Samenvatting
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie
Handboek voor theorie en praktijk
Kees Korrelboom
Erik ten Broeke
Maarten van Dijk
Derde, herziene editie
9789046909072
1
,Hoofdstuk 1: Cognitieve gedragstherapie en psychotherapie
1. Doel en positie van het handboek
Dit handboek biedt een theoretische en praktische handleiding voor (geïntegreerde)
cognitieve gedragstherapie – afgekort als (G)CGT. Het richt zich primair op individuele
behandelingen bij hulpzoekende volwassenen met emotionele en gedragsproblemen
binnen de curatieve ggz. Het boek is geschikt voor zowel beginnende als ervaren
therapeuten en besteedt ruime aandacht aan achtergronden, uitgangspunten,
diagnostiek en interventies, zodat ook therapeuten buiten de strikte ggz-kaders er hun
voordeel mee kunnen doen.
2. De wildgroei aan psychotherapiemethoden: een zwakte, geen kracht
Rond 2000 bestonden er al meer dan vierhonderd verschillende
psychotherapiemethoden, en dit aantal is sindsdien alleen maar toegenomen. Volgens
de auteurs is deze veelvormigheid geen teken van vitaliteit, maar juist een teken van
onvolwassenheid en armoede van het vakgebied.
Het leidt tot “psychotherapiebubbels” met weinig kruisbestuiving.
Het bemoeilijkt communicatie met patiënten, verwijzers, financiers en
beleidsmakers.
Het vertraagt de verdere ontwikkeling en disseminatie van e ectieve
behandelingen.
De auteurs pleiten daarom expliciet voor integratie en uiteindelijk unificatie van
psychotherapie, met de (klinisch-)psychologische wetenschap als gemeenschappelijke
basis.
3. Visie op integratie: assimilatieve integratie binnen CGT
De auteurs kiezen voor assimilatieve integratie:
Het vertrekpunt blijft stevig verankerd in de bestaande cognitieve
gedragstherapie (CGT).
Vanuit dit solide CGT-raamwerk houdt men de ogen open voor zinvolle
elementen uit andere methodieken, mits deze:
o wetenschappelijk te verantwoorden zijn, en
o procedureel inpasbaar binnen het gestructureerde, doelgerichte en
directieve CGT-proces.
Daarom spreken zij van geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (GCGT): gewone,
volgens de regelen der kunst uitgevoerde CGT, met een open en kritische houding ten
opzichte van relevante ontwikkelingen elders. Integratie vindt plaats op twee pijlers:
2
, 1. De (klinisch-)psychologische wetenschap (kennis over emotie, cognitie, leren,
aandacht, geheugen, conditionering etc.).
2. Het praktische CGT-behandelproces zelf.
GCGT positioneert zichzelf als een belangrijke bouwsteen voor een toekomstige, op
wetenschap georiënteerde, geünificeerde psychotherapie.
4. Definitie van cognitieve gedragstherapie
De auteurs hanteren de volgende definitie:
Cognitieve gedragstherapie is een behandelproces waarbij een therapeut op
transparante en met de patiënt vooraf overeengekomen wijze, zo veel mogelijk in de
wetenschappelijke (klinische) psychologie verankerde en zo veel mogelijk e ectief
gebleken kennis en methodes toepast om de emotionele en/of gedragsproblemen
waarvoor de patiënt hulp heeft ingeroepen, duurzaam en relevant te reduceren.
Belangrijke kernwoorden:
Proces: diagnostiek → doelstelling → interventie → monitoring → evaluatie.
Transparant: de patiënt weet hoe de therapeut tegen de problemen aankijkt en
waarom bepaalde interventies worden ingezet.
Wetenschappelijk verankerd: methoden moeten zoveel mogelijk gebaseerd zijn
op kennis uit de academische psychologie.
E ectief: voorkeur voor empirically supported treatments (EST’s), mits goed
afgestemd op de individuele patiënt.
Emotionele en/of gedragsproblemen: de focus ligt op problemen waarbij
psychologische mechanismen een centrale rol spelen.
5. Korte geschiedenis van de moderne psychotherapie
De auteurs onderscheiden drie fasen:
1. Beginfase (ca. 1900–1970): Ontstaan van psychoanalyse, later cliëntgerichte
therapie en gedragstherapie. Sterke methodestrijd, vooral tussen inzichtgevende
therapieën en gedragstherapie. Gedragstherapie ontstond in de universitaire
psychologie en profileerde zich als wetenschappelijk en e ectief.
