Samenvatting Psychopathologie - Psychopathologie en psychiatrie (P0M34A)

KU Leuven



Psychopathologie en
psychiatrie
P. Sienaert & K. Hebbrecht




Hannelore Bruurs
Academiejaar 2024 – 2025

, HOOFDSTUK 1: DIAGNOSTIEK EN CLASSIFICATIE
1. Van zot naar ziek
Doorheen de geschiedenis: afwijkend gedrag (onvoorspelbaar, irrationeel, gevaarlijk, afwijkend van de norm, …)
= gek, madness, insanity
 Beschrijvend, impliceren geen oorzaak
 Gedrag dat ‘anders’ is
 Doorheen eeuwen: proberen begrijpen en classificeren

Verklaring voor gekheid: verandering doorheen de eeuwen:
 Humorestheorie – middeleeuwen
o Hippocrates: mentale stoornissen is gevolg van onevenwicht in 4 lichaamssappen (= humores)
 Zwarte gal  melancholisch  zwartgallig
 Gele gal  cholerisch  driftig
 Bloed  sanguin  vurig, energiek
 Slijm  flegmatisch  rustig, kalm
 Demonologie – tot 18de eeuw
o Niet van binnen uit verklaren, maar gek zijn ontstaat door iets van buiten af
o Beïnvloed door giftige stoffen of bezeten door externe boze geesten of demonen

Het ziektebegrip: van madness naar mental illness
 Grieken, o.a. Hippocrates, beschreven reeds afzonderlijke ziekten
 Thomas Sydenham
o Introduceerde modern westerse ziekteconcept
o Vader van nosologie (= wetenschappelijke classificatie van ziekten of classificatieleer)
o Beschreef chorea van Sydenham (neurologische ziekte) = Sint-Vitusdans
o Concept van afzonderlijke ziekten met eigen symptomen, verloop en prognose
 Ziektebegrip beïnvloed door 2 belangrijke ontdekkingen:
1) Correlatie van klinisch syndroom en post-mortem afwijkingen
2) Ontdekking van micro-organismen als ziekte-verwerkkers = microbetheorie – Louis Pasteur 1862

Voorbeeld: syfilis (SOA)
- Evolueert in verschillende stadia naar ernstig beeld
- Psychiatrische symptomen: dementie, apathie, …
- Ontdekt in 1905 door Schaudinn en Hoffman: veroorzaakt door spirocheet Treponema pallidum
 Droeg bij aan overtuiging dat psychiatrische toestandsbeelden biologische oorzaak kunnen hebben

2. Van opsluiting naar behandeling
Psychiatrie – psyche (ziel) + iatros (arts, genezer)
 Term in 1808 door Johann Christian Rein: oproep voor behandeling van geesteszieken

Tot 19de eeuw: opsluiting in gekkenhuizen
 Geketend, weggestopt voor maatschappij
 Geen interesse
 Uitzondering:
o Cornelius Celsus: suggestie dat gesprekken, bezigheid en sociale activiteiten kunnen helpen
o Philippe Pinel
 Vanaf 18de eeuw proberen beeld te veranderen
 Salpêtrière-ziekenhuis in Parijs: vrouwen losketenen
 Installeerde morele behandeling: contact met en observatie van patiënten
 Komt tot eigen classificatie: 5 categorieën in ‘Nosographie philosophique ou la méthode de
l’analyse applicquée à la médecine’ uit 1798
 Melancholie
 Manie met delier
 Manie zonder delier
 Dementie
 Idiotie
o Jozef Guislain: evenknie van Pinel
 Humane behandeling van geesteszieken
 Congregatie van Broeders van Liefde: 1857 eerste gesticht
 Guislain-ziekenhuis vandaag nog actief

,3. Van inventariseren naar classificeren
Asielen in eind 18de tot begin 19de eeuw: voor iedereen dezelfde diagnose van ‘insanity’ of geestesziek, maar diverse
ladingen: nood aan ordening
 1844 in VS: eerste classificatie
o Beperkt
o Statistical classification of institutionalized mental patients
o Categorieën: mania, dementia, melancholia, partial insanity, moral insanity
o Voorlooper van DSM
 Emil Kraepelin (1856 – 1926): eerste meer omvattende classificatie
o Biologische etiopathogenese
o Compendium der Psychiatrie: psychiatrische aandoeningen zijn afzonderlijke ziekte-entiteiten:
 Eigen oorzaak
 Set van symptomen (= syndroom)
 Karakteristieke verloop
o Prognose-gericht, onderscheid geneeslijk en ongeneeslijk
o Grote invloed op hedendaags denken over psychiatrie
 20e eeuw: grotere nood aan classificatie
o Niet enkel in ziekenhuis, ook in ambulante praktijken
o Psychotherapie hoogtepunt (psychoanalyse van Freud en Jung)
o Minder ernstige toestandsbeelden ook nood aan classificatie
 1948: Wereldgezondheidsorganisatie voegt aan ICD (Internationale Classificatie van Ziekten, later lijst met
doodoorzaken) een lijst met psychiatrische stoornissen toe
 1952: American Psychiatric Association publiceert eerste editie van Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-I)
o Tegenwicht tegen ICD, want niet eens met toevoeging uit 1948
 (Rond dezelfde tijd ook geneesmiddelen op de markt: interesse in diagnostiek neemt toe)

