12. CHIRURGIE
12.1 Inleiding
- Chirurgie is de oudste behandelingsmethode voor kanker en was tot circa 1900 de
enige therapie
- De oude Egyptenaren beschreven al in 1600 v Chr. het chirurgisch verwijderen van
tumoren
- Chirurgen in de Renaissance geloofden dat kanker een lokale ziekte was die zich soms
ook naar andere delen van het lichaam verspreidde
- In de late 19e eeuw werd eerste maagresectie verricht
- In begin 20e eeuw werd het ook mogelijk andere solide tumoren te opereren.
- Halverwege de 20e eeuw hebben de ontwikkelingen op het gebied van bijvoorbeeld
bloedtransfusie, anesthesie, antibiotica en verfijning van operatietechnieken eraan
bijgedragen dat operaties uitgebreider konden worden.
- Technische vooruitgang is bereikt door o.a. de staplertechniek, die heeft gezorgd voor
een vermindering van naadlekkage, en de elektrocoagulatie, die het bloedverlies
vermindert en de operatieduur beperkt.
12.2 Technieken
- De normen die worden gehanteerd tijdens chirurgische ingreep hangen af van;
• Anatomische grenzen; afhankelijk van de plaats van de tumor zal het al dan niet
mogelijk zijn een ruime marge gezond weefsel weg te nemen
• Cosmetische effecten; wanneer de tumor zich op een in het oog springende
plaats bevindt, zal men in de meeste gevallen geneigd zijn zich terughoudend op
te stellen
• Ervaring; veel hangt af van de ervaring van de chirurg.
- Iatrogene metastasering: Een gevaar bij elke vorm van kankerchirurgie is dat de
tumorcellen losraken en metastaseren, in de bloedbaan terecht komen en zich elders in
het lichaam gaan nestelen.
Voorzorgsmaatregelen hiervoor:
- No touch-techniek: tumor zo min mogelijk palperen
- Ulcerend oppervlak wordt van tevoren afgedekt of gecoaguleerd
- Na contact met tumorcellen vindt wisseling van instrumenten plaats
- Andere voorkomende chirurgische technieken:
• Cryochirurgie: tumor wordt bevroren en sterft af
• Elektrocoagulatie: tumorweefsel wordt weggebrand
• Lasercoagulatie: m.b.v. laserbelichting wordt tumorceldood bewerkstelligd
• RFA, radio frequent ablation: weefsel wordt d.m.v. radiogolven verhit en sterft af
• MWA, microwave ablation: weefsel wordt d.m.v. microgolven verhit en sterft af
• Minimaal invasieve chirurgie: ‘kijkoperatie’ of ‘sleutelgatchirurgie’ (bv VATS)
• Robotchirurgie: Operatie m.b.v. op afstand bestuurbare robot
12.3 Therapiekeuze en toepassing
- Chirurgie leidt in een groot aantal gevallen tot curatie
- Bij elke tumor wordt vastgesteld of chirurgie de meest aangewezen therapievorm is,
hierbij wordt aandacht besteed aan;
• Type tumor
, • Locatie van de tumor
• Mate van ingroei in de omliggende weefsels
• Aanwezigheid van metastasen
• Tumoreigenschappen; groeisnelheid, differentiatie, kans op metastasering,
metastaseringspatroon
- Wanneer de tumor vergroeid is met vitale organen of grote arteriën, venen of zenuwen
kan een tumor lokaal irresectabel zijn en is een operatie veelal niet mogelijk
- Door een voorbehandeling zoals radio- en/of chemotherapie kan een tumor soms wel
resectabel worden.
12.3.1 Diagnostische en stadiëringschirurgie
- Om diagnose kanker te kunnen stellen is het noodzakelijk dat een stukje weefsel van
de tumor of tumorcellen worden verkregen voor histologisch of cytologisch onderzoek.
12.3.2 Preventie chirurgie
- Op het gebied van kankerpreventie is het in sommige gevallen mogelijk om met een
operatie het ontstaan van kanker tegen te gaan.
- Doordat steeds meer duidelijkheid ontstaat over de relatie tussen een genmutatie en
de kans op het ontstaan van kanker, is preventief opereren mogelijk.