2. Consolidatiefase (ca. 1970–2000): De strijd luwt. Opkomst van het idee dat alle
therapieën ongeveer even e ectief zijn (“dodo-verdict”). Dit leidde tot:
o common-factors-theorieën (o.a. therapeutische relatie,
hoop/expectaties);
o multimethodische indicatiestelling en later shared decision making.
3
, 3. Huidige fase (vanaf ca. 2000): Sterke toename van de wetenschappelijke
oriëntatie. Opkomst en groeiende invloed van empirically supported treatments
(EST’s). CGT blijkt de meest onderzochte en e ectiefste benadering te zijn voor
veel emotionele stoornissen (vooral bij homogene patiëntengroepen en
klachtspecifieke interventies). Richtlijnen en zorgstandaarden spelen een steeds
grotere rol. Er is groeiend onderzoek naar procedurele aspecten zoals
doelformulering, monitoring en feedback.
6. Belangrijke kritische noten van de auteurs
Veel patiënten krijgen in de praktijk geen (of onvoldoende) EST, ook niet binnen
CGT (“therapist drift”).
Casusconceptualisatie (met name functie- en betekenisanalyses) wordt vaak als
corvee gezien in plaats van als essentieel onderdeel.
De praktijk loopt nog sterk achter bij de wetenschappelijke kennis.
Er is behoefte aan betere modellen voor individuele casusconceptualisatie (in dit
boek uitgewerkt via FABA-zoekschema’s in latere hoofdstukken).
Tot slot – de kernboodschap van het hoofdstuk
(G)CGT is geen nieuwe variant van CGT, maar gewone, goed uitgevoerde cognitieve
gedragstherapie met een open, kritische en assimilatieve houding. De auteurs
beschouwen de huidige wildgroei aan therapievormen als een zwakte en pleiten voor
een meer geïntegreerde, op de (klinisch-)psychologische wetenschap georiënteerde
psychotherapie, waarbij CGT een centrale rol speelt. Wetenschappelijke evidentie gaat
boven methodische traditie of ideologie.
Deze samenvatting geeft een compact maar volledig overzicht van de inhoud, positie en
visie van het hoofdstuk. Indien je een kortere versie, een versie in bullet points, of een
samenvatting gericht op specifieke aspecten (bijv. alleen de integratievisie of de
geschiedenis) wenst, laat het mij gerust weten.
4
,Hoofdstuk 2: Gedragstherapie, cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie –
een beknopte geschiedenis
2.1 Inleiding
De huidige cognitieve gedragstherapie (CGT) is ontstaan uit de geleidelijke integratie
van twee oorspronkelijk afzonderlijke stromingen:
Gedragstherapie, die sterk geworteld was in de experimentele,
wetenschappelijke psychologie (met name leerpsychologie: klassieke en
operante conditionering).
Cognitieve therapie, die primair binnen de klinische praktijk van de geestelijke
gezondheidszorg werd ontwikkeld en later aansluiting zocht bij de academische
wetenschap.
Deze toenemende wetenschappelijke oriëntatie vormde de brug tussen beide
benaderingen, waardoor zij uiteindelijk samensmolten tot CGT.
2.2 Gedragstherapie
Voorlopers van de gedragstherapie dateren al uit de jaren twintig van de vorige eeuw
(o.a. het Little Albert-experiment van Watson & Rayner, 1920, en de therapeutische
toepassingen door Mary Cover Jones, 1924). Jones ontwikkelde onder meer directe
conditionering (tegenhanger van systematische desensitisatie) en imitatieleren
(modelleren).
De moderne gedragstherapie ontstond in de jaren vijftig en zestig op drie continenten
(VS, Engeland, Zuid-Afrika) en was aanvankelijk strikt behavioristisch georiënteerd.
Kernprincipes:
Problematisch gedrag en emoties worden verklaard en behandeld op basis van
observeerbaar gedrag en de omstandigheden die dit gedrag uitlokken en in stand
houden.
Therapeutische interventies moeten wetenschappelijk onderbouwd zijn en als
experiment worden opgevat.
Belangrijke grondleggers: B.F. Skinner (operante conditionering), Hans Eysenck
en Joseph Wolpe (klassieke conditionering).
