Samenvatting tentamen Socialezekerheidsrecht

Samenvatting sociaal zekerheidsrecht
Les 1 week 2.1
Zorg(art 22 GW) wordt geregeld in de:
1. Zorgverzekeringswet(Zvw): verplichte veerzekering voor inwoners van
Nederland.
2. Wet langdurige zorg(Wlz): verzekering voor blijvende zorg en verpleging.
Zorgverzekeringswet
o Verplichte verzekering:
- Voor iedereen die in Nederland woont.
- Voor asielzoekers die rechtmatig in Nederland verblijven.
o Verplichte acceptatie zorgverzekeraar voor basisverzekering.
o Geen verplichte acceptatie zorgverzekeraar voor:
- Aanvullende verzekering
- Misleiding of niet betalen premie (periode van 5 jaar terug), art. 3 lid 4
sub b Zvw
o Boete niet tijdig afsluiten verzekering(art. 9a-9d Zvw) - vooraf aan de
boete krijg je wel een aanmaning om binnen 3 maanden een
zorgverzekering af te sluiten.
o Er is in de zorgverzekeringswet en in het besluit zorgverzekering geregeld
welke medische zorg tot het basispakket behoort. Dit wordt per jaar weer
bekeken.
o Recht op zorg(art 14 Zvw): Wordt beantwoord aan de hand van
zorginhoudelijk criteria.
- Er moet sprake zijn van een medische noodzaak.
- De oorzaak van ontstaan van de zorgbehoefte is niet relevant.
Premie en opzegging
o Nominale premie(art. 17 Zvw): dit is een vast bedrag dat door de
zorgverzekeraar wordt vastgelegd. Hiernaast wordt ook een inkomen
afhankelijke premie betaald. Je werkgever neemt dit automatisch in van je
loon en betaald dit aan de belastingdienst.
o Aanvullende verzekering: hiervoor moet je nog een extra bedrag betalen.
o Opzegging verzekeringsnemer kan alleen aan het einde van een
kalenderjaar, tenzij:
- Nieuwe werkgever met collectieve verzekering: als je uit dienst gaat
waar een collectieve verzekering loopt.
- Bij aanpassing polisvoorwaarden: als de verzekeraar tussentijds de
premie of verzekeringsvoorwaarden wil aanpassen. Dit gebeurd
eigenlijk nooit.
o Opzegging verzekeraar
- Betalingsachterstand(art. 8 en 8a Zvw): dan kan je niet aan het einde
van het kalenderjaar van zorgverzekering wisselen. Hiernaast kan de
verzekeraar ook de aanvullende verzekering beëindigen bij
betalingsachterstand. Dit doen ze vaak al bij een betalingsachterstand
van 2 maanden.
Klachten en toezicht

