)
4- Inhalatieletsel (verbranding van mond of luchtwegen kan oedeem veroozaken)
-Bij veranderend bewustzijn moet definitieve luchtweg worden gecreeerd door endotracheale
intubatie. Ook vaak zuurstofsuppletie, ademhaling ondersteunen en aspiratie te voorkomen.
Stappenplan A:
1- Stabiliseer cervicale wervelkolom bij trauma en spreek patien tegelijkertijd aan (bij
niet reageren is het al bedreiging).
2- Kijk naar aangezicht van patient voor zwellingen en obstruerende botbreuken.
3- Schijn met lampje in mond voor zwelling van tong, loszittende gebitsdelen, bloed,
braaksel of corpus alienum.
4- Look-listen-feel methode door oor boven mond patient om ademhaling te beoordelen.
(stridor geluid duidt op gedeeltelijke luchtwegobstructie, snurken duid op naar achter
gevallen tong en rochel op slijm, braaksel of bloed in mond/keelholte.)
H3
Bij B wordt effectiviteit van ademhaling beoordeeld op ventilatie (luchtverversing in longen)
en oxygenatie (opname van zuurstof vanuit longen in bloed). Zonder zuurstof kunnen
belangrijke processen niet langer plaatsvinden.
Mate waarin zuurstof in bloed wordt opgenomen:
1- Ventilatie: luchtverplaatsing in alveolie door drukverschil
2- Diffusie: mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit longblaasjes naar bloed en andersom
door concentratieverschil
3- Perfusie: doorbloeding van longblaasjes
-Difussie in longen kan verstoord zijn door: slijmvorming bij pneumonie, longoedeem bij links
decompensatio cordis en ARDS hierbij slaan eiwitten neer in alveolaire membraan.
-Dyspnoe/kortademigheid= de bewuste ervaring van verstoring van ademhaling
, Dyspnoe het gevolg van:
1- Toename ademarbeid bij shock
2- Zwakte van ademhalingsspieren
3- Toegenomen behoefte aan zuurstof (bij koorts of anemie)
4- Aandoeningen zoals astma en COPD
5- Complicaties van ziekte zoals longembolie of pleuravocht
6- Gevolgen van een behandeling
7- Decompensatio cordis (hartfalen)
2 typen dyspnoe:
1- Dyspnoe d’effort= kortademigheid bij inspanning (meer 02 nodig) door linkszijdig
hartfalen, COPD, inspanningsastma of anemie
2- Dyspnoe de repos= kortademigheid bij rust vooral bij chronisch hartfalen.
-Bij hartfalen vaak orthopnoe doordat vocht bij platliggen ophoopt in longen
Ademhalingsgeluiden:
1- Vesiculair ademgeruis/normaal (intensiteit bij uitademen lager dan inademen)
2- Verminderd tot geen ademgeruis (door longemfyseem, overgewicht, aandoeningen
spieren en of zenuwen – klaplong, atelectase of pleuravocht)
3- Stridor (door vernauwing van strottenhoofd en trachea, bij in of uitademen zegt iets
over locatie vernauwing)
4- Rhonchi, piepend ratelende geluiden door te veel slijmsecretie of zwelling slijmvlies in
bronchi
5- Crepitaties (brandend hout) zijn hoogfrequente geluiden vaak bij links hartfalen
6- Pleurawrijfgeruis (lopen in sneeuw) bij pleuritis
-Aanvullend onderzoek bij dyspnoe: X-thorax en bloedgasanalyse
-Meestal geen B-probleem bij dyspnoe maar een A of C-probleem.
-Inademen 3x beter en langer hoorbaar dan uitadamen 1
-Expirium is uitademen en inspirium is inademen
Pneumonie (longontsteking): vaak bij ouderen en kinderen en vaak door een bacterie (soms
virus of schimmel). Ontsteking van de longblaasjes. Bij bacteriele pneumonie 2 soorten: CAP
(buiten zorginstelling ontstaan (75%), vaak door pneumokok) en HAP (binnen zorginstelling
ontstaan, verwekker vaak resistant tegen antibiotica). Symptomen: hoge koorts, koude
rillingen, hoesten met/zonder sputum, dyspnoe en versnelde ademhaling >20/min.
Diagnostiek: X-thorax (in zkh, maar huisarts vaak niet en obv symp), sputum afnemen,
urinesneltest op pneumokok of legionella, bloedkweek (CRP en leukocyten en virale
verwekkers). Behandeling: antibiotica 5-14 dagen. Complicaties: abces, pleuritis, sepsis
(door pneumokok) , meningitis (hersenvliesontsteking ook door pneumokok) delier, hartfalen.
Aspiratiepneumonie kan ook door verslikking. Verwekker bij CAP vaak 50% onbekend.
COPD (chronic obstructive pulmonary disease): omvat chronische bronchitis (chronische
ontsteking onderste luchtwegen door prikkelende stoffen met zwelling slijmvlies) en
longemfyseem (naast ontsteking ook afbraak van wanden van alveoli wat leidt tot
beschadiging en samenvloeien tot grotere longblazen (bullae)). Is chronisch en vaak
progressief, roken is belangrijkste oorzaak maar ook leeftijd, erfelijk en eerdere
longaandoening. Bij longemfyseem minder difussie door bullae en moeiljk om bronchien
goed open te houden dus minder ventilatie (onververst lucht blijft achter in alveoli=air
trapping). Hierdoor stijgt CO2 in longen en leidt tot hypercapnie en hypoxemie. Diagnostiek:
spirometrie. Symp. (40-50 jaar): kortademig, verlengd piepend experirium, chronisch
hoesten, opgeven sputum, vermoeid, gewichtsverlies, oedeem benen, ochtendhoofdpijn en
concentratie (door hoge co2). Behandeling exarcebaties: levensadvies, beta-
sympathicometica (verwijden bronchien), parasympathicolytica & corticosterioden (langdurig
ontstekingsremmend effect) alles per inhalatie/pufjes en vernevelaar want snel. Stadia