Belangrijke concepten en interventies:
Operante conditionering (Thorndike, Skinner): vormt de basis voor
gedragsanalyse/functieanalyse, zelfcontroleprocedures, assertiviteitstraining,
token economies, contingentiemanagement, shaping en sensate-focus-
oefeningen.
5
, Klassieke conditionering: leidde tot diagnostische procedures (CS-CR-
analyses, later betekenisanalyse) en therapeutische methoden zoals
systematische desensitisatie (Wolpe) en exposure met responspreventie
(ERP).
Twee-factorentheorie van Mowrer (1947): combineert klassieke en operante
conditionering ter verklaring van fobieën en dwangstoornissen (angst door
klassieke conditionering + vermijding door operante bekrachtiging).
Gedragstherapie onderscheidde zich aanvankelijk sterk van inzichtgevende
psychotherapieën door haar afwijzing van introspectie en interne processen ten gunste
van een objectieve, experimentele benadering.
2.3 Cognitieve therapie
Cognitieve therapie werd onafhankelijk ontwikkeld door Albert Ellis (Rationeel-
Emotieve Therapie, later REBT) en Aaron T. Beck (Cognitieve Therapie, CT). Beiden
legden de nadruk op disfunctionele interpretaties en overtuigingen als centrale
instandhoudende mechanismen van psychopathologie.
Becks cognitieve (schemamodel) vormt de dominante variant:
Cognities omvatten zowel bewuste als onbewuste
informatieverwerkingsprocessen, representaties en schema’s.
Kernopvattingen (core beliefs): diepste, vaak onvoorwaardelijke overtuigingen
over zichzelf, anderen en de toekomst (cognitieve triade). Deze zijn rigide en
moeilijk te corrigeren.
Intermediaire opvattingen: conditionele “als-dan”-redeneringen en
leefregels/motto’s die gedrag sturen.
Automatische gedachtes: oppervlakkige, vaak disfunctionele interpretaties die
direct toegankelijk zijn en fungeren als toegangspoort tot onderliggende
schema’s. Deze bevatten veelal denkfouten (bijv. zwart-witdenken,
gedachtelezen, generaliseren, emotioneel redeneren).
Behandeling werkt “van buiten naar binnen”: starten bij automatische gedachtes,
hypotheses opstellen over intermediaire en kernopvattingen, deze bijstellen en
functionele alternatieven versterken. Belangrijke varianten zijn schematherapie
(Young, Arntz) en metacognitieve therapie (Wells).
Verschillen met Ellis’ REBT: Beck gebruikt een socratische, onderzoekende stijl; Ellis is
directiever en confronterender. Becks model leent zich beter voor wetenschappelijk
onderzoek.
2.4 Cognitieve gedragstherapie (integratie)
6
,Vanaf de jaren tachtig groeiden gedragstherapie en cognitieve therapie naar elkaar toe:
Binnen de gedragstherapie ontstond ruimte voor interne processen (overgang
van S-R naar S-O-R-model), waarbij cognities (aandacht, verwachting,
geheugen) als mediërende “O-factoren” werden geaccepteerd.
Binnen de cognitieve therapie werden gedragsexperimenten en exposure-achtige
interventies toegevoegd.
De introductie van de DSM-III (1980) stimuleerde nomothetisch onderzoek
(RCT’s, meta-analyses) en leidde tot behandelprotocollen en richtlijnen.
Beide stromingen bleken vergelijkbaar e ectief en beïnvloeden dezelfde
pathologische mechanismen, zij het via verschillende ingangen.
Huidige situatie van CGT:
Integratie van cognitieve en gedragsmatige interventies tot “cognitief-
gedragstherapeutische interventies”.
Balans tussen idiosyncratische casusconceptualisatie (functieanalyse,
betekenisanalyse, individueel behandelplan) en nomothetische kennis
(empirisch ondersteunde behandelingen / EST’s, protocollen, richtlijnen).
Vier globale opties voor het behandelplan: volledig protocollaire behandeling
(PB), PB+, PB– of geheel idiografisch behandelplan (IBP), steeds gebaseerd op
een casusconceptualisatie.
CGT is thans de dominantste en meest succesvolle psychologische behandeling
voor veel common mental disorders (angst-, stemmings- en
persoonlijkheidsstoornissen) en enkele andere stoornissen (o.a. psychose).