, o Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ)(art. 114 Zvw):
hierbij kan een klacht worden ingediend als er een geschil is tussen de
verzekerde en de zorgverzekeraar.
o Voorwaarden:
- Verzekerde heeft verzoek ingediend bij verzekeraar om de beslissing te
heroverwegen.
- Verzekeraar reageert niet binnen een redelijke termijn of niet naar
tevredenheid.
o Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) houdt toezicht op zorgaanbieders en
zorgverzekeraars, zij bekijken bijvoorbeeld of de verzekeraars zich wel
houden aan de acceptatieplicht.
Wet langdurige zorg
o Van kracht sinds 01-01-2015, deze wet is een vangnet voor mensen die
vanwege hun aandoening of beperking niet meer zelfstandig kunnen
werken.
o Doelgroep: demente oudere of zwakbegaafden die langdurige volledige
zorg nodig hebben.
o Kring der gerechtigden – het is een volksverzekering.
- Ieder persoon die rechtmatig in Nederland verblijft
- Iedereen die in Nederland werkt en loonbelasting betaalt(ze hoeven
niet perse in Nederland te wonen).
o Uitvoering ligt bij zorgkantoren.
o Dit is bijvoorbeeld verblijf in een instelling, waarbij alles wordt geregeld
voor een cliënte. Je kunt ook zorg zonder verblijf krijgen.
Premie en eigen bijdrage
o Premie voor de Wlz wordt betaald in loonheffing.
o Wlz-zorg is voor mensen onder de 18 jaar gratis, daarna is een eigen
bijdrage verschuldigd. Zie art. 3.2.5 Wlz jo. art. 3.3.1.1 en 3.3.1.2.
o Zorg met verblijf(bijvoorbeeld verblijf in een instelling):
- Eerste 4 maanden: meestal lage eigen bijdrage
- Daarna: hoge eigen bijdrage, tenzij uitzonderingen van toepassing zijn
(bijv. partner die nog thuis woont, kosten voor opvoeding kind). Art.
3.3.2.2
o Eigen bijdrage bij verblijf in natura
- Hoge eigen bijdrage in 2025 tot € 2.954,40 per maand
- Lage eigen bijdrage tussen € 205 en € 1.076,60 per maand
o Voor zorg in natura zonder verblijf of persoonsgebonden budget geldt de
lage eigen bijdrage.
Recht op zorg
o Vijf grondslagen, art. 3.2.1 lid 1 Wlz
- Somatisch aandoening
- Psychogeriatrische aandoening/beperking
- Lichamelijke handicap
- Verstandelijke handicap
- Zintuiglijke handicap
- Psychische stoornis

, o Voorwaarde van grote zorgbehoefte
- Permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel
- 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat de persoon niet in staat is
om op relevante momenten hulp in te roepen
Recht op zorg
o Bij de Wlz aanvraag speelt de sociale omgeving geen rol. D.w.z. dat de
mogelijkheid tot zorgverlening door een naaste geen uitsluitingsgrond is
voor de Wlz. Er is wel een uitzondering. Van ouders wordt verwacht dat ze
zorg bieden aan hun kinderen. Ook als er sprake is van een kind met
beperking. De ouders hebben dan pas toegang tot de Wlz als de zorg voor
het kind veel intensiever is dan de zorg voor een kind van dezelfde leeftijd
zonder beperkingen.
o Anders dan zorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo):
hierbij speelt de omgeving van de hulpbehoevende wel een rol. er wordt
gekeken of mensen in de omgeving hulp kunnen bieden aan mensen die
hulp nodig hebben.
Indicatiestelling
o Er wordt bepaald of iemand recht heeft op zorgt op basis van de Wlz door
een aanvraag te oden bij het Centrum Indicatiestelling Zorg(CIZ). Het CIZ
stelt dan een onderzoek in. Bij het onderzoek wordt medische informatie
beoordeeld en het persoon dat de zorg nodig heeft wordt ook onderzocht.
Dan komt er een indicatiebesluit tot stand. Hierin staat op wat voor zorg de
persoon recht heeft.
o Dit besluit blijft voor de rest van het leven geldig, tenzij de zorgbehoefte
wijzigt.
o Besluiten van het CIZ zijn vatbaar voor bezwaar en beroep. Als je het dus
niet eens bent met het besluit, dan kun je hier tegenin gaan.
Les 2 week 2.2
Arbeidsongeschiktheid
1. Arbeidsongeschiktheid in het Burgerlijk Wetboek: spelen een rol bij de
eerste 104 weken van de arbeidsongeschiktheid.
2. Ziektewet (ZW): spelen een rol bij de eerste 104 weken van de
arbeidsongeschiktheid.
3. Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA): als de ziekte langer
duurt dan 104 weken.
4. Toeslagenwet (TW): regelt de aanvulling die je eventueel kunt krijgen op de
ziektewet of de WIA.
Arbeidsongeschikt volgens het BW
o Arbeidsongeschiktheid, art. 7:629 BW: een werknemer die werkzaam is op
basis van een arbeidsovereenkomst heeft de eerste 2 jaar recht op loon
doorbetaling van zijn werkgever. Arbeidsongeschiktheid is een medisch
begrip.
- Werknemer die niet in staat is om volledig de bedongen arbeid te
verrichten door ziekte, zwangerschap, bevalling.