Samenvatting literatuur Generiek BPV 5.2
VAR-iaties. Ontwikkeling VAR’s: vliegende start of lange aanloop.
In ongeveer 70% van de ziekenhuizen is een VAR of een andere vorm waarin de verpleegkundigen zich hebben
georganiseerd. De professional dient meer betrokken te worden bij het zorgbeleid. In het verpleegkundig en
verzorgend vakgebied is binnen veel instellingen niet duidelijk wie de zeggenschap heeft. Het is een
lappendeken zonder samenhang en regievoering. De beroepsgroep moet de verantwoordelijkheid nemen voor
de eigen ontwikkeling. De invloed die adviesraden hebben verschillen nogal van elkaar. Het VAR-ianten-model
is een model dat in kaart brengt waar het ontwikkelingsproces van een VAR staat, ook wordt er duidelijk waar
nog aan gewerkt moet worden om te komen tot een VAR met directe invloed op het beleid van de verpleging
en verzorging. Er zijn vijf typen adviesraden: de organisator, de opleider, de adviseur, de partner en de
beïnvloeder. Er wordt gewerkt aan nog twee typen; regisseur en de bestuurder. Bij het typen van een VAR
wordt er gekeken naar vier focusgebieden: de relatie met beroepsgenoten, de invloed op het zorgbeleid, de
relatie met de stake-holders en de eigen professionele ontwikkeling.
De praktijk
In de praktijk komt men de VAR als organisator en opleider bijna niet meer tegen. De VAR’s die nu starten,
laten de fasen van organisator, opleider en adviseur voor wat ze zijn. Ze richten hun focus snel op de rol van
partner en beïnvloeder. Het doel van een VAR is om een bijdrage te leveren aan de professionalisering van het
verpleegkundig vak en de verpleegkundigen een stem te geven in de organisatie.
Invloedrijke VAR’s
De kenmerken van een invloedrijke VAR:
Op de hoogte zijn van de state-of-the-art van het verpleegkundig domein en de beroepsontwikkelingen.
Weten wat de grote beleidsontwikkelingen zorgbreed zijn.
Tonen van een hoge mate van organisatiebewustzijn.
Bijdrage aan empowerment en professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep.
Beïnvloeden van het zorgbeleid vanuit het verpleegkundig domein in hun organisatie, op basis van een
samenwerkingsmodel met de Raad van het Bestuur.
Beschikken over een sterk intern netwerk, bestaande uit relavente stakeholders.
Invloedrijke VAR’s moeten een bijdrage leveren aan zorgbeleid vanuit kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. Ze
moeten zich aansluiten bij het strategisch beleidsplan en jaarplan van de organisatie door betrokken te zijn bij
de beleidscyclus van het verpleegkundig domein. Daarnaast moeten ze de regie nemen in de eigen
beroepsontwikkeling.
Morele problemen in de verpleging en verzorging
Er zijn een vijftal probleemvelden te onderscheiden, namelijk:
Organisatieproblemen: onderverdeeld naar structuur, cultuur en beleid van de organisatie.
Organisatieproblemen worden als grootste probleem gezien.
Problemen met collega’s: gebrek aan openheid, negatief reageren op kritiek.
Problemen in de patiëntenzorg.
Problemen met familie van patiënten en bewoners.
Problemen in de samenwerking met derden: geringe begrip van artsen voor verpleging en verzorging.
Maar daarnaast is er ook gericht op de dilemma’s veroorzaakt door de structurele veranderingen in de
gezondheidszorg, zoals invoering van ZZP’s en DBC’s.
Problemen met de werkomstandigheden
Verpleegkundigen en verzorgenden vinden dat zij te weinig invloed hebben in de instelling en dat zij laag op de
hiërarchische ladder staan. Ze ondervinden last van slechte communicatie binnen de organisatie en ervaren
een hoge werkdruk waardoor er geen extra aandacht aan patiënten geschonken kan worden. In teams wordt
er teveel gemopperd zonder dat er naar een oplossing gezocht wordt. Velen van hen vinden dat collega’s niet
met kritiek kunnen omgaan. Daarnaast herkennen ze situaties waarin collega’s gedrag vertonen dat niet past
bij de beroepsattitude, meer dan de helft stoort zich aan botheid tegenover patiënten.
