Sjabloon Casus ILO 4
Persoonsgegevens cliënt:
Naam: Peter van der Meer
Adres: J.P. raadsmansingel 33
Telefoon: 06-75897463
Leeftijd: 28
Geslacht: man
BSN-nr.: 123456789
Verzekering: DSW
Gegevens behandelaars: xxx
Huisarts:
Verwijzend arts:
Verwijsdatum:
Verwijsdiagnose:
DTF: ja
Gegevens uit screening/anamnese:
De screening
Aanmelding:
Peter van der meer is vorige week tijdens een voetbalwedstrijd met zijn vrienden in een duel
op zijn rechter enkel getrapt. Hij meldt zich na een week bij de fysiotherapeut. Peter wordt
uitgelegd dat het gebruikelijk is om een screening af te nemen, om te kijken of hij in
aanmerking komt voor een behandeling bij de fysiotherapeut. Peter wordt uitgelegd dat dit
ongeveer 5 minuten zal duren en er wordt toestemming gevraagd om indien nodig de
gegevens door te sturen naar de huisarts. Peter geeft hiervoor toestemming.
Inventarisatie hulpvraag:
Wat is de reden dat u contact opneemt met de fysiotherapeut?
De pijn aan mijn enkel belemmerd mij in het dagelijks leven.
Wat kan ik voor u betekenen?
Ik zou graag over 12 weken willen kunnen voetballen omdat dan het nieuwe voetbalseizoen
begint.
Screening pluis/niet pluis
Heeft u een (recent) trauma? nee
Heeft u al langer bestaande (onverklaarbare koorts)? nee
Heeft u recent onverklaarbaar gewichtsverlies (> 5 kg/maand)? nee
Heeft u langdurig gebruik gemaakt van corticosteroïden? nee
Heeft u constante pijn die niet af neemt in rust of bij verandering van positie? nee
Heeft u kanker in uw voorgeschiedenis? nee
Heeft u uw algemeen onwel bevonden? nee
Heeft u nachtelijke pijn? nee
Heeft u uitgebreide neurologische tekenen en symptomen nee
Informeren adviseren
, De situatie is pluis, de patiënt wordt verteld dat hij in aanmerking komt voor een behandeling
bij de fysiotherapeut. Er wordt hem het verdere verloop uitgelegd.
Initiële hypothese
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
myogeen mobiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
artrogeen stabiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
laesie aan het kapsel/band apparaat
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
fractuur
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
actief stabiliteitsprobleem
Gegevens uit anamnese
Peter van der Meer, 28 jaar oud, is vorige week tijdens een voetbalwedstrijd in een duel op
zijn rechter enkel getrapt, waarbij hij het gevoel had dat hij door zijn enkel zwikte. De enkel
werd meteen erg dik en staan op de enkel was erg pijnlijk (VAS 8). Zijn vrienden hebben
hem gelijk naar de kant gebracht en hebben zijn enkel gekoeld met ijs. Hij was niet meer in
staat om verder te voetballen. Na een week was de zwelling op zijn enkel afgenomen maar
er was nog wel een blauwe plek te zien. De pijn in zijn enkel is in de loop van de week wel
afgenomen (VAS 4) maar toch heeft hij er nog erg veel last van. Hij geeft zelf aan een
onzeker gevoel te hebben in de enkel en lopen geeft nog steeds een zeurend en licht pijnlijk
gevoel( PSK 6) . Meneer werkt op een kantoor waarbij hij veel op zijn bureau stoel zit
waardoor hij zijn werk wel gewoon kan blijven uitvoeren. De activiteiten die hij met zijn
vrienden doet moet hij helaas wel afzeggen, wat zijn vrienden erg jammer vinden(PSK 10).
In het dagelijks leven heeft meneer erg last van zijn enkel zo gaat het traplopen moeizaam
(PSK 5) en doet het pijn wanneer hij zijn schoenen aantrekt. Hij heeft het gevoel dat zijn
coördinatie in zijn rechter enkel ook verminderd is omdat hij bijna steeds doorheen zwikt wat
hij hiervoor nog nooit gehad heeft. Peter woont op zichzelf in een eengezinswoning, zijn
vrienden komen vaak bij hem over de vloer en die kunnen hem helpen waar het nodig is. Zelf
heeft hij een actieve copingstijl en probeert er altijd het beste van te maken hij is bereid er
alles aan te doen om de pijn in zijn enkel te laten verdwijnen. Hij weet alleen niet precies wat
er aan de hand is en is dus ook bang om er te veel mee te bewegen omdat hij denkt dat dit
het probleem ergen zal maken.
