WC29 – Een passend behandelplan voor de
oncologische patiënt
Aanleidingen voor persoonlijk behandelplan
• Incidentie van kanker neemt toe → druk op middelen & personeel
• Veel nieuwe therapieën, maar niet altijd proportionele winst (en wat is winst?)
• Ethische noodzaak tot waarde gedreven, geïndividualiseerde zorg
Passende zorg = zorg die werkt tegen een redelijke prijs
- Waar mogelijk organiseren dicht bij patiënt
- Samen beslissen over best mogelijke behandeling
- Gaat niet alleen over ziekte, maar ook over gezondheid en wat iemand wel kan
Samen beslissen
1. Duidelijk maken aan patiënt dat er keuze is tussen verschillende behandelingen/opties
2. Verschillende opties met voor- en nadelen
3. Samen voorkeuren bespreken van de patient
4. Kennis over opties en voorkeuren integreren en samen besluit nemen
Huidige praktijk
- Richtlijnen vaak opgesteld adhv onderzoek naar medische uitkomsten bv overleving →
onvoldoende aandacht voor kwaliteit van leven
- MDO vooral technisch/medisch – gericht op bestrijden ziekte
- Rooskleurig over voordelen, maar bagatelliseren van treatment burden/nadelen
IODM
= integrated oncological decision-making model
- Helpt passende zorg mogelijk te maken in de praktijk
- Helpt samen beslissen beter werkbaar te maken
3 domeinen afwegen
1. Medische (technische) behandelopties – richtlijnen/studies
2. Patiënten doelen & voorkeuren
3. Algemene gezondheidstoestand
Altijd shared decision making → geïndividualiseerd behandelplan
Implementatie in praktijk
- IODM werkwijze inbedden in zorgpad
- Integratie in MDO & consulten – hier niet alleen praten over medisch technische
- Informatie domeinen vroeg verzamelen – niet op het eind pas bespreken
- Belangrijke rol verpleegkundige – patiënten zijn hier eerlijker tegen
- Continue blik op kwetsbaarheid & veerkracht
Effecten IODM
- Verandering behandelplan tov richtlijnen na gebruik IODM: 27%
- Vaak minder invasieve behandeling
- Minder complicaties & kortere opname
- Geen slechtere 1-jaars overleving
Barrières & facilatoren
Barrières:
- Tijdsdruk
- Gebrek aan bewijs/perceptie
- Organisatie/financiering (betaalt voor WEL doen, dus voor ingrepen ipv gesprekken)
Facilitatoren:
- Data-infrastructuur - integreren informatie, ook informatie uit anderen (bv verpleegkundige)
- Training/rolmodellen (GNK was gericht op behandelen, dus soms lastig om dingen te laten)
- Interprofessionele samenwerking (verpleegkundigen stimuleren)
,Casus
Mevrouw Jansen, 78 jaar. Diagnose: coloncarcinoom stadium III.
Comorbiditeit: COPD, DM2. Woont zelfstandig. Klacht: vermoeidheid, gewichtsverlies.
Medisch technische behandelopties
- Operatie + adjuvante chemotherapie
- Operatie alleen
- Afzien van curatieve behandeling
Verwijzen naar informatiebronnen bv kanker.nl
Doelen/voorkeuren:
- Behandeldoel: levensverlenging of kwaliteit van leven
- Wat vindt zij belangrijk om nog te kunnen doen: lang revalidatieproces
- Complicaties uitleggen (naadlekkage, stoma)
- Steunsysteem: bv stoma verzorging
Neem in deze keuzes direct de specifieke operatie mee
Algemene gezondheidstoestand:
- Screenen somatische zaken: COPD/diabetes
- Screenen mentale veerkracht: GDS, MMSE, DOS
- Geriater/collega’s in gesprek laten gaan met de patiënt
Buurvrouw: Mevrouw vergeet vaak de sleutel. Verder geen groot steunsysteem. MMSE licht afwijkend.
Mevrouw wil gewoon geholpen worden. Ze weet zelf niet goed wat ze het beste vindt.
,HC30 – Botmetastasen in latere levensfasen
Casus 1
63 jaar, VG: cornea transplantatie trauma & infectie. Milde pijn in rechter heup sinds aantal weken.
