13. RITMESTOORNISSEN, BEHANDELING VAN CORONAIRE VAATZIEKTEN EN
BIJZONDERE HARTZIEKTEN
Inhoud
Hoorcolleges
➢ Medicamenteuze behandeling coronaire syndromen
➢ Coronair syndroom: revascularisatie en behandeling
➢ Cognitieve Beslisfouten
➢ Ritme-en geleidingsstoornissen
➢ Pacemakers en ICD
➢ Congenitale hartziekten (bij volwassenen)
Zelfstudieopdrachten
➢ Farmacotherapie rond het myocard infarct
➢ Atriumfibrillatie als klinische probleem
➢ Congenitale hartziekten/Fallot
Vaardigheidsonderwijs
➢ Een patiënt met ritmestoornissen
Samenvatting week 13 BA1B3 – Judith Bus 1
,HOORCOLLEGES
Medicamenteuze behandeling coronaire syndromen
Hemostase bestaat uit:
- Trombocytenactivatie (plaatjesaggregatie)
- Bloedstolling (activering van de stollingsfactoren en vorming van fibrine)
- antistolling (inactivering van de stollingsfactoren)
- afbraak van fibrine (fibrinolyse, trombolyse)
De balans hierin is belangrijk.
Trombocytenaggregatie
1. beschadiging aan de vaatwand
2. vWF bindt bloedplaatjes en gaan aggregeren m.b.v. de glycoproteïne
receptor (GPIa en GPIb) waardoor er een cascade op gang wordt gebracht
en er een stolsel ontstaat.
3. Trombocyten kunnen ADP, TxA2 (tromboxaan), 5-HT (serotonine) afgeven
als feedforward mechanisme zodat er nog meer trombocyten worden
aangetrokken en zorgen voor lokale constrictie.
4. De glycoproteïne receptor (GPIIb/IIIa) bindt fibrinogeen en hierdoor kan
een netwerk ontstaan.
5. Het proces is reversibel doordat PGI2 (prostaglandine I2) de
thrombusvorming remt via verhoging van cAMP (beschermend effect).
Er bestaan verschillende trombocytenaggregatieremmers:
➢ Aspirine (COX remmer)
COX-1 breekt normaal de PGI2 af. Wanneer deze wordt geremd wordt dus
méér PGI2 gemaakt, waardoor de trombusvorming méér wordt geremd.
➢ Dipyridamol (fosfodiësteraseremmer)
Fosfodiësterase is de afbreker van cAMP wat nu wordt geremd. Hierdoor blijft
cAMP (door PGI2 aangezet) langer aanwezig en wordt de adhesie van
bloedplaatjes aan het oppervlak geremd.
➢ Clopidogrel (prodrug; wordt pas in het lichaam actief):
blokkeert de adenosinedifosfaat (ADP) receptor.
➢ Abciximab (monoklonaal antilichaam, iv), eptifibatide, tirofiban:
blokkeren de glycoproteïne IIb/IIIa receptor; geen fibrinogeen binding meer.
➢ Epoprostenol:
natuurlijk prostacycline (lijkt op PGI2).
Samenvatting week 13 BA1B3 – Judith Bus 2
, Twee soorten COX
• COX-1 is een constitutief enzym aanwezig in maag (vorming van
beschermende prostaglandines tegen lage pH), darmen, nieren en
bloedplaatjes (TxA2). Daarom zijn maagproblemen een bekende bijwerking
van middelen die COX remmen.
• COX-2 is een induceerbaar enzym aanwezig bij inflammatie in macrofagen,
synoviocyten en endotheelcellen. Remming van dit subtype is vooral ter
bestrijding van pijn.
Aspirine
• Aspirine remt vooral COX-1 en in mindere mate COX-2.
• Bij pijn willen we vooral COX-2 remmen vandaar dat bij pijnstilling een
hogere dosering moet worden gegeven.
• Bij het voorkomen van een infarct willen we alleen COX-1 remmen. Dit kan al
door een hele lage dosering aspirine (kinderaspirine) te geven. Kan
mogelijk wel maag-darm problemen gaan geven.
Aspirine ‘resistentie’ = variatie in effect
Sommige patiënten hebben aspirine resistentie. De reden hiervoor is nog niet
bewezen (waarschijnlijk farmacokinetisch). Wel wordt er gedacht dat er genetische
polymorfismen in het COX-1 gen bestaan en dat deze varianten van COX-1
misschien minder goed door aspirine geblokkeerd kunnen worden.
Ook kan het misschien zo zijn dat COX-2 upgereguleerd wordt (onder invloed van
een lokaal ontstekingsproces) en zo ook een beetje TxA2 kan vormen wanneer
COX-1 geblokkeert wordt. Hierdoor zou het zo kunnen zijn dat het uiteindelijke effect
van aspirine klein is.
Verder is er een mogelijkheid dat er interactie ontstaat met andere NSAIDs
(ibuprofen, indomethacine) waardoor deze wel op de bindingsplaats gaan zitten van
COX-1, maar minder effectief zijn. Hierdoor kan aspirine niet zijn ‘werk doen’. Echter,
deze NSAIDs bindingen zijn (i.t.t. aspirine) wél reversibel.
Tot slot wordt er gezegd dat patiënten met diabetes mellitus niet goed reageren op
aspirine, het is alleen nog niet duidelijk waarom.
