Samenvatting: Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
(Prins et al., 2018) voor het vak Behandeling en interventies gericht op psychosociale
problemen, leerproblemen en ontwikkelingsproblemen.
Deel I : Methoden en technieken
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jongeren
De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begon in de jaren 20 van de vorige
eeuw. John Broadus en zijn leerlingen experimenteerde met kinderen om vreesacties aan en
af te leren. Kenmerken hiervan zijn terug te vinden in de huidige gedragstherapie. In 1938
ontwikkelde Mowrer en Mowrer de plaswekkermethode, een behandelmethode voor
bedplassen. Ondanks het publiceren van deze ontdekkingen, volgde er geen doorbraak. De
psychoanalyse domineerde en bepaalde de zorg van kinderen. Pas in jaren 60 kwam er een
echte doorbraak. Ze wisten toen niet goed hoe ze kinderen met ernstige ontwikkelings- en
gedragsproblematiek moesten behandelen. Dit was het moment dat ze gedragstherapie
toepaste en ook gelijk met succes. De operante conditioneringsprincipes van Skinner waren
hierbij de leidraad. Geleidelijk gingen ze deze methodes ook in een ruimer
toepassingsgebied gebruiken.
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie
De eerste generatie gedragstherapie: 1960-1980 was vooral gericht op het waarneembare
gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis voor
gedragstherapeutische interventies. Waarneembaar gedrag in interactie met
omgevingskenmerken stond centraal in de analyse en behandeling van probleemgedrag van
kinderen. Zelfreflectie werd afgekeurd als betrouwbare bron hiervoor. Bandura voegde een
belangrijke dimensie toe: de modelfunctie van ouders en leeftijdsgenoten bij het
veranderen van probleemgedrag, maar deze had implicaties. Ook heeft hij de sociale-
leertheorie bedacht. In deze generatie zette men zich af tegen de heersende
psychotherapeutische stromingen, omdat ze dit onwetenschappelijk vonden.
De tweede generatie gedragstherapie: In 1980-1990 gingen ze ervan uit dat cognities in de
vorm van gedachtes of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van waarneembaar
gedrag, maar onderdelen zijn van de gedragsketen. Zij betrekken de cognities nadrukkelijk
in de analyse en de aanpak van probleemgedrag. Hierbij werd de cognitieve gedragstherapie
geboren (CGT). Verandering van denken en het aanleren van specifieke gedachtes gingen
een centrale rol spelen.
De derde generatie gedragstherapie: tijdens deze generatie kwamen er geheel nieuwe
stromingen, zoals ACT, MBCT en DGT. Deze richten zich minderen op het direct veranderen
van het denken, voelen en doen, maar meer op de functie ervan en de context waarin het
1
,zich afspeelt. Deze stroming kwam voort uit de beperkingen van CGT waarbij de directieve,
klantgerichte aanpak niet altijd hielpen. Het gaat nu meer om het aanvaarden, verdragen en
afstand nemen. Op dit moment is er nog geen voldoende empirische ondersteuning voor
deze methodieken.
1.2 Kenmerken
Alan Ross: Kindergedragstherapie, evenals gedragstherapie in het algemeen, kan het best
worden omschreven als een empirische benadering van psychologische problemen. Gedrag
gaat hierbij over waarneembaar gedrag, maar ook gedachtes, betekenissen en cognitieve
schema’s. Daarnaast houden ze zich ook bezig met gevoelens. Het verschil tussen CGT en
andere interventiemethoden is lastig, maar er zijn een aantal kenmerken:
1.2.1 Ontwikkelingsperspectief
De kindergedragstherapeut houdt rekening met het feit dat het kind in ontwikkeling is. Zo
word er gekeken naar het kind vanuit ontwikkelingstaken, zoals zindelijk worden, agressie
reguleren, zichzelf losmaken van het gezin etc. Uit onderzoek blijkt dan ook dat CGT per
leeftijd ook een ander effect heeft. Bij een onderzoek naar kinderen met
schoolweigeringsproblemen bleek CGT effectiever te zijn bij basisschoolleerlingen dan bij
middelbare scholieren.
