Samenvatting leerboek oncologieverpleegkunde
Kennistoets: Inleiding oncologische ketenzorg
Hoofdstuk 1: Kanker, diagnostiek en stadiëring
1.2 De geschiedenis van kanker
Tot voorkort was kanker na hart- en vaatziekten in Nederland de tweede doodsoorzaak maar sinds 2009 is
kanker de eerste doodsoorzaak geworden in Nederland. Eén op de 3 Nederlanders krijgt kanker. De
gemiddelde leeftijd van de bevolking is toegenomen en het is bekend dat de kans op kanker met het vorderen
van de jaren toeneemt. De incidentie van mammacarcinoom behoord in Nederland tot de hoogste van de EU.
1.3 Epidemiologie en etiologie
Epidemiologie: ‘de wetenschap die zich bezighoudt met de studie van de frequentie en de verbreiding van
ziekten i.v.m. de daaraan ten grondslag liggende oorzaken’. Het doel hiervan is de frequentie van het
voorkomen van kanker te beschrijven en te verklaren;
Etiologie: leer van de ziekte en ziekteoorzaken. Dit door onder andere genetisch onderzoek is er kennis
beschikbaar gekomen over de ontwikkeling van kanker en de kankercel. Kanker ontstaat als gevolg van
een genetische veranderingen in lichaamscellen, die daardoor veranderen in tumorcellen;
De Nederlandse kankerregistratie beschrijft sinds 1989 in jaarlijkse rapporten de incidentie, prevalentie en
sterfte aan kanker. In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 75.000 mensen kanker vastgesteld, van wie
350 kinderen (tot 15 jaar) zijn. Twee derde van alle nieuwe patiënten met kanker is ouder dan 60 jaar.
1.4 Preventie en het ontstaan van kanker
Er is bekend dat het aantal exogene en endogene factoren het risico op kanker kan beïnvloeden. In het
bijzonder de leefstijlfactoren, voedingspatroon, lichamelijke inspanning, overmatig alcoholgebruik. Met
gezondheidsbevordering is veel winst te behalen.
1.4.1 Preventie
Preventieve geneeskunde: het bevorderen van de gezondheid en het voorkomen van de ziekmakende
invloeden. Drie vormen:
Primaire preventie: gericht op het voorkomen va het ontstaan van kanker;
Secundaire preventie: zo vroeg mogelijk ontdekken van kanker en het geven van adequate behandeling;
Tertiaire preventie: erop gericht om de gevolgen van de aandoening zo veel mogelijk te beperken en een
eventuele tweede tumor te voorkomen.
Primaire preventie is het betrekken van de doelgroep bij de ontwikkeling en uitvoering van interventies en
samenwerkingen tussen verschillende sectoren en disciplines zijn elementen van effectieve interventies.
1.4.2 Exogene factoren
Roken: van alle gevallen van longcarcinoom in NL is 90% te verklaren door roken. Behalve met
longcarcinoom is echter ook een verband gevonden tussen roken en tumoren in het hoofdhalsgebied en
met kanker van de maag, lever, pancreas, blaas, nieren, huid en cervix (baarmoeder). Pijproken en pruimen
van tabak een verhoogde kans geven op het ontstaan van maligniteiten in de mond- en keelholte;
Voeding: aast roken levert voeding mogelijk een bijdrage aan de kankersterfte. Er is nog wel veel
onduidelijkheid over de rol die voeding speelt bij het ontstaan van kanker, maar dat groente en fruit een
beschermende rol hebben. Het eten van voldoende groente en fruit verlaagt het risico op kanker in het
hoofd-halsgebied, de oesofagus (slokdarm) en de maag;
Bewegen: het aandeel van te weinig bewegen bij het ontstaan van kanker wordt alsnog geschat op 3-4%.
Er is een verband gevonden tussen te weinig lichamelijke activiteiten en mammacarcinoom en colorectaal
carcinoom;
Alcohol: bij veelvuldig en overmatig alcoholgebruik is er een verhoogd risico op een aantal soorten kanker
waaronder maligne tumoren in het hoofd- halsgebied;
Zonnen: overmatige blootstelling aan UV-straling (zonlicht en zonnebank) vergroot de kans op kanker.