12.3.3 Curatieve chirurgie
- Bij een curatieve operatie wordt ernaar gestreefd de tumor in zijn geheel te verwijderen.
- De tumor wordt met een ruime hoeveelheid omliggend weefsel weggehaald.
- Stations waarnaar tumoren kunnen metastaseren zijn de regionale lymfeklieren.
- Er zijn tumoren die vaak en andere die haast nooit lymfekliermetastasen vormen
- Curatieve operaties zijn doorgaans vrij grote ingrepen met soms omvangrijke mutilatie
- Kleine maligne huidaandoeningen vereisen een ruime uitsnijding omdat er vaak
klinisch niet-herkenbare tumorinfiltratie in de omgeving en vooral onder de omgevende
huid bestaat
- Een krappe excisie kan verricht zijn bij een in eerste instantie niet als maligne herkende
afwijking. Als later blijkt dat er sprake is van een maligniteit zal een re-excisie
plaatsvinden. Het oude wondgebied wordt hierbij in zijn totaliteit verwijderd, omdat dit
in zijn geheel als met tumor besmet gebied moet worden beschouwd.
12.3.4 Palliatieve chirurgie
- Palliatieve operatie: symptomatische behandeling, tumor verkleinen of reduceren van
tumorcomplicaties en verbeteren van kwaliteit van leven van de patiënt
METASTATECTOMIE
- Metastatectomie: verwijdering van metastase
- Kan curatief zijn
VOORKOMEN VAN COMPLICATIES
- Indien met enige zekerheid vaststaat dat de patiënt in de toekomst ernstige klachten
zal ondervinden van het tumorproces of de complicaties, kan men ertoe overgaan al in
een vroeg stadium preventief op te treden
, BESTRIJDING VAN COMPLICATIES
BLOEDING TEN GEVOLGE VAN TUMORINGROEI
- Hemostasis: bloedstelping, kan uitkomst bieden
BOT- OF WERVELMETASTASEN
- Neurochirurg kan ingezakte wervels ten gevolge van wervelmetastasen of langzaam
progressieve tumoren in het wervelkanaal fixeren
RUIMTE-INNEMENDE PROCESSEN IN DE BUIK
- In de buik gelokaliseerde tumoren kunnen;
• Een gedeelte van de darm obstrueren (ileus)
• Leiden tot ernstige icterus
VERNAUWING TRACHEA
- Door tumordruk op of tumorgroei in de trachea kan de luchtweg worden dichtgedrukt. -
- Tracheotomie of tracheostoma kan verlichting brengen
SPOEDEISENDE ONCOLOGISCHE CHIRURGIE
- Spoedeisende oncologische chirurgie kan soms een ethisch dilemma vormen.
- Uitgangspunt is het verminderen van dreigende symptomen zodat kwaliteit van leven
niet wordt aangetast
12.3.5 Reconstructieve chirurgie
- Chirurgen zijn gaan toeleggen aan technieken die een bijdrage aan dimensies zoals
functionaliteit en uiterlijk kunnen opleveren.
12.3.6 Chirurgie als hormonale therapie
- Chirurg kan ingrijpen in de hormoonhuishouding van de patiënt zodat de tumor door
het veranderde hormonale milieu in regressie gaat.
12.3.7 Combinatiechirurgie
- Combinatiechirurgie: als aanvulling op of in combinatie met een andere
behandelingsvorm
CHIRURGIE I.C.M. CHEMO-, IMMUUN-, OF DOELGERICHTE THERAPIE
- Soms wordt de chirurg gevraagd om voor en/of ten tijde van en/of na een behandeling
met cytostatica of immuuntherapie zo veel mogelijk tumorweefsel weg te nemen. De
specifieke chirurgische ondersteuning kan bestaan uit debulking en het inbrengen van
katheters.
DEBULKING
- Debulking: cytoreductieve operatie waarbij de grootste massa van de tumor
voorafgaand en/of tijdens de chemotherapie verwijderd wordt.
