Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de
GGZ
Ad Kerkhof & Bert van Luyn
1. Meervoudige verklaringen voor suïcidaal gedrag
De vraag waarom sommige mensen suïcide plegen terwijl anderen in vergelijkbare omstandigheden dat
niet doen, vormt het uitgangspunt van het denken over suïcidaliteit. De meeste mensen zijn in staat
tegenslagen te verwerken zonder depressief te worden. Hoewel depressieve personen vaker
geconfronteerd zijn met tegenslag, verklaart dit op zichzelf niet de weg richting suïcide. Zelfs binnen de
groep die suïcidale gedachten ontwikkelt, komt uiteindelijk slechts een klein deel daadwerkelijk door
suïcide om het leven. De centrale vraag is dan ook: wat beschermt de meerderheid van mensen met
ernstige risicofactoren tegen het daadwerkelijk ondernemen van suïcide?
Suïcidaliteit bij psychiatrische aandoeningen
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 87 procent van alle gevallen van suïcide in verband kan worden gebracht
met een psychiatrische stoornis. Depressieve stoornissen vormen daarbij de grootste categorie (43%),
gevolgd door verslavingsproblematiek (26%), persoonlijkheidsstoornissen (16%) en psychotische
stoornissen (9%). Dit gegeven suggereert dat suïcide begrepen kan worden als een symptoom van
onderliggende psychiatrische problematiek, hoewel lang niet iedereen met een psychiatrische aandoening
suïcidale neigingen ontwikkelt.
Bij depressie is het suïciderisico ongeveer twintig keer groter dan in de algemene bevolking. Bij bipolaire
stoornissen is dit vijftien keer verhoogd, bij dysthyme stoornissen twaalf keer en bij niet nader
gespecificeerde stemmingsstoornissen zestien keer. De belangrijkste voorspeller van suïcide bij
depressieve patiënten is een eerder ondernomen suïcidepoging. Het risico neemt toe naarmate de
stoornis ernstiger is, waarbij ernst wordt bepaald door de combinatie van duur, symptoomintensiteit en de
subjectieve beleving van hopeloosheid. Hopeloosheid is een kernelement: wanneer een patiënt de moed
opgeeft, geen toekomstverwachtingen meer heeft en ervan overtuigd raakt dat geen enkele behandeling
nog soelaas biedt, kan suïcide als een uitweg worden ervaren.
Suïcidaliteit overstijgt de grenzen van afzonderlijke ziektebeelden. Bij bipolaire stoornissen onderneemt
meer dan de helft van de patiënten een suïcidepoging en heeft tachtig procent suïcidegedachten. Bij
angststoornissen bestaat een duidelijke relatie met suïcidegedachten en -pogingen, al is de samenhang
met daadwerkelijke suïcide moeilijker vast te stellen vanwege hoge comorbiditeit met depressie. Bij
middelenverslavingen komt zeven procent door suïcide om het leven. Bij schizofrenie is dat vijf tot zeven
procent. Bij anorexia nervosa is het risico acht keer groter dan normaal, en bij borderline
persoonlijkheidsstoornis komt vijf tot tien procent door suïcide om het leven. De conclusie is dat
suïcidaliteit een transdiagnostisch verschijnsel is dat bij vrijwel alle psychiatrische stoornissen kan
optreden.
Depressieve stoornissen vormen weliswaar een belangrijke voedingsbodem, maar zijn op zichzelf geen
voldoende of noodzakelijke voorwaarde voor suïcide. Ze worden pas gevaarlijk wanneer zich ook andere
determinanten aandienen, zoals het verlies van werk of een dierbare. Onder depressieve patiënten gaat
suïcide bovendien vaak samen met comorbide stoornissen en lichamelijke aandoeningen. In de
voorbereiding op de DSM-5 zijn stemmen opgegaan om een afzonderlijke as voor suïcidaliteit te
reserveren, om te benadrukken dat het een onafhankelijke dimensie betreft die aandacht vereist in elke
behandeling, maar dit voorstel is niet in de definitieve versie opgenomen.