Ook de incidentie van maligne melanoom wordt verhoogd als gevolg van blootstelling aan UV-straling;
1
, Overgewicht: het aandeel van overgewicht bij het ontstaan van kanker is waarschijnlijk twee tot drie keer
zo groot als altijd aangenomen. Overgewicht vergroot het risico op mammacarcinoom, cervixcarcinoom,
colorectaalcarcinoom, niercelcarcinoom en oesofafuscarcinoom;
Ioniserende straling: ioniserende straling werkt niet alleen therapeutisch bij behandeling van tumoren,
maar verhoogd ook het ontstaan van magnaliteiten, bijv. leukemie;
Beroepsrisico: de industrie zijn verscheidenen stoffen carcinogeen gebleken, bijv. teer, asbest en aniline.
Men spreekt in dat verband van chemische carcinogenese;
Geneesmiddelen: van verschillende cytostatica is bekend dat ze op de lange duur een verhoogd risico
inhouden voor het ontstaan van nieuwe tumoren. Gebruik van tamoxifen (een hormonale behandeling bij
mammacarcinoom) is geassocieerd met een verhoogde kans op endometriumcarcinoom;
Infecties: het is duidelijk dat het humane papillomavirus een belangrijke etiologische rol speelt bij het
ontstaan van cervixcarcinoom.
1.4.3 Endogene factoren
Hormonale invloeden: hormonen beïnvloeden de groei van talrijke weefsels en spelen ook een rol bij ontstaan
en groei van sommige tumoren.
Genetische factoren: het kan ook zijn dat in de kiembaan al een genetische verandering (mutatie) aanwezig is
die leidt tot een groter risico op het krijgen van kanker. Dit betekent dat in alle lichaamscellen van een persoon
dezelfde genetische mutatie aanwezig is. Bekende voorbeelden hiervan zijn het hereditaire non-polyposis
coloncarcinoom (HNPCC-)syndroom met een verhoogde kans op colorectaalcarcinoom en de veranderingen in
het BRCA1- en BRCA2-gen, die leiden tot een verhoogde kans op het ontwikkelen van borst- en
ovariumcarcinoom.
Gevolg van andere ziekte:
Na hepatitis of bij levercirrose (kans op hepatocellulair carcinoom (HCC)); 5 met de ziekte;
Van Crohn of colitis ulcerosa (kans op ontstaan van een tumor in het colon).
1.4.4 Chemopreventie
Chemopreventie: de toediening van (genees)middelen, vitaminen of andere stoffen met het doel het risico op
kanker te verminderen, de ontwikkeling te vertragen of herhaling te voorkomen. Bepaalde antioxidanten (COX-
2-remmers) kunnen het ontstaan van colonadenomen verminderen (=verminderde kans op kanker). Hier wordt
op grote schaal onderzoek naar gedaan.
1.5 Tumorgroei
Het menselijk lichaam bestaat uit een veelheid aan verschillende structuren en elke structuur bestaat uit cellen
die een specifieke functie behorend bij het desbetreffende weefsel hebben. In veel organen vindt een
voortdurend afsterven van cellen plaats waarna deze door nieuwe cellen worden vervangen. Het lichaam
bevindt zich op die manier in een voortdurende evenwichtssituatie. Het slijmvlies van de darm en de huid wordt
elke paar dagen volledig vervangen door nieuwe cellen. Ook worden er voortdurend nieuwe trombocyten en
leukocyten gevormd.
1.5.1 Celdeling
Celdeling: Elke normale lichaamscel bevat een celmembraan, cytoplasma en
een celkern. Deze celkernen bevatten het DNA. In de kern wordt dit DNA
overgeschreven in messenger-RNA (mRNA), en in het cytoplasma worden de
mRNA-moleculen overgeschreven in eiwitten. De celdeling, waarbij uit één cel
twee nieuwe cellen ontstaan, is een gecompliceerd proces dat zich afspeelt in
verschillende fases:
G0: rustfase;
G1-fase: de groeifase waarin de pas gevormde cellen gestaag groeien
totdat ze een zekere mate van volwassenheid hebben bereikt. Hoelang deze fase
duurt, verschilt van weefsel tot weefsel;
S(ynthese)-fase: in deze fase begint in de celkern een verdubbeling op te treden
(kopiëren) van DNA-ketens en ontstaan in elke cel twee identieke sets chromosomen.
