KLINISCHE NEUROLOGIE
H2. HET NEUROLOGISCHE CONSULT
7 dimensies van de klacht(en)
- De plaats van de klacht
- De kwaliteit of aard van de klacht
- De ernst van de klacht
- Het beloop in de tijd
- Omstandigheden waaronder het ziekteverschijnsel is ontstaan
- Factoren die invloed hebben op het beloop
- Begeleidende verschijnselen
Heteroanamnese zeer belangrijk bewustzijnsstoornissen, amnesie, desoriëntatie en afasie,
familieanamnese, andere ziekten en gebruik van medicatie
Sociale anamnese
Neurologische stoornissen, min of meer “fysiologisch” bij ouderen: verminderde reuk en smaak,
lichte ptosis, nauwe pupillen, convergentiezwakte, verminderd omhoogzien, presbyacusis
(perceptieverlies voor hoge tonen), atrofie en krachtsvermindering van de kauwspieren, lichte
atrofie zonder functiestoornis van kleine handspieren, licht verminderde kracht van rompspieren
en bekkengordelspieren, fasciculaties (vrij grof) in de kuitspieren, versterkte fysiologische tremor,
verminderd evenwicht (vooral bij snel draaien), lopen met kleinere passen, iets minder
meezwaaien van de armen, algehele verhoging van de spiertonus, afwezige achillespeesreflex
(indien dubbelzijdig), verminderde vibratiezin van de benen, verminderde inprenting,
verminderde slaapbehoefte
H17. CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN
17.1 Indeling van beroertes (CVA’s)
Herseninfarcten = 80%
Hersenbloeding = 20%
Spontane subarachnoïdale bloedingen en cerebrale veneuze trombose = zeldzaam <5%, vaker
op jonge leeftijd
TIA (Transient Ischemic Attack): voorbijgaande focale ischemie, meestal 1 arterieel stroomgebied
- Uitvalsverschijnselen zijn binnen 24 uur verdwenen, meestal duren TIA’s minder dan half uur
- Het gaat bij TIA eigenlijk om “dreigend herseninfarct”
17.2 Oorzaken en gevolgen van een beroerte
In NL 40.000 per jaar beroerte, toename in incidentie met leeftijd
Risicofactoren: hypertensie is belangrijkst, zowel bij infarct als bloeding
Herseninfarct – risicofactoren:
- Atherosclerose gerelateerd: roken, DM, hypertensie, hyperlipidemie, positieve familieanamnese
voor HVZ onder 60 jaar, overgewicht, weinig beweging
- Cardiale oorzaken: boezemfibrilleren, recent myocardinfarct, hartklepafwijking/endocarditis,
myxoma cordis
- Overig (vaak zeldzaam): dissectie halsvaten, moyamoya (vaatziekte met stenose of occlusie
van a. carotis en uitgebreide collateraalvorming), vasculitis, stollingsafwijkingen, migraine,
polycytemie, trombocytose, polyglobulie (Wäldenstrom), lues, borreliose, drugs,
antifosfolipidensyndroom, erfelijk
Hersenbloeding – risicofactoren:
- Bij jonge patiënten en atypisch aspect altijd onderzoek naar onderliggende oorzaak
(vaatafwijking, maligniteit)
- Oudere mensen: amyloïd-beta 40 stapeling in cotricale en leptomeningeale vaten CAA
(Cerebrale amyloïdangiopathie)
,- Andere oorzaken: hypertensie, gebruik van antistolling, stollingsstoornissen, CAA,
bloedvatanomalieën, bloeding in tumor of metastase, vasculitis, veneuze sinustrombos,
cocaïnegebruik
17.3 Beeldvorming is nodig voor correcte diagnose
Klinische diagnose:
- Snelle ontstaan (binnen minuten tot uren), waarbij na bereiken dieptepunt verbetering kan
optreden
- Op klinische gronden infarct niet van bloeding te onderscheiden
Daarom bij alle patiënten met verdenking op CVA in acute fase beeldvorming CT voorkeur
boven MRI omdat het sneller is
17.4 Klinische verschijnselen van een TIA of herseninfarct
Meest voorkomende verschijnselen TIA (combinatie): gehele of gedeeltelijke blindheid van 1 oog
(amaurosis fugax = gehele gezichtsveld van 1 oog), halfzijdige gevoelsstoornissen, parese van
(een deel van) 1 lichaamshelft, hemianopsie, fatische stoornissen, neglect, apraxie, dysartrie,
coördinatiestoornis
- TIA’s kunnen zich herhalen en veroorzaken dan dezelfde symptomen
- Wanneer TIA’s in steeds andere stroomgebieden: denk aan embolieën uit hart of aorta