Aspirine: man-vrouw verschillen
Er wordt tegenwoordig aangenomen dat bij mannen én bij vrouwen de kans op een
MI wordt verlaagd door de inname van aspirine: echter is dit niet bewezen. Dit komt
Samenvatting week 13 BA1B3 – Judith Bus 3
BIJZONDERE HARTZIEKTEN
Inhoud
Hoorcolleges
➢ Medicamenteuze behandeling coronaire syndromen
➢ Coronair syndroom: revascularisatie en behandeling
➢ Cognitieve Beslisfouten
➢ Ritme-en geleidingsstoornissen
➢ Pacemakers en ICD
➢ Congenitale hartziekten (bij volwassenen)
Zelfstudieopdrachten
➢ Farmacotherapie rond het myocard infarct
➢ Atriumfibrillatie als klinische probleem
➢ Congenitale hartziekten/Fallot
Vaardigheidsonderwijs
➢ Een patiënt met ritmestoornissen
Samenvatting week 13 BA1B3 – Judith Bus 1
,HOORCOLLEGES
Medicamenteuze behandeling coronaire syndromen
Hemostase bestaat uit:
- Trombocytenactivatie (plaatjesaggregatie)
- Bloedstolling (activering van de stollingsfactoren en vorming van fibrine)
- antistolling (inactivering van de stollingsfactoren)
- afbraak van fibrine (fibrinolyse, trombolyse)
De balans hierin is belangrijk.
Trombocytenaggregatie
1. beschadiging aan de vaatwand
2. vWF bindt bloedplaatjes en gaan aggregeren m.b.v. de glycoproteïne
receptor (GPIa en GPIb) waardoor er een cascade op gang wordt gebracht
en er een stolsel ontstaat.
3. Trombocyten kunnen ADP, TxA2 (tromboxaan), 5-HT (serotonine) afgeven
als feedforward mechanisme zodat er nog meer trombocyten worden
aangetrokken en zorgen voor lokale constrictie.
4. De glycoproteïne receptor (GPIIb/IIIa) bindt fibrinogeen en hierdoor kan
een netwerk ontstaan.
5. Het proces is reversibel doordat PGI2 (prostaglandine I2) de
thrombusvorming remt via verhoging van cAMP (beschermend effect).
Er bestaan verschillende trombocytenaggregatieremmers:
➢ Aspirine (COX remmer)
COX-1 breekt normaal de PGI2 af. Wanneer deze wordt geremd wordt dus
méér PGI2 gemaakt, waardoor de trombusvorming méér wordt geremd.
➢ Dipyridamol (fosfodiësteraseremmer)
Fosfodiësterase is de afbreker van cAMP wat nu wordt geremd. Hierdoor blijft
cAMP (door PGI2 aangezet) langer aanwezig en wordt de adhesie van
bloedplaatjes aan het oppervlak geremd.
➢ Clopidogrel (prodrug; wordt pas in het lichaam actief):
blokkeert de adenosinedifosfaat (ADP) receptor.
➢ Abciximab (monoklonaal antilichaam, iv), eptifibatide, tirofiban:
blokkeren de glycoproteïne IIb/IIIa receptor; geen fibrinogeen binding meer.
➢ Epoprostenol:
natuurlijk prostacycline (lijkt op PGI2).
Samenvatting week 13 BA1B3 – Judith Bus 2
, Twee soorten COX
• COX-1 is een constitutief enzym aanwezig in maag (vorming van
beschermende prostaglandines tegen lage pH), darmen, nieren en
bloedplaatjes (TxA2). Daarom zijn maagproblemen een bekende bijwerking
van middelen die COX remmen.
• COX-2 is een induceerbaar enzym aanwezig bij inflammatie in macrofagen,
synoviocyten en endotheelcellen. Remming van dit subtype is vooral ter
bestrijding van pijn.
Aspirine
• Aspirine remt vooral COX-1 en in mindere mate COX-2.
• Bij pijn willen we vooral COX-2 remmen vandaar dat bij pijnstilling een
hogere dosering moet worden gegeven.
• Bij het voorkomen van een infarct willen we alleen COX-1 remmen. Dit kan al
door een hele lage dosering aspirine (kinderaspirine) te geven. Kan
mogelijk wel maag-darm problemen gaan geven.
Aspirine ‘resistentie’ = variatie in effect
Sommige patiënten hebben aspirine resistentie. De reden hiervoor is nog niet
bewezen (waarschijnlijk farmacokinetisch). Wel wordt er gedacht dat er genetische
polymorfismen in het COX-1 gen bestaan en dat deze varianten van COX-1
misschien minder goed door aspirine geblokkeerd kunnen worden.
Ook kan het misschien zo zijn dat COX-2 upgereguleerd wordt (onder invloed van
een lokaal ontstekingsproces) en zo ook een beetje TxA2 kan vormen wanneer
COX-1 geblokkeert wordt. Hierdoor zou het zo kunnen zijn dat het uiteindelijke effect
van aspirine klein is.
Verder is er een mogelijkheid dat er interactie ontstaat met andere NSAIDs
(ibuprofen, indomethacine) waardoor deze wel op de bindingsplaats gaan zitten van
COX-1, maar minder effectief zijn. Hierdoor kan aspirine niet zijn ‘werk doen’. Echter,
deze NSAIDs bindingen zijn (i.t.t. aspirine) wél reversibel.
Tot slot wordt er gezegd dat patiënten met diabetes mellitus niet goed reageren op
aspirine, het is alleen nog niet duidelijk waarom.
Aspirine: man-vrouw verschillen
Er wordt tegenwoordig aangenomen dat bij mannen én bij vrouwen de kans op een
MI wordt verlaagd door de inname van aspirine: echter is dit niet bewezen. Dit komt
Samenvatting week 13 BA1B3 – Judith Bus 3