,Morele problemen
Morele problemen ontstaan door tekortkomingen in de directe patiëntenzorg. Wanneer verpleegkundigen
geen invloed hebben op situaties, des te meer zij morele problemen ervaren. Opvallend is dat er een groep is
die zegt verbaal agressief gedrag van collega’s te herkennen maar daar geen moreel probleem mee te hebben.
Daarnaast leidt het onvoldoende bezitten van vakkennis en het onbekwaam of onbevoegd handelen van
collega’s tot morele problemen.
Moral distress: je weet als verpleegkundige wel wat goed is om te doen, maar je voelt je gehinderd of bent
niet in staat om goede zorg te verlenen.
Omgang met problemen
Morele problemen worden regelmatig bespreekbaar gemaakt met de direct betrokkenen. Actief meedenken
over oplossingen (via werkgroepen, commissies of ondernemingsraad) komt minder vaak voor. Vaak is er geen
sprake meer van teamoverleg waarbij er problemen kunnen worden ingebracht, vooral in de thuiszorg.
Instellingen en leidinggevende geven meestal geen prioriteit aan moreel beraad. In ziekenhuizen is dit het best
geregeld. Probleemontkenning of vermijdgedrag komt veel voor, daarnaast legt de verpleegkundige zich ook
vaak neer bij het probleem. Het is vaak wel de intentie om het probleem aan te pakken, maar het gedrag wordt
verweven met een vorm van ontkenning of vermijding. Indien het probleem zich voordoet op team-, patiënt of
afdelingsniveau is men geneigd het aan te pakken. Verpleegkundigen aarzelen vaak op het in de werksituatie
blijk geven van morele problemen.
Onmacht
Verpleegkundige en verzorgende herkennen misstanden die tekort doen aan patiënten maar hebben hier geen
moreel probleem mee. De oorzaak is misschien dat zij hun arbeidssatisfactie ontlenen aan het directe contact
met patiënten en collega’s. Aanspreken van collega’s op hun gedrag is niet gebruikelijk. Verpleegkundige en
verzorgende treden niet op als patiënt advocates omdat zij die positie niet krijgen en niet nemen.
Verpleegkundigen treden echter vaker dan vroeger op als advocaat van de patiënt, ook de positie ten opzichte
van verpleegkundige en verzorgende ten opzichte van artsen is veranderd:
Verpleegkundige komen vaker op voor de belangen van de patiënt en heeft samenwerkingsproblemen en
meningsverschillen met de arts over opname, overplaatsing en ontslagbeleid.
Maar er zijn ook situaties waarin verpleegkundige en verzorgende weten wat goed is, maar onmachtig zijn om
dat te bieden.
Aanbevelingen
Beroepsorganisaties van verpleegkundige en verzorgende moeten zich richten op de ontwikkeling van het
begrip patiënt advocacy (ontwikkeling van de dienstbaarheidsoriëntatie van het beroep en zijn
beroepsbeoefenaars). Ze moeten over een beroepsattitude en niveau van kennis en vaardigheden beschikken
waardoor zij verantwoordelijkheid kunnen nemen (optreden als moral agent) voor beslissingen en keuzes die
belangrijk zijn voor patiënten. De leidinggevende moeten zich meer inspannen voor betere indicaties zodat
patiënten de zorg krijgen die zij nodig hebben, ook moet er een beter balans komen tussen goede zorg en
bedrijfsmatige belangen. Verpleegkundige en verzorgende kunnen veel meer dan zij zelf denken, zij zouden
meer lef moeten tonen en vertrouwen op hun professionele inzicht door zich sterk te maken voor goede zorg.
In het beroepsonderwijs moet ruimte komen voor ethiekonderwijs.
Verpleegethiek; professionaliteit
Problemen kunnen worden opgelost op grond van een goede inventarisatie en evaluatie van feiten, voldoende
vakkennis en vaardigheden en wetenschappelijk bewijs. Verplegen is niet alleen probleemoplossing, de relatie
tussen verpleegkundige en patiënt is het aanknopingspunt voor het zorgproces. De beste zorg hangt af van de
situatie en omstandigheden, maar ook van wat de zorgvrager er zelf van vindt. Soorten verantwoordelijkheden:
Persoonlijke verantwoordelijkheid: de verpleegkundige en de patiënt moeten overeenstemming bereiken.