, Neuropsychologische kwetsbaarheid
Suïcidaal gedrag bij verschillende stoornissen kan ook worden begrepen als uiting van een verhoogde
gevoeligheid voor hopeloosheid, impulsiviteit en agressiviteit. Volgens van Heeringen houdt deze
voorbeschiktheid verband met een disfunctie van het serotonerge systeem, wat leidt tot een sterke
psychobiologische respons bij confrontatie met uitlokkende omstandigheden. Vermindering van
hopeloosheid betekent daarom niet automatisch dat de onderliggende neuropsychologische
kwetsbaarheid verdwenen is. Een nieuwe teleurstelling kan de wanhoop in volle omvang doen herleven,
vergelijkbaar met een herpesvirus dat na latentie weer geactiveerd kan worden. Mentale functies als
aandacht, perceptie, autobiografisch geheugen, toekomstgericht denken en probleemoplossend
vermogen lijken samen te hangen met deze neuropsychologische kwetsbaarheden.
2. Karakterkwetsbaarheid en persoonlijkheidskenmerken
Naast psychiatrische stoornissen spelen persoonlijkheidskenmerken een belangrijke rol bij suïcidaliteit.
Relationele problemen, niet alleen recente maar ook uit het verleden, vormen een voedingsbodem.
Aangeleerde hulpeloosheid, het idee geen invloed te kunnen uitoefenen op situaties, is een kenmerkend
patroon. Gebrekkige affectregulatie, oftewel het onvermogen om gedachten, gevoelens en ervaringen
adequaat te verdragen en bij te stellen, vergroot de kwetsbaarheid aanzienlijk.
Impulsiviteit speelt een bijzondere rol. Hoewel suïcidaal gedrag impulsief kan lijken, is er bijna nooit sprake
van suïcide zonder een voorafgaand suïcidaal proces. Soms zit er niet meer dan tien minuten tussen de
eerste gedachte aan een poging en de uitvoering ervan. Bij adolescenten is suïcidaal gedrag
buitengewoon vaak impulsief: in minder dan een kwart van de gevallen is er sprake van enige vorm van
planning. Impulsiviteit verklaart ook waarom de beschikbaarheid van middelen zoveel invloed heeft. De
toevallige aanwezigheid van medicijnen of een wapen kan voor hopeloze personen voldoende zijn om
suïcidaal gedrag uit te lokken.
Dichotoom denken, de neiging om ervaringen in alles-of-niets termen te verwoorden, komt vaker voor bij
suïcidepogers. Perfectionisme en faalangst kunnen een vorm van zwart-witdenken inhouden die
predisponeert voor extreem negatieve evaluaties. Dit extreem negatieve en rigide denken lijkt
doorslaggevend bij de ontwikkeling van een emotionele crisis naar een suïcidale crisis. Suïcidale
personen pakken problemen meer rigide aan, verwachten geen controle over de uitkomst en laten
problemen vaker over aan anderen of het lot. Ze overgeneraliseren in hun autobiografisch geheugen,
waardoor levensgebeurtenissen op een globale manier worden herinnerd en er geen genuanceerde
toekomstbeelden meer mogelijk zijn.
Krenkbaarheid van het zelfbeeld speelt eveneens een rol. Wanneer het zelfbeeld wordt bedreigd en de
beschermende narcistische mentale activiteiten tekortschieten, wordt het zelfbeeld aangetast. Suïcide kan
dan een manier zijn om het zelfbeeld blijvend te beschermen tegen verder verlies. Gekrenkte trots met
woede vormt een vruchtbare voedingsbodem. Plotselinge suïcides kunnen voortkomen uit gezichtsverlies
bij ontslag, faillissement of het openbaar worden van verborgen gehouden zaken.