INBRENGEN VAN KATHETERS
- Hiermee kan cytostatica worden toegediend. Hierbij zijn te onderscheiden:
12.1 Inleiding
- Chirurgie is de oudste behandelingsmethode voor kanker en was tot circa 1900 de
enige therapie
- De oude Egyptenaren beschreven al in 1600 v Chr. het chirurgisch verwijderen van
tumoren
- Chirurgen in de Renaissance geloofden dat kanker een lokale ziekte was die zich soms
ook naar andere delen van het lichaam verspreidde
- In de late 19e eeuw werd eerste maagresectie verricht
- In begin 20e eeuw werd het ook mogelijk andere solide tumoren te opereren.
- Halverwege de 20e eeuw hebben de ontwikkelingen op het gebied van bijvoorbeeld
bloedtransfusie, anesthesie, antibiotica en verfijning van operatietechnieken eraan
bijgedragen dat operaties uitgebreider konden worden.
- Technische vooruitgang is bereikt door o.a. de staplertechniek, die heeft gezorgd voor
een vermindering van naadlekkage, en de elektrocoagulatie, die het bloedverlies
vermindert en de operatieduur beperkt.
12.2 Technieken
- De normen die worden gehanteerd tijdens chirurgische ingreep hangen af van;
• Anatomische grenzen; afhankelijk van de plaats van de tumor zal het al dan niet
mogelijk zijn een ruime marge gezond weefsel weg te nemen
• Cosmetische effecten; wanneer de tumor zich op een in het oog springende
plaats bevindt, zal men in de meeste gevallen geneigd zijn zich terughoudend op
te stellen
• Ervaring; veel hangt af van de ervaring van de chirurg.
- Iatrogene metastasering: Een gevaar bij elke vorm van kankerchirurgie is dat de
tumorcellen losraken en metastaseren, in de bloedbaan terecht komen en zich elders in
het lichaam gaan nestelen.
Voorzorgsmaatregelen hiervoor:
- No touch-techniek: tumor zo min mogelijk palperen
- Ulcerend oppervlak wordt van tevoren afgedekt of gecoaguleerd
- Na contact met tumorcellen vindt wisseling van instrumenten plaats
- Andere voorkomende chirurgische technieken:
• Cryochirurgie: tumor wordt bevroren en sterft af
• Elektrocoagulatie: tumorweefsel wordt weggebrand
• Lasercoagulatie: m.b.v. laserbelichting wordt tumorceldood bewerkstelligd
• RFA, radio frequent ablation: weefsel wordt d.m.v. radiogolven verhit en sterft af
• MWA, microwave ablation: weefsel wordt d.m.v. microgolven verhit en sterft af
• Minimaal invasieve chirurgie: ‘kijkoperatie’ of ‘sleutelgatchirurgie’ (bv VATS)
• Robotchirurgie: Operatie m.b.v. op afstand bestuurbare robot
12.3 Therapiekeuze en toepassing
- Chirurgie leidt in een groot aantal gevallen tot curatie
- Bij elke tumor wordt vastgesteld of chirurgie de meest aangewezen therapievorm is,
hierbij wordt aandacht besteed aan;
• Type tumor
, • Locatie van de tumor
• Mate van ingroei in de omliggende weefsels
• Aanwezigheid van metastasen
• Tumoreigenschappen; groeisnelheid, differentiatie, kans op metastasering,
metastaseringspatroon
- Wanneer de tumor vergroeid is met vitale organen of grote arteriën, venen of zenuwen
kan een tumor lokaal irresectabel zijn en is een operatie veelal niet mogelijk
- Door een voorbehandeling zoals radio- en/of chemotherapie kan een tumor soms wel
resectabel worden.
12.3.1 Diagnostische en stadiëringschirurgie
- Om diagnose kanker te kunnen stellen is het noodzakelijk dat een stukje weefsel van
de tumor of tumorcellen worden verkregen voor histologisch of cytologisch onderzoek.
12.3.2 Preventie chirurgie
- Op het gebied van kankerpreventie is het in sommige gevallen mogelijk om met een
operatie het ontstaan van kanker tegen te gaan.
- Doordat steeds meer duidelijkheid ontstaat over de relatie tussen een genmutatie en
de kans op het ontstaan van kanker, is preventief opereren mogelijk.
