Glomerulonefritis
Glomerulonefritis is een ontsteking van de nierfilter. Leidt meestal tot
nierinsufficientie. Aantasting van de endotheellaag.
Nefron = glomerulus + tubuli
- Zorgt voor processing van de voorurine
Voorurine —> nierbekken —> blaas
Glomerulus = kluwen van bloedvaten (capillaire lossen). Dit capillairnetwerk is
opgehangen aan mesangiumcellen.
Filtraat:
Endotheel (gefenestreerd) —> glomerulair basaalmembraan —> podocyten —>
visceraal epitheel —> buizensysteem
Podocyten:
- Rusten met ‘voetjes’ op celmembraan
- Zorgen ervoor dat eiwitten niet door het membraan gaan
- Elektrische barrière: eiwitten en podocyten beide negatief geladen
- Mechanische Barriere
Glomerulonefritis: aantasting endotheellaag
Nefrotisch syndroom: schade aan podocyten
Indeling
- Binnenkant: endotheel (dit college)
- Nefritisch syndroom
- Subendotheliale deposities
- Buitenkant: podocyten
- Nefrotisch syndroom
- Subepitheliale deposities
Ziektebeelden glomerulonefritis
- IgA neuropathie (Henoch Schonlein purpura)
- Granulomatosis met polyangiitis (M Wegener, ziekte van Wegener)
- SLE (systematische lupus erythematodes) nefritis
- Anti-GBM nefritis (Goodpasture)
- Hierbij worden antistoffen tegen de glomerulaire basaalmembraan (GBM)
gevormd)
- Postinfectieuze glomerulopathie
Presentatie
- Perifeer oedeem: meestal bij nefrotisch syndroom, maar kan ook bij nefritisch bij
genoeg schade aan endotheel. Eiwitten gaan lekken en er ontstaat perifeer oedeem
- Macroscopische hematurie: zichtbaar met oog. Microscopisch: zichtbaar met
microscoop. Postinfectieuze glomerulopathie: bloed plassen!
- SLE/Wegener: gewrichtsklachten, bloedneuzen, hemoptoe
- Klachten van nierinsufficientie (dan is de nierfunctie al heel slecht): misselijkheid en
sufheid
Pagina 1 van 31
, · Bij nefritisch syndroom schade in capillair, vaker nierfunctieverlies
· Malaise, moe, klachten auto-immuunziekte, koorts
· Nierinsufficientie nefroloog
o Pre-renaal (slecht gedronken, diarree, hypotensie)
o Renaal (intrinsieke nierziekte)
o Postrenaal (stuwing nieren door bijv. prostaatvergroting)
· Huisarts, SEH (bloed hoesten), reumatoloog (gewrichtspijn), KNO-arts (bloedneus), longarts, oogarts (scleritis)
Presentatie bij de arts
- SEH: nierinsufficientie
- Pre-renaal: te lage bloeddruk, te weinig vocht (weinig gedronken/diarree)
- Renaal: intrinsieke nierziekte, bijv door diabetische schade, lang bestaande
hypertensie of glomerulonefritis
- Post-renaal: blaasretentie door een vergrote prostaat, daardoor kan de urine
niet goed weg. Dit zorgt voor stuwing van e urine en tot slot tot nierfalen.
