NEUROPSYCHOLOGISCHE
DIAGNOSTIEK
LITERATUUR
INHOUDSOPGAVE
Hoorcollege 1 – Introductie & diagnostische cyclus ....................................................................... 3
Hoofdstuk 4: Vraagstelling en hypothesevorming ............................................................................... 3
Hoofdstuk 5: Testselectie en testafname ........................................................................................... 5
Hoofdstuk 6: Psychometrie in de klinische neuropsychologie ............................................................. 9
Hoofdstuk 11: Interpretatie ..............................................................................................................14
Hoorcollege 2 – Waarneming en motoriek ..................................................................................... 18
Object and space perception – Is it a matter of hemisphere? (Schintu et al., 2014) ..............................18
Central touch disorders (Van Stralen & Dijkerman, 2011) ..................................................................19
Hoorcollege 3 – Diagnostiek van aandacht, executieve functies en sociale cognitie ....................... 21
Clinical assessment of social cognitive function in neurological disorders (Henry et al., 2016) ............21
Hoorcollege 4 – Diagnostiek bij niet-Westerse migranten .............................................................. 24
Assessment of Visual Association Memory in Low-Educated, Non-Western Immigrants with the
Modified Visual Association Test (Franzen et al., 2019) ......................................................................24
Hoorcollege 5 – Geheugen ........................................................................................................... 25
Hoofdstuk 17: Ouderen ...................................................................................................................25
Differential effects of everyday stress on the episodic memory test performances of young, mid-life, and
older adults (VonDras et al., 2005) ...................................................................................................28
A comparison of visual working memory and episodic memory performance in younger and older adults
(Lugtmeijer et al., 2019) ...................................................................................................................29
Hoorcollege 6 – Diagnostiek van taalstoornissen .......................................................................... 31
Nederlandse normering van de 36-item versie van de Token Test (Van den Berg et al., 2021) ...............31
Hoorcollege 7 – Anamnese en observaties .................................................................................... 32
Hoofdstuk 3: Anamnese en heteroanamnese ...................................................................................32
1
, Hoofdstuk 7: Observatie ..................................................................................................................34
Hoorcollege 8 – Intelligentie ......................................................................................................... 36
Hoofdstuk 9: Schatten van het premorbide functioneren ...................................................................36
Fluid intelligence: A brief history (Kent, 2017) ....................................................................................38
Hoorcollege 9 – Prestatievaliditeit ................................................................................................ 41
Hoofdstuk 8: Mentale inspanning en onderpresteren ........................................................................41
A Model to Approaching and Providing Feedback to Patients Regarding Invalid Test Performance in
Clinical Neuropsychological Evaluations (Carone et al., 2010)...........................................................44
A systematic review and meta-analysis of the Test of Memory Malingering in adults: Two decades of
deception detection (Martin et al., 2020) ..........................................................................................45
2
,HOORCOLLEGE 1 – INTRODUCTIE & DIAGNOSTISCHE CYCLUS
HOOFDSTUK 4: VRAAGSTELLING EN HYPOTHESEVORMING
Klinische neuropsychologische diagnostiek is een hypothesegestuurd en dynamisch
besluitvormingsproces waarin cognitieve klachten systematisch worden onderzocht, geïnterpreteerd en
afgewogen om tot de meest waarschijnlijke verklaring te komen met mogelijk een daarbij passende
behandeling. Er moet wel rekening worden gehouden met onzekerheid en beperkingen van diagnostische
conclusies.
VAN AANVRAAG NAAR VRAAGSTELLING
Klinisch neuropsychologisch onderzoek steunt op drie pijlers:
• Theorievorming over de cognitieve stoornissen/klachten;
• Operationalisatie en meting daarvan;
• Toepassing van relevante diagnostische methoden.
Een verwijsvraag moet worden vertaald naar een of meerdere toetsbare vraagstellingen. Diagnostische
vraagstellingen zijn gericht op differentiële diagnostiek (welke aandoening(en) kan/kunnen de
symptomen verklaren). Beschrijvende vraagstellingen vragen naar een gedragsbeschrijving om bijv. te
komen tot een behandel- of begeleidingsplan op basis van tests en zijn dus minder gericht op specifieke
diagnoses.
Een andere taxonomie onderscheidt vijf basisvraagstellingen:
• Onderkenning → wat zijn de problemen, wat lukt er nog, wat gaat er mis?
• Verklaring → waarom zijn er bepaalde problemen en/of wat houdt ze in stand?
• Predictie → hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen?
• Indicatie → hoe kunnen de problemen verholpen worden?
• Evaluatie → werkt de interventie zoals beoogd voor het verhelpen van de problemen?
HYPOTHESEVORMING
Hypothesen worden al gevormd vanaf de eerste aanmelding van de patiënt. Hypothesen zullen gaan van
meer algemeen (bijv. geheugenstoornissen) naar specifiek (bijv. stoornissen in het opdiepen van
informatie uit het non-verbale geheugen). Eigenlijk worden in alle fasen van het onderzoek hypothesen
gevormd, bijgeschaafd en verworpen, vanaf het lezen van het patiëntendossier tot tijdens de anamnese
en tijdens het testonderzoek. Ook het interpretatieproces begint dan al. Hypothesen worden gevormd
met behulp van specifieke kennis over cognitieve theorieën en hersen-gedragrelaties waarover de
neuropsycholoog beschikt.
3
,DE DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Hypothesevorming is dynamisch; tijdens
de hele diagnostische cyclus worden er
hypothesen bevestigd of verworpen en
worden er nieuwe gevormd. Het
onderzoeken van de hypothesen is als
een N=1 studie.
Het belang van de diagnostische cyclus
ligt niet in het volledig doorlopen ervan,
maar in de methode van de
hypothesevorming en -toetsing bij elke
stap, die leidt tot een verantwoorde en
transparante wijze van diagnostische
besluitvorming. Het afnemen van
standaard testbatterijen past daarom
niet goed in deze benadering, aangezien
hierbij mogelijk irrelevante gegevens
verzameld worden en relevante gegevens
mogelijk juist niet verzameld worden.
SYMPTOMEN, SYNDROMEN EN
DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Er wordt met zo min mogelijk
vooroordelen geluisterd naar de klachten
van de patiënt, terwijl ondertussen
klachten en symptomen geordend en geclusterd worden in een poging om daardoor syndromen en
patronen van stoornissen te herkennen. Syndromen zijn clusters van symptomen die vaak (maar niet
altijd) samen voorkomen en daardoor waarschijnlijk dezelfde onderliggende pathofysiologie hebben.
In het hypothesetoetsende proces wordt er onderscheid gemaakt tussen aan de ene kant symptomen en
testresultaten die gebruikt kunnen worden voor het aannemen van een hypothese (inclusie) en aan de
andere kant symptomen en testresultaten die gebruikt kunnen worden voor het verwerpen van een
hypothese (exclusie). Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen consistentie en differentiële waarde van
een bevinding. Het is consistent als het kan passen bij een bepaalde stoornis. Iets heeft differentiële
waarde als het zal bijdragen aan de differentiaaldiagnostiek, dus als het kan helpen onderscheid te
maken tussen twee diagnoses. Differentiaaldiagnostiek is overigens het proces waarbij wordt
onderzocht welke aandoening of verklaring het beste past bij de klachten van een patiënt, door
verschillende mogelijke diagnoses systematisch tegen elkaar af te wegen en diagnoses uit te sluiten tot je
tot de meest waarschijnlijke diagnose komt.