Je handelen hangt af van gedachten en gevoelens van jou en de patiënt, maar ook van je aandacht en
bereidheid te reageren. Het gaat niet om de juiste oplossing maar om de beste reactie op een zorgvraag.
Functionele verantwoordelijkheid: functionaris in dienst van een organisatie; uitvoeren van opgedragen
werkzaamheden en daarover verantwoording afleggen. De uitvoering van werk en daar verantwoording
over afleggen noemt men functionele verantwoordelijkheid.
Professionele verantwoordelijkheid: zorg verlenen die in overeenstemming is met de opvattingen die
binnen de beroepsgroep leven over goede zorg, de professionele standaard. Hiertoe horen richtlijnen en
, protocollen, gedragsregel, het beroepsprofiel en de beroepscode.
De vaktechnische kwesties en morele vragen. Morele
uitgangspunten zijn te vinden in de vakliteratuur,
standaardpraktijken, verpleegkundige theorieën en in de
beroepscode. Een beroepscode is een belangrijke manier om je
maatschappelijk te presenteren en te verantwoorden. De
beroepscode is de noodzakelijke kennis van morele
uitgangspunten met betrekking tot de professionele
verantwoordelijkheid. De beroepscode gaat aan wat er van een
verpleegkundige verwacht mag worden. Het is een dynamisch
werkdocument.
Balans van verantwoordelijkheden
Wanneer aan alle verpleegkundige verantwoordelijkheden aandacht
gegeven wordt, is er sprake van moreel goede zorg. De
verpleegkundige verleent dan zorg op basis van de taakopdracht uit
de organisatie, daarbij hanteert zij professionele maatstaven en gaat
zij uit van de zorgbehoefte die zij samen met de patiënt heeft
vastgesteld. In de praktijk lukt dit moeizaam omdat verpleegkundigen
zich medewerker voelen, alleen als er voldoende tijd is komen ze toe
aan aandacht voor de relatie. Verzakelijking van zorg met nadruk op
efficiency verstoort de balans van verantwoordelijkheden. Er is meer
nodig voor goede zorg dan alleen het werk afgerond hebben, sta stil
bij de vraag welke verantwoordelijkheid nu prioriteit krijgt en welke
uit beeld is verdwenen. Het gaat om het nemen van juiste beslissingen
en daarover nadenken en spreken.
Reflectie en overleg
Morele keuzes worden in de praktijk vanzelfsprekend gemaakt,
zonder overdenking. Men staat er alleen bij stil wanneer een van de
betrokkenen twijfel, deze twijfel is voor de kwaliteit van de zorg
belangrijk. Reflectie is het kritisch terugdenken over hoe er gehandeld
is en of een andere handeling niet beter was. Door reflectie krijg je
beter zicht. Het doordenken van een moreel lastige situatie helpt om
er lering uit te trekken. Voor veel morele problemen is vaak geen
antwoord te vinden.
Dilemma
Een onvermijdelijke keuze tussen twee alternatieven. De praktijk zit er
vol mee. Een moreel dilemma is een dilemma waarbij er voor de
verschillende keuzes ook morele argumenten gegeven kunnen
worden. Een moreel dilemma:
Kiezen is onvermijdelijk.
De keuzen sluiten elkaar uit.
Er zijn goede redenen voor elke keuze.
Bespreking ethische kwesties
Besluiten nemen over morele problemen is geen individuele taak, het
gebeurd samen met anderen (collega’s, patiënten, bewoners, families, MDO’s). Gesprekken over morele
kwesties wordt aangeduid met moreel beraad of ethisch overleg. Hiervoor zijn nodig:
Communicatievaardigheden: kijken, luisteren, praten. Gewenste vaardigheden:
o Benoemen van morele vraagstukken die zich voordoen in het werk.
o De vraagstukken systematisch overdenken.
o Een zinvolle bijdrage leven aan het ethisch overleg.
Daarnaast moet er voldoen worden aan het principe van ‘goede trouw’; het zelf goed bedoelen en uitgaan van
de goede trouw van de gesprekspartner. Naar bedoelingen vragen en zelf argumenten onder worden brengen
is de beste manier te worden in moreel beraad.