- Reumatoloog
- KNO arts
- Longarts
Diagnostiek
- Systeemziekte —> CRP, BSE, kreatinine
- Specifieke antistoffen auto immuunziektes
- ANCA antistoffen —> ziekte van Wegener
- Anti-GBM antistoffen —> anti GBM nefritis
- Anti dubbelstrengs DNA antistoffen —> SLE
· Bloedonderzoek: BSE, CRP, creatinine
o Auto-immuun serologie: ANCA antistoffen, anti-GBM antistoffen, anti-dsDNA antistoffen (SLE)
· Urineonderzoek: actief urinesediment (zowel eiwitten als bloed in urine)
o Eiwit, erythrocyten, erythrocytencilinders
▪ Erythrocyten vaak dysmorf door hoge osmotische gradiënt in
tubuli verschrompeling
▪ Erythrocytencilinder (gestapelde erythrocyten)
glomerulonefritis
· Echo nieren: meestal geen bijzonderheden
· Nierbiopt: lichtmicroscopie + immunofluorescentie
o Cave complicaties (nierbloedingen)
Urineonderzoek
- Geen eiwit/hematurie —> geen sprake van glomerulonefritis
- Wel eiwitten/hematurie
- Glomerulonefritis (want de eiwitten/rode bloedcellen kunnen
door het kapotte endotheel heen lekken)
- Blaasontsteking
- Nierstenen in de ureter
- Blaas of nierkanker
- Glomerulonefritis
- Altijd eiwitten en rode bloedcellen
- Dysmorfe ery’s
- Ery cilinders —> zekerheid
- Nefrotisch syndroom
Pagina 2 van 31
, - Met name eiwit
- Geen rode bloedcellen
- Ery cilinders: blaasontsteking, nierstenen ureter, blaas of nierkanker
onwaarschijnlijk, zekerheid glomerulonefritis
Echo
- Nieren kleiner dan normaal —> probleem speelt al langer en is niet acuut
- Kijken of het een postrenaal probleem is
Lichamelijk onderzoek
- Huidafwijkingen
- Purpura
- Necrotiserende plekjes
- Vaatpulsaties
- Bloeddrukdiscrepanties
- Sensore/motore neuropathie
IGA NEFROPATHIE
- Epidemiologie
- Meest voorkomende (primaire) glomerulaire nierziekte wereldwijd
- Mannen > vrouwen
- Blanken/aziaten >> negroide patienten
- IgAN komt voor als basislijden
- Vaak jonge patienten —> liever transplanteren dan dialyseren
- Pathofysiologie
- Genetische gevoeligheid —> productie van verkeerd IgA door immuuncellen (B-
cellen).
- Door ontbreken van een stukje van de suikerlaag (galactose deficiënt) om het
immunoglobuline eiwit produceert het lichaam IgG antistoffen tegen het eigen
IgA. —> neerslag grote immuuncomplexen in glomerulair mesangium
- Deposities induceren mesangiumcel activatie en proliferatie en
matrixsynthese en -depositie
- Plus infectie: keelontsteking of darminfectie: verhoogde productie van ‘verkeerd’
IgA —> vorming IgG tegen lichaamseigen galactose deficiëntie IgA —>
immuuncomplexen slaan neer in de nier —> steriele ontsteking/vasculitis
- Verhoogde prevalentie IgA nefropathie bij coeliakie en leverziekte (te weinig IgA
uitgescheiden door de lever) —> secundaire IgA nefropathie
- 4 hit hypothese
- Hit 1: productie galactose deficiëntie IgA (aanleg) in
slijmvliezen
- Hit 2: productie IgA antistoffen tegen lichaamseigen
galactose deficiëntie IgA
- Hit 3: vorming circulerende immuuncomplexen (IgA/IgG)
- Neerslaan immuuncomplexen in mesangium van glomeruli
- Histologie
- Focale en segmentale glomeruloenfritis met IgA deposities in glomerulair
mesangium
- Crescent vorming, vooral na macroscopische hematurie geassocieerd met
bovenste luchtweginfectie
- Erfelijkheid
Pagina 3 van 31
, - Bij >90% sporadisch, niet erfelijk, wel grote families beschreven
- Presentatie
- Langzaam progressief beloop
- Begint vaak met macroscopische hematurie 1-2 dagen na non-specifieke
bovenste luchtweginfectie
- Hematurie houdt meestal aantal dagen aan —> vermindert —> komt periodiek
terug door virale infecties
- 40-50% patiënten macroscopische hematurie
- Leeftijd <40 jr (mn kinderen)
- Kinderen en jonge mannen kunnen presenteren met asymptomatische
microscopische hematurie
- Pijn in de flanken
- Komt in aanvallen (vlagen), vaak in aansluiting (3 dagen!) op een
keelontsteking of darminfectie (heel soms na lichamelijke inspanning)
- 30-40% microscopische hematurie met proteinurie
- Volwassenen
- Toevalsbevinding bijv bij medische keuring
- Minderheid van de gevallen: nefrotisch syndroom en/of verminderde nierfunctie
bij eerste presentatie. De meeste mensen hoeven nooit te dialyseren.