Evolutie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
 DSM-I – 1952
o Gebaseerd op etiologische theorieën
o Ziektes ofwel psychogeen ofwel gevolg van ‘impairment of brain tissue function’: geen wetenschappelijke
basis
 DSM-II – 1968
o 180 stoornissen
o Gebaseerd op psychoanalyse en psychobiologie van Adolf Meyer
 Psychoanalyse:
 Nadruk op context en ervaringen in de jeugd
 Geen empirische data
 Psychobiologie:
 Meyer niet eens met Kraepelin: psychiatrische aandoeningen niet reduceren tot
hersenziekte, ook invloed van sociale en psychologische factoren
 Biologisch reductionisme (Kraepelin) leidt tot therapeutisch nihilisme
 Psychiatrische stoornissen zijn reacties op gebeurtenissen in omgeving
 Geen empirische data
 Intermezzo: US-UK Diagnostic Project
o Grootschalig onderzoek naar diagnostische praktijken in UK en VS: willen deze samenbrengen
o Vaststelling: diagnose schizofrenie 2x zo vaak in VS dan in UK
o Oorzaak: verschillende interpretaties van ziekteconcept schizofrenie
o Besluit: diagnose is subjectieve zaak  behoefte aan internationale afspraken en meer eenduidige
diagnostische criteria
 DSM-III – 1980
o Radicale breuk met traditionele psychiatrie en vorige edities
o Lijsten met observeerbare diagnostische criteria (categoriaal: concept van onderscheiden ziekte-
entiteiten)
o Categorieën waren beschrijvend en atheoretisch (geen etiologische theorie, geen psychoanalytisch
denken)
o Benadering vanuit empirische, op onderzoek gebaseerde basis
 Verschillende edities volgen
o 1987: gereviseerde versie
o 1994: DSM-IV, 2000 gereviseerde versie
o 2013: DSM-V, 2022 gereviseerde versie

,Vandaag: zowel DSM als ICD gebruikt, ook voor somatische aandoeningen
 DSM: wereldwijde referentie voor classificeren en diagnosticeren van psychiatrische ziektebeelden
 Geen handboek, wel boek met diagnostische criteria voor communicatie en onderzoek

4. Van symptoom naar syndroom
Diagnose:
 Doel: verklaren en begrijpen van toestand van patiënt, instellen van doeltreffende behandeling
 Beschrijving van symptomen
o Symptoom = ziekteteken, teken dat verwijst naar pathologisch proces
 Kernsymptomen (hoofdsymptoom, basissymptoom, sleutelsymptoom): met enige zekerheid
gekoppeld aan specifieke stoornis
 Facultatieve symptomen (bijsymptomen): maken beeld van stoornis volledig, maar niet
bepalend voor diagnose
 Verschillende types diagnoses:
o Syndroomdiagnose:
 Syndroom = groep van (dikwijls) samen voorkomende symptomen
 Ordenen van symptomen in homogene syndromen
 Beschrijvend, groepeert symptomen, zegt niets over hoe en waarom samen voorkomen of invloed
op elkaar
 Vaker aanleiding voor eenvoudigere behandeling
o Structuurdiagnose:
 Beschrijving, waardoor en op welke wijze is syndroom ontstaan (= etiopathogenese)
 Zowel neurobiologische als psychologische aspecten
 Aandacht voor:
 Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken
 Luxerende factoren: factoren die stoornis uitlokken
 Onderhoudende factoren: factoren die stoornis onderhouden of versterken
 Meer ruimte voor aanpassen van behandeling aan behoeften van persoon, problematiek, …
 Context van diagnose ~ culturele normen en waarden
 Psychiatrische diagnostiek is subjectief
o Geen biologische tests
o Subjectieve oordeel, hypothetische karakter, moet voortdurend opnieuw getoetst worden