Bijgestelde hypothese
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Verwerpen
duiden op een myogeen mobiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Verwerpen
duiden op een artrogeen stabiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Aannemen
duiden op een laesie aan het kapsel/band apparaat
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Aannemen
duiden op een fractuur
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Aannemen
duiden op een actief stabiliteitsprobleem
Persoonsgegevens cliënt:
Naam: Peter van der Meer
Adres: J.P. raadsmansingel 33
Telefoon: 06-75897463
Leeftijd: 28
Geslacht: man
BSN-nr.: 123456789
Verzekering: DSW
Gegevens behandelaars: xxx
Huisarts:
Verwijzend arts:
Verwijsdatum:
Verwijsdiagnose:
DTF: ja
Gegevens uit screening/anamnese:
De screening
Aanmelding:
Peter van der meer is vorige week tijdens een voetbalwedstrijd met zijn vrienden in een duel
op zijn rechter enkel getrapt. Hij meldt zich na een week bij de fysiotherapeut. Peter wordt
uitgelegd dat het gebruikelijk is om een screening af te nemen, om te kijken of hij in
aanmerking komt voor een behandeling bij de fysiotherapeut. Peter wordt uitgelegd dat dit
ongeveer 5 minuten zal duren en er wordt toestemming gevraagd om indien nodig de
gegevens door te sturen naar de huisarts. Peter geeft hiervoor toestemming.
Inventarisatie hulpvraag:
Wat is de reden dat u contact opneemt met de fysiotherapeut?
De pijn aan mijn enkel belemmerd mij in het dagelijks leven.
Wat kan ik voor u betekenen?
Ik zou graag over 12 weken willen kunnen voetballen omdat dan het nieuwe voetbalseizoen
begint.
Screening pluis/niet pluis
Heeft u een (recent) trauma? nee
Heeft u al langer bestaande (onverklaarbare koorts)? nee
Heeft u recent onverklaarbaar gewichtsverlies (> 5 kg/maand)? nee
Heeft u langdurig gebruik gemaakt van corticosteroïden? nee
Heeft u constante pijn die niet af neemt in rust of bij verandering van positie? nee
Heeft u kanker in uw voorgeschiedenis? nee
Heeft u uw algemeen onwel bevonden? nee
Heeft u nachtelijke pijn? nee
Heeft u uitgebreide neurologische tekenen en symptomen nee
Informeren adviseren
, De situatie is pluis, de patiënt wordt verteld dat hij in aanmerking komt voor een behandeling
bij de fysiotherapeut. Er wordt hem het verdere verloop uitgelegd.
Initiële hypothese
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
myogeen mobiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
artrogeen stabiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
laesie aan het kapsel/band apparaat
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
fractuur
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan duiden op een
actief stabiliteitsprobleem
Gegevens uit anamnese
Peter van der Meer, 28 jaar oud, is vorige week tijdens een voetbalwedstrijd in een duel op
zijn rechter enkel getrapt, waarbij hij het gevoel had dat hij door zijn enkel zwikte. De enkel
werd meteen erg dik en staan op de enkel was erg pijnlijk (VAS 8). Zijn vrienden hebben
hem gelijk naar de kant gebracht en hebben zijn enkel gekoeld met ijs. Hij was niet meer in
staat om verder te voetballen. Na een week was de zwelling op zijn enkel afgenomen maar
er was nog wel een blauwe plek te zien. De pijn in zijn enkel is in de loop van de week wel
afgenomen (VAS 4) maar toch heeft hij er nog erg veel last van. Hij geeft zelf aan een
onzeker gevoel te hebben in de enkel en lopen geeft nog steeds een zeurend en licht pijnlijk
gevoel( PSK 6) . Meneer werkt op een kantoor waarbij hij veel op zijn bureau stoel zit
waardoor hij zijn werk wel gewoon kan blijven uitvoeren. De activiteiten die hij met zijn
vrienden doet moet hij helaas wel afzeggen, wat zijn vrienden erg jammer vinden(PSK 10).
In het dagelijks leven heeft meneer erg last van zijn enkel zo gaat het traplopen moeizaam
(PSK 5) en doet het pijn wanneer hij zijn schoenen aantrekt. Hij heeft het gevoel dat zijn
coördinatie in zijn rechter enkel ook verminderd is omdat hij bijna steeds doorheen zwikt wat
hij hiervoor nog nooit gehad heeft. Peter woont op zichzelf in een eengezinswoning, zijn
vrienden komen vaak bij hem over de vloer en die kunnen hem helpen waar het nodig is. Zelf
heeft hij een actieve copingstijl en probeert er altijd het beste van te maken hij is bereid er
alles aan te doen om de pijn in zijn enkel te laten verdwijnen. Hij weet alleen niet precies wat
er aan de hand is en is dus ook bang om er te veel mee te bewegen omdat hij denkt dat dit
het probleem ergen zal maken.
Bijgestelde hypothese
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Verwerpen
duiden op een myogeen mobiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Verwerpen
duiden op een artrogeen stabiliteitsprobleem.
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Aannemen
duiden op een laesie aan het kapsel/band apparaat
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Aannemen
duiden op een fractuur
De heer van der meer heeft last van zijn rechter enkel na trauma, dit kan Aannemen
duiden op een actief stabiliteitsprobleem