Recent TIA sterk verhoogd risico op herseninfarct
- 25% krijgt binnen 5 jaar herseninfarct, risico op TIA 1 week na infarct is 5-10%
- Snelle diagnostiek, behandeling in vorm van medicamenteuze secundaire profylaxe =
plaatsjesremmers, statine, bloeddrukverlagers)
- Kans op infarct obv ABCD2-score: hogere leeftijd, hypertensie, klinische verschijnselen, duur
van symptomen, DM geven hogere score hogere kans
Penumbra is hersenweefsel dat theoretisch nog te redden is (lichtgrijs op perfusie-CT)
Acute afsluiting van a. carotis: kan symptoomloos verlopen als de andere cerebropetale arteriën
en cirkel van Willis intact zijn
- Optreden infarct afhankelijk van: snelheid afsluiting, trombo-embolieën, aanwezigheid
collaterale circulatie
- Dissectie: waarschijnlijk wanneer infarct voorafgegaan wordt door nektrauma, bij optreden van
pijn in de hals of rond het oog, syndroom van Horner ontstaat als door dissectie, door ischemie of
compressie een stoornis optreedt in sympathische weefsels rondom a. carotis
Infarct in stroomgebied van a. cerebri media
- Meest voorkomend: hemiparese waarbij arm en onderste gezichtshelft meer zijn aangedaan en
langer aangedaan blijven dan het been (been namelijk ook door a. cerebri anterior)
- Uitval is hypotoon, binnen dagen tot weken alle kenmerken van centrale motorische uitval,
Babinski meestal vanaf begin aanwezig
- Spasticiteit op vorogrond bij schade aan frontale of diep gelegen hersengebieden
Paresen van arm en been ongeveer even sterk: waarschijnlijk infarct of kleine bloeding in crus
posterior van capsula interna
Infarct in gebeid van a. cerebri anterior: veroorzaakt vooral parese van contralaterale been en
onhandigheid van contralaterale arm, ook cognitieve problemen met frontale symptomatologie
Afsluiting van a. cerebri posterior: hemianopsie is kernsymptoom, geheugen- en
gedragsstoornissen (achterste limbische systeem ook door deze arterie)
- Soms dubbelzijdig, beide arteriën ontspringen naast elkaar op overgangsplaats van a. basilaris
naar cirkel van Willis
Circulatiestoornis in gebied van a. basilaris functiestoornissen in hersenstam, evt. in occipitale
kwabben en cerebellum
- Gevarieerde symptomen
- Kan in basilaris zelf of a. vertebrales (bijv. door dissectie)
, - Totale afsluiting a. basilaris: tetraparese, pseudobulbaire paralyse/parese, hoizontale blikparese
en cerebellaire verschijnselen, schade formatio reticularis bewustzijnsverlies en onregelmatige
ademhaling
Locked-in-syndrome: complete tetraplegie icm verlamming van aangezicht en keelspieren, terwijl
(verticale) oogbewegingen, visus, gehoor, sensibiliteit en bewustzijn intact zijn infarct van
pons, met onderbreking van corticobulbaire en corticospinale banen
Lacunaire infarcten: kleine (< 15 mm) diep in het hersenparenchym (capsula interna, basale
ganglia) of de hersenstam gelegen infarcten, ontstaan door afsluiting van kleine perforerende
eindarteriën (beter te zien op MRI dan op CT), 20% van symptomatisch infarcten
- Puur motorisch verschijnselen (50%) capsula interna of pons
- Sensorimotorische verschijnselen (30%) capsula interna
- Puur sensibele verschijnselen (5%) thalamus
- Attactische hemiparese (10%) hersenstam, capsula interna
- Dysarthria/clumsy hand-syndroom (10%) hersenstam, basale ganglia
Wanneer sprake van afsluiting van vele kleine bloedvaatjes op verschillende locaties: progressief
verlopen syndroom met loopstoornissen, parkinsonisme, urine-incontinentie en dementie – Scan
lacunaire infarcten en diffuse wittestofafwijkingen (leukoaraiose)
CADASIL (cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-
encefalopathie): subcorticale lacunaire infarcten op jonge leeftijd (zeer zeldzaam), leidt
uiteindelijk tot vasculaire dementie
17.5 Therapie bij herseninfarct
Reperfusie door gebruik van intraveneuze trombolytica rt-PA, IVT (intraveneuze trombolyse)