5. Classificatie en haar gebreken
Classificatie = indeling, ordening van verschijnselen in een systeem van klassen
 Doel: identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken, ten behoeve van behandeling en
voorspellen van prognose
 Afgesproken naar en code geven
o Communicatie tussen artsen, hulpverleners, onderzoekers, zorgversterkers en zorgverzekeraars
vermakkelijken
 1979: psychiaters in VS verplicht een ICD-code geven  label bepaalde of ziekteverzekering de
behandeling vergoedt of niet
 Idealiter: classificatie gebaseerd op etiopathogenese en prognose van ziektebeeld
o Berust op syndroomdiagnose
o Descriptieve classificatie, baseert op beschrijven van symptomen

5.1Ziekteconcept bruikbaar?
Redelijk veel kritiek:
 Thomas Szasz: vanuit antipsychiatriehoek:
o Classificeren dient om te beheersen, zonder biologische afwijkingen is er geen ziekte
o Toepassen van ziekteconcept (diagnose) is enkel bedoeld als sociale controle
o Etikel kleven = van mens een ding maken (thingnifying)
 Paul Delespaul en Jim van Os:
o Diagnostische categorieën worden in DSM gepresenteerd als netjes afgebakende ziekte-entiteiten
o Psychologische problemen ≠ lichamelijke ziekten, met symptomen die verwijzen naar onderliggende
oorzaken
 Diagnoses zijn constructen
o Niet de ‘Natürliche Krankheitseinheiten’ van Kraepelin
o Niet volledig op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd
o Gebaseerd op consensus

, o Criteria verandert met de tijd: incidentie verandert dan ook

5.2Categoriaal of dimensionaal?
 Categoriaal (minder realistisch)
o Ideaal: monothetisch classificatiesysteem
 Scherpe grens (kwalitatief) tussen verschillende ziektebeelden (categorieën)
 Ziek versus gezond
 Geen overlap tussen verschillende categorieën
 Kenmerken zijn bij elk lid aanwezig
 Probleem: niet toepasbaar want grenzen zijn niet scherp
o Alternatief: polythetisch systeem
 Leden hebben verschillende kenmerken met elkaar gemeen, maar moeten niet allemaal
overeenkomen
 Prototypisch: alle leden van groep hebben zoveel mogelijk dezelfde symptomen, zonder dat één
bepaald symptoom onmisbaar of essentieel is
 Dimensionaal (realistisch)
o Grenzen tussen ziek en gezond veel minder duidelijk of strikt
o Overlap tussen categorieën:
 Veel comorbiditeit: meerdere labels
 Diagnose vat vaak niet de complexiteit van klinische realiteit
 Veel diagnoses in restcategorie

Diagnosticeren van comorbiditeit
 Niet altijd negatief
 Vergroot betrouwbaarheid: realiteit recht doen door meer dan één diagnose  patiënten hebben vaak meer dan
één cluster van symptomen
 Vergroot precisie en presenteert completer beeld
 Verschillende diagnoses
o Soms eenzelfde etiologie, reageren op eenzelfde behandeling
o Soms verschillende
 Meeste aandoeningen op spectrum: gemeenschappelijke symptomen, genetische factoren, omgevings- of
risicofactoren, neuraal substraat, …

5.3Betrouwbaarheid en validiteit
Classificatie moet valide en betrouwbaar zijn
 Validiteit
o Zegt iets over werkelijke overeenstemming tussen diagnose en stoornis, juistheid waarmee diagnostische
criteria een stoornis definiëren en afgrenzen van andere
o Onderscheiden van ene en andere diagnose
o Bekritiseerd in jaren 70 door experiment van Rosenhan: ‘On being sane in insane places’
 Betrouwbaarheid:
o Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: 2 clinici die los van elkaar tot eenzelfde diagnose komen
o Test-hertestbetrouwbaarheid: bij herbeoordeling tot dezelfde diagnose komen
o Doel van DSM: hogere betrouwbaarheid bekomen
o Uitgedrukt in kappa:
 > .60 = goede betrouwbaarheid
 .40 - .60 = matige betrouwbaarheid
 < .40 = zwakke betrouwbaarheid

Voorbeeld: depressie
- Dezelfde diagnose, verschillende klinische beelden
- Tegengestelde symptomen kunnen voorkomen: 2 patiënten kunnen diagnose hebben zonder één symptoom te
delen
- 9 DSM symptomen (2 kernsymptomen, 7 bijkomende), meer dan 200 unieke profielen
- Gevaar van één overkoepelende term: verschillende reacties op behandeling worden uitgevlakt

5.4Stigmatiserende stempels
Labellen van persoon doet iets met deze persoon: vaak identificeren mensen zich met hun label
 Leven in overeenstemming met label: ‘living up to one’s label’
 Gaan vooroordelen geloven en hier ook naar handelen (kunnen niets, zijn onbetrouwbaar, onvoorspelbaar, …)
 Zelfstigmatisering
 Why try effect: verregaande gevolgen