- Diagnostiek
- Bij kinderen: het klinische beeld
- Macroscopische hematurie met/zonder huidvlekjes —> IgA nefropathie
- Afwachtend beleid
- Bij volwassenen, vermoeden bij
- (Microscopische) hematurie met proteïnurie
- Er bestaat geen bloed of urinetest die de diagnose kan bevestigen
- Nierbiopt = bewijzend
- —> alleen als er behandelconsequenties zijn
- Meestal normale capillaire lissen, wel meer cellen.
- Immuunfluorescentie voor IgA —> neergeslagen complexen te zien in het
steunweefsel (mesangium van de nier).
- Behandeling: conservatief
- Zoutbeperking
- Verminderd eiwitverlies met de urine
- Eiwitbeperking? Bij nefrotisch syndroom
- Behandeling voor hypertensie (met lager dan 130/80 mmHg zijn)
- Verminderd eiwitverlies met de urine
- Beschermt de nieren (ACE remmer)
- Cholesterolverlager
- Werkt waarschijnlijk ook anti-inflammatoir
- Stoppen met roken
- Visolie?
- Bij een stabiele situatie en goede nierfunctie
- Controle 1x per jaar: nierfunctie (bloedonderzoek), urineonderzoek (eiwit),
bloeddruk meten
- Ook bij een niet bevestigde diagnose
- Aanvullende behandeling
- Als de nierfunctie verslechtert of de proteïnurie toeneemt ondanks een goede
bloeddrukregulatie
Pagina 4 van 31
Glomerulonefritis is een ontsteking van de nierfilter. Leidt meestal tot
nierinsufficientie. Aantasting van de endotheellaag.
Nefron = glomerulus + tubuli
- Zorgt voor processing van de voorurine
Voorurine —> nierbekken —> blaas
Glomerulus = kluwen van bloedvaten (capillaire lossen). Dit capillairnetwerk is
opgehangen aan mesangiumcellen.
Filtraat:
Endotheel (gefenestreerd) —> glomerulair basaalmembraan —> podocyten —>
visceraal epitheel —> buizensysteem
Podocyten:
- Rusten met ‘voetjes’ op celmembraan
- Zorgen ervoor dat eiwitten niet door het membraan gaan
- Elektrische barrière: eiwitten en podocyten beide negatief geladen
- Mechanische Barriere
Glomerulonefritis: aantasting endotheellaag
Nefrotisch syndroom: schade aan podocyten
Indeling
- Binnenkant: endotheel (dit college)
- Nefritisch syndroom
- Subendotheliale deposities
- Buitenkant: podocyten
- Nefrotisch syndroom
- Subepitheliale deposities
Ziektebeelden glomerulonefritis
- IgA neuropathie (Henoch Schonlein purpura)
- Granulomatosis met polyangiitis (M Wegener, ziekte van Wegener)
- SLE (systematische lupus erythematodes) nefritis
- Anti-GBM nefritis (Goodpasture)
- Hierbij worden antistoffen tegen de glomerulaire basaalmembraan (GBM)
gevormd)
- Postinfectieuze glomerulopathie
Presentatie
- Perifeer oedeem: meestal bij nefrotisch syndroom, maar kan ook bij nefritisch bij
genoeg schade aan endotheel. Eiwitten gaan lekken en er ontstaat perifeer oedeem
- Macroscopische hematurie: zichtbaar met oog. Microscopisch: zichtbaar met
microscoop. Postinfectieuze glomerulopathie: bloed plassen!