RIP: trochantercomplex met een fractuur boven de trochanter minor
DD lytische laesie in het bot
- Fibreuze dysplasie
- Botmetastasen: nier, schildklier, long (secundair – hogere a priori kans)
- Multipel myeloom
- Primaire bottumor
- GCT van bot (reuzenceltumor)
CT-scan Bot scintigrafie
→ totale heupprothese → uiteindelijk bleek het een osteosarcoom
→ MRI, CT biopt, PET-CT → wachten tot diagnose voordat je gaat handelen (!)
Röntgenfoto
• Altijd eerste onderzoek bij botklachten
• Altijd beeld maken in 2 richtingen (voor-achter & zijaanzicht)
• Goedkoop, niet-invasief, makkelijk beschikbaar
Waar kijk je dan naar?
• Leeftijd <30: vaak goedaardig > 30: vaak kwaadaardig
• Locatie in bot?
• Tumor matrix Wat maakt het? Bot, kraakbeen, iets anders?
• Demarcatie Scherp begrensd (goedaardig) of irregulair (kwaadaardig)
• Cortex destructie Buitenste laag van het bot – agressief
• Periosteale reactie Agressief
• Weke dele betrokkenheid
Epidemiologie
• Frequenste vorm van kwaadaardige tumoren in skelet
• Incidentie neemt toe → incidentie wordt nogsteeds wel onderschat
• 50-65% van kankerpatiënten heeft botmetastasen
• De volgende kankertypen geven 80% van de botmetastasen
Borstkanker 60-70% Prostaatkanker 70-90%
Longkanker 40-70% Schildklierkanker 40%
Nierkanker 40%
• 5-10% van kankerpatiënten met botmetastasen heeft een (dreigende) fractuur
o Proximale metafyse: femur/humerus
o Distaal van de knie/elleboog is heel zeldzaam
• 50% van de patiënten met botmetastasen heeft ook long, brein of levermetastasen
• Primaire bottumor << botmetastasen: osteosarcoom > chondrosarcoom > ewing sarcoom
, Typen bottumoren
- Primair maligne: multipel myeloom (Kahler), osteosarcoom, chondrosarcoom, lymfoom
- Primair benigne: Reuscel tumor, botcyste, fibreuze dysplasie
- Metastase: borst, prostaat, long, niercel, schildklier
Locatie
Voorkeurslocaties: wervelkolom, bekken, ribben → femur, schedel → humerus
Pathofysiologie
Metastasen verstoren de balans tussen osteoclasten & osteoblasten
- Lytische laesie = osteoclasten stimulatie; te veel afbraak – zwart minder kalk
o Niercelcarcinoom, schildkliercarcinoom, long, multipel myeloom
- Blastische laesie = te veel aanmaak
o Prostaatkanker
- Combinatie laesie = te veel afbraak & aanmaak → veel voorkomend
o Borstkanker
Klinisch beeld
• 66-75% pijn – niet gecorreleerd aan een hogere kans op fractuur
• Lokale massa’s
• Dysfunctie/afname mobiliteit
• Pathologische fractuur (5-10%) = niet in relatie tot traumamechanisme; vooral in femur
o Geneest anders dan normale fractuur: long (0%), borst (37%), nier (44%) – vanuit
gaan dat de fractuur niet geneest → metale operaties kunnen makkelijk breken,
omdat het bot niet geneest en alle krachten op het metaal wordt uitgeoefend
• Asymptomatisch (22%)
Andere verschijnselen
- Hypercalciëmie
- Ruggenmergcompressie → neurologische uitval
- Beenmerginfiltratie → pancytopenie
Prognose
• Prognose neemt toe
• 50% overlijdt binnen 6 maanden na diagnose
Overleving is belangrijk, want geen operatie als patiënt kort te leven heeft – afhankelijk van:
- Type primaire tumor: prostaat/borstkanker betere overleving dan longkanker
- Viscerale metastasen
- Andere bot metastasen
- Karnofsky performance score/algemene toestand
- Niet/discutabel: aantal metastasen, actuele fractuur, gender
Behandeling
Osteosynthese → botmetastase blijft groeien + druk van beweging blijft aanwezig op materiaal omdat
bot niet geneest → falen materiaal
Wat dan wel doen?
- Pijnstilling (NSAID + opioïden)
- Bisfosfonaten/denosumab → remmen osteoclasten → bot versterken (wervelfracturen)
- Radiotherapie (pijnverlichting)
- Chirurgie (stabiliseren)
Radiosensitiviteit van botmetastasen
Hoog multipel myeloom
Gemiddeld borst, prostaat, ovaria, neuro-endocriene carcinomen
Laag nier, thyroid, hepatocellulair, blaas, colon, non-small cell longcarcinoom, melanoom
oncologische patiënt
Aanleidingen voor persoonlijk behandelplan
• Incidentie van kanker neemt toe → druk op middelen & personeel
• Veel nieuwe therapieën, maar niet altijd proportionele winst (en wat is winst?)