1.2.2 Samenwerken met ouders, leerkracht en de context
Samenwerken met ouders, leerkracht en context is belangrijk binnen de
kindergedragstherapie. Gezinsleden kunnen een rol spelen in de behandeling:
interactiepatronen kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan het problematische gedrag.
Daarnaast zijn ze belangrijk om de kinderen te ondersteunen. Daarnaast wordt bij de
behandeling soms ook de cognities van de ouders gebruikt. Daarnaast kunnen de mensen
uit de context bijdragen als observatoren en als cotherapeut.
1.2.3 Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Het probleemoplossend perspectief past goed bij het ontwikkelingsperspectief. Elk kind
wordt geconfronteerd met steeds nieuwe problemen die om een adequate oplossing
vragen.
1.2.4 Niet praten, maar doen
Kinderen leren vooral door te doen (vooral als ze plezier hebben). Daarom moet de
therapeut zo aantrekkelijk mogelijk zijn. Dit impliceert flexibiliteit vanuit de therapeut.
1.2.5 De therapeut als coach
Een coach is een persoon die op basis van ervaring iemands vaardigheden versterkt en zijn
ontwikkeling leidt. Ze helpen met het bereiken van doelen en beleven plezier aan dit proces.
2
,Het is dus iemand die met de cliënt samenwerkt dus niet gelijk met een passend antwoord
komt. Je probeert het kind ook zelf te laten nadenken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
In de jeugdhulpverlening wordt er vooral gewerkt vanuit evidence-based behandelingen.
Vaak zijn dat (cognitief-)gedragstherapeutische technieken. De vraag of gedragstherapie
geïndiceerd is, is ook afhankelijk van de doelstelling van de therapie. Gedragstherapie is zo
breed dat een groot deel van de klachten waarmee kinderen worden aangemeld behandeld
kan worden.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het gedragstherapeutische proces is op te vatten als een verzameling van min of meer
samenhangen keuzemomenten waarop therapeut en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met
de behandeling.
1.4.1 Op wie richten?
Het therapieproces kan niet uitsluitend als een individueel veranderingsproces bij het kind
of de jongere beschouwd worden. Afhankelijk van de problematiek, ligt de nadruk op de
behandeling van het kind, ouders of het gehele gezin.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema
Bij de intake en behandeling van een adolescent, kan het procesmodel van volwassenen
gebruikt worden, al moet je wel rekening houden met het gezin en afhankelijkheid daarvan.
Bij jongere kinderen is dit anders, zij melden zichzelf niet aan. Er kan hier via vele
verschillende invalshoeken gewerkt worden. De kindergedragstherapie kan dan beschreven
worden aan de hand van de uitwaaiering over verschillende benaderingsmodelijkheden. In
de tabel kan je kijken naar bijv. wie je gaat uitnodigen en wie je allemaal gaat betrekken bij
de behandeling.
Fase 1: Kennismaking
Bij de kennismaking leg je gelijk de nadruk op het cliëntsysteem zodat je kan bepalen wie je
betrekt bij de behandeling en op welke manier. De wijze waarop dit vorm krijgt, verschilt
per probleem, leeftijdsfase en de betrokkenheid. Ouders van kinderen met
gedragsproblemen leren bijvoorbeeld om het gedrag beter te monitoren, maar bij angstige
kinderen leren ze meer om hun kind los te laten. Als ouders het gedrag mede in stand
houden, kunnen ze ook gezien worden als medecliënten.