2.5 Tot slot
Cognitieve gedragstherapie combineert het beste van beide oorspronkelijke
stromingen. Therapeuten werken directief, hechten waarde aan wetenschappelijke
onderbouwing en protocollen (met behoud van individualisering), en maken soepel
gebruik van zowel cognitieve als gedragsmatige technieken. Het ultieme doel is het
opdoen en toepassen van meer functionele kennis over zichzelf, anderen en de
toekomst, gecombineerd met nieuwe vaardigheden om deze kennis e ectief in te
zetten.
7
,Hoofdstuk 3: Cognitieve gedragstherapie – de wetenschap als pijler
Cognitieve gedragstherapie (CGT) rust op drie pijlers: psychotherapie (hoofdstuk 1),
gedragstherapie en cognitieve therapie (hoofdstuk 2), en de klinisch-psychologische
wetenschap. Dit hoofdstuk richt zich op de wetenschappelijke basis voor het begrijpen
van psychopathologie en het ontwikkelen van therapeutische interventies. Het
benadrukt dat psychopathologie grotendeels voortkomt uit aangeleerde kennis die is
opgeslagen in het geheugen, en dat therapie deze disfunctionele kennis tracht te
identificeren en te corrigeren door middel van nieuwe leerervaringen.
3.2 Leren
Leren wordt in CGT beschouwd als een centraal mechanisme, zowel bij het ontstaan en
voortbestaan van psychopathologie als bij de behandeling ervan. Leren betreft
duurzame veranderingen in gedrag en betekenisverlening ten gevolge van ervaringen. Er
worden drie niveaus onderscheiden: de leerprocedure, het leere ect en het leerproces.
Vier leerparadigma’s worden behandeld:
1. Niet-associatief leren
o Mere exposure e ect: herhaalde blootstelling aan een prikkel leidt vaak
tot een positievere evaluatie.
o Habituatie: afname van responsiviteit bij herhaalde presentatie van
dezelfde prikkel.
o Sensitisatie: toename van responsiviteit, bijvoorbeeld bij verslaving
(incentive-sensitization) of chronische pijn.
o Fenomenen als latente inhibitie, blocking en US-pre-exposure illustreren
beperkingen in associatievorming en hebben relevantie voor
hulpeloosheid, depressie en toughening up.
2. Klassieke (Pavloviaanse) conditionering Dit betreft het leren van betekenissen
via associaties tussen stimuli (S-S-relaties). Belangrijke elementen zijn de
ongeconditioneerde stimulus (US/UR-complex), geconditioneerde stimulus
(CS), en geconditioneerde respons (CR). Er worden twee subtypen
onderscheiden:
o Signaalleren: leren dat een CS een US voorspelt (sequentieel).
o Evaluatief leren: overdracht van a ectieve waarde (referentieel).
Factoren die associatievorming beïnvloeden zijn onder meer contiguïteit, contingentie,
preparedness, belongingness, hogere-orde conditionering en geconditioneerde
bekrachtiging. Uitdoving (extinctie) leidt niet tot vergeten, maar tot inhibitie; de
8
, oorspronkelijke associatie blijft bestaan en kan terugkeren via spontaan herstel,
renewal, reacquisition of reinstatement.
3. Operante (instrumentele) conditionering Dit betreft het leren van
gedragsgevolgen (R-S-relaties). Gedrag (R) wordt beïnvloed door zijn
consequenties:
o Positieve bekrachtiging (+S+, -S−, ~S−) leidt tot toename van gedrag.
o Bestra ing (+S−, -S+, ~S+) leidt tot afname van gedrag.
Belangrijke concepten zijn discriminatieve stimuli (Sd), shaping, fading,
discriminatieleren, partiële bekrachtigingsschema’s en keuzegedrag (approach-
approach, approach-avoidance conflicten). Uitdoving van operanten betekent inhibitie,
niet verdwijning van de kennis.
4. Sociaal leren Leren door observatie en imitatie van anderen
(modelling/vicarious learning). Dit kan deels worden teruggevoerd op klassieke
en operante conditionering, maar niet volledig.
3.3 Informatieverwerking
Psychopathologie en therapie spelen zich af in het cognitieve systeem. Belangrijke
processen zijn:
Waarneming: Bottom-up (stimulusgedreven) en top-down (kennisgestuurd)
processen werken samen. Veel waarneming is onbewust of preattentief.
Aandacht: Selectief en beïnvloedbaar; aandachtbias speelt een rol in
psychopathologie.