12.3.3 Curatieve chirurgie
- Bij een curatieve operatie wordt ernaar gestreefd de tumor in zijn geheel te verwijderen.
- De tumor wordt met een ruime hoeveelheid omliggend weefsel weggehaald.
- Stations waarnaar tumoren kunnen metastaseren zijn de regionale lymfeklieren.
- Er zijn tumoren die vaak en andere die haast nooit lymfekliermetastasen vormen
- Curatieve operaties zijn doorgaans vrij grote ingrepen met soms omvangrijke mutilatie
- Kleine maligne huidaandoeningen vereisen een ruime uitsnijding omdat er vaak
klinisch niet-herkenbare tumorinfiltratie in de omgeving en vooral onder de omgevende
huid bestaat
- Een krappe excisie kan verricht zijn bij een in eerste instantie niet als maligne herkende
afwijking. Als later blijkt dat er sprake is van een maligniteit zal een re-excisie
plaatsvinden. Het oude wondgebied wordt hierbij in zijn totaliteit verwijderd, omdat dit
in zijn geheel als met tumor besmet gebied moet worden beschouwd.
12.3.4 Palliatieve chirurgie
- Palliatieve operatie: symptomatische behandeling, tumor verkleinen of reduceren van
tumorcomplicaties en verbeteren van kwaliteit van leven van de patiënt
METASTATECTOMIE
- Metastatectomie: verwijdering van metastase
- Kan curatief zijn
VOORKOMEN VAN COMPLICATIES
- Indien met enige zekerheid vaststaat dat de patiënt in de toekomst ernstige klachten
zal ondervinden van het tumorproces of de complicaties, kan men ertoe overgaan al in
een vroeg stadium preventief op te treden
, BESTRIJDING VAN COMPLICATIES
BLOEDING TEN GEVOLGE VAN TUMORINGROEI
- Hemostasis: bloedstelping, kan uitkomst bieden
BOT- OF WERVELMETASTASEN
- Neurochirurg kan ingezakte wervels ten gevolge van wervelmetastasen of langzaam
progressieve tumoren in het wervelkanaal fixeren
RUIMTE-INNEMENDE PROCESSEN IN DE BUIK
- In de buik gelokaliseerde tumoren kunnen;
• Een gedeelte van de darm obstrueren (ileus)
• Leiden tot ernstige icterus
VERNAUWING TRACHEA
- Door tumordruk op of tumorgroei in de trachea kan de luchtweg worden dichtgedrukt. -
- Tracheotomie of tracheostoma kan verlichting brengen
SPOEDEISENDE ONCOLOGISCHE CHIRURGIE
- Spoedeisende oncologische chirurgie kan soms een ethisch dilemma vormen.
- Uitgangspunt is het verminderen van dreigende symptomen zodat kwaliteit van leven
niet wordt aangetast
12.3.5 Reconstructieve chirurgie
- Chirurgen zijn gaan toeleggen aan technieken die een bijdrage aan dimensies zoals
functionaliteit en uiterlijk kunnen opleveren.
12.3.6 Chirurgie als hormonale therapie
- Chirurg kan ingrijpen in de hormoonhuishouding van de patiënt zodat de tumor door
het veranderde hormonale milieu in regressie gaat.
12.3.7 Combinatiechirurgie
- Combinatiechirurgie: als aanvulling op of in combinatie met een andere
behandelingsvorm
CHIRURGIE I.C.M. CHEMO-, IMMUUN-, OF DOELGERICHTE THERAPIE
- Soms wordt de chirurg gevraagd om voor en/of ten tijde van en/of na een behandeling
met cytostatica of immuuntherapie zo veel mogelijk tumorweefsel weg te nemen. De
specifieke chirurgische ondersteuning kan bestaan uit debulking en het inbrengen van
katheters.
DEBULKING
- Debulking: cytoreductieve operatie waarbij de grootste massa van de tumor
voorafgaand en/of tijdens de chemotherapie verwijderd wordt.
INBRENGEN VAN KATHETERS
- Hiermee kan cytostatica worden toegediend. Hierbij zijn te onderscheiden:
