,Hoofdstuk 1: Geïntegreerd behandelen
1 Inleiding
Mensen met een ‘dubbele diagnose’ hebben naast hun psychiatrische stoornis ook een
probleem met het gebruik van een psychoactieve stof, een ander middel, of meerdere
middelen. Duidelijk is dat beide problemen elkaar negatief beïnvloeden. In de praktijk
zijn beide behandelmogelijkheden vaak gescheiden, dit terwijl mensen met een
dubbele diagnose er baat bij hebben aan een geïntegreerde behandeling.
2 Van gescheiden behandeling naar geïntegreerd behandelen
Binnen veel organisaties wordt uitgegaan van een sequentieel hulpaanbod; hierbij
wordt de dubbele diagnose cliënt eerst binnen de verslavingszorg behandeld en
vervolgens binnen de geestelijke gezondheidszorg, of andersom. Een knelpunt is een
gebrek aan overeenstemming over welke stoornis eerst behandeld moet worden,
omdat het onduidelijk is welke stoornis de primaire diagnose is. Het blijft onduidelijk
voor welke stoornis allereerst stabilisatie bereikt dient te worden, voor er begonnen
kan worden met de behandeling aan de andere stoornis. Binnen het parallelle
hulpaanbod vindt behandeling van beide stoornissen tegelijkertijd maar gescheiden
plaats; de middelenafhankelijkheid binnen de verslavingszorg en de psychiatrische
stoornissen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Cliënten met een dubbele
diagnose hebben op verschillende levensterreinen meer problemen dan cliënten met
een enkelvoudige stoornis.
Epidemiologie
Naar schattig heeft 60-80% van de cliënten in de verslavingszorg ook andere
psychiatrische stoornissen. Bij cliënten in behandeling bij de geestelijke
gezondheidszorg heeft 20- 60% een verslavingsprobleem. In de algemene bevolking is
er sprake van een minder hoge comorbiditeit die toeneemt naarmate mensen
respectievelijk ambulant, in deeltijd of klinisch gebruik maken van
gezondheidsinstellingen. De conclusie is gerechtvaardigd dat hoe ernstiger de
psychopathologie is, hoe hoger de comorbiditeit.
Verklaringsmodellen
De afgelopen jaren zijn de verschillende behandel filosofieën naar elkaar toegegroeid.
De complexiteit van het ontstaan van psychiatrische stoornissen, psychiatrie en
verslaving, kan verklaard worden doordat biologische, psychische en sociale
systemen, die altijd op zich een oorzakelijke factor kunnen vormen, samenhang
vertonen en met elkaar overeenkomen.
3. Een geïntegreerd behandelmodel
Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen en stoornissen
gebonden aan het gebruik van psychoactieve stoffen tegelijkertijd en gecoördineerd
worden behandeld. De behandeling wordt door een behandelaar of team, getraind en
deskundig in beide behandelvormen, uitgevoerd waardoor de cliënt zich op een
consistente manier, met dezelfde filosofie en houding aangesproken ziet. Het tot op
heden meest volledig beschreven geïntegreerd behandelprogramma ‘integrated dual
disorder’ (IDDT) bestaat uit een aantal verklaringsmodellen met elkaar
samenhangende componenten, namelijk:
Integratie: De behandelinterventie wordt door een team gegeven. Interventies
gericht op beide stoornissen worden gelijktijdig ingezet.
Volledigheid: Mensen met een dubbele diagnose hebben vaak problemen op
meerdere levensterreinen. Het is zaak dat de behandeling ook gericht is op
, gebieden als dagbesteding, beroepsmatig functioneren, sociale vaardigheden,
contacten met naastbetrokkenen, financiën en wonen. De hulpverlening wordt
bij voorkeur georganiseerd in de vorm van Assertive Community Treatment
(ACT), omdat de aanpak van bovengenoemde terreinen standaard een plaats
hierin heeft.
Outreachende hulpverlening: Dubbele diagnose cliënten worden niet
gekenmerkt door een grote motivatie om hulp te zoeken of om de zorg te
blijven. Hierbij worden cliënten in de omgeving gezocht en wordt praktische
hulp geboden bij het bereiken van doelen die zij zelf belangrijk vinden.
Langetermijnperspectief: hulpverlening zonder tijdslimiet: Cliënten laten
alleen na een langere periode van behandeling geleidelijk een verbetering zien.
Behandeling op basis van motivatie: Het uitgangspunt hierbij is dat
interventies aansluiten bij de motivatie van de cliënt. Hierbij nauw verbonden is
het model van fasen van behandeling, waarbij de volgende fasen kunnen
worden onderscheiden: contact maken, overtuigen, actieve behandeling en
terugvalpreventie. Bij iedere fasen behoren specifieke interventies zodat de
geboden behandeling zo goed mogelijk aansluit bij de wensen en behoeften van
de cliënt.
