Samenvatting klinisch redeneren
Klinisch redeneren volgens de stappen van ProActi ve Nursing
Stap 1: oriëntatie op de situatie
Breng de actuele gezondheidssituatie van de patiënt in kaart, dit is het klinisch beeld van deze
patiënt. In deze stap maak je duidelijk dat er iets aan de hand is volgens de SBAR-methode.
Stap 2: Klinische problematiek inzichtelijk
In stap 1 is er duidelijk gemaakt DAT er iets aan de hand is, in deze stap maken we duidelijk WAT er
aan de hand is. Deze stap draait om de gevolgen van de ziekte of aandoening voor het functioneren
van de patiënt.
Je begint met een inventarisatie van de betrokken zorgthema’s, hierin stel je duidelijke prioriteiten.
Stap 3: aanvullend onderzoek
Aanvullend klinisch onderzoek is vaak nodig om de oorzaak en/of gevolgen van een ziekte of
aandoening aan te tonen. Als verpleegkundige wordt er van je verwacht dat je kunt beredeneren:
welke vormen van aanvullend onderzoek van belang zijn en wat er uitgezocht moet worden, en wat
de verwachte uitkomsten zijn en wanneer uitkomsten urgent/ernstig zijn.
Stap 4: klinisch beleid
In deze stap wordt beredeneerd welke zorg nodig is. de arts is en blijft verantwoordelijk voor het
stellen van de diagnose en het beleid.
Stap 5: klinisch beloop
Er is altijd een kans op restschade van de ziekte, complicaties, ongewenste effecten van het beleid of
fouten. In deze stap kijk je naar deze zaken. Als verpleegkundige wordt van je verwacht dat je kunt
beredeneren: wat het gewenste verloop is van de casus op de korte en de lange termijn (=prognose)
en wat het ongewenste verloop van de casus op lange en korte termijn kan zijn -> complicaties en
daar de prognose van.
Stap 6: Nabeschouwing
In deze stap neem je enigszins afstand van de casus en kijk je door middel van evaluatie en reflectie
naar de gebeurtenissen.
Diverse modellen voor klinisch redeneren
, 1.Week 1: decompensatio cordis
https://www.youtube.com/watch?v=5w9BHSzvrJ8
het hart bestaat uit 2 helften, links en rechts. De linkerharthelft pompt het bloed uit de longen naar
het lichaam en de rechterharthelft pompt het bloed uit de longen het lichaam in. Bij decompensatio
cordis kan het hart het bloed niet meer goed rondpompen (=hartfalen). Vaak begint decompensatio
cordis aan de linker harthelft. (links=systole=samentrekken) dit heet systolische disfunctie. Doordat
het hart het bloed uit de longen niet goed kan aanzuigen, en de rechterharthelft gewoon door blijft
pompen ontstaat er stuwing in de longen (denk aan de tuinslang). Door deze stuwing in de longen
ontstaan er klachten van dyspnoe en orthopneu (verergering van benauwdheid bij liggen) dit heet
daarom vaak astma cardiale. Doordat het lichaam dus ook minder bloed krijgt, omdat er een deel
achterblijft in de longen. Zetten de nieren het RAAS systeem aan, het lichaam gaat dus meer vocht
vasthouden waardoor het bloedvolume stijgt. Het hart moet hierdoor nog harder werken ->
desastreus!!!.
Omdat de harthelften nauw samenwerken gaat bij links decompenseren, rechts vaak meedoen. Het
bloed uit het lichaam wordt dan niet goed aangezogen door het hart en dus ontstaat er stuwing in
alle aders van het lichaam. En daarmee dus ook oedeem. Oedeem zakt naar beneden door de
zwaartekracht en dus hebben deze mensen vaak last van oedeem bij de enkels en voeten. Wanneer
je dan gaat liggen dan kan het vocht weer worden opgenomen in de bloedbaan en moet je dus vaak
benen.
Veelvoorkomende oorzaken van hartfalen zijn
- Hartinfarct
- Aandoeningen van de hartkleppen
- Hartritmestoornissen
- Hypertensie
- COPD
- Cardiomyopathieën (=hartspierziekten)
- Anemie
- Nierinsufficiëntie
- Medicijnen
,MEEST VOORKOMEND: hypertensie en ischemische hartziekte.
Bij een hartinfarct sterft er een stukje hartspier af waardoor het hart niet meer goed kan
samentrekken en er dus systolische disfunctie ontstaat.