9
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie
Handboek voor theorie en praktijk
Kees Korrelboom
Erik ten Broeke
Maarten van Dijk
Derde, herziene editie
9789046909072
1
,Hoofdstuk 1: Cognitieve gedragstherapie en psychotherapie
1. Doel en positie van het handboek
Dit handboek biedt een theoretische en praktische handleiding voor (geïntegreerde)
cognitieve gedragstherapie – afgekort als (G)CGT. Het richt zich primair op individuele
behandelingen bij hulpzoekende volwassenen met emotionele en gedragsproblemen
binnen de curatieve ggz. Het boek is geschikt voor zowel beginnende als ervaren
therapeuten en besteedt ruime aandacht aan achtergronden, uitgangspunten,
diagnostiek en interventies, zodat ook therapeuten buiten de strikte ggz-kaders er hun
voordeel mee kunnen doen.
2. De wildgroei aan psychotherapiemethoden: een zwakte, geen kracht
Rond 2000 bestonden er al meer dan vierhonderd verschillende
psychotherapiemethoden, en dit aantal is sindsdien alleen maar toegenomen. Volgens
de auteurs is deze veelvormigheid geen teken van vitaliteit, maar juist een teken van
onvolwassenheid en armoede van het vakgebied.
Het leidt tot “psychotherapiebubbels” met weinig kruisbestuiving.
Het bemoeilijkt communicatie met patiënten, verwijzers, financiers en
beleidsmakers.
Het vertraagt de verdere ontwikkeling en disseminatie van e ectieve
behandelingen.
De auteurs pleiten daarom expliciet voor integratie en uiteindelijk unificatie van
psychotherapie, met de (klinisch-)psychologische wetenschap als gemeenschappelijke
basis.
3. Visie op integratie: assimilatieve integratie binnen CGT
De auteurs kiezen voor assimilatieve integratie:
Het vertrekpunt blijft stevig verankerd in de bestaande cognitieve
gedragstherapie (CGT).
Vanuit dit solide CGT-raamwerk houdt men de ogen open voor zinvolle
elementen uit andere methodieken, mits deze:
o wetenschappelijk te verantwoorden zijn, en
o procedureel inpasbaar binnen het gestructureerde, doelgerichte en
directieve CGT-proces.
Daarom spreken zij van geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (GCGT): gewone,
volgens de regelen der kunst uitgevoerde CGT, met een open en kritische houding ten
opzichte van relevante ontwikkelingen elders. Integratie vindt plaats op twee pijlers:
2
, 1. De (klinisch-)psychologische wetenschap (kennis over emotie, cognitie, leren,
aandacht, geheugen, conditionering etc.).
2. Het praktische CGT-behandelproces zelf.
GCGT positioneert zichzelf als een belangrijke bouwsteen voor een toekomstige, op
wetenschap georiënteerde, geünificeerde psychotherapie.
4. Definitie van cognitieve gedragstherapie
De auteurs hanteren de volgende definitie:
Cognitieve gedragstherapie is een behandelproces waarbij een therapeut op
transparante en met de patiënt vooraf overeengekomen wijze, zo veel mogelijk in de
wetenschappelijke (klinische) psychologie verankerde en zo veel mogelijk e ectief
gebleken kennis en methodes toepast om de emotionele en/of gedragsproblemen
waarvoor de patiënt hulp heeft ingeroepen, duurzaam en relevant te reduceren.
Belangrijke kernwoorden:
Proces: diagnostiek → doelstelling → interventie → monitoring → evaluatie.
Transparant: de patiënt weet hoe de therapeut tegen de problemen aankijkt en
waarom bepaalde interventies worden ingezet.
Wetenschappelijk verankerd: methoden moeten zoveel mogelijk gebaseerd zijn
op kennis uit de academische psychologie.
E ectief: voorkeur voor empirically supported treatments (EST’s), mits goed
afgestemd op de individuele patiënt.
Emotionele en/of gedragsproblemen: de focus ligt op problemen waarbij
psychologische mechanismen een centrale rol spelen.
5. Korte geschiedenis van de moderne psychotherapie
De auteurs onderscheiden drie fasen:
1. Beginfase (ca. 1900–1970): Ontstaan van psychoanalyse, later cliëntgerichte
therapie en gedragstherapie. Sterke methodestrijd, vooral tussen inzichtgevende
therapieën en gedragstherapie. Gedragstherapie ontstond in de universitaire
psychologie en profileerde zich als wetenschappelijk en e ectief.
2. Consolidatiefase (ca. 1970–2000): De strijd luwt. Opkomst van het idee dat alle
therapieën ongeveer even e ectief zijn (“dodo-verdict”). Dit leidde tot:
o common-factors-theorieën (o.a. therapeutische relatie,
hoop/expectaties);
o multimethodische indicatiestelling en later shared decision making.
3
, 3. Huidige fase (vanaf ca. 2000): Sterke toename van de wetenschappelijke
oriëntatie. Opkomst en groeiende invloed van empirically supported treatments
(EST’s). CGT blijkt de meest onderzochte en e ectiefste benadering te zijn voor
veel emotionele stoornissen (vooral bij homogene patiëntengroepen en
klachtspecifieke interventies). Richtlijnen en zorgstandaarden spelen een steeds
grotere rol. Er is groeiend onderzoek naar procedurele aspecten zoals
doelformulering, monitoring en feedback.
6. Belangrijke kritische noten van de auteurs
Veel patiënten krijgen in de praktijk geen (of onvoldoende) EST, ook niet binnen
CGT (“therapist drift”).
Casusconceptualisatie (met name functie- en betekenisanalyses) wordt vaak als
corvee gezien in plaats van als essentieel onderdeel.
De praktijk loopt nog sterk achter bij de wetenschappelijke kennis.
Er is behoefte aan betere modellen voor individuele casusconceptualisatie (in dit
boek uitgewerkt via FABA-zoekschema’s in latere hoofdstukken).
Tot slot – de kernboodschap van het hoofdstuk
(G)CGT is geen nieuwe variant van CGT, maar gewone, goed uitgevoerde cognitieve
gedragstherapie met een open, kritische en assimilatieve houding. De auteurs
beschouwen de huidige wildgroei aan therapievormen als een zwakte en pleiten voor
een meer geïntegreerde, op de (klinisch-)psychologische wetenschap georiënteerde
psychotherapie, waarbij CGT een centrale rol speelt. Wetenschappelijke evidentie gaat
boven methodische traditie of ideologie.
Deze samenvatting geeft een compact maar volledig overzicht van de inhoud, positie en
visie van het hoofdstuk. Indien je een kortere versie, een versie in bullet points, of een
samenvatting gericht op specifieke aspecten (bijv. alleen de integratievisie of de
geschiedenis) wenst, laat het mij gerust weten.
4
,Hoofdstuk 2: Gedragstherapie, cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie –
een beknopte geschiedenis
2.1 Inleiding
De huidige cognitieve gedragstherapie (CGT) is ontstaan uit de geleidelijke integratie
van twee oorspronkelijk afzonderlijke stromingen:
Gedragstherapie, die sterk geworteld was in de experimentele,
wetenschappelijke psychologie (met name leerpsychologie: klassieke en
operante conditionering).
Cognitieve therapie, die primair binnen de klinische praktijk van de geestelijke
gezondheidszorg werd ontwikkeld en later aansluiting zocht bij de academische
wetenschap.
Deze toenemende wetenschappelijke oriëntatie vormde de brug tussen beide
benaderingen, waardoor zij uiteindelijk samensmolten tot CGT.
2.2 Gedragstherapie
Voorlopers van de gedragstherapie dateren al uit de jaren twintig van de vorige eeuw
(o.a. het Little Albert-experiment van Watson & Rayner, 1920, en de therapeutische
toepassingen door Mary Cover Jones, 1924). Jones ontwikkelde onder meer directe
conditionering (tegenhanger van systematische desensitisatie) en imitatieleren
(modelleren).
De moderne gedragstherapie ontstond in de jaren vijftig en zestig op drie continenten
(VS, Engeland, Zuid-Afrika) en was aanvankelijk strikt behavioristisch georiënteerd.
Kernprincipes:
Problematisch gedrag en emoties worden verklaard en behandeld op basis van
observeerbaar gedrag en de omstandigheden die dit gedrag uitlokken en in stand
houden.
Therapeutische interventies moeten wetenschappelijk onderbouwd zijn en als
experiment worden opgevat.
Belangrijke grondleggers: B.F. Skinner (operante conditionering), Hans Eysenck
en Joseph Wolpe (klassieke conditionering).