WAARSCHIJNLIJKHEID EN CAUSALITEIT
Zowel in diagnosestelling als in indicatiestelling worden uitspraken gedaan met een zekere mate van
waarschijnlijkheid, bijna nooit met volledige zekerheid. Er is altijd een foutenmarge door bijv.
standaardmeetfout, omdat de predictieve waarden van een test nooit 100% zijn, of doordat de
normpopulatie niet helemaal overeenkomt met de kenmerken van een patiënt. Daarnaast moet er
rekening worden gehouden met de base rate: de algemene prevalentie van een bepaalde diagnose
binnen de populatie. Op basis van neuropsychologisch onderzoek kunnen geen uitspraken worden
gedaan over de etiologie (oorzaken) van de cognitieve disfuncties die gevonden zijn. Ook kan er niet altijd
4
,uitsluitsel gegeven worden over de causale relatie tussen hersendisfunctie en cognitieve disfunctie. Dit is
met name het geval bij niet-acute beelden of bij kinderen die een afwijkende cognitieve ontwikkeling
hebben.
HOOFDSTUK 5: TESTSELECTIE EN TESTAFNAME
Neuropsychologisch onderzoek moet doelgericht, flexibel en zorgvuldig worden uitgevoerd. Tests worden
niet zomaar afgenomen, maar gekozen aan de hand van een aantal factoren, waarbij ook validiteit,
betrouwbaarheid en een passende normering belangrijk zijn. Het onderzoek kent vrijwel altijd beperkingen
en mogelijke stoorfactoren. In bepaalde kan testonderzoek beter worden onderbroken of afgebroken.
Computerondersteunde diagnostiek wordt steeds belangrijker vanwege betere standaardisatie en
nauwkeurigere registratie, maar daar blijft met name validiteit een aandachtspunt.
DE KEUZE VAN DE TESTS
Als de anamnese is afgerond en de vraagstelling helder is, kunnen de diagnostische hypothesen worden
getoetst. Een van de wijzen is door het afnemen van neuropsychologisch testonderzoek. De keuze van de
tests hangt af van een aantal onderdelen:
• Past de test bij het doel (de vraagstelling) van het onderzoek?
• Past de test bij de kenmerken van de patiënt?
• Is de test kwalitatief goed; is het betrouwbaar en valide?
• Kan de test antwoord geven op de onderzoeksvraag?
Omdat de prestatie op een enkele test door veel factoren bepaald/beïnvloed kan worden, moeten er
voldoende tests en eventueel ook vragenlijsten worden afgenomen.
Een test moet daadwerkelijk meten waarvoor hij ontwikkeld is (constructvaliditeit). Vooral als een test op
verschillende momenten in de tijd moet worden afgenomen, moet er rekening gehouden worden met de
(on)betrouwbaarheid van een test, omdat de testscore dan deels zal afhangen van meetfouten. Een
goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid. De normen van een test
moeten gebaseerd zijn op een normgroep die uit voldoende personen bestaat en die goed te vergelijken is
met de onderzochte patiënt.
De Algemene Standaard Testgebruik (AST) geeft twee hoofdcriteria waaraan een psychodiagnostisch
instrument moet voldoen:
• Validiteit, betrouwbaarheid en normering moeten voldoende zijn;
• Het instrument moet relevant zijn → het moet gedragskenmerken meten die van belang zijn voor
het beantwoorden van de vraagstelling.
Gegevens over de validiteit, betrouwbaarheid en normering worden verzameld, beoordeeld en
gedocumenteerd door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). De COTAN
beoordeelt van elke test de uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de
kwaliteit van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de
criteriumvaliditeit. Als een test nog niet aan COTAN is voorgelegd of op belangrijke punten als
onvoldoende is beoordeeld, moet je volgens de AST het gebruik van de test voldoende kunnen
beargumenteren. Dit komt in de neuropsychologie vaak voor; veel neuropsychologische tests zijn nog niet
door de COTAN beoordeeld, voornamelijk bij uit het buitenland afkomstige tests is dit het geval. Veel
5
,neuropsychologische tests scoren daarnaast onvoldoende, omdat de criteria slecht aansluiten bij de
praktijk van de neuropsychologie.
Als er een uitspraak gedaan moet worden over het beloop of herstel van een cognitieve functie, moet er
herhaaldelijk onderzoek worden gedaan bij een patiënt. Op basis van gegevens van normgroepen waarbij
de tests ook herhaaldelijk zijn afgenomen, kan met behulp van de score op het eerste testmoment de
score (en een betrouwbaarheidsinterval) op latere testmomenten worden voorspeld. Als de prestatie bij
een herhaling van de test binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt, kan je zeggen dat het niveau van de
cognitieve functie niet is veranderd. Als de prestatie buiten het interval ligt, is de patiënt verbeterd of
verslechterd. Bij Nederlandse neuropsychologische tests is het een probleem dat er maar weinig test-
hertestgegevens zijn, waardoor moeilijk gekeken kan worden of prestatieverschillen statistisch significant
zijn. Ook kan bij herhaaldelijk testen sprake zijn van oefeneffecten, wat deels ondervangen kan worden
door het gebruik van parallelversies van tests. Desondanks kunnen patiënten testwise worden: door
eerdere ervaringen weet een patiënt dan bijv. wat voor soort antwoorden er worden verwacht.
DE OPBOUW VAN HET ONDERZOEK
De uitgebreidheid van het onderzoek hangt samen met de onderzoeksvraag, hypothesen en beschikbare
onderzoekstijd. Over het algemeen wordt uitgegaan van het zuinigheidsprincipe: het onderzoek moet
niet meer tests bevatten dan nodig is om de vraagstelling te beantwoorden en de onderzoekshypothese te
kunnen toetsen.
Naast keuzes over uitgebreidheid moet er een keuze worden gemaakt tussen een a priori vastgestelde
testbatterij of een flexibelere aanpak. Doordat een flexibele batterij bij verschillende groepen genormeerd
is, is de kans groot dat op basis van toeval een afwijkende score wordt behaald op één of meer van de
onderdelen.
Vastgestelde batterij Flexibele batterij
Cognitive-metric approach Flexible approach
Gericht op (vroeg) detecteren van stoornissen en Aard van stoornissen in kaart brengen en de
kwantificeren van de ernst ervan kwalitatieve aspecten
Strikt kwantitatieve, psychometrische benadering Sluit aan bij hypothesetoetsende manier van
diagnostiek
Gestandaardiseerd, in zijn geheel genormeerd en Niet in zijn geheel gevalideerd, afzonderlijke tests
gevalideerd bij (soms erg) verschillende groepen genormeerd
Voordelen
• Vergemakkelijkt standaardafname • Er kan worden ingezoomd op de vraagstelling
• Makkelijker vergelijken van verschillende
testmomenten
• In landelijk of internationaal verband samen
te stellen, waardoor onderzoeken
vergelijkbaar zijn
• Mogelijkheid om grote groepen patiënten te
onderzoeken
Nadelen
• Kan individuele onderzoeken tijdrovend • Vereist kennis van alle beschikbare tests
maken • Vereist kennis van hersen-gedragrelaties
• Ervoor waken dat relevante stoornissen niet
gemist worden
Omdat er weinig validatieonderzoek is verricht met vaste batterijen in Nederland, zijn we aangewezen op
de flexibele benadering. Toch werken veel neuropsychologen met een vaste batterij, maar dan in minder
6
,strikte zin: een vaste reeks van opzichzelfstaande tests die men bij voorkeur altijd afneemt, maar die niet
in zijn geheel genormeerd en gevalideerd is.
• Screeningsinstrument → mogelijke aanwezigheid van een bepaald probleem identificeren.
• Populatiespecifieke batterij → toepassing bij een bepaalde aandoening; vereist ervaring met de
betreffende aandoening en kennis van de te verwachten cognitieve stoornissen.
• Domeinspecifieke batterij → uitgebreid in kaart brengen van één cognitieve functie.
Gedragsneurologie is een methode van onderzoek die gebruikmaakt van korte, weinig
gestandaardiseerde proefjes met de bedoeling om symptomen van hersenfunctiestoornissen uit te
lokken. Bijv. pantomimeopdrachten om na te gaan of er een apraxie is. De belangrijkste valkuilen zijn dat
men te snel besluit dat een functie intact is (fout-negatieve uitslag), of juist te gemakkelijk concludeert
dat een respons op pathologie wijst (fout-positieve uitslag). Doordat gedragsneurologische proeven kort
en eenvoudig zijn, is de moeilijkheidsgraad laag en kunnen lichte stoornissen over het hoofd worden
gezien. Voor de meeste proefjes ontbreken normen van gezonde personen.
