whitney ramakers
B1-K1-W3
Stelt een verpleegplan op
, B1-K1-W3 Stelt een verpleegplan op
Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................................... 1
Stap 1 van de verzameling van de gegevens...................................................................................................2
Persoonsbeschrijving casus............................................................................................................................ 6
Eerste rapportage na de sbar(r) uitwerking in het verpleegplan......................................................................9
Nazorg inventarisatie..................................................................................................................................... 9
Medicatie uit EMS (elektronisch medicatie systeem)....................................................................................10
Het verpleegplan......................................................................................................................................... 12
Verpleegkundige diagnosen......................................................................................................................... 13
Bijlage 1-diabetes mellitus type 2................................................................................................................. 25
Bijlage 2 hypercholesterolemie.................................................................................................................... 26
STRAK verslag over uitwerking examen........................................................................................................ 27
Bronvermelding........................................................................................................................................... 28
Voorwoord
Mijn naam is …. en ik werk …. Voor deze opdracht heb ik toestemming gevraagd aan de patiënt om
de casus te mogen gebruiken ten behoeve van mijn examen. Ik heb een verpleegplan opgesteld
volgens de richtlijnen van de organisatie en specifieke afdelingsafspraken van onze afdeling. Daarna
heb ik deze uitgewerkt volgens de methodiek die school vraagt. Ik heb hierbij op mijn eigen
1
, B1-K1-W3 Stelt een verpleegplan op
bevoegdheden gelet. Zoals; “ben ik bevoegd om een verpleegplan op te stellen of om andere
disciplines in consult te vragen?” “Ben ik bevoegd om cyclussen aan te passen?” Hieronder het
verpleegplan en de stappen die ik heb doorlopen.
Stap 1 van de verzameling van de gegevens.
Ik heb via de SEH doorgekregen dat ik een patiënt postoperatief zou ontvangen via de recovery.
Hierbij stel ik al mijn eerste vragen zoals; wat is de opname indicatie van deze patiënt, wat is het
reanimatiebeleid in een eventuele crisissituatie waarbij dit van belang is, staat de medicatie in EMS
zoals bijvoorbeeld voorgeschreven antistolling als Fragmin, staat er bij wat het behandelbeleid is per
order artsen. Hierdoor heb ik al een heleboel informatie over de patiënt zonder hem of haar gezien
te hebben.
Toen de patiënt op de afdeling kwam heb ik naar de pijnklachten gevraagd/geobserveerd, vitale
functies gemeten middels een mews, om zo een klinisch beeld van de patiënt te krijgen. In het
ziekenhuis werken wij met M(EWS) Modified Early Warning System. Zo krijg je een goed beeld van de
dreigende gezondheidssituatie van de patiënt. Volgens protocol van Zuyderland onderneem je actie
bij een score >4, of indien anders afgesproken. Deze controles voer je 4 keer per dag uit gedurende
eerste 3 dagen na opname of indien langer gewenst. (Protocollen zijn te vinden via Zuydernet
Iprova.) De vitale functies komen in het verpleegplan te staan in het V-rob en bij mijn Sbarr
uitwerking onder het kopje ABCDE-methodiek. (airway, breathing, circulation, disability,
environment).
Vitale functies bij opname op afdeling:
02 gebruik: 2 liter, via neusbril.
Saturatie: 95%
Ademhalingsfrequentie: 16 ah/min.
Bloeddruk: rr148/72
Hartfrequentie: 85 regulair.
Temperatuur: 37,4.
Ongerustheid: Nee
Pijn: Onder controle met de huidige pijnstilling.
Na de controles heb ik de anamnese uitgevoerd, hierdoor kreeg ik een nog betere indruk van de
patiënt en komen de zorgbehoeften naar boven waar doelen uit gesteld kunnen worden. Verder heb
ik telefonisch contact met de eerste contactpersoon en kan ik vragen stellen die misschien nog niet
duidelijk waren of waar dieper op in kan worden gegaan.
Stap 2 verzameling gegevens via de anamnese met behulp van het
Gordon orderningssysteem.