De cellen hebben een verhoogd DNA-gehalte. Hieruit kan men bijvoorbeeld de
delingsactiviteit in de tumor afleiden;
2
, G2-fase: de groei gaat hier verder totdat de cel een bepaalde mate van rijpheid heeft verkregen en de kern
een dubbele hoeveelheid DNA bevat;
M(itose)-fase: is de delingsfase (mitosefase) waarin daadwerkelijk twee nieuwe cellen ontstaan, QR =
uitleg.
1.5.2 Kankercelgroei
Bij kanker gaat het om een verstoring in de evenwichtssituatie tussen celgroei en celdood. Voordat een
kwaadaardige tumor een zodanige omvang heeft bereikt dat hij voelbaar of anderszins detecteerbaar is, treden
doorgaans ongeveer 40 tumorcelpopulatieverdubbelingen. Als de tumor een diameter van ongeveer 1 cm
heeft bereikt en klinisch detecteerbaar wordt, is dit al een laat stadium in de wordingsgeschiedenis van de
tumor: een tumor heeft er net zo lang voor nodig om van 0,5 cm te groeien naar 1 cm als van 1 naar 2 cm en
vervolgens van 2 naar 4 cm, enzovoort. De tumor toont daarmee exponentiële groei.
1.5.3 Genen
Alle erfelijke informatie moet bij celdeling aan beide dochtercellen worden gegeven. De twee DNA-strengen
ontwinden zich zodat de basenparen uit elkaar gaan. Op deze wijze ontstaan twee enkele strengen die met
losse DNA-bouwstenen weer worden aangevuld tot dubbele strengen. Veranderingen (mutaties) in genen die
betrokken zijn bij de regulatie van de celgroei zorgen ervoor dat een normale cel in een tumorcel verandert.
1.6 Carcinogenese
Cardiogenese: het proces van het ontstaan van kwaadaardige tumoren. Elk tumorsoort heeft andere set
gemuteerde genen. Ook zijn de generische veranderingen verschillend.
1.6.1 Oncogenen
Een oncogeen is een gemuteerde variant van een zogenoemde proto-oncogen. Het proto-oncogen is dus een
normaal gen; door een mutatie wordt het op een abnormale manier geactiveerd. Geactiveerd in deze context
betekent dat het eiwit dat wordt gecodeerd door het oncogen een abnormale activiteit heeft bij de celgroei. Deze
ongecontroleerde celgroei kan worden veroorzaakt door een kleine mutatie van een gen, maar ook door een
breuk in de chromosomen.
1.6.2 Tumorsuppressorgenen
Tumorsuppressorgenen coderen voor eiwitten die een remmende invloed hebben op de celgroei. Door een
mutatie kan het tumorsuppressorgen geïnactiveerd worden of zelfs geheel vernietigd worden. Inactivatie van
een tumorsuppressorgen resulteert in het verdwijnen van een eiwit dat de celgroei remt.
1.7 Neoplasie
Als gevolg van hiervoor beschreven genetische veranderingen kan een
onafhankelijk groeiende tumor ontstaan, ook wel genoemd nieuwvorming of
neoplasie. Daarbij worden goedaardige en kwaadaardige tumoren
onderscheiden.
1.7.1 goedaardige tumor
Goedaardige tumor groeit niet zo snel, is goed ingekapseld en anatomisch
begrenzen respecteert. De cellen zijn goed gedifferentieerd, oftewel structuur
van het weefsel van herkomst daarin duidelijk te herkennen. De celdifferentiatie
is dus normaal, maar de cellen hebben een te groot vermogen tot delen
behouden. Een goedaardige tumor is meestal niet dodelijk tenzij het zich op een
vitale plaats bevindt, bijv. schedel.