- SLE/Wegener: gewrichtsklachten, bloedneuzen, hemoptoe
- Klachten van nierinsufficientie (dan is de nierfunctie al heel slecht): misselijkheid en
sufheid
Pagina 1 van 31
, · Bij nefritisch syndroom schade in capillair, vaker nierfunctieverlies
· Malaise, moe, klachten auto-immuunziekte, koorts
· Nierinsufficientie nefroloog
o Pre-renaal (slecht gedronken, diarree, hypotensie)
o Renaal (intrinsieke nierziekte)
o Postrenaal (stuwing nieren door bijv. prostaatvergroting)
· Huisarts, SEH (bloed hoesten), reumatoloog (gewrichtspijn), KNO-arts (bloedneus), longarts, oogarts (scleritis)
Presentatie bij de arts
- SEH: nierinsufficientie
- Pre-renaal: te lage bloeddruk, te weinig vocht (weinig gedronken/diarree)
- Renaal: intrinsieke nierziekte, bijv door diabetische schade, lang bestaande
hypertensie of glomerulonefritis
- Post-renaal: blaasretentie door een vergrote prostaat, daardoor kan de urine
niet goed weg. Dit zorgt voor stuwing van e urine en tot slot tot nierfalen.
- Reumatoloog
- KNO arts
- Longarts
Diagnostiek
- Systeemziekte —> CRP, BSE, kreatinine
- Specifieke antistoffen auto immuunziektes
- ANCA antistoffen —> ziekte van Wegener
- Anti-GBM antistoffen —> anti GBM nefritis
- Anti dubbelstrengs DNA antistoffen —> SLE
· Bloedonderzoek: BSE, CRP, creatinine
o Auto-immuun serologie: ANCA antistoffen, anti-GBM antistoffen, anti-dsDNA antistoffen (SLE)
· Urineonderzoek: actief urinesediment (zowel eiwitten als bloed in urine)
o Eiwit, erythrocyten, erythrocytencilinders
▪ Erythrocyten vaak dysmorf door hoge osmotische gradiënt in
tubuli verschrompeling
▪ Erythrocytencilinder (gestapelde erythrocyten)
glomerulonefritis
· Echo nieren: meestal geen bijzonderheden
· Nierbiopt: lichtmicroscopie + immunofluorescentie
o Cave complicaties (nierbloedingen)
Urineonderzoek
- Geen eiwit/hematurie —> geen sprake van glomerulonefritis
- Wel eiwitten/hematurie
- Glomerulonefritis (want de eiwitten/rode bloedcellen kunnen
door het kapotte endotheel heen lekken)
- Blaasontsteking
- Nierstenen in de ureter
- Blaas of nierkanker
- Glomerulonefritis
- Altijd eiwitten en rode bloedcellen
- Dysmorfe ery’s
- Ery cilinders —> zekerheid
- Nefrotisch syndroom
Pagina 2 van 31
, - Met name eiwit
- Geen rode bloedcellen
- Ery cilinders: blaasontsteking, nierstenen ureter, blaas of nierkanker
onwaarschijnlijk, zekerheid glomerulonefritis
Echo
- Nieren kleiner dan normaal —> probleem speelt al langer en is niet acuut
- Kijken of het een postrenaal probleem is
Lichamelijk onderzoek
- Huidafwijkingen
- Purpura
- Necrotiserende plekjes
- Vaatpulsaties
- Bloeddrukdiscrepanties
- Sensore/motore neuropathie
IGA NEFROPATHIE
- Epidemiologie
- Meest voorkomende (primaire) glomerulaire nierziekte wereldwijd
- Mannen > vrouwen
- Blanken/aziaten >> negroide patienten
- IgAN komt voor als basislijden
- Vaak jonge patienten —> liever transplanteren dan dialyseren
- Pathofysiologie
- Genetische gevoeligheid —> productie van verkeerd IgA door immuuncellen (B-
cellen).