2
B1-K1-W3
Stelt een verpleegplan op
, B1-K1-W3 Stelt een verpleegplan op
Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................................... 1
Stap 1 van de verzameling van de gegevens...................................................................................................2
Persoonsbeschrijving casus............................................................................................................................ 6
Eerste rapportage na de sbar(r) uitwerking in het verpleegplan......................................................................9
Nazorg inventarisatie..................................................................................................................................... 9
Medicatie uit EMS (elektronisch medicatie systeem)....................................................................................10
Het verpleegplan......................................................................................................................................... 12
Verpleegkundige diagnosen......................................................................................................................... 13
Bijlage 1-diabetes mellitus type 2................................................................................................................. 25
Bijlage 2 hypercholesterolemie.................................................................................................................... 26
STRAK verslag over uitwerking examen........................................................................................................ 27
Bronvermelding........................................................................................................................................... 28
Voorwoord
Mijn naam is …. en ik werk …. Voor deze opdracht heb ik toestemming gevraagd aan de patiënt om
de casus te mogen gebruiken ten behoeve van mijn examen. Ik heb een verpleegplan opgesteld
volgens de richtlijnen van de organisatie en specifieke afdelingsafspraken van onze afdeling. Daarna
heb ik deze uitgewerkt volgens de methodiek die school vraagt. Ik heb hierbij op mijn eigen
1
, B1-K1-W3 Stelt een verpleegplan op
bevoegdheden gelet. Zoals; “ben ik bevoegd om een verpleegplan op te stellen of om andere
disciplines in consult te vragen?” “Ben ik bevoegd om cyclussen aan te passen?” Hieronder het
verpleegplan en de stappen die ik heb doorlopen.
Stap 1 van de verzameling van de gegevens.
Ik heb via de SEH doorgekregen dat ik een patiënt postoperatief zou ontvangen via de recovery.
Hierbij stel ik al mijn eerste vragen zoals; wat is de opname indicatie van deze patiënt, wat is het
reanimatiebeleid in een eventuele crisissituatie waarbij dit van belang is, staat de medicatie in EMS
zoals bijvoorbeeld voorgeschreven antistolling als Fragmin, staat er bij wat het behandelbeleid is per
order artsen. Hierdoor heb ik al een heleboel informatie over de patiënt zonder hem of haar gezien
te hebben.
Toen de patiënt op de afdeling kwam heb ik naar de pijnklachten gevraagd/geobserveerd, vitale
functies gemeten middels een mews, om zo een klinisch beeld van de patiënt te krijgen. In het
ziekenhuis werken wij met M(EWS) Modified Early Warning System. Zo krijg je een goed beeld van de
dreigende gezondheidssituatie van de patiënt. Volgens protocol van Zuyderland onderneem je actie
bij een score >4, of indien anders afgesproken. Deze controles voer je 4 keer per dag uit gedurende
eerste 3 dagen na opname of indien langer gewenst. (Protocollen zijn te vinden via Zuydernet
Iprova.) De vitale functies komen in het verpleegplan te staan in het V-rob en bij mijn Sbarr
uitwerking onder het kopje ABCDE-methodiek. (airway, breathing, circulation, disability,
environment).
Vitale functies bij opname op afdeling:
02 gebruik: 2 liter, via neusbril.
Saturatie: 95%
Ademhalingsfrequentie: 16 ah/min.
Bloeddruk: rr148/72
Hartfrequentie: 85 regulair.
Temperatuur: 37,4.
Ongerustheid: Nee
Pijn: Onder controle met de huidige pijnstilling.
Na de controles heb ik de anamnese uitgevoerd, hierdoor kreeg ik een nog betere indruk van de
patiënt en komen de zorgbehoeften naar boven waar doelen uit gesteld kunnen worden. Verder heb
ik telefonisch contact met de eerste contactpersoon en kan ik vragen stellen die misschien nog niet
duidelijk waren of waar dieper op in kan worden gegaan.
Stap 2 verzameling gegevens via de anamnese met behulp van het
Gordon orderningssysteem.
2