1.7.2 kwaadaardige tumor
De regulatie van de celvermeerdering (proliferatie) en de celdifferentiatie zijn gestoord. Wanneer de tumor in
grootte toeneemt, stoort hij zich niet aan anatomische begrenzingen en groeit infiltratief door de weefsels en de
omgeving. De cellen zijn veranderd van structuur ten opzichte van het weefsel van herkomst en er is
3
Kennistoets: Inleiding oncologische ketenzorg
Hoofdstuk 1: Kanker, diagnostiek en stadiëring
1.2 De geschiedenis van kanker
Tot voorkort was kanker na hart- en vaatziekten in Nederland de tweede doodsoorzaak maar sinds 2009 is
kanker de eerste doodsoorzaak geworden in Nederland. Eén op de 3 Nederlanders krijgt kanker. De
gemiddelde leeftijd van de bevolking is toegenomen en het is bekend dat de kans op kanker met het vorderen
van de jaren toeneemt. De incidentie van mammacarcinoom behoord in Nederland tot de hoogste van de EU.
1.3 Epidemiologie en etiologie
Epidemiologie: ‘de wetenschap die zich bezighoudt met de studie van de frequentie en de verbreiding van
ziekten i.v.m. de daaraan ten grondslag liggende oorzaken’. Het doel hiervan is de frequentie van het
voorkomen van kanker te beschrijven en te verklaren;
Etiologie: leer van de ziekte en ziekteoorzaken. Dit door onder andere genetisch onderzoek is er kennis
beschikbaar gekomen over de ontwikkeling van kanker en de kankercel. Kanker ontstaat als gevolg van
een genetische veranderingen in lichaamscellen, die daardoor veranderen in tumorcellen;
De Nederlandse kankerregistratie beschrijft sinds 1989 in jaarlijkse rapporten de incidentie, prevalentie en
sterfte aan kanker. In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 75.000 mensen kanker vastgesteld, van wie
350 kinderen (tot 15 jaar) zijn. Twee derde van alle nieuwe patiënten met kanker is ouder dan 60 jaar.
1.4 Preventie en het ontstaan van kanker
Er is bekend dat het aantal exogene en endogene factoren het risico op kanker kan beïnvloeden. In het
bijzonder de leefstijlfactoren, voedingspatroon, lichamelijke inspanning, overmatig alcoholgebruik. Met
gezondheidsbevordering is veel winst te behalen.
1.4.1 Preventie
Preventieve geneeskunde: het bevorderen van de gezondheid en het voorkomen van de ziekmakende
invloeden. Drie vormen:
Primaire preventie: gericht op het voorkomen va het ontstaan van kanker;
Secundaire preventie: zo vroeg mogelijk ontdekken van kanker en het geven van adequate behandeling;
Tertiaire preventie: erop gericht om de gevolgen van de aandoening zo veel mogelijk te beperken en een
eventuele tweede tumor te voorkomen.
Primaire preventie is het betrekken van de doelgroep bij de ontwikkeling en uitvoering van interventies en
samenwerkingen tussen verschillende sectoren en disciplines zijn elementen van effectieve interventies.
1.4.2 Exogene factoren
Roken: van alle gevallen van longcarcinoom in NL is 90% te verklaren door roken. Behalve met
longcarcinoom is echter ook een verband gevonden tussen roken en tumoren in het hoofdhalsgebied en
met kanker van de maag, lever, pancreas, blaas, nieren, huid en cervix (baarmoeder). Pijproken en pruimen
van tabak een verhoogde kans geven op het ontstaan van maligniteiten in de mond- en keelholte;
Voeding: aast roken levert voeding mogelijk een bijdrage aan de kankersterfte. Er is nog wel veel
onduidelijkheid over de rol die voeding speelt bij het ontstaan van kanker, maar dat groente en fruit een
beschermende rol hebben. Het eten van voldoende groente en fruit verlaagt het risico op kanker in het
hoofd-halsgebied, de oesofagus (slokdarm) en de maag;
Bewegen: het aandeel van te weinig bewegen bij het ontstaan van kanker wordt alsnog geschat op 3-4%.
Er is een verband gevonden tussen te weinig lichamelijke activiteiten en mammacarcinoom en colorectaal
carcinoom;
Alcohol: bij veelvuldig en overmatig alcoholgebruik is er een verhoogd risico op een aantal soorten kanker
waaronder maligne tumoren in het hoofd- halsgebied;
Zonnen: overmatige blootstelling aan UV-straling (zonlicht en zonnebank) vergroot de kans op kanker.
