Hematologie en Oncologie Colleges
d
31/3
Sikkelcel
In rode bloedcellen zit hemoglobine (Hb). Dit eiwit vervoert zuurstof en
koolstofdioxide door het lichaam.
Het hemoglobine molecuul bestaat uit 4 polypeptideketens (eiwitketens): 2
α-ketens en 2 β-ketens. In het midden van elke eiwitketen is een ijzermolecuul aanwezig. De
verbinding tussen het ijzermolecuul en de eiwitketen wordt een heemgroep genoemd. Elke
heemgroep kan 1 zuurstofmolecuul binden, deze bindt dan aan het ijzermolecuul.
(Normale) soorten hemoglobine:
• HbA: 2 α + 2 β --> 96-98%
• HbA2: 2 α + 2 δ --> 1,5-3,2% (verhoogd bij mensen met β-thalassemie)
• HbF (foetaal): 2 α + 2 γ --> 0,5-0,8% (deze heeft hogere affiniteit voor zuurstof)
Pathologie afhankelijk van aangetaste globine keten:
• α-defect --> pre- en postnatale expressie (foetus – snel na de geboorte)
• β-defect --> postnatale expressie (vanaf 6 maanden)
Hemoglobinopathie;
• Verminderde of afwezige synthese van globineketens
o α-thalassemie
o β-thalassemie
• Afwijkend hemoglobine
o HbS – meest voorkomend (sikkelcel(ziekte)) (halve maan vorm rode
bloedcellen)
§ Substitutie van adenine door thymidine in het 6e codon van de β-keten
(dus de α-keten is normaal)
§ Dit codeert valine i.p.v. glutamine
§ Klein verschil in structuur leidt tot uitgesproken
verminderde oplosbaarheid
o HbC
o HbE
Pathofysiologie sikkelcelziekte;
• Mutatie in 6e codon van de β-keten, normaal GAG (=
glutamine), maar bij sikkelcel-ziekte GTG (= valine).
• Hierdoor wordt HbS gevormd i.p.v. het normale hemoglobine
A.
• Bij voldoende zuurstof (geoxygenateerd) blijft HbS in
oplossing.
• Bij zuurstofgebrek (gedeoxygeerd) neigt HbS naar
polymerisatie, dan gaan de HbS moleculen aan elkaar
vastklitten en lange ketens vormen.
, • Door de polymerisatie verandert de vorm van de rode bloedcel van een ronde schijf
naar een sikkelvorm (halve maan), deze vervormde cellen zijn minder flexibel,
breekbaar, en kunnen makkelijker vastlopen in kleine bloedvaten.
• Er is sprake van cell heterogeneity: sommige cellen zijn nog normaal, anderen al
sikkelvormig.
• Cellen kunnen tijdelijk terugkeren naar normale vorm als ze weer zuurstof opnemen,
maar bij herhaaldelijke zuurstoftekorten worden ze onomkeerbaar sikkelvormig.
Ernstige hemoglobinopathie gepaard gaand met crisen;
• Hb SS αβS αβS ~90% HbS
• Hb SC αβS αβC 50% HbS /50% HbC
• Hb S / β-thalassemie αβS minder αβ ~80% HbS / ~20% HbA
• Normaal αβ αβ 100% HbA
• Dragerschap αβS αβ 50% HbS / 50% HbA
+ variabel % HbF -----> hoe hoger eht HbF, hoe minder HbS, hoe minder polymerisatie,
hoe minder klachten
Vervolg pathofysiologie sikkelcelziekte;
• Hb polymerisatie (zie voorgaande)
• Membraanveranderingen in irreversibele sikkelcellen
o Inefficiënte binding ankyrine-spectrine skelet en protein 3-ankyrine interactie
o Verminderde hoeveelheid membraan lipiden met membraanverlies
• Dehydrate van de sikkelcel door kalium verlies uit de cel via calcium-geactiveerde K
kanaal en K-Cl cotransport kanaal
• Verhoogd adhesief aan endotheel en monocyten
Klinische manifestaties sikkelcelziekte;
• Acuut:
o Vaso-occlusie: de sikkelvormige cellen blokkeren kleine bloedvaten -->
verminderde doorbloeding --> pijn(crises), schade aan organen (kan ischemie
veroorzaken in ieder orgaan!)