Fase 2: Probleeminventarisatie
Hierbij verken je de gedragsproblemen, ontwikkeling en de context. Hierbij wordt er
onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke gedragingen dit te merken is. Je
wilt inzicht krijgen in de ontwikkeling van het probleemgedrag en de context waarbinnen
3
, het gedrag zich afspeelt. Daarna wil je hieruit verbanden trekken en ene mogelijk verloop
van klachten in kaart brengen.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden diverse elementen van de problematiek in een kader
gezet , een holistische theorie of voorlopige probleemsamenhang. Dit lijkt op een
casusconceptualisatie. De HT geeft schematisch de probleemsamenhang weer op basis van
gesprekken, metingen en observaties. Er wordt onderscheid gemaakt tussen dagelijkse
observeerbare moeilijkheden en onderliggende mentale mechanisme die de problemen in
stand houden. Gedurende behandeling kan de HT worden bijgesteld. De
probleemsamenhang kan worden gezien als een onderdeel van de empirische cyclus, het
verloopt namelijk volgende deze stappen. De probleemsamenhang is een sterk element van
de CGT, omdat deze leidt tot:
Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor problemen van de cliënt
Een betere beschrijving van en inzicht in de problemen
Een welomschreven therapeutische werkrelatie
Meer doelgerichte therapeutische interventies
Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische aansluitende behandelprotocollen
Concrete behandelresultaten
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Als er meerdere problemen in de HT zijn genoemd, moet er een keuze gemaakt worden.
Voor deze keuze moet je goed kijken naar de verbanden tussen de problemen en naar een
eventuele volgorde in het bestaan van deze problemen. Je kijkt welk gedrag een
sleutelpositie inneemt, maar ook de mate waarin het gedrag veranderbaar is, de gevolgen
ervan en de mogelijkheden van de cliënt.
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
Wanneer er is gekozen voor welk gedrag er aangepakt wordt, wordt er overgegaan tot
specifieke gedragstherapeutische analyses zoals de problemdefiniëring, de topografische
analyse, de functieanalyse en de betekenisanalyse.
Fase 4: Behandelingskeuzes
Formulering van behandeldoelen: gedragstherapie is erop gericht dat de ontwikkeling haar
normale loop kan hernemen. Hierbij worden er specifieke leerdoelen opgesteld. Bij de
formuleringen van de behandeldoelen spelen de functieanalyse en de verdere kenmerken
van het kind een belangrijke rol.
Fasering van de behandeldoelen: Soms is het verstandig om een fasering toe te brengen in
de therapiedoelen. Soms kan ervoor gekozen worden om eerst aan een kortetermijndoel te
4
(Prins et al., 2018) voor het vak Behandeling en interventies gericht op psychosociale
problemen, leerproblemen en ontwikkelingsproblemen.
Deel I : Methoden en technieken
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jongeren
De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begon in de jaren 20 van de vorige
eeuw. John Broadus en zijn leerlingen experimenteerde met kinderen om vreesacties aan en
af te leren. Kenmerken hiervan zijn terug te vinden in de huidige gedragstherapie. In 1938
ontwikkelde Mowrer en Mowrer de plaswekkermethode, een behandelmethode voor
bedplassen. Ondanks het publiceren van deze ontdekkingen, volgde er geen doorbraak. De
psychoanalyse domineerde en bepaalde de zorg van kinderen. Pas in jaren 60 kwam er een
echte doorbraak. Ze wisten toen niet goed hoe ze kinderen met ernstige ontwikkelings- en
gedragsproblematiek moesten behandelen. Dit was het moment dat ze gedragstherapie
toepaste en ook gelijk met succes. De operante conditioneringsprincipes van Skinner waren
hierbij de leidraad. Geleidelijk gingen ze deze methodes ook in een ruimer
toepassingsgebied gebruiken.
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie
De eerste generatie gedragstherapie: 1960-1980 was vooral gericht op het waarneembare
gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis voor
gedragstherapeutische interventies. Waarneembaar gedrag in interactie met
omgevingskenmerken stond centraal in de analyse en behandeling van probleemgedrag van
kinderen. Zelfreflectie werd afgekeurd als betrouwbare bron hiervoor. Bandura voegde een
belangrijke dimensie toe: de modelfunctie van ouders en leeftijdsgenoten bij het
veranderen van probleemgedrag, maar deze had implicaties. Ook heeft hij de sociale-
leertheorie bedacht. In deze generatie zette men zich af tegen de heersende
psychotherapeutische stromingen, omdat ze dit onwetenschappelijk vonden.