Psychotherapeutische benadering: De eerste interventies zijn gericht op
het opbouwen van een werkrelatie, vervolgens richt de behandeling zich op
gedragsverandering en afsluitend op terugvalpreventie. Mensen met een
dubbele diagnose, maar ook hun familieleden, hebben reacties als ontkenning,
angst, wanhoop, het gevoel te falen en gevoelens van schuld, die in de
behandeling om aandacht vragen.
Vermindering van negatieve gevolgen: De gevolgen van dubbele diagnose
kunnen, vooral bij ernstige gevallen, zeer verstrekkend zijn. Harm reduction kan
cliënten beschermen tegen dit soort negatieve gevolgen. Interventies kunnen
gericht zijn op het aanbieden van veilige nacht- of dag opvang, maaltijden ter
beschikking stellen, het aanbieden van schone naalden etc.
4. Effectiviteit geïntegreerd behandelen
Over het algemeen gebruiken cliënten na een geïntegreerde behandeling minder
middelen, hebben ze minder psychiatrische symptomen en worden ze minder vaak
opgenomen. In een onderzoek bleek het uitbreiden van een standaardbehandeling
met motiverende gespreksvoering, cognitieve gedragstherapie en interventies gericht
op de familie, gedurende 36 weken effectiever dan een standaardbehandeling. Na 12
maanden resulteerde het geïntegreerde aanbod in een verbeterd algemeen
functioneren, een vermindering van positieve symptomen, een vermindering van
terugval in symptomen en een toename in het aantal van abstinente dagen.
5. Richtlijnen: een overzicht
Een van de belangrijkste richtlijn is het gegeven dat gescheiden zorg voor
psychiatrische problematiek en de verslaving leidt tot kwalitatief slechte zorg als
gevolg van onvoldoende afstemming, onvolledig aanbod en dergelijke. Een goede
samenhang en coördinatie zal de kwaliteit van de zorg ten goede komen. Om een
geïntegreerde behandeling aan te kunnen bieden moet er binnen een het
behandelteam expertise zijn van beide stoornissen. Volgens de richtlijnen zijn de
volgende modellengeschikt om bij de behandeling aan te bieden: schemagerichte
therapie, dialectische gedragstherapie en contingency managment.
1 Inleiding
Mensen met een ‘dubbele diagnose’ hebben naast hun psychiatrische stoornis ook een
probleem met het gebruik van een psychoactieve stof, een ander middel, of meerdere
middelen. Duidelijk is dat beide problemen elkaar negatief beïnvloeden. In de praktijk
zijn beide behandelmogelijkheden vaak gescheiden, dit terwijl mensen met een
dubbele diagnose er baat bij hebben aan een geïntegreerde behandeling.
2 Van gescheiden behandeling naar geïntegreerd behandelen
Binnen veel organisaties wordt uitgegaan van een sequentieel hulpaanbod; hierbij
wordt de dubbele diagnose cliënt eerst binnen de verslavingszorg behandeld en
vervolgens binnen de geestelijke gezondheidszorg, of andersom. Een knelpunt is een
gebrek aan overeenstemming over welke stoornis eerst behandeld moet worden,
omdat het onduidelijk is welke stoornis de primaire diagnose is. Het blijft onduidelijk
voor welke stoornis allereerst stabilisatie bereikt dient te worden, voor er begonnen
kan worden met de behandeling aan de andere stoornis. Binnen het parallelle
hulpaanbod vindt behandeling van beide stoornissen tegelijkertijd maar gescheiden
plaats; de middelenafhankelijkheid binnen de verslavingszorg en de psychiatrische
stoornissen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Cliënten met een dubbele
diagnose hebben op verschillende levensterreinen meer problemen dan cliënten met
een enkelvoudige stoornis.
Epidemiologie
Naar schattig heeft 60-80% van de cliënten in de verslavingszorg ook andere
psychiatrische stoornissen. Bij cliënten in behandeling bij de geestelijke
gezondheidszorg heeft 20- 60% een verslavingsprobleem. In de algemene bevolking is
er sprake van een minder hoge comorbiditeit die toeneemt naarmate mensen
respectievelijk ambulant, in deeltijd of klinisch gebruik maken van
gezondheidsinstellingen. De conclusie is gerechtvaardigd dat hoe ernstiger de
psychopathologie is, hoe hoger de comorbiditeit.
Verklaringsmodellen
De afgelopen jaren zijn de verschillende behandel filosofieën naar elkaar toegegroeid.