,6. Diagnostiek verbeteren

6.1Subtypering?
Fijne subtypering is nodig om beperkingen te remediëren: perfecte classificatie is monothetisch (scherpe grens)
Oplossing: subtypering
 Stoelt op ziektemodel; benadrukt grens eerder dan overlap
 Verschillende types onderscheiden en specifieke behandeling voorschrijven die optimaal werkt voor bepaald
subtype
 Enkel zinvol als er sprake is van ziekte-entiteiten
o Afzonderlijke ziekten

6.2Precisiediagnostiek?
Geïndividualiseerde diagnostiek: individu in diagnostische categorie indelen, verschillende symptomen op ernstschaal
zetten
 Twee individuen in dezelfde categorie kunnen verschillende profielen hebben
 Symptomen variëren niet enkel in ernst los van elkaar, maar beïnvloeden elkaar ook
 Symptomen best longitudinaal in kaart brengen voor precisie en interactie met de context betrekken
 Mogelijk via experience sampling-methode

7. DSM goed gebruiken
Probleem: kritiek op DSM-V als gevolg van onrealistische ambities en onzorgvuldige methodologie
 Veel criteria is minder strikt geworden en nieuwe stoornissen geïntroduceerd die zich op vage grens met normaal
gedrag bevinden
 Gevolg: incidentie stijgt en mensen krijgen onterecht ziektelabel opgeplakt (veel potentiële schadelijke gevolgen)

Oplossing:
 Terughoudend zijn
o Bij twijfel beter om te ‘onderdiagnosticeren’ dan te ‘overdiagnosticeren’
o Verkeerde diagnose kan eigen leven gaan leiden en is moeilijk ongedaan te maken
 Adviezen van Allen Frances:
o Diagnose mag geen momentopname zijn
o Intensieve samenwerking met patiënt nodig (gezamenlijk project)
 In DSM-III: nadruk op patiënt veel te laten vertellen
 Voordeel: persoonlijk, persoongericht
 Nadeel: gebrek aan structuur en specifieke vragen: lage betrouwbaarheid (door
idiosyncratische vrije norm)
 Vandaag: nadruk op gesloten vragen gebaseerd op DSM-criteria
 Voordeel: hogere betrouwbaarheid, diagnostisch
 Nadeel: reductionistisch, patiënt niet in alle aspecten zien
 Oplossing: semigestructureerd interview met grote verscheidenheid aan open en gesloten vragen
 Aandacht voor klinische significantie: symptomen moeten aan twee voorwaarden voldoen om als stoornis te
worden beschouwd:
1) Symptomen moeten onderling samenhangen en cluster vormen
2) Symptomen moeten klinische significant zijn of significante beperking in sociaal of beroepsmatig
functioneren veroorzaken

, HOOFDSTUK 2: HET KWETSBAARHEID-STRESSMODEL
1. Erfelijkheid
Psychiatrische aandoeningen: belangrijk deel mee veroorzaakt door genetische factoren
 Hoe hoger je verwantschap met iemand met psychiatrische stoornis, hoe groter je risico
 Hoe meer mensen in de familie met diezelfde aandoening, hoe groter je risico

2. Heritabiliteit
= de mate waarin genen belangrijk zijn bij het uitlokken van stoornis
= de mate waarin genetische factoren fenotypische kenmerken kunnen verklaren
≠ overerfbaarheid (= herhalingsrisico bij eerstegraadsverwanten)

Schattingen van heritabiliteit voor bepaalde stoornissen:
- Autisme: 75%
o Hoog
o Herhalingsrisico is ook hoog
- ADHD, bipolaire stoornis en schizofrenie: 60 – 70%
- Depressie: 30 – 40%
o Genetische invloed
- Verslaving aan middelen: 40%

3. Polygenetische overerving
Monogenetische aandoening: aandoening die tot stand komt door genetische overdracht van één gen
 Bv. ziekte van Huntington
 Eenvoudig model (schiet tekort om overerving van
psychiatrische stoornissen te verklaren

Polygenetische overerving: aandoening wordt veroorzaakt
door meerdere genen
 Diverse genen betrokken
 Kans op ontwikkelen van aandoening neemt toe
naarmate het aantal fouten in verschillende genen
groter is
 Verklaard waarom meeste psychiatrische stoornissen
niet zo vaak overgedragen worden
o Complexiteit van polygenetische overerving
o Kans dat kind alle ongunstige varianten overerft
is niet groot

Besluit: kwetsbaarheid wordt overgeërfd, ziekte zelf niet

4. Kwetsbaarheid-stressmodel
Stelt dat psychiatrische aandoening resultaat kan zijn van complex samenspel tussen erfelijke biologische kwetsbaarheid
en multiple stressfactoren