Hoofdstuk 1
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (GCGT) neemt de klassieke CGT als basis,
maar integreert andere empirisch ondersteunde inzichten wanneer dat meerwaarde
biedt. Deze worden steeds terugvertaald naar CGT-begrippen, waarbij de Functie- en
Betekenisanalyse (FABA) centraal staat. CGT wordt gezien als een geordend,
systematisch, doelgericht en cyclisch proces. Eerst wordt de hulpvraag verkend en
worden diagnostische criteria opgesteld, waarna concrete behandeldoelen worden
geformuleerd. Vervolgens start een veranderingsgerichte procedure. In de diagnostische
fase wordt onderzocht wat er speelt en welke factoren de klachten in stand houden; in de
doelenfase wordt bepaald waar de behandeling naartoe moet werken; tijdens de
interventiefase wordt vastgesteld welke stappen daarvoor nodig zijn en worden deze
uitgevoerd; tot slot volgt de monitoringsfase.
Gedurende dit hele proces is het essentieel om tussentijds te evalueren en de
behandeling af te sluiten met een eindevaluatie. Daarbij is het belangrijk te waken voor
therapist drift: de neiging om steeds verder af te wijken van empirisch ondersteunde
behandelmethoden (EST’s). EST’s worden in de praktijk vaak onvolledig of onjuist
uitgevoerd. Hoewel het wenselijk is deze zoveel mogelijk te volgen, blijft maatwerk
noodzakelijk. Dit vereist een gedegen casusconceptualisatie, bijvoorbeeld via een FABA.
Een goede casusconceptualisatie is onmisbaar voor het leveren van maatwerk, het kiezen
van passende interventies, het verantwoord werken buiten protocollen en het evidence-
informed handelen.
Binnen de psychotherapie bestaat soms het idee dat technieken maar beperkt bijdragen
aan therapiewinst, onder meer gebaseerd op de cirkel van Lambert waarin wordt gesteld
dat slechts 15% van de verandering aan techniek toe te schrijven is. Deze opvatting heeft
echter veel kritiek gekregen: ze is gebaseerd op inzichten van tientallen jaren geleden, en
recenter onderzoek laat juist middelgrote effecten zien van specifieke technieken op
behandeluitkomsten. Shared decision making blijkt geen direct effect te hebben op het
behandelresultaat, maar verlaagt wel het aantal drop-outs.
Wanneer gekeken wordt naar homogeen gedefinieerde stoornissen en er goed onderzoek
bestaat naar specifieke interventies, zijn sommige behandelingen duidelijk effectiever—
zoals CGT bij angststoornissen. Cruciaal daarbij is dat de cliënt vanaf het begin
vertrouwen heeft in de behandeling en zich eraan committeert. Hoewel voor 65% van de
stoornissen geen EST beschikbaar is, bestaat er voor ongeveer 70% van de klachten
waarmee cliënten zich melden wél een empirisch ondersteunde behandeloptie.
1
,Hoofdstuk 2
Binnen de gedragstherapie ontstonden aanvankelijk drie belangrijke invalshoeken. Ten
eerste was er de directe conditionering (Jones, 1924), waarbij angstopwekkende stimuli
systematisch werden gekoppeld aan positieve ervaringen. Daarnaast ontwikkelde zich de
systematische desensitisatie, waarbij cliënten met behulp van een angsthiërarchie
stapsgewijs met gevreesde stimuli werden geconfronteerd terwijl zij
ontspanningstechnieken toepasten. Door tegelijkertijd ontspanning en angst op te
wekken—twee incompatibele responsen—kan de angst geleidelijk afnemen. De derde
invalshoek was modeling: het observeren van een niet-angstig model dat op een veilige
manier het gevreesde object benadert.