Belangrijke concepten en interventies:
Operante conditionering (Thorndike, Skinner): vormt de basis voor
gedragsanalyse/functieanalyse, zelfcontroleprocedures, assertiviteitstraining,
token economies, contingentiemanagement, shaping en sensate-focus-
oefeningen.
5
, Klassieke conditionering: leidde tot diagnostische procedures (CS-CR-
analyses, later betekenisanalyse) en therapeutische methoden zoals
systematische desensitisatie (Wolpe) en exposure met responspreventie
(ERP).
Twee-factorentheorie van Mowrer (1947): combineert klassieke en operante
conditionering ter verklaring van fobieën en dwangstoornissen (angst door
klassieke conditionering + vermijding door operante bekrachtiging).
Gedragstherapie onderscheidde zich aanvankelijk sterk van inzichtgevende
psychotherapieën door haar afwijzing van introspectie en interne processen ten gunste
van een objectieve, experimentele benadering.
2.3 Cognitieve therapie
Cognitieve therapie werd onafhankelijk ontwikkeld door Albert Ellis (Rationeel-
Emotieve Therapie, later REBT) en Aaron T. Beck (Cognitieve Therapie, CT). Beiden
legden de nadruk op disfunctionele interpretaties en overtuigingen als centrale
instandhoudende mechanismen van psychopathologie.
Becks cognitieve (schemamodel) vormt de dominante variant:
Cognities omvatten zowel bewuste als onbewuste
informatieverwerkingsprocessen, representaties en schema’s.
Kernopvattingen (core beliefs): diepste, vaak onvoorwaardelijke overtuigingen
over zichzelf, anderen en de toekomst (cognitieve triade). Deze zijn rigide en
moeilijk te corrigeren.
Intermediaire opvattingen: conditionele “als-dan”-redeneringen en
leefregels/motto’s die gedrag sturen.
Automatische gedachtes: oppervlakkige, vaak disfunctionele interpretaties die
direct toegankelijk zijn en fungeren als toegangspoort tot onderliggende
schema’s. Deze bevatten veelal denkfouten (bijv. zwart-witdenken,
gedachtelezen, generaliseren, emotioneel redeneren).
Behandeling werkt “van buiten naar binnen”: starten bij automatische gedachtes,
hypotheses opstellen over intermediaire en kernopvattingen, deze bijstellen en
functionele alternatieven versterken. Belangrijke varianten zijn schematherapie
(Young, Arntz) en metacognitieve therapie (Wells).
Verschillen met Ellis’ REBT: Beck gebruikt een socratische, onderzoekende stijl; Ellis is
directiever en confronterender. Becks model leent zich beter voor wetenschappelijk
onderzoek.
2.4 Cognitieve gedragstherapie (integratie)
6
,Vanaf de jaren tachtig groeiden gedragstherapie en cognitieve therapie naar elkaar toe:
Binnen de gedragstherapie ontstond ruimte voor interne processen (overgang
van S-R naar S-O-R-model), waarbij cognities (aandacht, verwachting,
geheugen) als mediërende “O-factoren” werden geaccepteerd.
Binnen de cognitieve therapie werden gedragsexperimenten en exposure-achtige
interventies toegevoegd.
De introductie van de DSM-III (1980) stimuleerde nomothetisch onderzoek
(RCT’s, meta-analyses) en leidde tot behandelprotocollen en richtlijnen.
Beide stromingen bleken vergelijkbaar e ectief en beïnvloeden dezelfde
pathologische mechanismen, zij het via verschillende ingangen.
Huidige situatie van CGT:
Integratie van cognitieve en gedragsmatige interventies tot “cognitief-
gedragstherapeutische interventies”.
Balans tussen idiosyncratische casusconceptualisatie (functieanalyse,
betekenisanalyse, individueel behandelplan) en nomothetische kennis
(empirisch ondersteunde behandelingen / EST’s, protocollen, richtlijnen).
Vier globale opties voor het behandelplan: volledig protocollaire behandeling
(PB), PB+, PB– of geheel idiografisch behandelplan (IBP), steeds gebaseerd op
een casusconceptualisatie.
CGT is thans de dominantste en meest succesvolle psychologische behandeling
voor veel common mental disorders (angst-, stemmings- en
persoonlijkheidsstoornissen) en enkele andere stoornissen (o.a. psychose).