- Vóór behandeling moet bloeding met spoed-CT worden uitgesloten
- Behandeling kan plaatsvinden tot 4,5 uur na start van symptomen, maar is effectiever als
eerder wordt gestart: “time is brain”
- Contra-indicaties: recente grote operatie (bloedingsrisico), bekende stollingsstoornis, gebruik
orale anticoagulantia met verhoogde INR (>1,7), hersenbloeding in VG
- Klinische contra-indicaties: coma, epileptische aanval, ernstig verhoogde bloeddruk
25% van patiënten met infarct komt in aanmerking, 10-15% krijgt daadwerkelijk de
behandeling
- Patiënten met een beroerte hebben altijd, ook bij geringe uitval, verhoogde kans op infectie
zoals pneumonie of UWI
- Infectie is sterke voorspeller van slechte uitkomst en dient snel en herkend en behandeld te
worden
- Ter voorkoming van DVT: vanaf eerste dag lage dosis laagmoleculaire heparine subcutaan
- Bij 25% van patiënten met hemiparese: in acute fase passagere slikstoornissen dreiging
verslikpneumonie in vroeg stadium aanleggen van percutane endoscopische gastrostomie
(PEG)-sonde
- Meer problemen: decubitus, gewrichtsproblemen aan verlamde extremitetien, druk op n.
pernoneus of n. ulnaris goede houding en passieve bewegingstherapie, met vermijding van
contracturen (schouder, voeten) zijn dan van groot belang
- Bloeddrukverlagende middelen bij in acute fase extreem hoge bloeddrukwaarden: systolisch
>220, diastolisch >120 voorzichtig verlagen (een verhoogde bloeddruk daalt vaak spontaan na
enkele dagen)
- Anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers: alléén preventief effect, kunnen afgesloten
bloedvat niet doorgankelijk maken
Belangrijkste doodsoorzaak bij herseninfarct in de 1 e week: inklemming bij transtentoriële
herniatie
- Levensbedreigende situatie kan bij groot en compleet media-infarct in eerste 24 uur ontstaan
- Door zwelling en oedeem inklemming: maligne mediasyndroom
- Kans kleiner bij oudere patiënt (door atrofie is er meer ruimte voor zwelling)
H2. HET NEUROLOGISCHE CONSULT
7 dimensies van de klacht(en)
- De plaats van de klacht
- De kwaliteit of aard van de klacht
- De ernst van de klacht
- Het beloop in de tijd
- Omstandigheden waaronder het ziekteverschijnsel is ontstaan
- Factoren die invloed hebben op het beloop
- Begeleidende verschijnselen
Heteroanamnese zeer belangrijk bewustzijnsstoornissen, amnesie, desoriëntatie en afasie,
familieanamnese, andere ziekten en gebruik van medicatie
Sociale anamnese
Neurologische stoornissen, min of meer “fysiologisch” bij ouderen: verminderde reuk en smaak,
lichte ptosis, nauwe pupillen, convergentiezwakte, verminderd omhoogzien, presbyacusis
(perceptieverlies voor hoge tonen), atrofie en krachtsvermindering van de kauwspieren, lichte
atrofie zonder functiestoornis van kleine handspieren, licht verminderde kracht van rompspieren
en bekkengordelspieren, fasciculaties (vrij grof) in de kuitspieren, versterkte fysiologische tremor,
verminderd evenwicht (vooral bij snel draaien), lopen met kleinere passen, iets minder
meezwaaien van de armen, algehele verhoging van de spiertonus, afwezige achillespeesreflex
(indien dubbelzijdig), verminderde vibratiezin van de benen, verminderde inprenting,
verminderde slaapbehoefte
H17. CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN
17.1 Indeling van beroertes (CVA’s)
Herseninfarcten = 80%
Hersenbloeding = 20%
Spontane subarachnoïdale bloedingen en cerebrale veneuze trombose = zeldzaam <5%, vaker
op jonge leeftijd
TIA (Transient Ischemic Attack): voorbijgaande focale ischemie, meestal 1 arterieel stroomgebied
- Uitvalsverschijnselen zijn binnen 24 uur verdwenen, meestal duren TIA’s minder dan half uur
- Het gaat bij TIA eigenlijk om “dreigend herseninfarct”
17.2 Oorzaken en gevolgen van een beroerte
In NL 40.000 per jaar beroerte, toename in incidentie met leeftijd
Risicofactoren: hypertensie is belangrijkst, zowel bij infarct als bloeding
Herseninfarct – risicofactoren:
- Atherosclerose gerelateerd: roken, DM, hypertensie, hyperlipidemie, positieve familieanamnese
voor HVZ onder 60 jaar, overgewicht, weinig beweging
- Cardiale oorzaken: boezemfibrilleren, recent myocardinfarct, hartklepafwijking/endocarditis,
myxoma cordis
- Overig (vaak zeldzaam): dissectie halsvaten, moyamoya (vaatziekte met stenose of occlusie
van a. carotis en uitgebreide collateraalvorming), vasculitis, stollingsafwijkingen, migraine,
polycytemie, trombocytose, polyglobulie (Wäldenstrom), lues, borreliose, drugs,
antifosfolipidensyndroom, erfelijk
Hersenbloeding – risicofactoren:
- Bij jonge patiënten en atypisch aspect altijd onderzoek naar onderliggende oorzaak
(vaatafwijking, maligniteit)
- Oudere mensen: amyloïd-beta 40 stapeling in cotricale en leptomeningeale vaten CAA
(Cerebrale amyloïdangiopathie)
,- Andere oorzaken: hypertensie, gebruik van antistolling, stollingsstoornissen, CAA,
bloedvatanomalieën, bloeding in tumor of metastase, vasculitis, veneuze sinustrombos,
cocaïnegebruik
17.3 Beeldvorming is nodig voor correcte diagnose
Klinische diagnose:
- Snelle ontstaan (binnen minuten tot uren), waarbij na bereiken dieptepunt verbetering kan
optreden
- Op klinische gronden infarct niet van bloeding te onderscheiden
Daarom bij alle patiënten met verdenking op CVA in acute fase beeldvorming CT voorkeur
boven MRI omdat het sneller is
17.4 Klinische verschijnselen van een TIA of herseninfarct
Meest voorkomende verschijnselen TIA (combinatie): gehele of gedeeltelijke blindheid van 1 oog
(amaurosis fugax = gehele gezichtsveld van 1 oog), halfzijdige gevoelsstoornissen, parese van
(een deel van) 1 lichaamshelft, hemianopsie, fatische stoornissen, neglect, apraxie, dysartrie,
coördinatiestoornis
- TIA’s kunnen zich herhalen en veroorzaken dan dezelfde symptomen
- Wanneer TIA’s in steeds andere stroomgebieden: denk aan embolieën uit hart of aorta
Recent TIA sterk verhoogd risico op herseninfarct
- 25% krijgt binnen 5 jaar herseninfarct, risico op TIA 1 week na infarct is 5-10%
- Snelle diagnostiek, behandeling in vorm van medicamenteuze secundaire profylaxe =
plaatsjesremmers, statine, bloeddrukverlagers)
- Kans op infarct obv ABCD2-score: hogere leeftijd, hypertensie, klinische verschijnselen, duur
van symptomen, DM geven hogere score hogere kans
Penumbra is hersenweefsel dat theoretisch nog te redden is (lichtgrijs op perfusie-CT)
Acute afsluiting van a. carotis: kan symptoomloos verlopen als de andere cerebropetale arteriën
en cirkel van Willis intact zijn
- Optreden infarct afhankelijk van: snelheid afsluiting, trombo-embolieën, aanwezigheid
collaterale circulatie
- Dissectie: waarschijnlijk wanneer infarct voorafgegaan wordt door nektrauma, bij optreden van
pijn in de hals of rond het oog, syndroom van Horner ontstaat als door dissectie, door ischemie of
compressie een stoornis optreedt in sympathische weefsels rondom a. carotis
Infarct in stroomgebied van a. cerebri media
- Meest voorkomend: hemiparese waarbij arm en onderste gezichtshelft meer zijn aangedaan en
langer aangedaan blijven dan het been (been namelijk ook door a. cerebri anterior)
- Uitval is hypotoon, binnen dagen tot weken alle kenmerken van centrale motorische uitval,
Babinski meestal vanaf begin aanwezig
- Spasticiteit op vorogrond bij schade aan frontale of diep gelegen hersengebieden
Paresen van arm en been ongeveer even sterk: waarschijnlijk infarct of kleine bloeding in crus
posterior van capsula interna
Infarct in gebeid van a. cerebri anterior: veroorzaakt vooral parese van contralaterale been en
onhandigheid van contralaterale arm, ook cognitieve problemen met frontale symptomatologie
Afsluiting van a. cerebri posterior: hemianopsie is kernsymptoom, geheugen- en
gedragsstoornissen (achterste limbische systeem ook door deze arterie)
- Soms dubbelzijdig, beide arteriën ontspringen naast elkaar op overgangsplaats van a. basilaris