DE AFNAME VAN DE TESTS
Wat betreft de volgorde van de tests in een neuropsychologisch onderzoek is het belangrijk dat de
testvolgorde zo is dat de tests geen interfererende effecten op elkaar kunnen hebben. Na een verbale
geheugentest moet er bijv. niet een andere verbale geheugentest worden afgenomen in de periode tussen
de leerfase en uitgestelde herinnering. Andere taken die elkaar kunnen verstoren zijn de Boston Benoem
Taak en de Test of Memory Malingering, aangezien ze allebei gebruik maken van deels dezelfde plaatjes.
De BBT moet daarom na de TOMM worden afgenomen. Buiten de storende effecten als gevolg van
samenhang tussen tests is gebleken dat de volgorde van tests de prestatie amper beïnvloedt. Je moet wel
rekening houden met andere effecten die invloed kunnen hebben op de prestaties, zoals oefeneffecten en
effecten door vermoeidheid na langdurig testen. Daarom is het handig om bijv. niet alle executieve
functietests aan het begin af te nemen, maar tests van verschillende functies te verdelen over het
onderzoek. Het is niet slim om taken die veel aandacht vereisen pas aan het einde van het onderzoek af te
nemen. Voor veel patiënten is het fijn om te beginnen met relatief makkelijke tests, maar voor patiënten
met een hoger cognitief niveau kan dat de indruk wekken dat het onderzoek kinderachtig is, dus daar
kunnen andere keuzes weer meer passend zijn. Bij de meeste neuropsychologische tests is er een
opbouw in complexiteit om bodem- en plafondeffecten te voorkomen.
De betrouwbaarheid van het onderzoek hangt grotendeels af van de standaardisatie van de afname. In de
meeste gevallen is het het beste als je je zo veel mogelijk letterlijk aan de testinstructies in de handleiding
houdt, omdat normgegevens gebaseerd zijn op die standaardinstructie. Het maakt voor de prestatie ook
uit hoeveel uitleg er gegeven wordt over een taak. Het is wenselijk dat de patiënt in de gelegenheid gesteld
wordt om binnen de test- en afname-instructies zo goed mogelijk kan presteren. Soms staat het in een
handleiding of je mag doorvragen wanneer een patiënt vastloopt, in andere gevallen ben je aangewezen
op gezond verstand. Het kan ook zijn dat de patiënt de uitleg van complexe taken zoals de Visual Elevator
Test niet goed begrepen heeft. Daarbij staat in de handleiding dan ook aangegeven dat de oefenitems net
zo lang doorlopen moeten worden, totdat de patiënt ze begrepen heeft, en mag ook tijdens de taak
opnieuw uitleg worden gegeven (zo lang de uitleg niet meer bevat dan in de instructie staat). Wanneer een
patiënt de instructie wel begrijpt, maar de testitems te moeilijk zijn, kan je de patiënt aansporen om het
item te kiezen dat het best lijkt.
Bij patiënten met een hersenbeschadiging kan het veel oorzaken hebben als iemand een lage testscore
heeft. Om te achterhalen waarom de patiënt het item niet kan voltooien, kan je proberen het maximale
prestatieniveau te achterhalen (testing the limits). Dit volgt na de standaardafname of -instructie, bijv.
wanneer de tijdslimiet van een taak al verstreken is. Dit kan inzicht geven in of de slechte prestatie bijv.
7
,het gevolg is van de tijdsdruk, van vertraagde informatieverwerking of van iets anders. Testing the limits is
een soort gestructureerde observatie.
Een test kan worden afgebroken als blijkt dat een patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen. De
meeste testhandleidingen geven geen instructies over de regels voor wanneer je een test afbreekt en het
is moeilijk om hiervoor een algemene richtlijn te geven. Het kan namelijk zinvol zijn om een formele score
te krijgen, ook al is het duidelijk dat de patiënt de taak zeer waarschijnlijk slecht zal uitvoeren. Aan de
andere kant zijn er ook tests (bijv. screeningsinstrument CAMCOG-R/N) die zodanig makkelijk zijn dat een
lage testprestatie waarschijnlijk niet het gevolg is van bodemeffecten. In die gevallen heeft het de
voorkeur om de hele test af te nemen. Bij een test met complexe items is het wel waarschijnlijker dat een
lage score het gevolg is van bodemeffecten. Dan is het wel zinvol om de test af te breken en te kiezen voor
een makkelijkere versie van de taak. Als een handleiding normgegevens bevat over subtests, kan het voor
het afbreken van een test toch nuttig zijn om wel eerst eventuele subtests af te maken. Maar omdat de
betrouwbaarheid van die losse onderdelen vaak beperkt is, moet je de scores met voorzichtigheid
interpreteren.
Vroeger werd testonderzoek al snel opgegeven of niet eens gestart als patiënten niet testbaar zouden zijn
of als het onderzoek te belastend zou zijn. Tegenwoordig is formeel testonderzoek alleen nog moeilijk of
onmogelijk bij patiënten met een stoornis in het arousalsysteem (bijv. delier), bij vergevorderde Alzheimer
of bij een traumapatiënt in vegetatieve staat (wel ogen open en reflexen, maar verder geen
bewustzijn/interactie). Het kan zijn dat het testonderzoek moet worden afgebroken als een patiënt zeer
emotioneel is, sterk ongemotiveerd is, zeer snel vermoeid is of de aandacht niet meer bij een taak kan
houden. Over het algemeen moet het onderzoek worden afgebroken wanneer de verkregen resultaten niet
valide zijn, dus wanneer ze niet de daadwerkelijke vermogens van de patiënt weerspiegelen. Wel kan je bij
een overemotionele patiënt eerst proberen of een korte pauze voldoende is om te kalmeren. Testbaarheid
gaat niet alleen over of een onderzoek moet worden afgenomen, maar ook over wat het juiste moment is
om überhaupt het onderzoek af te nemen. Bijv. bij een verslaafde patiënt kan zowel onderzoek op het
moment dat hij nog verslaafd is als onderzoek na afkicken gepaard gaan met bijbehorende stoorfactoren.
COMPUTERONDERSTEUNDE DIAGNOSTIEK
De meeste tests zijn van oorsprong met potlood en papier. Gecomputeriseerde testsystemen bestaan
doorgaans uit een gebruikersinterface waarin de gebruiker een aantal tests kan selecteren die bij een
patiënt afgenomen moeten worden. Daarna worden de tests op het beeldscherm aangeboden aan de
patiënt. Antwoorden worden automatisch opgeslagen en gescoord. In Nederland worden losse subtests
uit deze batterijen gebruikt om specifieke vaardigheden te meten die met een computer beter gemeten
kunnen worden. Digitale testsystemen zijn een soort (semi)vaste testbatterij, omdat er taken
geselecteerd kunnen worden, maar de taken waaruit gekozen kan worden van tevoren is vastgesteld, vaak
gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. In sommige testsystemen is er de mogelijkheid voor
automatische interpretatie van de resultaten. Ook voor sommige papier-en-potloodtaken is er software
om te scoren en analyseren. De validiteit is echter onbekend. Internationaal gezien is de validiteit van
interpretatiesoftware niet altijd even goed, mede omdat de software niet in bezit is van kwalitatieve
(gedrags)observaties en gegevens uit de anamnese.
In Nederland is er een aantal web-based platforms waarop tests staan die kunnen worden afgenomen en
gescoord en die richtlijnen geven voor interpretatie. Als tests via het internet aangeboden worden, is de
locatie van het onderzoek flexibeler en hoeft de patiënt niet meer per se naar de neuropsycholoog. Een
ander voordeel is dat er digitale samenwerkingsverbanden kunnen worden gemaakt. De flexibiliteit qua
locatie van afname is eigenlijk ook een nadeel, omdat de context van de afname van het onderzoek dan
niet gestandaardiseerd is. Dat vergroot de kans op stoorfactoren en maakt interpretatie moeilijker. Met VR
kan je iemand wel een gestandaardiseerde, virtuele omgeving geven.