3. Suïcidaliteit als reactie en als proces
Suïcidaliteit als gevolg van een psychiatrische stoornis
Suïcidaliteit kan niet alleen worden begrepen als een symptoom van een stoornis, maar ook als een
consequentie ervan. Door een psychiatrische aandoening vermindert het vermogen om zich aan te
passen aan de samenleving. Pogingen tot aanpassing kunnen leiden tot negatieve ervaringen zoals het
niet vinden van werk of relatieproblemen. Stigmatisering, discriminatie en onvrede over het beloop van de
aandoening of het toekomstperspectief dragen bij aan het ontwikkelen van suïcidaliteit. Zo komt suïcide
vaker voor bij jonge, intelligente schizofrene patiënten die een bijzonder negatief beeld hebben van wat
2
GGZ
Ad Kerkhof & Bert van Luyn
1. Meervoudige verklaringen voor suïcidaal gedrag
De vraag waarom sommige mensen suïcide plegen terwijl anderen in vergelijkbare omstandigheden dat
niet doen, vormt het uitgangspunt van het denken over suïcidaliteit. De meeste mensen zijn in staat
tegenslagen te verwerken zonder depressief te worden. Hoewel depressieve personen vaker
geconfronteerd zijn met tegenslag, verklaart dit op zichzelf niet de weg richting suïcide. Zelfs binnen de
groep die suïcidale gedachten ontwikkelt, komt uiteindelijk slechts een klein deel daadwerkelijk door
suïcide om het leven. De centrale vraag is dan ook: wat beschermt de meerderheid van mensen met
ernstige risicofactoren tegen het daadwerkelijk ondernemen van suïcide?
Suïcidaliteit bij psychiatrische aandoeningen
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 87 procent van alle gevallen van suïcide in verband kan worden gebracht
met een psychiatrische stoornis. Depressieve stoornissen vormen daarbij de grootste categorie (43%),
gevolgd door verslavingsproblematiek (26%), persoonlijkheidsstoornissen (16%) en psychotische
stoornissen (9%). Dit gegeven suggereert dat suïcide begrepen kan worden als een symptoom van
onderliggende psychiatrische problematiek, hoewel lang niet iedereen met een psychiatrische aandoening
suïcidale neigingen ontwikkelt.
Bij depressie is het suïciderisico ongeveer twintig keer groter dan in de algemene bevolking. Bij bipolaire
stoornissen is dit vijftien keer verhoogd, bij dysthyme stoornissen twaalf keer en bij niet nader
gespecificeerde stemmingsstoornissen zestien keer. De belangrijkste voorspeller van suïcide bij
depressieve patiënten is een eerder ondernomen suïcidepoging. Het risico neemt toe naarmate de
stoornis ernstiger is, waarbij ernst wordt bepaald door de combinatie van duur, symptoomintensiteit en de
subjectieve beleving van hopeloosheid. Hopeloosheid is een kernelement: wanneer een patiënt de moed
opgeeft, geen toekomstverwachtingen meer heeft en ervan overtuigd raakt dat geen enkele behandeling
nog soelaas biedt, kan suïcide als een uitweg worden ervaren.
Suïcidaliteit overstijgt de grenzen van afzonderlijke ziektebeelden. Bij bipolaire stoornissen onderneemt
meer dan de helft van de patiënten een suïcidepoging en heeft tachtig procent suïcidegedachten. Bij
angststoornissen bestaat een duidelijke relatie met suïcidegedachten en -pogingen, al is de samenhang
met daadwerkelijke suïcide moeilijker vast te stellen vanwege hoge comorbiditeit met depressie. Bij
middelenverslavingen komt zeven procent door suïcide om het leven. Bij schizofrenie is dat vijf tot zeven
procent. Bij anorexia nervosa is het risico acht keer groter dan normaal, en bij borderline
persoonlijkheidsstoornis komt vijf tot tien procent door suïcide om het leven. De conclusie is dat
suïcidaliteit een transdiagnostisch verschijnsel is dat bij vrijwel alle psychiatrische stoornissen kan
optreden.
Depressieve stoornissen vormen weliswaar een belangrijke voedingsbodem, maar zijn op zichzelf geen
voldoende of noodzakelijke voorwaarde voor suïcide. Ze worden pas gevaarlijk wanneer zich ook andere
determinanten aandienen, zoals het verlies van werk of een dierbare. Onder depressieve patiënten gaat
suïcide bovendien vaak samen met comorbide stoornissen en lichamelijke aandoeningen. In de
voorbereiding op de DSM-5 zijn stemmen opgegaan om een afzonderlijke as voor suïcidaliteit te
reserveren, om te benadrukken dat het een onafhankelijke dimensie betreft die aandacht vereist in elke
behandeling, maar dit voorstel is niet in de definitieve versie opgenomen.