naar cirkel van Willis
Circulatiestoornis in gebied van a. basilaris functiestoornissen in hersenstam, evt. in occipitale
kwabben en cerebellum
- Gevarieerde symptomen
- Kan in basilaris zelf of a. vertebrales (bijv. door dissectie)
, - Totale afsluiting a. basilaris: tetraparese, pseudobulbaire paralyse/parese, hoizontale blikparese
en cerebellaire verschijnselen, schade formatio reticularis bewustzijnsverlies en onregelmatige
ademhaling
Locked-in-syndrome: complete tetraplegie icm verlamming van aangezicht en keelspieren, terwijl
(verticale) oogbewegingen, visus, gehoor, sensibiliteit en bewustzijn intact zijn infarct van
pons, met onderbreking van corticobulbaire en corticospinale banen
Lacunaire infarcten: kleine (< 15 mm) diep in het hersenparenchym (capsula interna, basale
ganglia) of de hersenstam gelegen infarcten, ontstaan door afsluiting van kleine perforerende
eindarteriën (beter te zien op MRI dan op CT), 20% van symptomatisch infarcten
- Puur motorisch verschijnselen (50%) capsula interna of pons
- Sensorimotorische verschijnselen (30%) capsula interna
- Puur sensibele verschijnselen (5%) thalamus
- Attactische hemiparese (10%) hersenstam, capsula interna
- Dysarthria/clumsy hand-syndroom (10%) hersenstam, basale ganglia
Wanneer sprake van afsluiting van vele kleine bloedvaatjes op verschillende locaties: progressief
verlopen syndroom met loopstoornissen, parkinsonisme, urine-incontinentie en dementie – Scan
lacunaire infarcten en diffuse wittestofafwijkingen (leukoaraiose)
CADASIL (cerebrale autosomaal dominante arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-
encefalopathie): subcorticale lacunaire infarcten op jonge leeftijd (zeer zeldzaam), leidt
uiteindelijk tot vasculaire dementie
17.5 Therapie bij herseninfarct
Reperfusie door gebruik van intraveneuze trombolytica rt-PA, IVT (intraveneuze trombolyse)
- Vóór behandeling moet bloeding met spoed-CT worden uitgesloten
- Behandeling kan plaatsvinden tot 4,5 uur na start van symptomen, maar is effectiever als
eerder wordt gestart: “time is brain”
- Contra-indicaties: recente grote operatie (bloedingsrisico), bekende stollingsstoornis, gebruik
orale anticoagulantia met verhoogde INR (>1,7), hersenbloeding in VG
- Klinische contra-indicaties: coma, epileptische aanval, ernstig verhoogde bloeddruk
25% van patiënten met infarct komt in aanmerking, 10-15% krijgt daadwerkelijk de
behandeling
- Patiënten met een beroerte hebben altijd, ook bij geringe uitval, verhoogde kans op infectie
zoals pneumonie of UWI
- Infectie is sterke voorspeller van slechte uitkomst en dient snel en herkend en behandeld te
worden
- Ter voorkoming van DVT: vanaf eerste dag lage dosis laagmoleculaire heparine subcutaan
- Bij 25% van patiënten met hemiparese: in acute fase passagere slikstoornissen dreiging
verslikpneumonie in vroeg stadium aanleggen van percutane endoscopische gastrostomie
(PEG)-sonde
- Meer problemen: decubitus, gewrichtsproblemen aan verlamde extremitetien, druk op n.
pernoneus of n. ulnaris goede houding en passieve bewegingstherapie, met vermijding van
contracturen (schouder, voeten) zijn dan van groot belang
- Bloeddrukverlagende middelen bij in acute fase extreem hoge bloeddrukwaarden: systolisch
>220, diastolisch >120 voorzichtig verlagen (een verhoogde bloeddruk daalt vaak spontaan na
enkele dagen)
- Anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers: alléén preventief effect, kunnen afgesloten
bloedvat niet doorgankelijk maken
Belangrijkste doodsoorzaak bij herseninfarct in de 1 e week: inklemming bij transtentoriële
herniatie
- Levensbedreigende situatie kan bij groot en compleet media-infarct in eerste 24 uur ontstaan
- Door zwelling en oedeem inklemming: maligne mediasyndroom
- Kans kleiner bij oudere patiënt (door atrofie is er meer ruimte voor zwelling)