8
,Voordelen van computerondersteund onderzoek:
• Standaardisatie van presentatie van stimuli is beter gewaarborgd;
• Geen bewuste of onbewuste aanmoedigingen van de proefleider richting het geven van een
bepaalde respons;
• Registratie van responsen is betrouwbaarder (bijv. bij reactietijd);
• Mogelijkheden om meer variabelen te meten (bijv. bij de Trail Making Test de tijd tussen elke
stip/stimulus);
• Mogelijkheid om gegevens meteen te analyseren en terug te koppelen aan de patiënt vanwege de
automatische registratie;
• Minder noodzakelijk dat er altijd een proefleider bij de hele testprocedure aanwezig is (maar dat
zal wisselend zijn per patiënt en voor observatie is natuurlijk wel gewoon iemand nodig);
• Mogelijkheid tot adaptief stimuliaanbod op basis van de prestaties van de patiënt.
Nadelen van computerondersteund onderzoek:
• Meten computertests wel hetzelfde als papier-en-potloodtaken? Bijv. omdat de computertest
kan afwijken in kleurgebruik, grootte van stimuli, instructie of manier van antwoorden;
• Meestal ontbreken goede validering, normering en een COTAN-beoordeling;
• Beperkingen zoals enkel meerkeuzevragen in een vragenlijst en tweedimensionale visuele
stimuli;
• Geringe validiteit van responsen wanneer er een strenge tijdslimiet gehanteerd wordt of stimuli
elkaar snel opvolgen;
• Soms geen mogelijkheid tot zelfcorrectie door de patiënt (oftewel beperktere
gedragsmogelijkheden);
• Test- en scoringssystemen kosten lange tijd om te ontwikkelen en verouderen vervolgens snel
door de continue ontwikkelingen van computersoftware (waardoor de systemen bijv. niet goed
werken op nieuwere Windows-versies);
• Grote verschillen tussen patiënten in het gebruik van computers, tablets en virtuele omgevingen
(denk aan dat toetsenbord en muis moeilijk kunnen zijn voor patiënten met motorische
problemen) → er worden specifieke alternatieve invoerapparaten ontwikkeld en bijv.
touchscreens kunnen een deel van de problemen ook oplossen.
HOOFDSTUK 6: PSYCHOMETRIE IN DE KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIE
Testscores zijn nooit een volledig zuivere afspiegeling van iemands cognitieve niveau, omdat
testresultaten van meer afhangen dan enkel de te meten functie (denk aan bijv. vermoeidheid, motivatie,
etc.). De KTT wordt voorlopig nog het meest gebruikt. Normering, validiteit en betrouwbaarheid zijn de
belangrijkste criteria voor de kwaliteit van een test. Goede interpretatie van testprestaties hangt sterk af
van geschikte normen en normgroepen en inzicht in de beperkingen van een test. In de neuropsychologie
zijn normgroepen vaak klein, verouderd of onvoldoende representatief, wat een probleem kan vormen. Er
wordt vaak uitgegaan van dat de scores een normaalverdeling volgen, wat in de neuropsychologie
regelmatig niet het geval is. Voor diagnostische nauwkeurigheid zijn sensitiviteit, specificiteit en
voorspellende waarden belangrijk.
KLASSIEKE TESTTHEORIE EN ITEM-RESPONSTHEORIE
In de klassieke testtheorie (KTT) is het uitgangpunt dat een testscore bestaat uit een werkelijke (ware)
score en een gedeelte dat als meetfout geldt. Binnen KTT wordt geprobeerd om een zo precies mogelijke
9
, schatting te maken van de werkelijke score, waardoor er een sterke nadruk op de betrouwbaarheid van
een test ligt.
De item-responstheorie (IRT) is een verzameling modellen met als kern
dat er gebruik wordt gemaakt van responspatronen. De nadruk ligt dan
ook op de individuele items van een test en op de relatie tussen de
respons op een item en het te meten kenmerk. Een item-responsfunctie
is een curve die de kans op een correcte respons op het item afzet tegen
de mate van een kenmerk dat het item probeert te meten (bijv. een
vaardigheid of stoornis). Als het goed is, heeft de curve van een item-
responsfunctie een monotoon stijgende S-vorm waarbij bij weinig
vaardigheid de kans op correcte respons bijna 0 is en naarmate de
vaardigheid toeneemt de kans op een correcte respons stijgt. Bij een
bepaald niveau van vaardigheid is de kans het maximum van 1. Denk bijv. aan iemand met een
geheugenstoornis die een item van een geheugentest maakt: hoe lichter de geheugenstoornis (dus hoe
sterker de vaardigheid in geheugen), hoe groter de kans dat de persoon het item correct beantwoordt. Als
het deel van de lijn dat steil omhoog gaat meer naar links ligt, is het een makkelijk item; meer naar rechts
is van een moeilijker item. Hoe steil de curve is, zegt iets over het onderscheidend vermogen van het item.
De item-responsfuncties worden bepaald aan de hand van grote steekproeven en de vorm ervan moet
onafhankelijk zijn van de steekproef. Als de vorm van de curve wel anders is bij een anders
samengestelde steekproef, heeft het item een bias en wordt het gezien als onbruikbaar binnen de IRT.
Een voordeel van IRT is dat het adaptief testen mogelijk kan maken als je van de items de item-
responsfuncties kent. Ook hebben de schalen een intervalkarakter en zijn ze onafhankelijk van de
steekproeven waarmee ze opgesteld zijn.
Het voordeel van de KTT is dat het simpeler is dan IRT en daarmee toegankelijker. De KTT werkt vrijwel
altijd bij testconstructie, terwijl de IRT er nog wel eens voor zorgt dat veel items als onbruikbaar worden
bestempeld en er daardoor weinig van een oorspronkelijke test overblijft. Hoewel de IRT bekender wordt,
worden veel tests voorlopig nog ontwikkeld en geëvalueerd aan de hand van de KTT.
PSYCHOMETRISCHE CONCEPTEN EN TOEPASSINGEN
Een meting bestaat uit het resultaat van de meetprocedure zelf en de bijdrage van invloeden die
daarbuiten liggen. Psychometrie houdt zich enkel bezig met de meetprocedure zelf en besteedt geen
aandacht aan de andere aspecten. Dat is binnen neuropsychologie soms lastig, omdat het gedrag van
iemand met een beschadigd of ziek brein niet statisch is, maar dynamisch. De prestaties zijn instabiel, ze
kunnen erg wisselen. De testscore is daardoor niet altijd een goede weerspiegeling van iemands ‘ware’
cognitieve niveau. Daarnaast is het moeilijk om de te meten functie strak te isoleren. Soms zijn er meer
cognitieve functies nodig bij een taak die poogt om een enkele functie te meten. Vervolgens beïnvloeden
cognitieve functies elkaar ook nog eens en zit er een hiërarchie in; het bepalen van het verbale geheugen
wordt lastig als iemand heel snel afgeleid is. Omdat er dus een soort voorwaardelijke onderliggende
functies (zoals aandacht) zijn, is het soms lastig om te zeggen wat er nu precies heeft gezorgd voor een
lage score. Tot slot zijn er factoren die het functioneren kunnen beïnvloeden en buiten de meetpretentie
van de test vallen. Denk aan algemene stoorfactoren die vrijwel iedereen kan hebben (bijv. vermoeidheid,
weinig motivatie, faalangst) of specifiek stoorfactoren die horen bij bepaalde neurologische beelden en
waarvoor maar beperkt gecorrigeerd kan worden (bijv. motorische of zintuiglijke beperkingen,
taalstoornissen).