• Ethische noodzaak tot waarde gedreven, geïndividualiseerde zorg
Passende zorg = zorg die werkt tegen een redelijke prijs
- Waar mogelijk organiseren dicht bij patiënt
- Samen beslissen over best mogelijke behandeling
- Gaat niet alleen over ziekte, maar ook over gezondheid en wat iemand wel kan
Samen beslissen
1. Duidelijk maken aan patiënt dat er keuze is tussen verschillende behandelingen/opties
2. Verschillende opties met voor- en nadelen
3. Samen voorkeuren bespreken van de patient
4. Kennis over opties en voorkeuren integreren en samen besluit nemen
Huidige praktijk
- Richtlijnen vaak opgesteld adhv onderzoek naar medische uitkomsten bv overleving →
onvoldoende aandacht voor kwaliteit van leven
- MDO vooral technisch/medisch – gericht op bestrijden ziekte
- Rooskleurig over voordelen, maar bagatelliseren van treatment burden/nadelen
IODM
= integrated oncological decision-making model
- Helpt passende zorg mogelijk te maken in de praktijk
- Helpt samen beslissen beter werkbaar te maken
3 domeinen afwegen
1. Medische (technische) behandelopties – richtlijnen/studies
2. Patiënten doelen & voorkeuren
3. Algemene gezondheidstoestand
Altijd shared decision making → geïndividualiseerd behandelplan
Implementatie in praktijk
- IODM werkwijze inbedden in zorgpad
- Integratie in MDO & consulten – hier niet alleen praten over medisch technische
- Informatie domeinen vroeg verzamelen – niet op het eind pas bespreken
- Belangrijke rol verpleegkundige – patiënten zijn hier eerlijker tegen
- Continue blik op kwetsbaarheid & veerkracht
Effecten IODM
- Verandering behandelplan tov richtlijnen na gebruik IODM: 27%
- Vaak minder invasieve behandeling
- Minder complicaties & kortere opname
- Geen slechtere 1-jaars overleving
Barrières & facilatoren
Barrières:
- Tijdsdruk
- Gebrek aan bewijs/perceptie
- Organisatie/financiering (betaalt voor WEL doen, dus voor ingrepen ipv gesprekken)
Facilitatoren:
- Data-infrastructuur - integreren informatie, ook informatie uit anderen (bv verpleegkundige)
- Training/rolmodellen (GNK was gericht op behandelen, dus soms lastig om dingen te laten)
- Interprofessionele samenwerking (verpleegkundigen stimuleren)
,Casus
Mevrouw Jansen, 78 jaar. Diagnose: coloncarcinoom stadium III.
Comorbiditeit: COPD, DM2. Woont zelfstandig. Klacht: vermoeidheid, gewichtsverlies.
Medisch technische behandelopties
- Operatie + adjuvante chemotherapie
- Operatie alleen
- Afzien van curatieve behandeling
Verwijzen naar informatiebronnen bv kanker.nl
Doelen/voorkeuren:
- Behandeldoel: levensverlenging of kwaliteit van leven
- Wat vindt zij belangrijk om nog te kunnen doen: lang revalidatieproces
- Complicaties uitleggen (naadlekkage, stoma)
- Steunsysteem: bv stoma verzorging
Neem in deze keuzes direct de specifieke operatie mee
Algemene gezondheidstoestand:
- Screenen somatische zaken: COPD/diabetes
- Screenen mentale veerkracht: GDS, MMSE, DOS
- Geriater/collega’s in gesprek laten gaan met de patiënt
Buurvrouw: Mevrouw vergeet vaak de sleutel. Verder geen groot steunsysteem. MMSE licht afwijkend.
Mevrouw wil gewoon geholpen worden. Ze weet zelf niet goed wat ze het beste vindt.
,HC30 – Botmetastasen in latere levensfasen
Casus 1
63 jaar, VG: cornea transplantatie trauma & infectie. Milde pijn in rechter heup sinds aantal weken.
RIP: trochantercomplex met een fractuur boven de trochanter minor
DD lytische laesie in het bot
- Fibreuze dysplasie
- Botmetastasen: nier, schildklier, long (secundair – hogere a priori kans)
- Multipel myeloom
- Primaire bottumor
- GCT van bot (reuzenceltumor)
CT-scan Bot scintigrafie
→ totale heupprothese → uiteindelijk bleek het een osteosarcoom
→ MRI, CT biopt, PET-CT → wachten tot diagnose voordat je gaat handelen (!)