Bij chronische hypertensie moet het linkerventrikel heel hard pompen om tegen die druk op te
pompen, hierdoor wordt de linkerhartspier dikker (hypertrofie) dit is niet goed, het zorgt voor
minder goede samentrekking en het ventrikel wordt kleiner. Hierdoor kan er minder bloed naar het
lichaam worden gepompt en er dus stuwing in de longen ontstaan. Hierdoor ontstaat er ook
diastolische disfunctie.
Bij COPD onstaat er door de ziekte een hogere druk in de longarteriën (=slagaders) = pulmonale
hypertensie. Het rechterventrikel moet dus hard werken en hierdoor ontstaat hypertrofie, en dus
kan hij minder goed samentrekken en past er minder in. Hierdoor ontstaat stuwing in het lichaam.
Veranderen in het rechterventrikel noemen we cor pulmonale en dat leid tot rechts decompensatie =
diastolische disfunctie.
Bij hartfalen is er vaak sprake van meerder aandoeningen (COPD, nierfalen etc) = veel comorbiditeit
en dus is er sprake van polyfarmacie (meerdere medicamenten)
De ernst van hartfalen wordt uitgedrukt met de NYAH-klasse
I= geen beperking inspanningsvermogen = normale inspanning geeft geen overmatige klachten
II= enige beperking inspanningsvermogen = normale inspanning geeft overmatige klachten, maar
geen klachten in rust.
III= ernstige beperking inspanningsvermogen = in rust weinig tot geen klachten, lichte inspanning
geeft overmatige klachten
IV=geen enkele lichamelijke inspanning is mogelijk zonder klachten, ook klachten in rust.
Over het algemeen zal de prognose zijn dat hartfalen met de tijd erger word. Symptomen zullen
toenemen.
Diagnose wordt gesteld door middel van een ECG (=hartfilmpje). Verdere diagnostiek kan gedaan
worden door xthorax en echocardiografie.
, Behandeling dmv leefstijlinterventies, medicatie.
- Vermijd NSAID’s
- Dagelijks wegen
- Natriumbeperkt dieet
- Vochtbeperking
- Niet roken
- Diuretica (furosemide=lasix)
- Beta blokkers en ACE remmers
Verpleegkundige observaties
- Gewichtstoename door vasthouden van vocht
- Toename van kortademigheid kan wijzen op vochtophoping
- Oedeem op enkels en benen
- Strakker zitten van kleding of vol gevoel in de buik
- Overdag minder en/of s’nachts vaker plassen
- Veranderingen van hartritme kunnen duiden op hartritmestoornissen
- Toename van vermoeidheid en zich minder kunnen inspannen
- Duizeligheid
- Verminderde concentratie
Medicatie
- Diuretica (kaliumsparende)
- ACE-remmers (=bloeddrukverlagende medicatie)
- Digitalis-preparaten (= verbeteren de pompkracht van het hart en zorgen voor een
regelmatige en rustige hartslag)
- Bètablokkers (= verlagen van hartslag en bloeddruk)
- Angiotensine-II-receptoren (= vaatverwijdende medicatie)
- Nitraten (= vaatverwijdend, helpt bij POB)
- hydralazine (= vaatverwijdend, bloeddrukverlagend)
Acuut hartfalen = snel begin of snelle toename van klachten.
vocht in de longen -> diffusie probleem
CASUS 1. STAPPEN KLINISCH REDENEREN UITGEWERKT
Stap 1 oriëntatie op de situatie
S: Neeltje Boeijen, verpleegkundige huisartsenpost. Mw. Vd wal voelt zich ernstig benauwd nadat zij
eerder vandaag een angiografie onderzoek gehad heeft en daarna veel water gedronken heeft om de
contrastvloeistof uit haar lichaam te spoelen.
B: Mw. Heeft in 2009 een myocardinfarct gehad, dit heeft geleid tot hartfalen. In 2014 is een stent
geplaatst in de onderste holle ader. Mw heeft sinds 2 dagen een enorme pijn in haar
linkeronderbeen, aan de grote teen rechtervoet een wondje. Is hiervoor naar de HA geweest deze
heeft mw. Doorverwezen naar de chirurg. Verdenking venauwing in de arteria femoralis waarvoor
vandaag een angiografie. Mw gebruikt de volgende medicatie
- furosemide 40mg 1x daags
Klinisch redeneren volgens de stappen van ProActi ve Nursing
Stap 1: oriëntatie op de situatie
Breng de actuele gezondheidssituatie van de patiënt in kaart, dit is het klinisch beeld van deze
patiënt. In deze stap maak je duidelijk dat er iets aan de hand is volgens de SBAR-methode.