10
DIAGNOSTIEK
LITERATUUR
INHOUDSOPGAVE
Hoorcollege 1 – Introductie & diagnostische cyclus ....................................................................... 3
Hoofdstuk 4: Vraagstelling en hypothesevorming ............................................................................... 3
Hoofdstuk 5: Testselectie en testafname ........................................................................................... 5
Hoofdstuk 6: Psychometrie in de klinische neuropsychologie ............................................................. 9
Hoofdstuk 11: Interpretatie ..............................................................................................................14
Hoorcollege 2 – Waarneming en motoriek ..................................................................................... 18
Object and space perception – Is it a matter of hemisphere? (Schintu et al., 2014) ..............................18
Central touch disorders (Van Stralen & Dijkerman, 2011) ..................................................................19
Hoorcollege 3 – Diagnostiek van aandacht, executieve functies en sociale cognitie ....................... 21
Clinical assessment of social cognitive function in neurological disorders (Henry et al., 2016) ............21
Hoorcollege 4 – Diagnostiek bij niet-Westerse migranten .............................................................. 24
Assessment of Visual Association Memory in Low-Educated, Non-Western Immigrants with the
Modified Visual Association Test (Franzen et al., 2019) ......................................................................24
Hoorcollege 5 – Geheugen ........................................................................................................... 25
Hoofdstuk 17: Ouderen ...................................................................................................................25
Differential effects of everyday stress on the episodic memory test performances of young, mid-life, and
older adults (VonDras et al., 2005) ...................................................................................................28
A comparison of visual working memory and episodic memory performance in younger and older adults
(Lugtmeijer et al., 2019) ...................................................................................................................29
Hoorcollege 6 – Diagnostiek van taalstoornissen .......................................................................... 31
Nederlandse normering van de 36-item versie van de Token Test (Van den Berg et al., 2021) ...............31
Hoorcollege 7 – Anamnese en observaties .................................................................................... 32
Hoofdstuk 3: Anamnese en heteroanamnese ...................................................................................32
1
, Hoofdstuk 7: Observatie ..................................................................................................................34
Hoorcollege 8 – Intelligentie ......................................................................................................... 36
Hoofdstuk 9: Schatten van het premorbide functioneren ...................................................................36
Fluid intelligence: A brief history (Kent, 2017) ....................................................................................38
Hoorcollege 9 – Prestatievaliditeit ................................................................................................ 41
Hoofdstuk 8: Mentale inspanning en onderpresteren ........................................................................41
A Model to Approaching and Providing Feedback to Patients Regarding Invalid Test Performance in
Clinical Neuropsychological Evaluations (Carone et al., 2010)...........................................................44
A systematic review and meta-analysis of the Test of Memory Malingering in adults: Two decades of
deception detection (Martin et al., 2020) ..........................................................................................45
2
,HOORCOLLEGE 1 – INTRODUCTIE & DIAGNOSTISCHE CYCLUS
HOOFDSTUK 4: VRAAGSTELLING EN HYPOTHESEVORMING
Klinische neuropsychologische diagnostiek is een hypothesegestuurd en dynamisch
besluitvormingsproces waarin cognitieve klachten systematisch worden onderzocht, geïnterpreteerd en
afgewogen om tot de meest waarschijnlijke verklaring te komen met mogelijk een daarbij passende
behandeling. Er moet wel rekening worden gehouden met onzekerheid en beperkingen van diagnostische
conclusies.
VAN AANVRAAG NAAR VRAAGSTELLING
Klinisch neuropsychologisch onderzoek steunt op drie pijlers:
• Theorievorming over de cognitieve stoornissen/klachten;
• Operationalisatie en meting daarvan;
• Toepassing van relevante diagnostische methoden.
Een verwijsvraag moet worden vertaald naar een of meerdere toetsbare vraagstellingen. Diagnostische
vraagstellingen zijn gericht op differentiële diagnostiek (welke aandoening(en) kan/kunnen de
symptomen verklaren). Beschrijvende vraagstellingen vragen naar een gedragsbeschrijving om bijv. te
komen tot een behandel- of begeleidingsplan op basis van tests en zijn dus minder gericht op specifieke
diagnoses.
Een andere taxonomie onderscheidt vijf basisvraagstellingen:
• Onderkenning → wat zijn de problemen, wat lukt er nog, wat gaat er mis?
• Verklaring → waarom zijn er bepaalde problemen en/of wat houdt ze in stand?
• Predictie → hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen?
• Indicatie → hoe kunnen de problemen verholpen worden?
• Evaluatie → werkt de interventie zoals beoogd voor het verhelpen van de problemen?
HYPOTHESEVORMING
Hypothesen worden al gevormd vanaf de eerste aanmelding van de patiënt. Hypothesen zullen gaan van
meer algemeen (bijv. geheugenstoornissen) naar specifiek (bijv. stoornissen in het opdiepen van
informatie uit het non-verbale geheugen). Eigenlijk worden in alle fasen van het onderzoek hypothesen
gevormd, bijgeschaafd en verworpen, vanaf het lezen van het patiëntendossier tot tijdens de anamnese
en tijdens het testonderzoek. Ook het interpretatieproces begint dan al. Hypothesen worden gevormd
met behulp van specifieke kennis over cognitieve theorieën en hersen-gedragrelaties waarover de
neuropsycholoog beschikt.
3
,DE DIAGNOSTISCHE CYCLUS
Hypothesevorming is dynamisch; tijdens
de hele diagnostische cyclus worden er
hypothesen bevestigd of verworpen en
worden er nieuwe gevormd. Het
onderzoeken van de hypothesen is als
een N=1 studie.
Het belang van de diagnostische cyclus
ligt niet in het volledig doorlopen ervan,
maar in de methode van de
hypothesevorming en -toetsing bij elke
stap, die leidt tot een verantwoorde en
transparante wijze van diagnostische
besluitvorming. Het afnemen van
standaard testbatterijen past daarom
niet goed in deze benadering, aangezien
hierbij mogelijk irrelevante gegevens
verzameld worden en relevante gegevens
mogelijk juist niet verzameld worden.
SYMPTOMEN, SYNDROMEN EN
DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Er wordt met zo min mogelijk
vooroordelen geluisterd naar de klachten
van de patiënt, terwijl ondertussen
klachten en symptomen geordend en geclusterd worden in een poging om daardoor syndromen en
patronen van stoornissen te herkennen. Syndromen zijn clusters van symptomen die vaak (maar niet
altijd) samen voorkomen en daardoor waarschijnlijk dezelfde onderliggende pathofysiologie hebben.
In het hypothesetoetsende proces wordt er onderscheid gemaakt tussen aan de ene kant symptomen en
testresultaten die gebruikt kunnen worden voor het aannemen van een hypothese (inclusie) en aan de
andere kant symptomen en testresultaten die gebruikt kunnen worden voor het verwerpen van een
hypothese (exclusie). Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen consistentie en differentiële waarde van
een bevinding. Het is consistent als het kan passen bij een bepaalde stoornis. Iets heeft differentiële
waarde als het zal bijdragen aan de differentiaaldiagnostiek, dus als het kan helpen onderscheid te
maken tussen twee diagnoses. Differentiaaldiagnostiek is overigens het proces waarbij wordt
onderzocht welke aandoening of verklaring het beste past bij de klachten van een patiënt, door
verschillende mogelijke diagnoses systematisch tegen elkaar af te wegen en diagnoses uit te sluiten tot je
tot de meest waarschijnlijke diagnose komt.