Ook de incidentie van maligne melanoom wordt verhoogd als gevolg van blootstelling aan UV-straling;
1
, Overgewicht: het aandeel van overgewicht bij het ontstaan van kanker is waarschijnlijk twee tot drie keer
zo groot als altijd aangenomen. Overgewicht vergroot het risico op mammacarcinoom, cervixcarcinoom,
colorectaalcarcinoom, niercelcarcinoom en oesofafuscarcinoom;
Ioniserende straling: ioniserende straling werkt niet alleen therapeutisch bij behandeling van tumoren,
maar verhoogd ook het ontstaan van magnaliteiten, bijv. leukemie;
Beroepsrisico: de industrie zijn verscheidenen stoffen carcinogeen gebleken, bijv. teer, asbest en aniline.
Men spreekt in dat verband van chemische carcinogenese;
Geneesmiddelen: van verschillende cytostatica is bekend dat ze op de lange duur een verhoogd risico
inhouden voor het ontstaan van nieuwe tumoren. Gebruik van tamoxifen (een hormonale behandeling bij
mammacarcinoom) is geassocieerd met een verhoogde kans op endometriumcarcinoom;
Infecties: het is duidelijk dat het humane papillomavirus een belangrijke etiologische rol speelt bij het
ontstaan van cervixcarcinoom.
1.4.3 Endogene factoren
Hormonale invloeden: hormonen beïnvloeden de groei van talrijke weefsels en spelen ook een rol bij ontstaan
en groei van sommige tumoren.
Genetische factoren: het kan ook zijn dat in de kiembaan al een genetische verandering (mutatie) aanwezig is
die leidt tot een groter risico op het krijgen van kanker. Dit betekent dat in alle lichaamscellen van een persoon
dezelfde genetische mutatie aanwezig is. Bekende voorbeelden hiervan zijn het hereditaire non-polyposis
coloncarcinoom (HNPCC-)syndroom met een verhoogde kans op colorectaalcarcinoom en de veranderingen in
het BRCA1- en BRCA2-gen, die leiden tot een verhoogde kans op het ontwikkelen van borst- en
ovariumcarcinoom.
Gevolg van andere ziekte:
Na hepatitis of bij levercirrose (kans op hepatocellulair carcinoom (HCC)); 5 met de ziekte;
Van Crohn of colitis ulcerosa (kans op ontstaan van een tumor in het colon).
1.4.4 Chemopreventie
Chemopreventie: de toediening van (genees)middelen, vitaminen of andere stoffen met het doel het risico op
kanker te verminderen, de ontwikkeling te vertragen of herhaling te voorkomen. Bepaalde antioxidanten (COX-
2-remmers) kunnen het ontstaan van colonadenomen verminderen (=verminderde kans op kanker). Hier wordt
op grote schaal onderzoek naar gedaan.
1.5 Tumorgroei
Het menselijk lichaam bestaat uit een veelheid aan verschillende structuren en elke structuur bestaat uit cellen
die een specifieke functie behorend bij het desbetreffende weefsel hebben. In veel organen vindt een
voortdurend afsterven van cellen plaats waarna deze door nieuwe cellen worden vervangen. Het lichaam
bevindt zich op die manier in een voortdurende evenwichtssituatie. Het slijmvlies van de darm en de huid wordt
elke paar dagen volledig vervangen door nieuwe cellen. Ook worden er voortdurend nieuwe trombocyten en
leukocyten gevormd.
1.5.1 Celdeling
Celdeling: Elke normale lichaamscel bevat een celmembraan, cytoplasma en
een celkern. Deze celkernen bevatten het DNA. In de kern wordt dit DNA
overgeschreven in messenger-RNA (mRNA), en in het cytoplasma worden de
mRNA-moleculen overgeschreven in eiwitten. De celdeling, waarbij uit één cel
twee nieuwe cellen ontstaan, is een gecompliceerd proces dat zich afspeelt in
verschillende fases:
G0: rustfase;
G1-fase: de groeifase waarin de pas gevormde cellen gestaag groeien
totdat ze een zekere mate van volwassenheid hebben bereikt. Hoelang deze fase
duurt, verschilt van weefsel tot weefsel;
S(ynthese)-fase: in deze fase begint in de celkern een verdubbeling op te treden
(kopiëren) van DNA-ketens en ontstaan in elke cel twee identieke sets chromosomen.