De tweede generatie gedragstherapie: In 1980-1990 gingen ze ervan uit dat cognities in de
vorm van gedachtes of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van waarneembaar
gedrag, maar onderdelen zijn van de gedragsketen. Zij betrekken de cognities nadrukkelijk
in de analyse en de aanpak van probleemgedrag. Hierbij werd de cognitieve gedragstherapie
geboren (CGT). Verandering van denken en het aanleren van specifieke gedachtes gingen
een centrale rol spelen.
De derde generatie gedragstherapie: tijdens deze generatie kwamen er geheel nieuwe
stromingen, zoals ACT, MBCT en DGT. Deze richten zich minderen op het direct veranderen
van het denken, voelen en doen, maar meer op de functie ervan en de context waarin het
1
,zich afspeelt. Deze stroming kwam voort uit de beperkingen van CGT waarbij de directieve,
klantgerichte aanpak niet altijd hielpen. Het gaat nu meer om het aanvaarden, verdragen en
afstand nemen. Op dit moment is er nog geen voldoende empirische ondersteuning voor
deze methodieken.
1.2 Kenmerken
Alan Ross: Kindergedragstherapie, evenals gedragstherapie in het algemeen, kan het best
worden omschreven als een empirische benadering van psychologische problemen. Gedrag
gaat hierbij over waarneembaar gedrag, maar ook gedachtes, betekenissen en cognitieve
schema’s. Daarnaast houden ze zich ook bezig met gevoelens. Het verschil tussen CGT en
andere interventiemethoden is lastig, maar er zijn een aantal kenmerken:
1.2.1 Ontwikkelingsperspectief
De kindergedragstherapeut houdt rekening met het feit dat het kind in ontwikkeling is. Zo
word er gekeken naar het kind vanuit ontwikkelingstaken, zoals zindelijk worden, agressie
reguleren, zichzelf losmaken van het gezin etc. Uit onderzoek blijkt dan ook dat CGT per
leeftijd ook een ander effect heeft. Bij een onderzoek naar kinderen met
schoolweigeringsproblemen bleek CGT effectiever te zijn bij basisschoolleerlingen dan bij
middelbare scholieren.
1.2.2 Samenwerken met ouders, leerkracht en de context
Samenwerken met ouders, leerkracht en context is belangrijk binnen de
kindergedragstherapie. Gezinsleden kunnen een rol spelen in de behandeling:
interactiepatronen kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan het problematische gedrag.
Daarnaast zijn ze belangrijk om de kinderen te ondersteunen. Daarnaast wordt bij de
behandeling soms ook de cognities van de ouders gebruikt. Daarnaast kunnen de mensen
uit de context bijdragen als observatoren en als cotherapeut.
1.2.3 Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Het probleemoplossend perspectief past goed bij het ontwikkelingsperspectief. Elk kind
wordt geconfronteerd met steeds nieuwe problemen die om een adequate oplossing
vragen.
1.2.4 Niet praten, maar doen
Kinderen leren vooral door te doen (vooral als ze plezier hebben). Daarom moet de
therapeut zo aantrekkelijk mogelijk zijn. Dit impliceert flexibiliteit vanuit de therapeut.
1.2.5 De therapeut als coach
Een coach is een persoon die op basis van ervaring iemands vaardigheden versterkt en zijn
ontwikkeling leidt. Ze helpen met het bereiken van doelen en beleven plezier aan dit proces.
2
,Het is dus iemand die met de cliënt samenwerkt dus niet gelijk met een passend antwoord
komt. Je probeert het kind ook zelf te laten nadenken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
In de jeugdhulpverlening wordt er vooral gewerkt vanuit evidence-based behandelingen.
Vaak zijn dat (cognitief-)gedragstherapeutische technieken. De vraag of gedragstherapie
geïndiceerd is, is ook afhankelijk van de doelstelling van de therapie. Gedragstherapie is zo
breed dat een groot deel van de klachten waarmee kinderen worden aangemeld behandeld
kan worden.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het gedragstherapeutische proces is op te vatten als een verzameling van min of meer
samenhangen keuzemomenten waarop therapeut en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met
de behandeling.