WAARSCHIJNLIJKHEID EN CAUSALITEIT
Zowel in diagnosestelling als in indicatiestelling worden uitspraken gedaan met een zekere mate van
waarschijnlijkheid, bijna nooit met volledige zekerheid. Er is altijd een foutenmarge door bijv.
standaardmeetfout, omdat de predictieve waarden van een test nooit 100% zijn, of doordat de
normpopulatie niet helemaal overeenkomt met de kenmerken van een patiënt. Daarnaast moet er
rekening worden gehouden met de base rate: de algemene prevalentie van een bepaalde diagnose
binnen de populatie. Op basis van neuropsychologisch onderzoek kunnen geen uitspraken worden
gedaan over de etiologie (oorzaken) van de cognitieve disfuncties die gevonden zijn. Ook kan er niet altijd
4
,uitsluitsel gegeven worden over de causale relatie tussen hersendisfunctie en cognitieve disfunctie. Dit is
met name het geval bij niet-acute beelden of bij kinderen die een afwijkende cognitieve ontwikkeling
hebben.
HOOFDSTUK 5: TESTSELECTIE EN TESTAFNAME
Neuropsychologisch onderzoek moet doelgericht, flexibel en zorgvuldig worden uitgevoerd. Tests worden
niet zomaar afgenomen, maar gekozen aan de hand van een aantal factoren, waarbij ook validiteit,
betrouwbaarheid en een passende normering belangrijk zijn. Het onderzoek kent vrijwel altijd beperkingen
en mogelijke stoorfactoren. In bepaalde kan testonderzoek beter worden onderbroken of afgebroken.
Computerondersteunde diagnostiek wordt steeds belangrijker vanwege betere standaardisatie en
nauwkeurigere registratie, maar daar blijft met name validiteit een aandachtspunt.
DE KEUZE VAN DE TESTS
Als de anamnese is afgerond en de vraagstelling helder is, kunnen de diagnostische hypothesen worden
getoetst. Een van de wijzen is door het afnemen van neuropsychologisch testonderzoek. De keuze van de
tests hangt af van een aantal onderdelen:
• Past de test bij het doel (de vraagstelling) van het onderzoek?
• Past de test bij de kenmerken van de patiënt?
• Is de test kwalitatief goed; is het betrouwbaar en valide?
• Kan de test antwoord geven op de onderzoeksvraag?
Omdat de prestatie op een enkele test door veel factoren bepaald/beïnvloed kan worden, moeten er
voldoende tests en eventueel ook vragenlijsten worden afgenomen.
Een test moet daadwerkelijk meten waarvoor hij ontwikkeld is (constructvaliditeit). Vooral als een test op
verschillende momenten in de tijd moet worden afgenomen, moet er rekening gehouden worden met de
(on)betrouwbaarheid van een test, omdat de testscore dan deels zal afhangen van meetfouten. Een
goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid. De normen van een test
moeten gebaseerd zijn op een normgroep die uit voldoende personen bestaat en die goed te vergelijken is
met de onderzochte patiënt.
De Algemene Standaard Testgebruik (AST) geeft twee hoofdcriteria waaraan een psychodiagnostisch
instrument moet voldoen:
• Validiteit, betrouwbaarheid en normering moeten voldoende zijn;
• Het instrument moet relevant zijn → het moet gedragskenmerken meten die van belang zijn voor
het beantwoorden van de vraagstelling.
Gegevens over de validiteit, betrouwbaarheid en normering worden verzameld, beoordeeld en
gedocumenteerd door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). De COTAN
beoordeelt van elke test de uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de
kwaliteit van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de
criteriumvaliditeit. Als een test nog niet aan COTAN is voorgelegd of op belangrijke punten als
onvoldoende is beoordeeld, moet je volgens de AST het gebruik van de test voldoende kunnen
beargumenteren. Dit komt in de neuropsychologie vaak voor; veel neuropsychologische tests zijn nog niet
door de COTAN beoordeeld, voornamelijk bij uit het buitenland afkomstige tests is dit het geval. Veel
5
,neuropsychologische tests scoren daarnaast onvoldoende, omdat de criteria slecht aansluiten bij de
praktijk van de neuropsychologie.
Als er een uitspraak gedaan moet worden over het beloop of herstel van een cognitieve functie, moet er
herhaaldelijk onderzoek worden gedaan bij een patiënt. Op basis van gegevens van normgroepen waarbij
de tests ook herhaaldelijk zijn afgenomen, kan met behulp van de score op het eerste testmoment de
score (en een betrouwbaarheidsinterval) op latere testmomenten worden voorspeld. Als de prestatie bij
een herhaling van de test binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt, kan je zeggen dat het niveau van de
cognitieve functie niet is veranderd. Als de prestatie buiten het interval ligt, is de patiënt verbeterd of
verslechterd. Bij Nederlandse neuropsychologische tests is het een probleem dat er maar weinig test-
hertestgegevens zijn, waardoor moeilijk gekeken kan worden of prestatieverschillen statistisch significant
zijn. Ook kan bij herhaaldelijk testen sprake zijn van oefeneffecten, wat deels ondervangen kan worden
door het gebruik van parallelversies van tests. Desondanks kunnen patiënten testwise worden: door
eerdere ervaringen weet een patiënt dan bijv. wat voor soort antwoorden er worden verwacht.
DE OPBOUW VAN HET ONDERZOEK
De uitgebreidheid van het onderzoek hangt samen met de onderzoeksvraag, hypothesen en beschikbare
onderzoekstijd. Over het algemeen wordt uitgegaan van het zuinigheidsprincipe: het onderzoek moet
niet meer tests bevatten dan nodig is om de vraagstelling te beantwoorden en de onderzoekshypothese te
kunnen toetsen.
Naast keuzes over uitgebreidheid moet er een keuze worden gemaakt tussen een a priori vastgestelde
testbatterij of een flexibelere aanpak. Doordat een flexibele batterij bij verschillende groepen genormeerd
is, is de kans groot dat op basis van toeval een afwijkende score wordt behaald op één of meer van de
onderdelen.
Vastgestelde batterij Flexibele batterij
Cognitive-metric approach Flexible approach
Gericht op (vroeg) detecteren van stoornissen en Aard van stoornissen in kaart brengen en de
kwantificeren van de ernst ervan kwalitatieve aspecten
Strikt kwantitatieve, psychometrische benadering Sluit aan bij hypothesetoetsende manier van
diagnostiek
Gestandaardiseerd, in zijn geheel genormeerd en Niet in zijn geheel gevalideerd, afzonderlijke tests
gevalideerd bij (soms erg) verschillende groepen genormeerd
Voordelen
• Vergemakkelijkt standaardafname • Er kan worden ingezoomd op de vraagstelling
• Makkelijker vergelijken van verschillende
testmomenten
• In landelijk of internationaal verband samen
te stellen, waardoor onderzoeken
vergelijkbaar zijn
• Mogelijkheid om grote groepen patiënten te
onderzoeken
Nadelen
• Kan individuele onderzoeken tijdrovend • Vereist kennis van alle beschikbare tests
maken • Vereist kennis van hersen-gedragrelaties
• Ervoor waken dat relevante stoornissen niet
gemist worden
Omdat er weinig validatieonderzoek is verricht met vaste batterijen in Nederland, zijn we aangewezen op
de flexibele benadering. Toch werken veel neuropsychologen met een vaste batterij, maar dan in minder
6
,strikte zin: een vaste reeks van opzichzelfstaande tests die men bij voorkeur altijd afneemt, maar die niet
in zijn geheel genormeerd en gevalideerd is.
• Screeningsinstrument → mogelijke aanwezigheid van een bepaald probleem identificeren.
• Populatiespecifieke batterij → toepassing bij een bepaalde aandoening; vereist ervaring met de
betreffende aandoening en kennis van de te verwachten cognitieve stoornissen.
• Domeinspecifieke batterij → uitgebreid in kaart brengen van één cognitieve functie.
Gedragsneurologie is een methode van onderzoek die gebruikmaakt van korte, weinig
gestandaardiseerde proefjes met de bedoeling om symptomen van hersenfunctiestoornissen uit te
lokken. Bijv. pantomimeopdrachten om na te gaan of er een apraxie is. De belangrijkste valkuilen zijn dat
men te snel besluit dat een functie intact is (fout-negatieve uitslag), of juist te gemakkelijk concludeert
dat een respons op pathologie wijst (fout-positieve uitslag). Doordat gedragsneurologische proeven kort
en eenvoudig zijn, is de moeilijkheidsgraad laag en kunnen lichte stoornissen over het hoofd worden
gezien. Voor de meeste proefjes ontbreken normen van gezonde personen.