§ Bot, milt, hersenen, acute chest syndrome
o Sikkelcellen leven ook korter (ong. 20 dagen i.p.v. 120 dagen) --> chronische
bloedarmoede
• Chronisch:
o Gevolgen van chronische hemolyse
§ Vrij hemoglobine bindt NO, uiteindelijk tekort aan NO, waardoor er
vrij hemoglobine in je bloedbaan zit, vrij hemoglobine is toxisch
§ Endotheelactivatie, -constrictie en -schade
Acute behandeling;
• Is er een oorzaak? INFECTIES!
• Pijnstilling middels opioïden
• Zuurstof bij hypoxie
• Bij acute chest syndroom
o Bloedtransfusie of wisseltransfusie om HbS < 30% te brengen
o Antibiotica gericht op community acquired en atypische pathogenen!
o Bronchodilatatie
, • Bij CVA – priapisme (= langdurige erectie)
o Wisseltransfusie om HbS < 30% te brengen
Voorkomen recidiverend ernstige crisen en
orgaanschade?
• Bloed-wissel transfusie
• Hydroxycarbamide (chemotherapie) ------------>
d
Transfusie
Kliniek β-thalassemie;
• β-thalassemie MAJOR: levenslang transfusieafhankelijk
o Geen β-ketens, overmaat aan α-ketens
o Vrije α-ketens
o α-ketens in combinatie met name γ (HbF) en enig δ (HbA2)
o Extra medullaire hematopoëse
• β-thalassemie INTERMEDIA: minder vaak transfusie nodig, matige anemie
o Maakt wel heel klein beetje β (β+), ook in combinatie met andere afwijking,
bijv:
veel HbF, ook een α-thalassemie waardoor dysbalans en daardoor hemolyse
minder wordt
• β-thalassemie MINOR: geen transfusie nodig, milde anemie, microcytair bloedbeeld
(vaak verward met ijzergebrek) (wel erfelijk!!)
o Minder β-ketens
o α-ketens in combinatie met name β
(HbA), δ (HbA2) en γ (HbF), laatste twee
zijn hoger dan normaal
Voorkomen van HbS (rood) en thalassemie (groen) ---->
Bloedgroepen:
, Rhesus (D antigeen);
• Rh systeem bestaat uit 48 antigenen
o O.a.: D, K, c, E, e, Fya, C
o Kans op antistofvorming bij antigeen D het grootste (= 50%)
o Voorkomen van rhesus-antigenen --------->
• Belangrijkste antigeen: D antigeen
• Anti D wordt gevormd na immunisatie (transfusie of zwangerschap)
• Rh+ --> je hebt het eiwit op je rode bloedcellen
• Rh- --> je hebt het eiwit niet op je rode bloedcellen
• Als moeder Rh- is en zwanger is van Rh+ kind kan de moeder antistoffen aanmaken
tegen de Rh+-cellen van het kind, zodra het bloed van de moeder in contact komt
met het bloed van het kind. Deze antistoffen vallen dan de rode bloedcellen van een
volgende Rh+ baby aan.
Waar kijkt het lab naar als je een transfusie aanvraagt:
• Bloedgroep van de patiënt
• Heeft de patiënt antistoffen tegen bloedgroepantigenen?
• Indirecte antiglobuline test (IAT) (aka indirecte Coombs)
o Wordt gebruikt om te analyseren of er in het bloedplasma van de patiënt
antistoffen (/antilichamen) aanwezig zijn
• Screening op antistoffen
• Identificatie van allo antistoffen
Preventief transfusie beleid;
• Vrouwen < 45 jr: compatibel voor c, E en K
• Aanwezigheid van allo antistoffen: Rh en K compatibel transfuseren
• Hemoglobinopathie: Rh/K en Fy-a compatibel, indien mogelijk rekening houden met
Jk-b, S en s
• MDS (myelodysplastisch syndroom): Rh/K compatibel
Antigeen typering;
• Serologisch
• DNA niveau (genotypering)
Transfusiereacties;
• VROEG;
o Immunologisch gemedieerd
§ Ernstig: acuut hemolytische transfusiereactie, TRALI, anafylactische
reacties
§ Niet ernstig: koorts door HLA antistoffen
o Niet immunologisch gemedieerd
§ Bacteriologische verontreiniging – sepsis
• LAAT;
o Immunologisch gemedieerd
§ Uitgestelde hemolytische transfusie reactie
§ Post transfusionele purpura
o Niet immunologisch gemedieerd
§ Virale infecties
d
31/3
Sikkelcel
In rode bloedcellen zit hemoglobine (Hb). Dit eiwit vervoert zuurstof en
koolstofdioxide door het lichaam.