Binnen de gedragstherapie (GT) werd verondersteld dat problematisch gedrag en
negatieve belevingen voortkomen uit leerervaringen in de voorgeschiedenis van een
persoon. Skinner introduceerde de gedragsanalyse, waaruit later de functie-analyse is
voortgekomen. In de praktijk blijkt dat klassieke en operante conditionering vaak in elkaar
overlopen. Zo kan iemand bijvoorbeeld eerst via klassieke conditionering angst
ontwikkelen voor honden. Wanneer diegene vervolgens honden gaat vermijden en
daardoor minder angst ervaart, wordt het vermijdingsgedrag operant bekrachtigd—
waardoor de angst uiteindelijk in stand blijft of toeneemt.
Parallel aan deze ontwikkelingen ontstond de cognitieve therapie (CT), onder meer door
het werk van Beck en Ellis. Zij veronderstelden dat psychische klachten voortkomen uit
disfunctionele interpretaties van situaties, gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en
lichamelijke sensaties. Door deze interpretaties te corrigeren of te herstructureren, kan
volgens hen de psychische nood aanzienlijk verminderen.
Cognitieve representaties kunnen worden opgevat als neuraal gecodeerde
kennisnetwerken die doorgaans sluimerend aanwezig zijn, maar geactiveerd worden door
bepaalde prikkels of omstandigheden. In de psychologie is steeds meer aandacht
ontstaan voor automatische processen, zoals impliciete schema’s, onbewuste
interpretaties, cognitieve biases en de dynamische interacties tussen verschillende
representatienetwerken.
De centrale aanname binnen het cognitieve model is dat emotionele reacties vooral
worden bepaald door de manier waarop gebeurtenissen worden geïnterpreteerd. Niet de
gebeurtenis zelf veroorzaakt het gevoel, maar de cognitieve betekenis die eraan wordt
toegekend. Beck introduceerde het begrip ‘cognitieve schema’s’: mentale kaders of
kennisstructuren die ervaringen ordenen en richting geven aan gedrag en emoties. Deze
schema’s zijn doorgaans niet uitsluitend talig en meestal niet direct toegankelijk via
introspectie. Mensen ontwikkelen schema’s over zichzelf, anderen, de wereld en sociale
2
,interacties, die zowel top-down als bottom-up hun waarneming en interpretatie van
ervaringen beïnvloeden.
Binnen deze benadering vormt de cognitieve triade een belangrijk concept. Deze triade
verwijst naar disfunctionele kernovertuigingen over het zelf, de ander en de toekomst.
Dergelijke overtuigingen zijn breed toepasbaar en niet gebonden aan een specifieke
situatie. Wel kan de mate van lijdensdruk fluctueren: overtuigingen kunnen bijvoorbeeld
sterker geactiveerd worden tijdens een depressieve episode. Bij
persoonlijkheidsproblematiek is er doorgaans sprake van een meer chronische of
doorlopende activering van beperkende overtuigingen.
Binnen één persoon kunnen verschillende concepten over het zelf, anderen en de
toekomst naast elkaar bestaan, die met elkaar concurreren om geactiveerd te worden en
zo gedrag aan te sturen. Naast kernovertuigingen onderscheiden we intermediaire
opvattingen, die weliswaar niet primair talig gecodeerd zijn, maar wél talig
gecommuniceerd moeten worden. Dit zijn redeneringen die het gedrag in specifieke
situaties sturen. Ze kunnen conditioneel zijn (“als X, dan Y”) of evaluatief (“als X het
geval is, dan betekent dat Y”).
Conditionele, voorspellende opvattingen worden vaak onderzocht met
gedragsexperimenten, waarbij een situatie “X” bewust wordt opgezocht om te toetsen
of “Y” — de voorspelde consequentie — daadwerkelijk optreedt. Evaluatieve opvattingen
daarentegen kunnen worden bevraagd op hun geloofwaardigheid of invoelbaarheid. Uit
conditionele opvattingen ontstaan leefregels of motto’s: gedragsinstructies die mensen
hanteren om positieve consequenties te behalen of negatieve gevolgen te vermijden. Een
voorbeeld hiervan is de leefregel: “Ik toon nooit onzekerheid.”