Stap 2: Klinische problematiek inzichtelijk
In stap 1 is er duidelijk gemaakt DAT er iets aan de hand is, in deze stap maken we duidelijk WAT er
aan de hand is. Deze stap draait om de gevolgen van de ziekte of aandoening voor het functioneren
van de patiënt.
Je begint met een inventarisatie van de betrokken zorgthema’s, hierin stel je duidelijke prioriteiten.
Stap 3: aanvullend onderzoek
Aanvullend klinisch onderzoek is vaak nodig om de oorzaak en/of gevolgen van een ziekte of
aandoening aan te tonen. Als verpleegkundige wordt er van je verwacht dat je kunt beredeneren:
welke vormen van aanvullend onderzoek van belang zijn en wat er uitgezocht moet worden, en wat
de verwachte uitkomsten zijn en wanneer uitkomsten urgent/ernstig zijn.
Stap 4: klinisch beleid
In deze stap wordt beredeneerd welke zorg nodig is. de arts is en blijft verantwoordelijk voor het
stellen van de diagnose en het beleid.
Stap 5: klinisch beloop
Er is altijd een kans op restschade van de ziekte, complicaties, ongewenste effecten van het beleid of
fouten. In deze stap kijk je naar deze zaken. Als verpleegkundige wordt van je verwacht dat je kunt
beredeneren: wat het gewenste verloop is van de casus op de korte en de lange termijn (=prognose)
en wat het ongewenste verloop van de casus op lange en korte termijn kan zijn -> complicaties en
daar de prognose van.
Stap 6: Nabeschouwing
In deze stap neem je enigszins afstand van de casus en kijk je door middel van evaluatie en reflectie
naar de gebeurtenissen.
Diverse modellen voor klinisch redeneren
, 1.Week 1: decompensatio cordis
https://www.youtube.com/watch?v=5w9BHSzvrJ8
het hart bestaat uit 2 helften, links en rechts. De linkerharthelft pompt het bloed uit de longen naar
het lichaam en de rechterharthelft pompt het bloed uit de longen het lichaam in. Bij decompensatio
cordis kan het hart het bloed niet meer goed rondpompen (=hartfalen). Vaak begint decompensatio
cordis aan de linker harthelft. (links=systole=samentrekken) dit heet systolische disfunctie. Doordat
het hart het bloed uit de longen niet goed kan aanzuigen, en de rechterharthelft gewoon door blijft
pompen ontstaat er stuwing in de longen (denk aan de tuinslang). Door deze stuwing in de longen
ontstaan er klachten van dyspnoe en orthopneu (verergering van benauwdheid bij liggen) dit heet
daarom vaak astma cardiale. Doordat het lichaam dus ook minder bloed krijgt, omdat er een deel
achterblijft in de longen. Zetten de nieren het RAAS systeem aan, het lichaam gaat dus meer vocht
vasthouden waardoor het bloedvolume stijgt. Het hart moet hierdoor nog harder werken ->
desastreus!!!.
Omdat de harthelften nauw samenwerken gaat bij links decompenseren, rechts vaak meedoen. Het
bloed uit het lichaam wordt dan niet goed aangezogen door het hart en dus ontstaat er stuwing in
alle aders van het lichaam. En daarmee dus ook oedeem. Oedeem zakt naar beneden door de
zwaartekracht en dus hebben deze mensen vaak last van oedeem bij de enkels en voeten. Wanneer
je dan gaat liggen dan kan het vocht weer worden opgenomen in de bloedbaan en moet je dus vaak
benen.
Veelvoorkomende oorzaken van hartfalen zijn
- Hartinfarct
- Aandoeningen van de hartkleppen
- Hartritmestoornissen
- Hypertensie
- COPD
- Cardiomyopathieën (=hartspierziekten)
- Anemie
- Nierinsufficiëntie
- Medicijnen
,MEEST VOORKOMEND: hypertensie en ischemische hartziekte.
Bij een hartinfarct sterft er een stukje hartspier af waardoor het hart niet meer goed kan
samentrekken en er dus systolische disfunctie ontstaat.