De complexiteit van het ontstaan van psychiatrische stoornissen, psychiatrie en
verslaving, kan verklaard worden doordat biologische, psychische en sociale
systemen, die altijd op zich een oorzakelijke factor kunnen vormen, samenhang
vertonen en met elkaar overeenkomen.
3. Een geïntegreerd behandelmodel
Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen en stoornissen
gebonden aan het gebruik van psychoactieve stoffen tegelijkertijd en gecoördineerd
worden behandeld. De behandeling wordt door een behandelaar of team, getraind en
deskundig in beide behandelvormen, uitgevoerd waardoor de cliënt zich op een
consistente manier, met dezelfde filosofie en houding aangesproken ziet. Het tot op
heden meest volledig beschreven geïntegreerd behandelprogramma ‘integrated dual
disorder’ (IDDT) bestaat uit een aantal verklaringsmodellen met elkaar
samenhangende componenten, namelijk:
Integratie: De behandelinterventie wordt door een team gegeven. Interventies
gericht op beide stoornissen worden gelijktijdig ingezet.
Volledigheid: Mensen met een dubbele diagnose hebben vaak problemen op
meerdere levensterreinen. Het is zaak dat de behandeling ook gericht is op
, gebieden als dagbesteding, beroepsmatig functioneren, sociale vaardigheden,
contacten met naastbetrokkenen, financiën en wonen. De hulpverlening wordt
bij voorkeur georganiseerd in de vorm van Assertive Community Treatment
(ACT), omdat de aanpak van bovengenoemde terreinen standaard een plaats
hierin heeft.
Outreachende hulpverlening: Dubbele diagnose cliënten worden niet
gekenmerkt door een grote motivatie om hulp te zoeken of om de zorg te
blijven. Hierbij worden cliënten in de omgeving gezocht en wordt praktische
hulp geboden bij het bereiken van doelen die zij zelf belangrijk vinden.
Langetermijnperspectief: hulpverlening zonder tijdslimiet: Cliënten laten
alleen na een langere periode van behandeling geleidelijk een verbetering zien.
Behandeling op basis van motivatie: Het uitgangspunt hierbij is dat
interventies aansluiten bij de motivatie van de cliënt. Hierbij nauw verbonden is
het model van fasen van behandeling, waarbij de volgende fasen kunnen
worden onderscheiden: contact maken, overtuigen, actieve behandeling en
terugvalpreventie. Bij iedere fasen behoren specifieke interventies zodat de
geboden behandeling zo goed mogelijk aansluit bij de wensen en behoeften van
de cliënt.
Psychotherapeutische benadering: De eerste interventies zijn gericht op
het opbouwen van een werkrelatie, vervolgens richt de behandeling zich op
gedragsverandering en afsluitend op terugvalpreventie. Mensen met een
dubbele diagnose, maar ook hun familieleden, hebben reacties als ontkenning,
angst, wanhoop, het gevoel te falen en gevoelens van schuld, die in de
behandeling om aandacht vragen.
Vermindering van negatieve gevolgen: De gevolgen van dubbele diagnose
kunnen, vooral bij ernstige gevallen, zeer verstrekkend zijn. Harm reduction kan
cliënten beschermen tegen dit soort negatieve gevolgen. Interventies kunnen
gericht zijn op het aanbieden van veilige nacht- of dag opvang, maaltijden ter
beschikking stellen, het aanbieden van schone naalden etc.
4. Effectiviteit geïntegreerd behandelen
Over het algemeen gebruiken cliënten na een geïntegreerde behandeling minder
middelen, hebben ze minder psychiatrische symptomen en worden ze minder vaak
opgenomen. In een onderzoek bleek het uitbreiden van een standaardbehandeling
met motiverende gespreksvoering, cognitieve gedragstherapie en interventies gericht
op de familie, gedurende 36 weken effectiever dan een standaardbehandeling. Na 12
maanden resulteerde het geïntegreerde aanbod in een verbeterd algemeen
functioneren, een vermindering van positieve symptomen, een vermindering van
terugval in symptomen en een toename in het aantal van abstinente dagen.
5. Richtlijnen: een overzicht
Een van de belangrijkste richtlijn is het gegeven dat gescheiden zorg voor
psychiatrische problematiek en de verslaving leidt tot kwalitatief slechte zorg als
gevolg van onvoldoende afstemming, onvolledig aanbod en dergelijke. Een goede
samenhang en coördinatie zal de kwaliteit van de zorg ten goede komen. Om een
geïntegreerde behandeling aan te kunnen bieden moet er binnen een het
behandelteam expertise zijn van beide stoornissen. Volgens de richtlijnen zijn de
volgende modellengeschikt om bij de behandeling aan te bieden: schemagerichte
therapie, dialectische gedragstherapie en contingency managment.