Kernovertuigingen en intermediaire opvattingen kunnen worden beschouwd als
hypotheses die toetsbaar zijn. Automatische gedachten, die wél talig zijn, vormen een
belangrijke toegangspoort tot deze dieperliggende overtuigingen. In het begin worden
automatische gedachten meestal retrospectief opgespoord door cliënten te vragen wat
er door hen heen ging in een specifieke situatie. Met oefening ontstaat er steeds meer
vaardigheid in thought catching: het opmerken van automatische gedachten op het
moment dat ze zich voordoen.
Automatische gedachten bevatten vaak denkfouten die een disfunctionele denkstijl
weerspiegelen. Voorbeelden hiervan zijn alles-of-nietsdenken en gedachten lezen,
waarbij iemand meent precies te weten wat een ander denkt. Denkfouten zijn in feite
ingesleten gewoonten in het interpreteren van situaties die leiden tot een vertekende en
problematische kijk op de werkelijkheid. Deze automatische gedachten vloeien voort uit
latente kernovertuigingen of intermediaire overtuigingen, die op hun beurt emotionele
reacties activeren en de waarneming kleuren. Zo sturen cognitieve schema’s de
interpretatie van binnenkomende informatie en beïnvloeden zij gedrag.
3
, Veelvoorkomende denkfouten zijn onder andere:
• Selectief waarnemen: vooral letten op negatieve aspecten en positieve
informatie negeren.
• Negatief denken: neutrale of positieve gebeurtenissen alsnog negatief
interpreteren.
• Generaliseren: op basis van één gebeurtenis brede conclusies trekken.
• Emotioneel redeneren: gevoelens als feitelijke waarheid beschouwen.
• Toekomst voorspellen: met absolute zekerheid aannemen dat iets naars zal
gebeuren.
• Personificatie: gebeurtenissen volledig aan zichzelf of juist volledig aan een ander
toeschrijven, zonder oog voor gedeelde factoren.
• Perfectionistisch denken: vinden dat iets exact goed moet zijn, anders is het
volledig mislukt.
Kernovertuigingen zijn impliciet en daardoor minder gevoelig voor directe uitdaging,
terwijl expliciete gedachten zich juist wel goed lenen voor cognitieve herstructurering. In
sommige gevallen is het uitsluitend mogelijk of noodzakelijk om gedachten uit te dagen,
maar bij de meeste cliënten vindt uiteindelijk ook schemaverandering plaats.
Automatische gedachten worden gebruikt om hypotheses over kernovertuigingen en
intermediaire opvattingen op te stellen. Deze hypotheses worden vervolgens bijgesteld
en geautomatiseerd via interventies.
Het schemamodel van Beck vormde de basis voor schematherapie en later ook
metacognitieve therapie. Schematherapie werd de eerste empirisch ondersteunde
behandeling (EST) voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Metacognitieve therapie
richt zich niet op de inhoud van gedachten, maar op opvattingen over die gedachten en
de onderliggende cognitieve processen. Deze methode is effectief bij onder andere
gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en
posttraumatische stressstoornis. Een belangrijke interventie binnen de metacognitieve
therapie voor OCS is detached mindfulness: het bewust oproepen van obsessieve
gedachten of beelden, deze toelaten en observeren zonder verdere interpretatie.
De introductie van het DSM-III leidde tot concretere en objectiveerbare criteria voor
psychische stoornissen, wat de communicatie vereenvoudigde en onderzoek met
gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) mogelijk maakte. Hierdoor konden
behandelprotocollen worden ontwikkeld die wetenschappelijk verantwoord en
effectiever waren. Een terechte kritiek op DSM-classificaties is dat zij weinig zeggen over
onderliggende oorzaken. Ook leidde de protocollaire manier van werken soms tot een
4
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (GCGT) neemt de klassieke CGT als basis,
maar integreert andere empirisch ondersteunde inzichten wanneer dat meerwaarde
biedt. Deze worden steeds terugvertaald naar CGT-begrippen, waarbij de Functie- en
Betekenisanalyse (FABA) centraal staat. CGT wordt gezien als een geordend,
systematisch, doelgericht en cyclisch proces. Eerst wordt de hulpvraag verkend en
worden diagnostische criteria opgesteld, waarna concrete behandeldoelen worden
geformuleerd. Vervolgens start een veranderingsgerichte procedure. In de diagnostische
fase wordt onderzocht wat er speelt en welke factoren de klachten in stand houden; in de
doelenfase wordt bepaald waar de behandeling naartoe moet werken; tijdens de
interventiefase wordt vastgesteld welke stappen daarvoor nodig zijn en worden deze
uitgevoerd; tot slot volgt de monitoringsfase.
Gedurende dit hele proces is het essentieel om tussentijds te evalueren en de
behandeling af te sluiten met een eindevaluatie. Daarbij is het belangrijk te waken voor
therapist drift: de neiging om steeds verder af te wijken van empirisch ondersteunde
behandelmethoden (EST’s). EST’s worden in de praktijk vaak onvolledig of onjuist
uitgevoerd. Hoewel het wenselijk is deze zoveel mogelijk te volgen, blijft maatwerk
noodzakelijk. Dit vereist een gedegen casusconceptualisatie, bijvoorbeeld via een FABA.
Een goede casusconceptualisatie is onmisbaar voor het leveren van maatwerk, het kiezen
van passende interventies, het verantwoord werken buiten protocollen en het evidence-
informed handelen.
Binnen de psychotherapie bestaat soms het idee dat technieken maar beperkt bijdragen
aan therapiewinst, onder meer gebaseerd op de cirkel van Lambert waarin wordt gesteld
dat slechts 15% van de verandering aan techniek toe te schrijven is. Deze opvatting heeft
echter veel kritiek gekregen: ze is gebaseerd op inzichten van tientallen jaren geleden, en
recenter onderzoek laat juist middelgrote effecten zien van specifieke technieken op
behandeluitkomsten. Shared decision making blijkt geen direct effect te hebben op het
behandelresultaat, maar verlaagt wel het aantal drop-outs.
Wanneer gekeken wordt naar homogeen gedefinieerde stoornissen en er goed onderzoek
bestaat naar specifieke interventies, zijn sommige behandelingen duidelijk effectiever—
zoals CGT bij angststoornissen. Cruciaal daarbij is dat de cliënt vanaf het begin
vertrouwen heeft in de behandeling en zich eraan committeert. Hoewel voor 65% van de
stoornissen geen EST beschikbaar is, bestaat er voor ongeveer 70% van de klachten
waarmee cliënten zich melden wél een empirisch ondersteunde behandeloptie.
1
,Hoofdstuk 2
Binnen de gedragstherapie ontstonden aanvankelijk drie belangrijke invalshoeken. Ten
eerste was er de directe conditionering (Jones, 1924), waarbij angstopwekkende stimuli
systematisch werden gekoppeld aan positieve ervaringen. Daarnaast ontwikkelde zich de
systematische desensitisatie, waarbij cliënten met behulp van een angsthiërarchie
stapsgewijs met gevreesde stimuli werden geconfronteerd terwijl zij
ontspanningstechnieken toepasten. Door tegelijkertijd ontspanning en angst op te
wekken—twee incompatibele responsen—kan de angst geleidelijk afnemen. De derde
invalshoek was modeling: het observeren van een niet-angstig model dat op een veilige
manier het gevreesde object benadert.
Binnen de gedragstherapie (GT) werd verondersteld dat problematisch gedrag en
negatieve belevingen voortkomen uit leerervaringen in de voorgeschiedenis van een
persoon. Skinner introduceerde de gedragsanalyse, waaruit later de functie-analyse is
voortgekomen. In de praktijk blijkt dat klassieke en operante conditionering vaak in elkaar
overlopen. Zo kan iemand bijvoorbeeld eerst via klassieke conditionering angst
ontwikkelen voor honden. Wanneer diegene vervolgens honden gaat vermijden en
daardoor minder angst ervaart, wordt het vermijdingsgedrag operant bekrachtigd—
waardoor de angst uiteindelijk in stand blijft of toeneemt.
Parallel aan deze ontwikkelingen ontstond de cognitieve therapie (CT), onder meer door
het werk van Beck en Ellis. Zij veronderstelden dat psychische klachten voortkomen uit
disfunctionele interpretaties van situaties, gebeurtenissen, gedachten, gevoelens en
lichamelijke sensaties. Door deze interpretaties te corrigeren of te herstructureren, kan
volgens hen de psychische nood aanzienlijk verminderen.
Cognitieve representaties kunnen worden opgevat als neuraal gecodeerde
kennisnetwerken die doorgaans sluimerend aanwezig zijn, maar geactiveerd worden door
bepaalde prikkels of omstandigheden. In de psychologie is steeds meer aandacht
ontstaan voor automatische processen, zoals impliciete schema’s, onbewuste
interpretaties, cognitieve biases en de dynamische interacties tussen verschillende
representatienetwerken.
De centrale aanname binnen het cognitieve model is dat emotionele reacties vooral
worden bepaald door de manier waarop gebeurtenissen worden geïnterpreteerd. Niet de
gebeurtenis zelf veroorzaakt het gevoel, maar de cognitieve betekenis die eraan wordt
toegekend. Beck introduceerde het begrip ‘cognitieve schema’s’: mentale kaders of
kennisstructuren die ervaringen ordenen en richting geven aan gedrag en emoties. Deze
schema’s zijn doorgaans niet uitsluitend talig en meestal niet direct toegankelijk via
introspectie. Mensen ontwikkelen schema’s over zichzelf, anderen, de wereld en sociale
2
,interacties, die zowel top-down als bottom-up hun waarneming en interpretatie van
ervaringen beïnvloeden.
Binnen deze benadering vormt de cognitieve triade een belangrijk concept. Deze triade
verwijst naar disfunctionele kernovertuigingen over het zelf, de ander en de toekomst.
Dergelijke overtuigingen zijn breed toepasbaar en niet gebonden aan een specifieke
situatie. Wel kan de mate van lijdensdruk fluctueren: overtuigingen kunnen bijvoorbeeld
sterker geactiveerd worden tijdens een depressieve episode. Bij
persoonlijkheidsproblematiek is er doorgaans sprake van een meer chronische of
doorlopende activering van beperkende overtuigingen.
Binnen één persoon kunnen verschillende concepten over het zelf, anderen en de
toekomst naast elkaar bestaan, die met elkaar concurreren om geactiveerd te worden en
zo gedrag aan te sturen. Naast kernovertuigingen onderscheiden we intermediaire
opvattingen, die weliswaar niet primair talig gecodeerd zijn, maar wél talig
gecommuniceerd moeten worden. Dit zijn redeneringen die het gedrag in specifieke
situaties sturen. Ze kunnen conditioneel zijn (“als X, dan Y”) of evaluatief (“als X het
geval is, dan betekent dat Y”).
Conditionele, voorspellende opvattingen worden vaak onderzocht met
gedragsexperimenten, waarbij een situatie “X” bewust wordt opgezocht om te toetsen
of “Y” — de voorspelde consequentie — daadwerkelijk optreedt. Evaluatieve opvattingen
daarentegen kunnen worden bevraagd op hun geloofwaardigheid of invoelbaarheid. Uit
conditionele opvattingen ontstaan leefregels of motto’s: gedragsinstructies die mensen
hanteren om positieve consequenties te behalen of negatieve gevolgen te vermijden. Een
voorbeeld hiervan is de leefregel: “Ik toon nooit onzekerheid.”
Kernovertuigingen en intermediaire opvattingen kunnen worden beschouwd als
hypotheses die toetsbaar zijn. Automatische gedachten, die wél talig zijn, vormen een
belangrijke toegangspoort tot deze dieperliggende overtuigingen. In het begin worden
automatische gedachten meestal retrospectief opgespoord door cliënten te vragen wat
er door hen heen ging in een specifieke situatie. Met oefening ontstaat er steeds meer
vaardigheid in thought catching: het opmerken van automatische gedachten op het
moment dat ze zich voordoen.
Automatische gedachten bevatten vaak denkfouten die een disfunctionele denkstijl
weerspiegelen. Voorbeelden hiervan zijn alles-of-nietsdenken en gedachten lezen,
waarbij iemand meent precies te weten wat een ander denkt. Denkfouten zijn in feite
ingesleten gewoonten in het interpreteren van situaties die leiden tot een vertekende en
problematische kijk op de werkelijkheid. Deze automatische gedachten vloeien voort uit
latente kernovertuigingen of intermediaire overtuigingen, die op hun beurt emotionele
reacties activeren en de waarneming kleuren. Zo sturen cognitieve schema’s de
interpretatie van binnenkomende informatie en beïnvloeden zij gedrag.
3
, Veelvoorkomende denkfouten zijn onder andere:
• Selectief waarnemen: vooral letten op negatieve aspecten en positieve
informatie negeren.
• Negatief denken: neutrale of positieve gebeurtenissen alsnog negatief
interpreteren.
• Generaliseren: op basis van één gebeurtenis brede conclusies trekken.
• Emotioneel redeneren: gevoelens als feitelijke waarheid beschouwen.
• Toekomst voorspellen: met absolute zekerheid aannemen dat iets naars zal
gebeuren.
• Personificatie: gebeurtenissen volledig aan zichzelf of juist volledig aan een ander
toeschrijven, zonder oog voor gedeelde factoren.
• Perfectionistisch denken: vinden dat iets exact goed moet zijn, anders is het
volledig mislukt.
Kernovertuigingen zijn impliciet en daardoor minder gevoelig voor directe uitdaging,
terwijl expliciete gedachten zich juist wel goed lenen voor cognitieve herstructurering. In
sommige gevallen is het uitsluitend mogelijk of noodzakelijk om gedachten uit te dagen,
maar bij de meeste cliënten vindt uiteindelijk ook schemaverandering plaats.
Automatische gedachten worden gebruikt om hypotheses over kernovertuigingen en
intermediaire opvattingen op te stellen. Deze hypotheses worden vervolgens bijgesteld
en geautomatiseerd via interventies.
Het schemamodel van Beck vormde de basis voor schematherapie en later ook
metacognitieve therapie. Schematherapie werd de eerste empirisch ondersteunde
behandeling (EST) voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Metacognitieve therapie
richt zich niet op de inhoud van gedachten, maar op opvattingen over die gedachten en
de onderliggende cognitieve processen. Deze methode is effectief bij onder andere
gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en
posttraumatische stressstoornis. Een belangrijke interventie binnen de metacognitieve
therapie voor OCS is detached mindfulness: het bewust oproepen van obsessieve
gedachten of beelden, deze toelaten en observeren zonder verdere interpretatie.
De introductie van het DSM-III leidde tot concretere en objectiveerbare criteria voor
psychische stoornissen, wat de communicatie vereenvoudigde en onderzoek met
gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) mogelijk maakte. Hierdoor konden
behandelprotocollen worden ontwikkeld die wetenschappelijk verantwoord en
effectiever waren. Een terechte kritiek op DSM-classificaties is dat zij weinig zeggen over
onderliggende oorzaken. Ook leidde de protocollaire manier van werken soms tot een
4