Röntgenfoto
• Altijd eerste onderzoek bij botklachten
• Altijd beeld maken in 2 richtingen (voor-achter & zijaanzicht)
• Goedkoop, niet-invasief, makkelijk beschikbaar
Waar kijk je dan naar?
• Leeftijd <30: vaak goedaardig > 30: vaak kwaadaardig
• Locatie in bot?
• Tumor matrix Wat maakt het? Bot, kraakbeen, iets anders?
• Demarcatie Scherp begrensd (goedaardig) of irregulair (kwaadaardig)
• Cortex destructie Buitenste laag van het bot – agressief
• Periosteale reactie Agressief
• Weke dele betrokkenheid
Epidemiologie
• Frequenste vorm van kwaadaardige tumoren in skelet
• Incidentie neemt toe → incidentie wordt nogsteeds wel onderschat
• 50-65% van kankerpatiënten heeft botmetastasen
• De volgende kankertypen geven 80% van de botmetastasen
Borstkanker 60-70% Prostaatkanker 70-90%
Longkanker 40-70% Schildklierkanker 40%
Nierkanker 40%
• 5-10% van kankerpatiënten met botmetastasen heeft een (dreigende) fractuur
o Proximale metafyse: femur/humerus
o Distaal van de knie/elleboog is heel zeldzaam
• 50% van de patiënten met botmetastasen heeft ook long, brein of levermetastasen
• Primaire bottumor << botmetastasen: osteosarcoom > chondrosarcoom > ewing sarcoom
, Typen bottumoren
- Primair maligne: multipel myeloom (Kahler), osteosarcoom, chondrosarcoom, lymfoom
- Primair benigne: Reuscel tumor, botcyste, fibreuze dysplasie
- Metastase: borst, prostaat, long, niercel, schildklier
Locatie
Voorkeurslocaties: wervelkolom, bekken, ribben → femur, schedel → humerus
Pathofysiologie
Metastasen verstoren de balans tussen osteoclasten & osteoblasten
- Lytische laesie = osteoclasten stimulatie; te veel afbraak – zwart minder kalk
o Niercelcarcinoom, schildkliercarcinoom, long, multipel myeloom
- Blastische laesie = te veel aanmaak
o Prostaatkanker
- Combinatie laesie = te veel afbraak & aanmaak → veel voorkomend
o Borstkanker
Klinisch beeld
• 66-75% pijn – niet gecorreleerd aan een hogere kans op fractuur
• Lokale massa’s
• Dysfunctie/afname mobiliteit
• Pathologische fractuur (5-10%) = niet in relatie tot traumamechanisme; vooral in femur
o Geneest anders dan normale fractuur: long (0%), borst (37%), nier (44%) – vanuit
gaan dat de fractuur niet geneest → metale operaties kunnen makkelijk breken,
omdat het bot niet geneest en alle krachten op het metaal wordt uitgeoefend
• Asymptomatisch (22%)
Andere verschijnselen
- Hypercalciëmie
- Ruggenmergcompressie → neurologische uitval
- Beenmerginfiltratie → pancytopenie
Prognose
• Prognose neemt toe
• 50% overlijdt binnen 6 maanden na diagnose
Overleving is belangrijk, want geen operatie als patiënt kort te leven heeft – afhankelijk van:
- Type primaire tumor: prostaat/borstkanker betere overleving dan longkanker
- Viscerale metastasen
- Andere bot metastasen
- Karnofsky performance score/algemene toestand
- Niet/discutabel: aantal metastasen, actuele fractuur, gender
Behandeling
Osteosynthese → botmetastase blijft groeien + druk van beweging blijft aanwezig op materiaal omdat
bot niet geneest → falen materiaal
Wat dan wel doen?
- Pijnstilling (NSAID + opioïden)
- Bisfosfonaten/denosumab → remmen osteoclasten → bot versterken (wervelfracturen)
- Radiotherapie (pijnverlichting)
- Chirurgie (stabiliseren)
Radiosensitiviteit van botmetastasen
Hoog multipel myeloom
Gemiddeld borst, prostaat, ovaria, neuro-endocriene carcinomen
Laag nier, thyroid, hepatocellulair, blaas, colon, non-small cell longcarcinoom, melanoom