Het hemoglobine molecuul bestaat uit 4 polypeptideketens (eiwitketens): 2
α-ketens en 2 β-ketens. In het midden van elke eiwitketen is een ijzermolecuul aanwezig. De
verbinding tussen het ijzermolecuul en de eiwitketen wordt een heemgroep genoemd. Elke
heemgroep kan 1 zuurstofmolecuul binden, deze bindt dan aan het ijzermolecuul.
(Normale) soorten hemoglobine:
• HbA: 2 α + 2 β --> 96-98%
• HbA2: 2 α + 2 δ --> 1,5-3,2% (verhoogd bij mensen met β-thalassemie)
• HbF (foetaal): 2 α + 2 γ --> 0,5-0,8% (deze heeft hogere affiniteit voor zuurstof)
Pathologie afhankelijk van aangetaste globine keten:
• α-defect --> pre- en postnatale expressie (foetus – snel na de geboorte)
• β-defect --> postnatale expressie (vanaf 6 maanden)
Hemoglobinopathie;
• Verminderde of afwezige synthese van globineketens
o α-thalassemie
o β-thalassemie
• Afwijkend hemoglobine
o HbS – meest voorkomend (sikkelcel(ziekte)) (halve maan vorm rode
bloedcellen)
§ Substitutie van adenine door thymidine in het 6e codon van de β-keten
(dus de α-keten is normaal)
§ Dit codeert valine i.p.v. glutamine
§ Klein verschil in structuur leidt tot uitgesproken
verminderde oplosbaarheid
o HbC
o HbE
Pathofysiologie sikkelcelziekte;
• Mutatie in 6e codon van de β-keten, normaal GAG (=
glutamine), maar bij sikkelcel-ziekte GTG (= valine).
• Hierdoor wordt HbS gevormd i.p.v. het normale hemoglobine
A.
• Bij voldoende zuurstof (geoxygenateerd) blijft HbS in
oplossing.
• Bij zuurstofgebrek (gedeoxygeerd) neigt HbS naar
polymerisatie, dan gaan de HbS moleculen aan elkaar
vastklitten en lange ketens vormen.
, • Door de polymerisatie verandert de vorm van de rode bloedcel van een ronde schijf
naar een sikkelvorm (halve maan), deze vervormde cellen zijn minder flexibel,
breekbaar, en kunnen makkelijker vastlopen in kleine bloedvaten.
• Er is sprake van cell heterogeneity: sommige cellen zijn nog normaal, anderen al
sikkelvormig.
• Cellen kunnen tijdelijk terugkeren naar normale vorm als ze weer zuurstof opnemen,
maar bij herhaaldelijke zuurstoftekorten worden ze onomkeerbaar sikkelvormig.
Ernstige hemoglobinopathie gepaard gaand met crisen;
• Hb SS αβS αβS ~90% HbS
• Hb SC αβS αβC 50% HbS /50% HbC
• Hb S / β-thalassemie αβS minder αβ ~80% HbS / ~20% HbA
• Normaal αβ αβ 100% HbA
• Dragerschap αβS αβ 50% HbS / 50% HbA
+ variabel % HbF -----> hoe hoger eht HbF, hoe minder HbS, hoe minder polymerisatie,
hoe minder klachten
Vervolg pathofysiologie sikkelcelziekte;
• Hb polymerisatie (zie voorgaande)
• Membraanveranderingen in irreversibele sikkelcellen
o Inefficiënte binding ankyrine-spectrine skelet en protein 3-ankyrine interactie
o Verminderde hoeveelheid membraan lipiden met membraanverlies
• Dehydrate van de sikkelcel door kalium verlies uit de cel via calcium-geactiveerde K
kanaal en K-Cl cotransport kanaal
• Verhoogd adhesief aan endotheel en monocyten
Klinische manifestaties sikkelcelziekte;
• Acuut:
o Vaso-occlusie: de sikkelvormige cellen blokkeren kleine bloedvaten -->
verminderde doorbloeding --> pijn(crises), schade aan organen (kan ischemie
veroorzaken in ieder orgaan!)
§ Bot, milt, hersenen, acute chest syndrome
o Sikkelcellen leven ook korter (ong. 20 dagen i.p.v. 120 dagen) --> chronische
bloedarmoede
• Chronisch:
o Gevolgen van chronische hemolyse
§ Vrij hemoglobine bindt NO, uiteindelijk tekort aan NO, waardoor er
vrij hemoglobine in je bloedbaan zit, vrij hemoglobine is toxisch
§ Endotheelactivatie, -constrictie en -schade
Acute behandeling;
• Is er een oorzaak? INFECTIES!
• Pijnstilling middels opioïden
• Zuurstof bij hypoxie
• Bij acute chest syndroom
o Bloedtransfusie of wisseltransfusie om HbS < 30% te brengen
o Antibiotica gericht op community acquired en atypische pathogenen!
o Bronchodilatatie
, • Bij CVA – priapisme (= langdurige erectie)
o Wisseltransfusie om HbS < 30% te brengen
Voorkomen recidiverend ernstige crisen en
orgaanschade?
• Bloed-wissel transfusie
• Hydroxycarbamide (chemotherapie) ------------>
d
Transfusie
Kliniek β-thalassemie;
• β-thalassemie MAJOR: levenslang transfusieafhankelijk
o Geen β-ketens, overmaat aan α-ketens
o Vrije α-ketens
o α-ketens in combinatie met name γ (HbF) en enig δ (HbA2)
o Extra medullaire hematopoëse
• β-thalassemie INTERMEDIA: minder vaak transfusie nodig, matige anemie
o Maakt wel heel klein beetje β (β+), ook in combinatie met andere afwijking,
bijv:
veel HbF, ook een α-thalassemie waardoor dysbalans en daardoor hemolyse
minder wordt
• β-thalassemie MINOR: geen transfusie nodig, milde anemie, microcytair bloedbeeld
(vaak verward met ijzergebrek) (wel erfelijk!!)
o Minder β-ketens
o α-ketens in combinatie met name β
(HbA), δ (HbA2) en γ (HbF), laatste twee
zijn hoger dan normaal
Voorkomen van HbS (rood) en thalassemie (groen) ---->
Bloedgroepen:
, Rhesus (D antigeen);
• Rh systeem bestaat uit 48 antigenen
o O.a.: D, K, c, E, e, Fya, C
o Kans op antistofvorming bij antigeen D het grootste (= 50%)
o Voorkomen van rhesus-antigenen --------->
• Belangrijkste antigeen: D antigeen
• Anti D wordt gevormd na immunisatie (transfusie of zwangerschap)
• Rh+ --> je hebt het eiwit op je rode bloedcellen
• Rh- --> je hebt het eiwit niet op je rode bloedcellen
• Als moeder Rh- is en zwanger is van Rh+ kind kan de moeder antistoffen aanmaken
tegen de Rh+-cellen van het kind, zodra het bloed van de moeder in contact komt
met het bloed van het kind. Deze antistoffen vallen dan de rode bloedcellen van een
volgende Rh+ baby aan.
Waar kijkt het lab naar als je een transfusie aanvraagt:
• Bloedgroep van de patiënt
• Heeft de patiënt antistoffen tegen bloedgroepantigenen?
• Indirecte antiglobuline test (IAT) (aka indirecte Coombs)
o Wordt gebruikt om te analyseren of er in het bloedplasma van de patiënt
antistoffen (/antilichamen) aanwezig zijn
• Screening op antistoffen
• Identificatie van allo antistoffen
Preventief transfusie beleid;
• Vrouwen < 45 jr: compatibel voor c, E en K
• Aanwezigheid van allo antistoffen: Rh en K compatibel transfuseren
• Hemoglobinopathie: Rh/K en Fy-a compatibel, indien mogelijk rekening houden met
Jk-b, S en s
• MDS (myelodysplastisch syndroom): Rh/K compatibel
Antigeen typering;
• Serologisch
• DNA niveau (genotypering)
Transfusiereacties;
• VROEG;
o Immunologisch gemedieerd
§ Ernstig: acuut hemolytische transfusiereactie, TRALI, anafylactische
reacties
§ Niet ernstig: koorts door HLA antistoffen
o Niet immunologisch gemedieerd
§ Bacteriologische verontreiniging – sepsis
• LAAT;
o Immunologisch gemedieerd
§ Uitgestelde hemolytische transfusie reactie
§ Post transfusionele purpura
o Niet immunologisch gemedieerd
§ Virale infecties