DE AFNAME VAN DE TESTS
Wat betreft de volgorde van de tests in een neuropsychologisch onderzoek is het belangrijk dat de
testvolgorde zo is dat de tests geen interfererende effecten op elkaar kunnen hebben. Na een verbale
geheugentest moet er bijv. niet een andere verbale geheugentest worden afgenomen in de periode tussen
de leerfase en uitgestelde herinnering. Andere taken die elkaar kunnen verstoren zijn de Boston Benoem
Taak en de Test of Memory Malingering, aangezien ze allebei gebruik maken van deels dezelfde plaatjes.
De BBT moet daarom na de TOMM worden afgenomen. Buiten de storende effecten als gevolg van
samenhang tussen tests is gebleken dat de volgorde van tests de prestatie amper beïnvloedt. Je moet wel
rekening houden met andere effecten die invloed kunnen hebben op de prestaties, zoals oefeneffecten en
effecten door vermoeidheid na langdurig testen. Daarom is het handig om bijv. niet alle executieve
functietests aan het begin af te nemen, maar tests van verschillende functies te verdelen over het
onderzoek. Het is niet slim om taken die veel aandacht vereisen pas aan het einde van het onderzoek af te
nemen. Voor veel patiënten is het fijn om te beginnen met relatief makkelijke tests, maar voor patiënten
met een hoger cognitief niveau kan dat de indruk wekken dat het onderzoek kinderachtig is, dus daar
kunnen andere keuzes weer meer passend zijn. Bij de meeste neuropsychologische tests is er een
opbouw in complexiteit om bodem- en plafondeffecten te voorkomen.
De betrouwbaarheid van het onderzoek hangt grotendeels af van de standaardisatie van de afname. In de
meeste gevallen is het het beste als je je zo veel mogelijk letterlijk aan de testinstructies in de handleiding
houdt, omdat normgegevens gebaseerd zijn op die standaardinstructie. Het maakt voor de prestatie ook
uit hoeveel uitleg er gegeven wordt over een taak. Het is wenselijk dat de patiënt in de gelegenheid gesteld
wordt om binnen de test- en afname-instructies zo goed mogelijk kan presteren. Soms staat het in een
handleiding of je mag doorvragen wanneer een patiënt vastloopt, in andere gevallen ben je aangewezen
op gezond verstand. Het kan ook zijn dat de patiënt de uitleg van complexe taken zoals de Visual Elevator
Test niet goed begrepen heeft. Daarbij staat in de handleiding dan ook aangegeven dat de oefenitems net
zo lang doorlopen moeten worden, totdat de patiënt ze begrepen heeft, en mag ook tijdens de taak
opnieuw uitleg worden gegeven (zo lang de uitleg niet meer bevat dan in de instructie staat). Wanneer een
patiënt de instructie wel begrijpt, maar de testitems te moeilijk zijn, kan je de patiënt aansporen om het
item te kiezen dat het best lijkt.
Bij patiënten met een hersenbeschadiging kan het veel oorzaken hebben als iemand een lage testscore
heeft. Om te achterhalen waarom de patiënt het item niet kan voltooien, kan je proberen het maximale
prestatieniveau te achterhalen (testing the limits). Dit volgt na de standaardafname of -instructie, bijv.
wanneer de tijdslimiet van een taak al verstreken is. Dit kan inzicht geven in of de slechte prestatie bijv.
7
,het gevolg is van de tijdsdruk, van vertraagde informatieverwerking of van iets anders. Testing the limits is
een soort gestructureerde observatie.
Een test kan worden afgebroken als blijkt dat een patiënt echt niet in staat is om de taak op te lossen. De
meeste testhandleidingen geven geen instructies over de regels voor wanneer je een test afbreekt en het
is moeilijk om hiervoor een algemene richtlijn te geven. Het kan namelijk zinvol zijn om een formele score
te krijgen, ook al is het duidelijk dat de patiënt de taak zeer waarschijnlijk slecht zal uitvoeren. Aan de
andere kant zijn er ook tests (bijv. screeningsinstrument CAMCOG-R/N) die zodanig makkelijk zijn dat een
lage testprestatie waarschijnlijk niet het gevolg is van bodemeffecten. In die gevallen heeft het de
voorkeur om de hele test af te nemen. Bij een test met complexe items is het wel waarschijnlijker dat een
lage score het gevolg is van bodemeffecten. Dan is het wel zinvol om de test af te breken en te kiezen voor
een makkelijkere versie van de taak. Als een handleiding normgegevens bevat over subtests, kan het voor
het afbreken van een test toch nuttig zijn om wel eerst eventuele subtests af te maken. Maar omdat de
betrouwbaarheid van die losse onderdelen vaak beperkt is, moet je de scores met voorzichtigheid
interpreteren.
Vroeger werd testonderzoek al snel opgegeven of niet eens gestart als patiënten niet testbaar zouden zijn
of als het onderzoek te belastend zou zijn. Tegenwoordig is formeel testonderzoek alleen nog moeilijk of
onmogelijk bij patiënten met een stoornis in het arousalsysteem (bijv. delier), bij vergevorderde Alzheimer
of bij een traumapatiënt in vegetatieve staat (wel ogen open en reflexen, maar verder geen
bewustzijn/interactie). Het kan zijn dat het testonderzoek moet worden afgebroken als een patiënt zeer
emotioneel is, sterk ongemotiveerd is, zeer snel vermoeid is of de aandacht niet meer bij een taak kan
houden. Over het algemeen moet het onderzoek worden afgebroken wanneer de verkregen resultaten niet
valide zijn, dus wanneer ze niet de daadwerkelijke vermogens van de patiënt weerspiegelen. Wel kan je bij
een overemotionele patiënt eerst proberen of een korte pauze voldoende is om te kalmeren. Testbaarheid
gaat niet alleen over of een onderzoek moet worden afgenomen, maar ook over wat het juiste moment is
om überhaupt het onderzoek af te nemen. Bijv. bij een verslaafde patiënt kan zowel onderzoek op het
moment dat hij nog verslaafd is als onderzoek na afkicken gepaard gaan met bijbehorende stoorfactoren.
COMPUTERONDERSTEUNDE DIAGNOSTIEK
De meeste tests zijn van oorsprong met potlood en papier. Gecomputeriseerde testsystemen bestaan
doorgaans uit een gebruikersinterface waarin de gebruiker een aantal tests kan selecteren die bij een
patiënt afgenomen moeten worden. Daarna worden de tests op het beeldscherm aangeboden aan de
patiënt. Antwoorden worden automatisch opgeslagen en gescoord. In Nederland worden losse subtests
uit deze batterijen gebruikt om specifieke vaardigheden te meten die met een computer beter gemeten
kunnen worden. Digitale testsystemen zijn een soort (semi)vaste testbatterij, omdat er taken
geselecteerd kunnen worden, maar de taken waaruit gekozen kan worden van tevoren is vastgesteld, vaak
gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. In sommige testsystemen is er de mogelijkheid voor
automatische interpretatie van de resultaten. Ook voor sommige papier-en-potloodtaken is er software
om te scoren en analyseren. De validiteit is echter onbekend. Internationaal gezien is de validiteit van
interpretatiesoftware niet altijd even goed, mede omdat de software niet in bezit is van kwalitatieve
(gedrags)observaties en gegevens uit de anamnese.
In Nederland is er een aantal web-based platforms waarop tests staan die kunnen worden afgenomen en
gescoord en die richtlijnen geven voor interpretatie. Als tests via het internet aangeboden worden, is de
locatie van het onderzoek flexibeler en hoeft de patiënt niet meer per se naar de neuropsycholoog. Een
ander voordeel is dat er digitale samenwerkingsverbanden kunnen worden gemaakt. De flexibiliteit qua
locatie van afname is eigenlijk ook een nadeel, omdat de context van de afname van het onderzoek dan
niet gestandaardiseerd is. Dat vergroot de kans op stoorfactoren en maakt interpretatie moeilijker. Met VR
kan je iemand wel een gestandaardiseerde, virtuele omgeving geven.