De cellen hebben een verhoogd DNA-gehalte. Hieruit kan men bijvoorbeeld de
delingsactiviteit in de tumor afleiden;
2
, G2-fase: de groei gaat hier verder totdat de cel een bepaalde mate van rijpheid heeft verkregen en de kern
een dubbele hoeveelheid DNA bevat;
M(itose)-fase: is de delingsfase (mitosefase) waarin daadwerkelijk twee nieuwe cellen ontstaan, QR =
uitleg.
1.5.2 Kankercelgroei
Bij kanker gaat het om een verstoring in de evenwichtssituatie tussen celgroei en celdood. Voordat een
kwaadaardige tumor een zodanige omvang heeft bereikt dat hij voelbaar of anderszins detecteerbaar is, treden
doorgaans ongeveer 40 tumorcelpopulatieverdubbelingen. Als de tumor een diameter van ongeveer 1 cm
heeft bereikt en klinisch detecteerbaar wordt, is dit al een laat stadium in de wordingsgeschiedenis van de
tumor: een tumor heeft er net zo lang voor nodig om van 0,5 cm te groeien naar 1 cm als van 1 naar 2 cm en
vervolgens van 2 naar 4 cm, enzovoort. De tumor toont daarmee exponentiële groei.
1.5.3 Genen
Alle erfelijke informatie moet bij celdeling aan beide dochtercellen worden gegeven. De twee DNA-strengen
ontwinden zich zodat de basenparen uit elkaar gaan. Op deze wijze ontstaan twee enkele strengen die met
losse DNA-bouwstenen weer worden aangevuld tot dubbele strengen. Veranderingen (mutaties) in genen die
betrokken zijn bij de regulatie van de celgroei zorgen ervoor dat een normale cel in een tumorcel verandert.
1.6 Carcinogenese
Cardiogenese: het proces van het ontstaan van kwaadaardige tumoren. Elk tumorsoort heeft andere set
gemuteerde genen. Ook zijn de generische veranderingen verschillend.
1.6.1 Oncogenen
Een oncogeen is een gemuteerde variant van een zogenoemde proto-oncogen. Het proto-oncogen is dus een
normaal gen; door een mutatie wordt het op een abnormale manier geactiveerd. Geactiveerd in deze context
betekent dat het eiwit dat wordt gecodeerd door het oncogen een abnormale activiteit heeft bij de celgroei. Deze
ongecontroleerde celgroei kan worden veroorzaakt door een kleine mutatie van een gen, maar ook door een
breuk in de chromosomen.
1.6.2 Tumorsuppressorgenen
Tumorsuppressorgenen coderen voor eiwitten die een remmende invloed hebben op de celgroei. Door een
mutatie kan het tumorsuppressorgen geïnactiveerd worden of zelfs geheel vernietigd worden. Inactivatie van
een tumorsuppressorgen resulteert in het verdwijnen van een eiwit dat de celgroei remt.
1.7 Neoplasie
Als gevolg van hiervoor beschreven genetische veranderingen kan een
onafhankelijk groeiende tumor ontstaan, ook wel genoemd nieuwvorming of
neoplasie. Daarbij worden goedaardige en kwaadaardige tumoren
onderscheiden.
1.7.1 goedaardige tumor
Goedaardige tumor groeit niet zo snel, is goed ingekapseld en anatomisch
begrenzen respecteert. De cellen zijn goed gedifferentieerd, oftewel structuur
van het weefsel van herkomst daarin duidelijk te herkennen. De celdifferentiatie
is dus normaal, maar de cellen hebben een te groot vermogen tot delen
behouden. Een goedaardige tumor is meestal niet dodelijk tenzij het zich op een
vitale plaats bevindt, bijv. schedel.
1.7.2 kwaadaardige tumor
De regulatie van de celvermeerdering (proliferatie) en de celdifferentiatie zijn gestoord. Wanneer de tumor in
grootte toeneemt, stoort hij zich niet aan anatomische begrenzingen en groeit infiltratief door de weefsels en de
omgeving. De cellen zijn veranderd van structuur ten opzichte van het weefsel van herkomst en er is
3