, Neuropsychologische kwetsbaarheid
Suïcidaal gedrag bij verschillende stoornissen kan ook worden begrepen als uiting van een verhoogde
gevoeligheid voor hopeloosheid, impulsiviteit en agressiviteit. Volgens van Heeringen houdt deze
voorbeschiktheid verband met een disfunctie van het serotonerge systeem, wat leidt tot een sterke
psychobiologische respons bij confrontatie met uitlokkende omstandigheden. Vermindering van
hopeloosheid betekent daarom niet automatisch dat de onderliggende neuropsychologische
kwetsbaarheid verdwenen is. Een nieuwe teleurstelling kan de wanhoop in volle omvang doen herleven,
vergelijkbaar met een herpesvirus dat na latentie weer geactiveerd kan worden. Mentale functies als
aandacht, perceptie, autobiografisch geheugen, toekomstgericht denken en probleemoplossend
vermogen lijken samen te hangen met deze neuropsychologische kwetsbaarheden.
2. Karakterkwetsbaarheid en persoonlijkheidskenmerken
Naast psychiatrische stoornissen spelen persoonlijkheidskenmerken een belangrijke rol bij suïcidaliteit.
Relationele problemen, niet alleen recente maar ook uit het verleden, vormen een voedingsbodem.
Aangeleerde hulpeloosheid, het idee geen invloed te kunnen uitoefenen op situaties, is een kenmerkend
patroon. Gebrekkige affectregulatie, oftewel het onvermogen om gedachten, gevoelens en ervaringen
adequaat te verdragen en bij te stellen, vergroot de kwetsbaarheid aanzienlijk.
Impulsiviteit speelt een bijzondere rol. Hoewel suïcidaal gedrag impulsief kan lijken, is er bijna nooit sprake
van suïcide zonder een voorafgaand suïcidaal proces. Soms zit er niet meer dan tien minuten tussen de
eerste gedachte aan een poging en de uitvoering ervan. Bij adolescenten is suïcidaal gedrag
buitengewoon vaak impulsief: in minder dan een kwart van de gevallen is er sprake van enige vorm van
planning. Impulsiviteit verklaart ook waarom de beschikbaarheid van middelen zoveel invloed heeft. De
toevallige aanwezigheid van medicijnen of een wapen kan voor hopeloze personen voldoende zijn om
suïcidaal gedrag uit te lokken.
Dichotoom denken, de neiging om ervaringen in alles-of-niets termen te verwoorden, komt vaker voor bij
suïcidepogers. Perfectionisme en faalangst kunnen een vorm van zwart-witdenken inhouden die
predisponeert voor extreem negatieve evaluaties. Dit extreem negatieve en rigide denken lijkt
doorslaggevend bij de ontwikkeling van een emotionele crisis naar een suïcidale crisis. Suïcidale
personen pakken problemen meer rigide aan, verwachten geen controle over de uitkomst en laten
problemen vaker over aan anderen of het lot. Ze overgeneraliseren in hun autobiografisch geheugen,
waardoor levensgebeurtenissen op een globale manier worden herinnerd en er geen genuanceerde
toekomstbeelden meer mogelijk zijn.
Krenkbaarheid van het zelfbeeld speelt eveneens een rol. Wanneer het zelfbeeld wordt bedreigd en de
beschermende narcistische mentale activiteiten tekortschieten, wordt het zelfbeeld aangetast. Suïcide kan
dan een manier zijn om het zelfbeeld blijvend te beschermen tegen verder verlies. Gekrenkte trots met
woede vormt een vruchtbare voedingsbodem. Plotselinge suïcides kunnen voortkomen uit gezichtsverlies
bij ontslag, faillissement of het openbaar worden van verborgen gehouden zaken.
3. Suïcidaliteit als reactie en als proces
Suïcidaliteit als gevolg van een psychiatrische stoornis
Suïcidaliteit kan niet alleen worden begrepen als een symptoom van een stoornis, maar ook als een
consequentie ervan. Door een psychiatrische aandoening vermindert het vermogen om zich aan te
passen aan de samenleving. Pogingen tot aanpassing kunnen leiden tot negatieve ervaringen zoals het
niet vinden van werk of relatieproblemen. Stigmatisering, discriminatie en onvrede over het beloop van de
aandoening of het toekomstperspectief dragen bij aan het ontwikkelen van suïcidaliteit. Zo komt suïcide
vaker voor bij jonge, intelligente schizofrene patiënten die een bijzonder negatief beeld hebben van wat
2