8
,Voordelen van computerondersteund onderzoek:
• Standaardisatie van presentatie van stimuli is beter gewaarborgd;
• Geen bewuste of onbewuste aanmoedigingen van de proefleider richting het geven van een
bepaalde respons;
• Registratie van responsen is betrouwbaarder (bijv. bij reactietijd);
• Mogelijkheden om meer variabelen te meten (bijv. bij de Trail Making Test de tijd tussen elke
stip/stimulus);
• Mogelijkheid om gegevens meteen te analyseren en terug te koppelen aan de patiënt vanwege de
automatische registratie;
• Minder noodzakelijk dat er altijd een proefleider bij de hele testprocedure aanwezig is (maar dat
zal wisselend zijn per patiënt en voor observatie is natuurlijk wel gewoon iemand nodig);
• Mogelijkheid tot adaptief stimuliaanbod op basis van de prestaties van de patiënt.
Nadelen van computerondersteund onderzoek:
• Meten computertests wel hetzelfde als papier-en-potloodtaken? Bijv. omdat de computertest
kan afwijken in kleurgebruik, grootte van stimuli, instructie of manier van antwoorden;
• Meestal ontbreken goede validering, normering en een COTAN-beoordeling;
• Beperkingen zoals enkel meerkeuzevragen in een vragenlijst en tweedimensionale visuele
stimuli;
• Geringe validiteit van responsen wanneer er een strenge tijdslimiet gehanteerd wordt of stimuli
elkaar snel opvolgen;
• Soms geen mogelijkheid tot zelfcorrectie door de patiënt (oftewel beperktere
gedragsmogelijkheden);
• Test- en scoringssystemen kosten lange tijd om te ontwikkelen en verouderen vervolgens snel
door de continue ontwikkelingen van computersoftware (waardoor de systemen bijv. niet goed
werken op nieuwere Windows-versies);
• Grote verschillen tussen patiënten in het gebruik van computers, tablets en virtuele omgevingen
(denk aan dat toetsenbord en muis moeilijk kunnen zijn voor patiënten met motorische
problemen) → er worden specifieke alternatieve invoerapparaten ontwikkeld en bijv.
touchscreens kunnen een deel van de problemen ook oplossen.
HOOFDSTUK 6: PSYCHOMETRIE IN DE KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIE
Testscores zijn nooit een volledig zuivere afspiegeling van iemands cognitieve niveau, omdat
testresultaten van meer afhangen dan enkel de te meten functie (denk aan bijv. vermoeidheid, motivatie,
etc.). De KTT wordt voorlopig nog het meest gebruikt. Normering, validiteit en betrouwbaarheid zijn de
belangrijkste criteria voor de kwaliteit van een test. Goede interpretatie van testprestaties hangt sterk af
van geschikte normen en normgroepen en inzicht in de beperkingen van een test. In de neuropsychologie
zijn normgroepen vaak klein, verouderd of onvoldoende representatief, wat een probleem kan vormen. Er
wordt vaak uitgegaan van dat de scores een normaalverdeling volgen, wat in de neuropsychologie
regelmatig niet het geval is. Voor diagnostische nauwkeurigheid zijn sensitiviteit, specificiteit en
voorspellende waarden belangrijk.
KLASSIEKE TESTTHEORIE EN ITEM-RESPONSTHEORIE
In de klassieke testtheorie (KTT) is het uitgangpunt dat een testscore bestaat uit een werkelijke (ware)
score en een gedeelte dat als meetfout geldt. Binnen KTT wordt geprobeerd om een zo precies mogelijke
9
, schatting te maken van de werkelijke score, waardoor er een sterke nadruk op de betrouwbaarheid van
een test ligt.
De item-responstheorie (IRT) is een verzameling modellen met als kern
dat er gebruik wordt gemaakt van responspatronen. De nadruk ligt dan
ook op de individuele items van een test en op de relatie tussen de
respons op een item en het te meten kenmerk. Een item-responsfunctie
is een curve die de kans op een correcte respons op het item afzet tegen
de mate van een kenmerk dat het item probeert te meten (bijv. een
vaardigheid of stoornis). Als het goed is, heeft de curve van een item-
responsfunctie een monotoon stijgende S-vorm waarbij bij weinig
vaardigheid de kans op correcte respons bijna 0 is en naarmate de
vaardigheid toeneemt de kans op een correcte respons stijgt. Bij een
bepaald niveau van vaardigheid is de kans het maximum van 1. Denk bijv. aan iemand met een
geheugenstoornis die een item van een geheugentest maakt: hoe lichter de geheugenstoornis (dus hoe
sterker de vaardigheid in geheugen), hoe groter de kans dat de persoon het item correct beantwoordt. Als
het deel van de lijn dat steil omhoog gaat meer naar links ligt, is het een makkelijk item; meer naar rechts
is van een moeilijker item. Hoe steil de curve is, zegt iets over het onderscheidend vermogen van het item.
De item-responsfuncties worden bepaald aan de hand van grote steekproeven en de vorm ervan moet
onafhankelijk zijn van de steekproef. Als de vorm van de curve wel anders is bij een anders
samengestelde steekproef, heeft het item een bias en wordt het gezien als onbruikbaar binnen de IRT.
Een voordeel van IRT is dat het adaptief testen mogelijk kan maken als je van de items de item-
responsfuncties kent. Ook hebben de schalen een intervalkarakter en zijn ze onafhankelijk van de
steekproeven waarmee ze opgesteld zijn.
Het voordeel van de KTT is dat het simpeler is dan IRT en daarmee toegankelijker. De KTT werkt vrijwel
altijd bij testconstructie, terwijl de IRT er nog wel eens voor zorgt dat veel items als onbruikbaar worden
bestempeld en er daardoor weinig van een oorspronkelijke test overblijft. Hoewel de IRT bekender wordt,
worden veel tests voorlopig nog ontwikkeld en geëvalueerd aan de hand van de KTT.
PSYCHOMETRISCHE CONCEPTEN EN TOEPASSINGEN
Een meting bestaat uit het resultaat van de meetprocedure zelf en de bijdrage van invloeden die
daarbuiten liggen. Psychometrie houdt zich enkel bezig met de meetprocedure zelf en besteedt geen
aandacht aan de andere aspecten. Dat is binnen neuropsychologie soms lastig, omdat het gedrag van
iemand met een beschadigd of ziek brein niet statisch is, maar dynamisch. De prestaties zijn instabiel, ze
kunnen erg wisselen. De testscore is daardoor niet altijd een goede weerspiegeling van iemands ‘ware’
cognitieve niveau. Daarnaast is het moeilijk om de te meten functie strak te isoleren. Soms zijn er meer
cognitieve functies nodig bij een taak die poogt om een enkele functie te meten. Vervolgens beïnvloeden
cognitieve functies elkaar ook nog eens en zit er een hiërarchie in; het bepalen van het verbale geheugen
wordt lastig als iemand heel snel afgeleid is. Omdat er dus een soort voorwaardelijke onderliggende
functies (zoals aandacht) zijn, is het soms lastig om te zeggen wat er nu precies heeft gezorgd voor een
lage score. Tot slot zijn er factoren die het functioneren kunnen beïnvloeden en buiten de meetpretentie
van de test vallen. Denk aan algemene stoorfactoren die vrijwel iedereen kan hebben (bijv. vermoeidheid,
weinig motivatie, faalangst) of specifiek stoorfactoren die horen bij bepaalde neurologische beelden en
waarvoor maar beperkt gecorrigeerd kan worden (bijv. motorische of zintuiglijke beperkingen,
taalstoornissen).
10