2.5 Tot slot
Cognitieve gedragstherapie combineert het beste van beide oorspronkelijke
stromingen. Therapeuten werken directief, hechten waarde aan wetenschappelijke
onderbouwing en protocollen (met behoud van individualisering), en maken soepel
gebruik van zowel cognitieve als gedragsmatige technieken. Het ultieme doel is het
opdoen en toepassen van meer functionele kennis over zichzelf, anderen en de
toekomst, gecombineerd met nieuwe vaardigheden om deze kennis e ectief in te
zetten.
7
,Hoofdstuk 3: Cognitieve gedragstherapie – de wetenschap als pijler
Cognitieve gedragstherapie (CGT) rust op drie pijlers: psychotherapie (hoofdstuk 1),
gedragstherapie en cognitieve therapie (hoofdstuk 2), en de klinisch-psychologische
wetenschap. Dit hoofdstuk richt zich op de wetenschappelijke basis voor het begrijpen
van psychopathologie en het ontwikkelen van therapeutische interventies. Het
benadrukt dat psychopathologie grotendeels voortkomt uit aangeleerde kennis die is
opgeslagen in het geheugen, en dat therapie deze disfunctionele kennis tracht te
identificeren en te corrigeren door middel van nieuwe leerervaringen.
3.2 Leren
Leren wordt in CGT beschouwd als een centraal mechanisme, zowel bij het ontstaan en
voortbestaan van psychopathologie als bij de behandeling ervan. Leren betreft
duurzame veranderingen in gedrag en betekenisverlening ten gevolge van ervaringen. Er
worden drie niveaus onderscheiden: de leerprocedure, het leere ect en het leerproces.
Vier leerparadigma’s worden behandeld:
1. Niet-associatief leren
o Mere exposure e ect: herhaalde blootstelling aan een prikkel leidt vaak
tot een positievere evaluatie.
o Habituatie: afname van responsiviteit bij herhaalde presentatie van
dezelfde prikkel.
o Sensitisatie: toename van responsiviteit, bijvoorbeeld bij verslaving
(incentive-sensitization) of chronische pijn.
o Fenomenen als latente inhibitie, blocking en US-pre-exposure illustreren
beperkingen in associatievorming en hebben relevantie voor
hulpeloosheid, depressie en toughening up.
2. Klassieke (Pavloviaanse) conditionering Dit betreft het leren van betekenissen
via associaties tussen stimuli (S-S-relaties). Belangrijke elementen zijn de
ongeconditioneerde stimulus (US/UR-complex), geconditioneerde stimulus
(CS), en geconditioneerde respons (CR). Er worden twee subtypen
onderscheiden:
o Signaalleren: leren dat een CS een US voorspelt (sequentieel).
o Evaluatief leren: overdracht van a ectieve waarde (referentieel).
Factoren die associatievorming beïnvloeden zijn onder meer contiguïteit, contingentie,
preparedness, belongingness, hogere-orde conditionering en geconditioneerde
bekrachtiging. Uitdoving (extinctie) leidt niet tot vergeten, maar tot inhibitie; de
8
, oorspronkelijke associatie blijft bestaan en kan terugkeren via spontaan herstel,
renewal, reacquisition of reinstatement.
3. Operante (instrumentele) conditionering Dit betreft het leren van
gedragsgevolgen (R-S-relaties). Gedrag (R) wordt beïnvloed door zijn
consequenties:
o Positieve bekrachtiging (+S+, -S−, ~S−) leidt tot toename van gedrag.
o Bestra ing (+S−, -S+, ~S+) leidt tot afname van gedrag.
Belangrijke concepten zijn discriminatieve stimuli (Sd), shaping, fading,
discriminatieleren, partiële bekrachtigingsschema’s en keuzegedrag (approach-
approach, approach-avoidance conflicten). Uitdoving van operanten betekent inhibitie,
niet verdwijning van de kennis.
4. Sociaal leren Leren door observatie en imitatie van anderen
(modelling/vicarious learning). Dit kan deels worden teruggevoerd op klassieke
en operante conditionering, maar niet volledig.
3.3 Informatieverwerking
Psychopathologie en therapie spelen zich af in het cognitieve systeem. Belangrijke
processen zijn:
Waarneming: Bottom-up (stimulusgedreven) en top-down (kennisgestuurd)
processen werken samen. Veel waarneming is onbewust of preattentief.
Aandacht: Selectief en beïnvloedbaar; aandachtbias speelt een rol in
psychopathologie.
9