VAR-iaties. Ontwikkeling VAR’s: vliegende start of lange aanloop.
In ongeveer 70% van de ziekenhuizen is een VAR of een andere vorm waarin de verpleegkundigen zich hebben
georganiseerd. De professional dient meer betrokken te worden bij het zorgbeleid. In het verpleegkundig en
verzorgend vakgebied is binnen veel instellingen niet duidelijk wie de zeggenschap heeft. Het is een
lappendeken zonder samenhang en regievoering. De beroepsgroep moet de verantwoordelijkheid nemen voor
de eigen ontwikkeling. De invloed die adviesraden hebben verschillen nogal van elkaar. Het VAR-ianten-model
is een model dat in kaart brengt waar het ontwikkelingsproces van een VAR staat, ook wordt er duidelijk waar
nog aan gewerkt moet worden om te komen tot een VAR met directe invloed op het beleid van de verpleging
en verzorging. Er zijn vijf typen adviesraden: de organisator, de opleider, de adviseur, de partner en de
beïnvloeder. Er wordt gewerkt aan nog twee typen; regisseur en de bestuurder. Bij het typen van een VAR
wordt er gekeken naar vier focusgebieden: de relatie met beroepsgenoten, de invloed op het zorgbeleid, de
relatie met de stake-holders en de eigen professionele ontwikkeling.
De praktijk
In de praktijk komt men de VAR als organisator en opleider bijna niet meer tegen. De VAR’s die nu starten,
laten de fasen van organisator, opleider en adviseur voor wat ze zijn. Ze richten hun focus snel op de rol van
partner en beïnvloeder. Het doel van een VAR is om een bijdrage te leveren aan de professionalisering van het
verpleegkundig vak en de verpleegkundigen een stem te geven in de organisatie.
Invloedrijke VAR’s
De kenmerken van een invloedrijke VAR:
Op de hoogte zijn van de state-of-the-art van het verpleegkundig domein en de beroepsontwikkelingen.
Weten wat de grote beleidsontwikkelingen zorgbreed zijn.
Tonen van een hoge mate van organisatiebewustzijn.
Bijdrage aan empowerment en professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep.
Beïnvloeden van het zorgbeleid vanuit het verpleegkundig domein in hun organisatie, op basis van een
samenwerkingsmodel met de Raad van het Bestuur.
Beschikken over een sterk intern netwerk, bestaande uit relavente stakeholders.
Invloedrijke VAR’s moeten een bijdrage leveren aan zorgbeleid vanuit kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. Ze
moeten zich aansluiten bij het strategisch beleidsplan en jaarplan van de organisatie door betrokken te zijn bij
de beleidscyclus van het verpleegkundig domein. Daarnaast moeten ze de regie nemen in de eigen
beroepsontwikkeling.
Morele problemen in de verpleging en verzorging
Er zijn een vijftal probleemvelden te onderscheiden, namelijk:
Organisatieproblemen: onderverdeeld naar structuur, cultuur en beleid van de organisatie.
Organisatieproblemen worden als grootste probleem gezien.
Problemen met collega’s: gebrek aan openheid, negatief reageren op kritiek.
Problemen in de patiëntenzorg.
Problemen met familie van patiënten en bewoners.
Problemen in de samenwerking met derden: geringe begrip van artsen voor verpleging en verzorging.
Maar daarnaast is er ook gericht op de dilemma’s veroorzaakt door de structurele veranderingen in de
gezondheidszorg, zoals invoering van ZZP’s en DBC’s.
Problemen met de werkomstandigheden
Verpleegkundigen en verzorgenden vinden dat zij te weinig invloed hebben in de instelling en dat zij laag op de
hiërarchische ladder staan. Ze ondervinden last van slechte communicatie binnen de organisatie en ervaren
een hoge werkdruk waardoor er geen extra aandacht aan patiënten geschonken kan worden. In teams wordt
er teveel gemopperd zonder dat er naar een oplossing gezocht wordt. Velen van hen vinden dat collega’s niet
met kritiek kunnen omgaan. Daarnaast herkennen ze situaties waarin collega’s gedrag vertonen dat niet past
bij de beroepsattitude, meer dan de helft stoort zich aan botheid tegenover patiënten.
,Morele problemen
Morele problemen ontstaan door tekortkomingen in de directe patiëntenzorg. Wanneer verpleegkundigen
geen invloed hebben op situaties, des te meer zij morele problemen ervaren. Opvallend is dat er een groep is
die zegt verbaal agressief gedrag van collega’s te herkennen maar daar geen moreel probleem mee te hebben.
Daarnaast leidt het onvoldoende bezitten van vakkennis en het onbekwaam of onbevoegd handelen van
collega’s tot morele problemen.
Moral distress: je weet als verpleegkundige wel wat goed is om te doen, maar je voelt je gehinderd of bent
niet in staat om goede zorg te verlenen.
Omgang met problemen
Morele problemen worden regelmatig bespreekbaar gemaakt met de direct betrokkenen. Actief meedenken
over oplossingen (via werkgroepen, commissies of ondernemingsraad) komt minder vaak voor. Vaak is er geen
sprake meer van teamoverleg waarbij er problemen kunnen worden ingebracht, vooral in de thuiszorg.
Instellingen en leidinggevende geven meestal geen prioriteit aan moreel beraad. In ziekenhuizen is dit het best
geregeld. Probleemontkenning of vermijdgedrag komt veel voor, daarnaast legt de verpleegkundige zich ook
vaak neer bij het probleem. Het is vaak wel de intentie om het probleem aan te pakken, maar het gedrag wordt
verweven met een vorm van ontkenning of vermijding. Indien het probleem zich voordoet op team-, patiënt of
afdelingsniveau is men geneigd het aan te pakken. Verpleegkundigen aarzelen vaak op het in de werksituatie
blijk geven van morele problemen.
Onmacht
Verpleegkundige en verzorgende herkennen misstanden die tekort doen aan patiënten maar hebben hier geen
moreel probleem mee. De oorzaak is misschien dat zij hun arbeidssatisfactie ontlenen aan het directe contact
met patiënten en collega’s. Aanspreken van collega’s op hun gedrag is niet gebruikelijk. Verpleegkundige en
verzorgende treden niet op als patiënt advocates omdat zij die positie niet krijgen en niet nemen.
Verpleegkundigen treden echter vaker dan vroeger op als advocaat van de patiënt, ook de positie ten opzichte
van verpleegkundige en verzorgende ten opzichte van artsen is veranderd:
Verpleegkundige komen vaker op voor de belangen van de patiënt en heeft samenwerkingsproblemen en
meningsverschillen met de arts over opname, overplaatsing en ontslagbeleid.
Maar er zijn ook situaties waarin verpleegkundige en verzorgende weten wat goed is, maar onmachtig zijn om
dat te bieden.
Aanbevelingen
Beroepsorganisaties van verpleegkundige en verzorgende moeten zich richten op de ontwikkeling van het
begrip patiënt advocacy (ontwikkeling van de dienstbaarheidsoriëntatie van het beroep en zijn
beroepsbeoefenaars). Ze moeten over een beroepsattitude en niveau van kennis en vaardigheden beschikken
waardoor zij verantwoordelijkheid kunnen nemen (optreden als moral agent) voor beslissingen en keuzes die
belangrijk zijn voor patiënten. De leidinggevende moeten zich meer inspannen voor betere indicaties zodat
patiënten de zorg krijgen die zij nodig hebben, ook moet er een beter balans komen tussen goede zorg en
bedrijfsmatige belangen. Verpleegkundige en verzorgende kunnen veel meer dan zij zelf denken, zij zouden
meer lef moeten tonen en vertrouwen op hun professionele inzicht door zich sterk te maken voor goede zorg.
In het beroepsonderwijs moet ruimte komen voor ethiekonderwijs.
Verpleegethiek; professionaliteit
Problemen kunnen worden opgelost op grond van een goede inventarisatie en evaluatie van feiten, voldoende
vakkennis en vaardigheden en wetenschappelijk bewijs. Verplegen is niet alleen probleemoplossing, de relatie
tussen verpleegkundige en patiënt is het aanknopingspunt voor het zorgproces. De beste zorg hangt af van de
situatie en omstandigheden, maar ook van wat de zorgvrager er zelf van vindt. Soorten verantwoordelijkheden:
Persoonlijke verantwoordelijkheid: de verpleegkundige en de patiënt moeten overeenstemming bereiken.
Je handelen hangt af van gedachten en gevoelens van jou en de patiënt, maar ook van je aandacht en
bereidheid te reageren. Het gaat niet om de juiste oplossing maar om de beste reactie op een zorgvraag.
Functionele verantwoordelijkheid: functionaris in dienst van een organisatie; uitvoeren van opgedragen
werkzaamheden en daarover verantwoording afleggen. De uitvoering van werk en daar verantwoording
over afleggen noemt men functionele verantwoordelijkheid.
Professionele verantwoordelijkheid: zorg verlenen die in overeenstemming is met de opvattingen die
binnen de beroepsgroep leven over goede zorg, de professionele standaard. Hiertoe horen richtlijnen en
, protocollen, gedragsregel, het beroepsprofiel en de beroepscode.
De vaktechnische kwesties en morele vragen. Morele
uitgangspunten zijn te vinden in de vakliteratuur,
standaardpraktijken, verpleegkundige theorieën en in de
beroepscode. Een beroepscode is een belangrijke manier om je
maatschappelijk te presenteren en te verantwoorden. De
beroepscode is de noodzakelijke kennis van morele
uitgangspunten met betrekking tot de professionele
verantwoordelijkheid. De beroepscode gaat aan wat er van een
verpleegkundige verwacht mag worden. Het is een dynamisch
werkdocument.
Balans van verantwoordelijkheden
Wanneer aan alle verpleegkundige verantwoordelijkheden aandacht
gegeven wordt, is er sprake van moreel goede zorg. De
verpleegkundige verleent dan zorg op basis van de taakopdracht uit
de organisatie, daarbij hanteert zij professionele maatstaven en gaat
zij uit van de zorgbehoefte die zij samen met de patiënt heeft
vastgesteld. In de praktijk lukt dit moeizaam omdat verpleegkundigen
zich medewerker voelen, alleen als er voldoende tijd is komen ze toe
aan aandacht voor de relatie. Verzakelijking van zorg met nadruk op
efficiency verstoort de balans van verantwoordelijkheden. Er is meer
nodig voor goede zorg dan alleen het werk afgerond hebben, sta stil
bij de vraag welke verantwoordelijkheid nu prioriteit krijgt en welke
uit beeld is verdwenen. Het gaat om het nemen van juiste beslissingen
en daarover nadenken en spreken.
Reflectie en overleg
Morele keuzes worden in de praktijk vanzelfsprekend gemaakt,
zonder overdenking. Men staat er alleen bij stil wanneer een van de
betrokkenen twijfel, deze twijfel is voor de kwaliteit van de zorg
belangrijk. Reflectie is het kritisch terugdenken over hoe er gehandeld
is en of een andere handeling niet beter was. Door reflectie krijg je
beter zicht. Het doordenken van een moreel lastige situatie helpt om
er lering uit te trekken. Voor veel morele problemen is vaak geen
antwoord te vinden.
Dilemma
Een onvermijdelijke keuze tussen twee alternatieven. De praktijk zit er
vol mee. Een moreel dilemma is een dilemma waarbij er voor de
verschillende keuzes ook morele argumenten gegeven kunnen
worden. Een moreel dilemma:
Kiezen is onvermijdelijk.
De keuzen sluiten elkaar uit.
Er zijn goede redenen voor elke keuze.
Bespreking ethische kwesties
Besluiten nemen over morele problemen is geen individuele taak, het
gebeurd samen met anderen (collega’s, patiënten, bewoners, families, MDO’s). Gesprekken over morele
kwesties wordt aangeduid met moreel beraad of ethisch overleg. Hiervoor zijn nodig:
Communicatievaardigheden: kijken, luisteren, praten. Gewenste vaardigheden:
o Benoemen van morele vraagstukken die zich voordoen in het werk.
o De vraagstukken systematisch overdenken.
o Een zinvolle bijdrage leven aan het ethisch overleg.
Daarnaast moet er voldoen worden aan het principe van ‘goede trouw’; het zelf goed bedoelen en uitgaan van
de goede trouw van de gesprekspartner. Naar bedoelingen vragen en zelf argumenten onder worden brengen
is de beste manier te worden in moreel beraad.