Bij chronische hypertensie moet het linkerventrikel heel hard pompen om tegen die druk op te
pompen, hierdoor wordt de linkerhartspier dikker (hypertrofie) dit is niet goed, het zorgt voor
minder goede samentrekking en het ventrikel wordt kleiner. Hierdoor kan er minder bloed naar het
lichaam worden gepompt en er dus stuwing in de longen ontstaan. Hierdoor ontstaat er ook
diastolische disfunctie.
Bij COPD onstaat er door de ziekte een hogere druk in de longarteriën (=slagaders) = pulmonale
hypertensie. Het rechterventrikel moet dus hard werken en hierdoor ontstaat hypertrofie, en dus
kan hij minder goed samentrekken en past er minder in. Hierdoor ontstaat stuwing in het lichaam.
Veranderen in het rechterventrikel noemen we cor pulmonale en dat leid tot rechts decompensatie =
diastolische disfunctie.
Bij hartfalen is er vaak sprake van meerder aandoeningen (COPD, nierfalen etc) = veel comorbiditeit
en dus is er sprake van polyfarmacie (meerdere medicamenten)
De ernst van hartfalen wordt uitgedrukt met de NYAH-klasse
I= geen beperking inspanningsvermogen = normale inspanning geeft geen overmatige klachten
II= enige beperking inspanningsvermogen = normale inspanning geeft overmatige klachten, maar
geen klachten in rust.
III= ernstige beperking inspanningsvermogen = in rust weinig tot geen klachten, lichte inspanning
geeft overmatige klachten
IV=geen enkele lichamelijke inspanning is mogelijk zonder klachten, ook klachten in rust.
Over het algemeen zal de prognose zijn dat hartfalen met de tijd erger word. Symptomen zullen
toenemen.
Diagnose wordt gesteld door middel van een ECG (=hartfilmpje). Verdere diagnostiek kan gedaan
worden door xthorax en echocardiografie.
, Behandeling dmv leefstijlinterventies, medicatie.
- Vermijd NSAID’s
- Dagelijks wegen
- Natriumbeperkt dieet
- Vochtbeperking
- Niet roken
- Diuretica (furosemide=lasix)
- Beta blokkers en ACE remmers
Verpleegkundige observaties
- Gewichtstoename door vasthouden van vocht
- Toename van kortademigheid kan wijzen op vochtophoping
- Oedeem op enkels en benen
- Strakker zitten van kleding of vol gevoel in de buik
- Overdag minder en/of s’nachts vaker plassen
- Veranderingen van hartritme kunnen duiden op hartritmestoornissen
- Toename van vermoeidheid en zich minder kunnen inspannen
- Duizeligheid
- Verminderde concentratie
Medicatie
- Diuretica (kaliumsparende)
- ACE-remmers (=bloeddrukverlagende medicatie)
- Digitalis-preparaten (= verbeteren de pompkracht van het hart en zorgen voor een
regelmatige en rustige hartslag)
- Bètablokkers (= verlagen van hartslag en bloeddruk)
- Angiotensine-II-receptoren (= vaatverwijdende medicatie)
- Nitraten (= vaatverwijdend, helpt bij POB)
- hydralazine (= vaatverwijdend, bloeddrukverlagend)
Acuut hartfalen = snel begin of snelle toename van klachten.
vocht in de longen -> diffusie probleem
CASUS 1. STAPPEN KLINISCH REDENEREN UITGEWERKT
Stap 1 oriëntatie op de situatie
S: Neeltje Boeijen, verpleegkundige huisartsenpost. Mw. Vd wal voelt zich ernstig benauwd nadat zij
eerder vandaag een angiografie onderzoek gehad heeft en daarna veel water gedronken heeft om de
contrastvloeistof uit haar lichaam te spoelen.
B: Mw. Heeft in 2009 een myocardinfarct gehad, dit heeft geleid tot hartfalen. In 2014 is een stent
geplaatst in de onderste holle ader. Mw heeft sinds 2 dagen een enorme pijn in haar
linkeronderbeen, aan de grote teen rechtervoet een wondje. Is hiervoor naar de HA geweest deze
heeft mw. Doorverwezen naar de chirurg. Verdenking venauwing in de arteria femoralis waarvoor
vandaag een angiografie. Mw gebruikt de volgende medicatie
- furosemide 40mg 1x daags