- Door ontbreken van een stukje van de suikerlaag (galactose deficiënt) om het
immunoglobuline eiwit produceert het lichaam IgG antistoffen tegen het eigen
IgA. —> neerslag grote immuuncomplexen in glomerulair mesangium
- Deposities induceren mesangiumcel activatie en proliferatie en
matrixsynthese en -depositie
- Plus infectie: keelontsteking of darminfectie: verhoogde productie van ‘verkeerd’
IgA —> vorming IgG tegen lichaamseigen galactose deficiëntie IgA —>
immuuncomplexen slaan neer in de nier —> steriele ontsteking/vasculitis
- Verhoogde prevalentie IgA nefropathie bij coeliakie en leverziekte (te weinig IgA
uitgescheiden door de lever) —> secundaire IgA nefropathie
- 4 hit hypothese
- Hit 1: productie galactose deficiëntie IgA (aanleg) in
slijmvliezen
- Hit 2: productie IgA antistoffen tegen lichaamseigen
galactose deficiëntie IgA
- Hit 3: vorming circulerende immuuncomplexen (IgA/IgG)
- Neerslaan immuuncomplexen in mesangium van glomeruli
- Histologie
- Focale en segmentale glomeruloenfritis met IgA deposities in glomerulair
mesangium
- Crescent vorming, vooral na macroscopische hematurie geassocieerd met
bovenste luchtweginfectie
- Erfelijkheid
Pagina 3 van 31
, - Bij >90% sporadisch, niet erfelijk, wel grote families beschreven
- Presentatie
- Langzaam progressief beloop
- Begint vaak met macroscopische hematurie 1-2 dagen na non-specifieke
bovenste luchtweginfectie
- Hematurie houdt meestal aantal dagen aan —> vermindert —> komt periodiek
terug door virale infecties
- 40-50% patiënten macroscopische hematurie
- Leeftijd <40 jr (mn kinderen)
- Kinderen en jonge mannen kunnen presenteren met asymptomatische
microscopische hematurie
- Pijn in de flanken
- Komt in aanvallen (vlagen), vaak in aansluiting (3 dagen!) op een
keelontsteking of darminfectie (heel soms na lichamelijke inspanning)
- 30-40% microscopische hematurie met proteinurie
- Volwassenen
- Toevalsbevinding bijv bij medische keuring
- Minderheid van de gevallen: nefrotisch syndroom en/of verminderde nierfunctie
bij eerste presentatie. De meeste mensen hoeven nooit te dialyseren.
- Diagnostiek
- Bij kinderen: het klinische beeld
- Macroscopische hematurie met/zonder huidvlekjes —> IgA nefropathie
- Afwachtend beleid
- Bij volwassenen, vermoeden bij
- (Microscopische) hematurie met proteïnurie
- Er bestaat geen bloed of urinetest die de diagnose kan bevestigen
- Nierbiopt = bewijzend
- —> alleen als er behandelconsequenties zijn
- Meestal normale capillaire lissen, wel meer cellen.
- Immuunfluorescentie voor IgA —> neergeslagen complexen te zien in het
steunweefsel (mesangium van de nier).
- Behandeling: conservatief
- Zoutbeperking
- Verminderd eiwitverlies met de urine
- Eiwitbeperking? Bij nefrotisch syndroom
- Behandeling voor hypertensie (met lager dan 130/80 mmHg zijn)
- Verminderd eiwitverlies met de urine
- Beschermt de nieren (ACE remmer)
- Cholesterolverlager
- Werkt waarschijnlijk ook anti-inflammatoir
- Stoppen met roken
- Visolie?
- Bij een stabiele situatie en goede nierfunctie
- Controle 1x per jaar: nierfunctie (bloedonderzoek), urineonderzoek (eiwit),
bloeddruk meten
- Ook bij een niet bevestigde diagnose
- Aanvullende behandeling
- Als de nierfunctie verslechtert of de proteïnurie toeneemt ondanks een goede
bloeddrukregulatie
Pagina 4 van 31