1.4.1 Op wie richten?
Het therapieproces kan niet uitsluitend als een individueel veranderingsproces bij het kind
of de jongere beschouwd worden. Afhankelijk van de problematiek, ligt de nadruk op de
behandeling van het kind, ouders of het gehele gezin.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema
Bij de intake en behandeling van een adolescent, kan het procesmodel van volwassenen
gebruikt worden, al moet je wel rekening houden met het gezin en afhankelijkheid daarvan.
Bij jongere kinderen is dit anders, zij melden zichzelf niet aan. Er kan hier via vele
verschillende invalshoeken gewerkt worden. De kindergedragstherapie kan dan beschreven
worden aan de hand van de uitwaaiering over verschillende benaderingsmodelijkheden. In
de tabel kan je kijken naar bijv. wie je gaat uitnodigen en wie je allemaal gaat betrekken bij
de behandeling.
Fase 1: Kennismaking
Bij de kennismaking leg je gelijk de nadruk op het cliëntsysteem zodat je kan bepalen wie je
betrekt bij de behandeling en op welke manier. De wijze waarop dit vorm krijgt, verschilt
per probleem, leeftijdsfase en de betrokkenheid. Ouders van kinderen met
gedragsproblemen leren bijvoorbeeld om het gedrag beter te monitoren, maar bij angstige
kinderen leren ze meer om hun kind los te laten. Als ouders het gedrag mede in stand
houden, kunnen ze ook gezien worden als medecliënten.
Fase 2: Probleeminventarisatie
Hierbij verken je de gedragsproblemen, ontwikkeling en de context. Hierbij wordt er
onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke gedragingen dit te merken is. Je
wilt inzicht krijgen in de ontwikkeling van het probleemgedrag en de context waarbinnen
3
, het gedrag zich afspeelt. Daarna wil je hieruit verbanden trekken en ene mogelijk verloop
van klachten in kaart brengen.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden diverse elementen van de problematiek in een kader
gezet , een holistische theorie of voorlopige probleemsamenhang. Dit lijkt op een
casusconceptualisatie. De HT geeft schematisch de probleemsamenhang weer op basis van
gesprekken, metingen en observaties. Er wordt onderscheid gemaakt tussen dagelijkse
observeerbare moeilijkheden en onderliggende mentale mechanisme die de problemen in
stand houden. Gedurende behandeling kan de HT worden bijgesteld. De
probleemsamenhang kan worden gezien als een onderdeel van de empirische cyclus, het
verloopt namelijk volgende deze stappen. De probleemsamenhang is een sterk element van
de CGT, omdat deze leidt tot:
Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor problemen van de cliënt
Een betere beschrijving van en inzicht in de problemen
Een welomschreven therapeutische werkrelatie
Meer doelgerichte therapeutische interventies
Geïndividualiseerde cognitief-therapeutische aansluitende behandelprotocollen
Concrete behandelresultaten
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Als er meerdere problemen in de HT zijn genoemd, moet er een keuze gemaakt worden.
Voor deze keuze moet je goed kijken naar de verbanden tussen de problemen en naar een
eventuele volgorde in het bestaan van deze problemen. Je kijkt welk gedrag een
sleutelpositie inneemt, maar ook de mate waarin het gedrag veranderbaar is, de gevolgen
ervan en de mogelijkheden van de cliënt.
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
Wanneer er is gekozen voor welk gedrag er aangepakt wordt, wordt er overgegaan tot
specifieke gedragstherapeutische analyses zoals de problemdefiniëring, de topografische
analyse, de functieanalyse en de betekenisanalyse.
Fase 4: Behandelingskeuzes
Formulering van behandeldoelen: gedragstherapie is erop gericht dat de ontwikkeling haar
normale loop kan hernemen. Hierbij worden er specifieke leerdoelen opgesteld. Bij de
formuleringen van de behandeldoelen spelen de functieanalyse en de verdere kenmerken
van het kind een belangrijke rol.
Fasering van de behandeldoelen: Soms is het verstandig om een fasering toe te brengen in
de therapiedoelen. Soms kan ervoor gekozen worden om eerst aan een kortetermijndoel te
4
